Identificação

FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES FAA-ST- 2016:

Data da Emissão
TRABALHO TRAJETO DOENÇA OCUPACIONAL INCIDENTE

TIPO DE LESÃO
COM PESSOA(S) Primeiros socorros Perda de tempo Lesão permanente
Cuidados médicos Restrição de atividade Morte
DADOS DO ACIDENTADO
Nome do Acidentado: Função:

Endereço:

Sexo: Idade Estado Civil: Filhos Natural de: Data de Nascimento: Admissão:
M F C S
Tinha Experiência: Tempo Experiência/ Função: Treinamento: Escolaridade:
Sim Não Não Sim Tipo:Integração
DADOS DO ACIDENTE
Local do Acidente Data Hora Dia da Semana

Turno Período Horas Trabalhadas Serviço em Execução

Diurno Noturno Normal Extras Habitual Eventual Novo
HISTÓRICO (O Que? Como ? e Por Que ? ): Declaração do acidentado.

Assinatura do Funcionário:____________________________________data: / /
Lesão Sofrida: Localização da Lesão:

Amputação Fratura Óssea Cabeça Olho Ouvido

Hematoma Queimadura Pescoço Ombro Peito

Irritação Corte Braço Mão Dedo

Hipotermia Lesão nas Vértebras Lombar-superior Lombar-inferior Virilha

Quadril Perna Joelho

Perda de Sangue Trauma Craniano
Pé Interno Múltiplas
Perda de Visão Múltiplas Lesões
Outros:
Distensão Muscular Envenenamento

Respiratória Problemas de Pele Lado Direito Lado Esquerdo N/A

Torção Esmagamento

Outros:
Acidentou outras vezes? Perda Provável de Tempo?
Não Sim Quantas: Não Sim Previsão dias?
Potencial de Gravidade: D.D.S
PG. 1 PG. 2 PG. 3 PG. 4 Sim Não
Assunto:
Local do 1º atendimento médico:

Usava EPIs ? NÃO SIM Quais?

Capacete Uniforme Botina Óculos

Cinto de segurança Respirador Avental Capa de chuva

Protetor auricular Luva de raspa Braceiras Perneiras

Luva de vaqueta Luva de látex Calça impermeável

Outros:

Declarações Adicionais dos Envolvidos: Testemunhas

1a Testemunha: Função: ASS:

2a Testemunha: Função: ASS:

CONCLUSÕES
Responsável pela frente de serviço:

Assinatura: ____________________________________ Data: / /

Danos Materiais:
 Atendimento a Vítima

Investigação do Acidente

Possíveis causas do Acidente

 Plano de Ação

CONCLUSÃO SEGURANÇA DO TRABALHO DATA: / /

Causas Básicas Nome legível e assinatura / Segurança do Trabalho:

Ato Inseguro Condição Insegura
Outros: Quais?