Relatório de Ocorrência de Acidente Fatal

23/07/2011 – Costa Rica - MS

Objetivos do Relatório

 Descrever o acidente fatal que ocorreu na obra da

Usina Costa Rica, no dia 23/07/2011;

 Promover o aprendizado organizacional;

 Disseminar lições aprendidas.

Equipamento Envolvido – Plataforma Elevatória

 Equipamento auto-acionando pelo ocupante;

 Utilizado para elevação de pessoas.
Dados Gerais do Evento
Planta ou Área: Obra Usina Costa Rica - MS

Local exato do evento: Caldeira Norte

Empresa: Parceira
Responsável pela montagem das esteiras de bagaço como
subcontratada da fabricante dos equipamentos
Tipo de evento: Acidente Fatal
Dados Pessoais Idade 22 anos, solteiro, sem dependentes

Data de Admissão 11/01/2011 (Anexo 1)

Inicio das atividades na Obra: 24/02/2011

Função: Ajudante

Descrição (resumida) do evento: Durante manobra com plataforma elevatória, teve sua cabeça
prensada entre o guarda-corpo da plataforma e a viga da
estrutura abaixo da passarela lateral da esteira distribuidora.

Data/Hora do evento: 23/07/2011 às 13:00h

Descrição do Evento
O acidentado operava plataforma elevatória para realização de
serviço de limpeza na estrutura metálica na parte de baixo da
passarela lateral da esteira distribuidora, para posterior pintura.
Foi observado o acidentado imóvel dentro da gaiola da
plataforma elevatória.
O colega ao aproximar percebeu que a cabeça do mesmo estava
posicionada entre o quarda-corpo da plataforma e a estrutura
inferior da passarela lateral da esteira distribuidora da Caldeira
Norte.
Ao abaixar a gaiola da plataforma o mesmo caiu no piso da
gaiola, apoiado por outro colega que acessou o local no
procedimento de resgate.
O acidentado foi removido para a Fundação Hospitalar de Costa
Rica onde constatou o óbito em via pública.
Fotos do Evento
Fotos do Evento

Ponto de
Prensamento
Fotos do Evento
Marcas de
Sangue
Fatos do Evento
 O acidentado almoçou das 11:20 h às 12:20 h.;

 Logo após o almoço iniciou o trabalho com a plataforma elevatória;

 O acidentado operava plataforma para realização de serviço de limpeza na estrutura metálica

abaixo da passarela lateral da esteira distribuidora, para posterior pintura;

 Equipamento utilizado é próprio para esta atividade;

 A máquina chegou a obra em 25/04, estava sendo utilizada sem apresentar anormalidades. O
acidentado operava com freqüência este equipamento em diversos serviços;

 Estava preso com cinto de segurança, ao ponto de ancoragem do cinto na gaiola, conforme
procedimento;

 Alem do cinto de segurança, fazia uso de capacete, óculos e luvas de proteção;

 O Capacete no momento do prensamento caiu no piso zero (térreo da unidade);

 O acidentado possui Ordem de Serviço – OS emitida em Janeiro/2011 (Anexo 2), onde consta
obrigações, atividades, riscos, medidas preventivas, EPI´s e treinamentos obrigatórios;

 Evidenciado PPRA - Programa de Prevenção de Riscos Ambientais, conforme Norma

Regulamentadora 09, portaria 3.214 do Ministério do Trabalho e Emprego (Anexo26).
Fatos do Evento
 Evidenciado PCMSO - Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional, conforme Norma
Regulamentadora 07, portaria 3.214 do Ministério do Trabalho e Emprego (Anexo 27);

 Ficha de Controle de entrega de EPI (Anexo 3);

 Carteira de trabalho devidamente assinada (Anexo 4);

 Contrato de trabalho (Anexo 5);

 ASO – Atestado de Saúde Ocupacional, apto, emitido em 22/02/2011, conforme Norma

Regulamentadora 07, portaria 3.214 do Ministério do Trabalho e Emprego (Anexo 8);

 O acidentado participou de Integração de SSTMA no dia 24/02/2011, quando do início das suas
atividades na obra, conforme ficha de registro de presença (Anexo 18);

 Na Admissão do contratado foi realizada avaliação médica para trabalhos em ambiente confinado
e altura, conforme anexo 20, Formulário de Liberação Para Trabalhos em Ambiente Confinado e
Trabalho em Altura, sendo liberado para atividade.
Fatos do Evento

 No registro de ponto dos últimos 5 meses o contratado folgou todos os finais de semana e
trabalhou todos os dias uteis em horário normal (Anexo 11).

