GUANABARA PRESTADORA DE SERVIÇOS PT - PERMISSÃO PARA TRABALHO ANEXO 1

LOCAL: COND ED. JARDIM JSAFRA CORPORATE PTA Nº 73

AREA: EXTERNA/INTERNA ATIVIDADE: LIMPEZA EM ALTURA
SUPERVISÃO:
DATA DA AUTORIZAÇÃO: HORARIO: Inicio: Término:
TIPO DE TRABALHO
( ) Andaime ( ) Escada ( ) Telhado ( X ) Outros:
DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:
LIMPEZA DE FACHADA

S N NA QUESTIONÁRIO
A área se encontra sinalizada e isolada?
As condições climáticas estão favoráveis para a realização do trabalho?
O local de trabalho está suficientemente afastado de instalações ou redes elétricas?
Existem pessoas para apoiar o grupo?
Existem meios seguros para subida e descida de materiais e/ou ferramentas?
Existem pontos resistentes para ancoragem?
S N NA CASO O TRABALHO USE ANDAIME, RESPONDA A SEGUIR
Peças do andaime estão em perfeitas condições e tem controle de inspeções (Check-List)?
Na montagem do andaime foram seguidas fielmente as exigências da norma de prevenção de quedas tais como: Resistência
do piso / Nivelamento / Diagonais / Travamento / Ancoragem / Plataformas / Guarda-Corpo e Capacitação das Pessoas?
Os pranchões utilizados estão isentos de trincas, nós, rachaduras, graxas e não estão pintados?
Pranchões possuem travamento nas pontas para evitar deslocamento?
Os andaimes e plataformas estão afastados de rede elétrica?
S N NA OUTROS EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
O balancim ou andaime suspenso encontra-se em perfeitas condições de segurança e de uso?
As escadas estão em perfeitas condições de segurança e de uso?
Os cabos de sustentação dos balancins estão em perfeitas condições de segurança e de uso?
Existe uma linha de vida para cada trabalhador ?

S N NA EPI / EPC
Todos os EPI foram inspecionados antes de iniciar os trabalhos?
É feito uso de cinto de segurança?
É feito uso de talabarte e/ou trava quedas?
Existe cabo de aço / corda no local de trabalho?
O talabarte e/ou trava quedas está devidamente conectado ao cinto de segurança?
Existe linha vida (cabo aço e/ou corda) no local de trabalho?
O risco de arremesso acidental ou queda de materiais para outra áreas está controlado?
S N NA EQUIPE DE TRABALHO
Estão capacitados a realizar o trabalho, ou seja, receberam treinamento?
Apresentam boas condições de saúde (Condições físicas e psicológicas)?
Sabem o que fazer em caso de emergência?
Existe meio de comunicação de emergência (rádio, celular, etc..)?
Foi elaborada a Análise de Risco (AR) – para essa atividade e atendidos seus pré-requisitos?
Foi realizada reunião de entendimento entre as equipes sobre o trabalho?
EQUIPE DE TRABALHO (NOME DO COLABORADOR) VISTO

Autorização da Supervisão
Certifico que as informações acima foram preenchidas de forma verídica e todas as precauções foram tomadas para propiciar segurança à
equipe de trabalho. Esta autorização deve ser fixada no local de trabalho durante sua realização, e aplica-se somente para o local, data e hora
nela especificados. Ao final da atividade, este documento deve ser arquivado pelo responsável de sua emissão, que deverá realizar visita
periódica no local, para certificar-se do cumprimento das Normas de Segurança. O trabalhador pode se recusar a executar uma tarefa que não
lhe ofereça total segurança.

Supervisor Encarregado / Mestre Téc. Seg. Trabalho