 O acidentado foi treinado, habilitado e ambientado em 30/06/2011 para operar plataforma

elevatória, conforme certificado de Treinamento em Plataformas Aéreas, emitido pela MILLS
(Anexo 6);

 O acidentado participou de vários treinamentos de SSTMA, conforme registros de presença

anexos (Anexo 23);

 No dia 22/07/2011 foi realizada reunião com a contratada onde dentre outros assuntos foi
abordado segurança, conforme ata e email anexo (anexo 7.1 e 7.2);

 No início do dia da ocorrência, foi realizada avaliação pelo Serviço de Saúde Ocupacional, para
Liberação para Trabalho em Altura, Ambiente Confinado e Controle de PA – Pressão Arterial
(Anexo 21);
Fatos do Evento

 Equipamento locado da MILLS;

 Check-In / Check-Out de Plataforma Aérea realizada no dia 25/04, quando a

mesma veio para a obra, onde todos os itens foram considerados sem
anormalidades (Anexo 9);

 Dois últimos Relatório de Assistência Técnica (04/07 e 12/07), constatado

apenas pequenos vazamentos de óleo hidráulico, que não comprometeria a
segurança da operação do equipamento, os mesmos foram reparados logo
após a inspeção (Anexo 10.1 e 10.2) e liberados para utilização;

 No dia 20/07/2011 foi realizada inspeção pelo Técnico de Segurança do

SSTMA Odebrecht na máquina, sem identificar não conformidades, conforme
anexo 24.
Fatos do Evento
 Foi emitida PT – Permissão Para Trabalho, conforme anexo 17, onde estão
ressaltados os riscos inerentes a atividade, dentre eles o risco de
esmagamento;

 Foi solicitado a MILLS avaliação técnica do equipamento por especialista

imediatamente após a ocorrência;

 CAT – Comunicação de Acidente do Trabalho ao INSS conforme legislação

(Anexo 12);

 Carta comunicando a ocorrência a DRT - Delegacia Regional do Trabalho

(Anexo 13);

 Foi registratada ocorrência na Delegacia de Polícia de Costa Rica, conforme

BO 041/2011 (Anexo 14);

 Emitida Certidão de Óbito pelo 2º Ofício (Anexo 15);

 Declaração de Óbito emitido pela Secretaria de Saúde (Anexo 22).

Fatos do Evento
 A cada 250 horas trabalhadas da máquina, é realizado pelo fornecedor (Mills)
manutenção preventiva, conforme Checklist e Relatório de Assistência Técnica;

 Em caso de defeito na máquina é aberta OS – Ordem de Serviço para a Mills

solicitando reparo. Nesta máquina não havia OS – Ordem de Serviço pendente;

 No dia 26 e 27/07/2011, após o acidente, foram realizados testes e verificações

operacionais das funções do equipamento, por especialista da MILLS acompanhado
por liderança responsáveis pela construção. Foi constatado que todas as funções da
máquina estão operando normalmente, incluindo itens de segurança (Anexo 29);

 Foi prestado todo apoio aos colegas de trabalho e familiares do acidentado pela
empresa, o translado foi realizado via aérea para sua cidade, onde foi realizado o
sepultamento (Anexo 25).
Depoimentos Anexo 16

Supervisor do Acidentado

 Acompanhava os trabalhos do pessoal na caldeira norte em frente ao sistema de

bagacilho, aproximadamente 30 metros do local da ocorrência;
 Viu o funcionário que corria em direção ao local do evento e gritava pedindo ajuda,
falando que o Reginaldo estava imprensado;
 Um outro funcionário acessou a gaiola pela plataforma da esteira distribuidora para
apoiar o acidentado;
 O funcionário iniciou operação da plataforma elevatória com objetivo de trazer a gaiola
ao solo;
 Quando desprendeu a cabeça do acidentado, ele caiu no piso da gaiola da plataforma;
 A gaiola foi trazida ao solo;
 Foi removido os equipamentos de segurança (cinto de segurança e luvas) do acidentado;
 O cinto de segurança estava preso no ponto de fixação da gaiola;
 O capacete no momento do prensado caiu no piso zero (Térreo da Unidade);
 Iniciou processo de atendimento e remoção do acidentado;
 Observou o acidentado operando a plataforma elevatória em outros trabalhos sempre
com cautela e habilidade;
 Não tem dúvida da capacidade do acidentado em operar a plataforma elevatória.
Depoimentos Anexo 28

Caldeireiro

 No momento da ocorrência realizava serviço na distribuidora EM- 7605,

aproximadamente 50 metros do local da ocorrência;
 Olhou para a plataforma elevatória e viu o acidentado imprensado entre a plataforma e
estrutura metálica;
 Correu para o local chamando o nome do funcionário e ele não respondeu;
 Solicitou a outro colega que estava trabalhando na plataforma da distribuidora para
ajudar o acidentado;
 Este colega acessou a gaiola da plataforma elevatória para apoiar o acidentado;
 Neste momento iniciei a operação de descida da gaiola da plataforma;
Nota: A máquina estava desligada, devido provável acionamento, voluntário ou
involuntário, do botão de emergência do comando da gaiola pelo acidentado
 Quando desceu um pouco a plataforma e desprendeu a cabeça do acidentado, ele caiu no
piso da gaiola da plataforma;
 Desceu a plataforma até o solo;
 Iniciou processo de atendimento de emergência e transporte para o hospital;
 Presenciei diversas vezes o acidentado operando plataformas elevatórias com habilidade.
Depoimentos Anexo 19

Técnico Manutenção - Mills

 De acordo com plano de manutenção das plataformas elevatórias, a cada 250 Horas de
Trabalho da máquina é realizada manutenção preventiva conforme Checklist padrão;

 Em caso de defeito na máquina é aberta OS – Ordem de Serviço para a Mills solicitando

reparo. Nesta maquina não tinha OS – Ordem de Serviço pendente;

 No dia 26/07/2011, foram realizados testes e verificações operacionais das funções do

equipamento. Foi constatado que todas as funções da máquina estão operando
normalmente, incluindo itens de segurança.
Potencial de Risco

Matriz de
FREQUÊNCIA
Aceitabilidade IMPROVÁVEL REMOTO OCASIONAL PROVÁVEL FREQUENTE

S CATAS- MÉDIO
TRÓFICA
E
V MÉDIO ALTO
E CRÍTICA
R
I
D
MÉDIO
MODERADA
A
BAIXO
D MÉDIO
E BAIXA

Risco considerando a perda real

Risco considerando a perda potencial

 Investigação das Causas
A ferramenta de 5 Porquês foi utilizada para levantamento da(s) causa(s) raiz(es), tomando
como base o depoimento dos envolvidos, visita para análise do local e análise documental.
Não constatado devido:
1 - Ter participado de processo de
capacitação, habilitação e Ambientação
conduzido pela MILLS.
2 - Funcionários já tinha operado esta
maquina outras vezes.
Falha no Processo de Capacitação,
3 - Colegas relataram habilidade do
Habilitação e Ambientação em operação de
acidentado na operação.
Plataformas Elevatórias

Falha / Defeito na Plataforma Elevatória Não constatado devido:

Prensamento da Cabeça entre o 1 - Especialista da MILLS realizou
guarda-corpo da plataforma e a testes e verificações operacionais das
Acidente Fatal viga da estrutura inferior da funções do equipamento, sem identificar
passarela lateral a esteira defeito.
distribuidora

Não percebeu o risco de prensamento entre Falha na percepção do risco pelo

o guarda-corpo da plataforma e a viga da funcionário mesmo o risco tendo
estrutura sido identificado na PT

Não constatado devido:

Cansaço / Fadiga / Jornada Excessiva 1 - No registro de ponto dos últimos 5
meses o contratado folgou todos os
finais de semana e trabalhou todos os
dias uteis em horário normal .
Disposições Imediatas

 Atendimento ao acidentado;

 Transporte (ambulância) do acidentado para hospital em Costa Rica;

 Isolamento do local;

 Paralisação das atividades com todas as plataformas elevatórias, até

inspeção e liberação por um especialista de cada de fornecedor;

 Comunicado às lideranças envolvidas;

 Comunicação legal (DRT e Polícia Civil).

Causa Imediata

 Não percebeu o risco de prensamento entre o guarda-corpo da

plataforma e a viga da estrutura.
Causa Raiz

 Falha na percepção do risco pelo funcionário mesmo o risco

tendo sido identificado na PT (anexo 17).
 Ações Imediatas

AÇÕES IMEDIATAS RESPONSÁVEL PRAZO STATUS

Atendimento ao acidentado; Serviço Médico Imediato Concluído

Transporte do acidentado para hospital em Costa Rica; Concluído

Serviço Médico Imediato

Isolamento do local; Segurança Imediato Concluído

Paralisação das atividades com todas as plataformas

Lideranças do
elevatórias, até inspeção e liberação de um especialista de Imediato Concluído
Site
cada fornecedor;

Comunicado às lideranças envolvidas; Gerente do Site Imediato Concluído

Realizar reunião com todos operadores de plataformas

elevatórias, engenheiros e técnicos de segurança e todo Segurança Imediato Concluído
efetivo e Contratadas.
Ações Corretivas/Preventivas

AÇÕES CORRETIVAS/PREVENTIVAS RESPONSÁVEL PRAZO STATUS

Realizar inspeção em todas as plataformas elevatórias.

Fornecedores 30/07/2011
Nota: As máquinas permanecem paralisadas até esta inspeção.

Retreinamento prático e teórico de todos operadores de

plataforma elevatória.
Nota: Todas operações permanecem paralisadas até este Contratadas 30/07/2011
retreinamento.
Recomendações

RECOMENDAÇÕES RESPONSÁVEL PRAZO STATUS

Implementar a prática de operação de plataforma elevatória

Contratadas 30/07/2011
com no mínimo duas pessoas.

Solicitar aos fornecedores / representantes para juntamente

com os fabricantes deste tipo de equipamento, estudar e
DC 06/08/2011
desenvolver possíveis ações / proteções de bloqueio deste tipo
de evento.
Ações de Abrangência
AÇÕES DE ABRANGÊNCIA RESPONSÁVEL PRAZO STATUS

Estender as ações de verificação e retreinamento para todas as

Segurança 06/08/2011
máquinas de carga no canteiro.

Divulgar resultado / aprendizado para outras obras DC 02/08/2011