EQUIPAMENTO BLOQUEADO EQUIPAMENTO BLOQUEADO EQUIPAMENTO BLOQUEADO EQUIPAMENTO BLOQUEADO

TIPO DE BLOQUEIO TIPO DE BLOQUEIO TIPO DE BLOQUEIO TIPO DE BLOQUEIO

Elétrica Mecânica Química Térmica Elétrica Mecânica Química Térmica Elétrica Mecânica Química Térmica Elétrica Mecânica Química Térmica
Hidráulica Pneumática Outra: ______________ Hidráulica Pneumática Outra: ______________ Hidráulica Pneumática Outra: ______________ Hidráulica Pneumática Outra: ______________
ETIQUETA DE SINALIZAÇÃO Número da ETIQUETA DE SINALIZAÇÃO Número da ETIQUETA DE SINALIZAÇÃO Número da ETIQUETA DE SINALIZAÇÃO Número da
DE BLOQUEIO chave DE BLOQUEIO chave DE BLOQUEIO chave DE BLOQUEIO chave

SOLICITAÇÃO DE BLOQUEIO SOLICITAÇÃO DE BLOQUEIO SOLICITAÇÃO DE BLOQUEIO SOLICITAÇÃO DE BLOQUEIO

TAG / NOME DO EQUIPAMENTO TAG / NOME DO EQUIPAMENTO TAG / NOME DO EQUIPAMENTO TAG / NOME DO EQUIPAMENTO

PARTES DO EQUIPAMENTO PARTES DO EQUIPAMENTO PARTES DO EQUIPAMENTO PARTES DO EQUIPAMENTO

SOLICITANTE DE BLOQUEIO SOLICITANTE DE BLOQUEIO SOLICITANTE DE BLOQUEIO SOLICITANTE DE BLOQUEIO

NOME/SUPERVISÃO MATRICULA ou CPF NOME/SUPERVISÃO MATRICULA ou CPF NOME/SUPERVISÃO MATRICULA ou CPF NOME/SUPERVISÃO MATRICULA ou CPF

TELEFONE GERENCIA/CONTRATADA TELEFONE GERENCIA/CONTRATADA TELEFONE GERENCIA/CONTRATADA TELEFONE GERENCIA/CONTRATADA

DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA

/ / : H / / : H / / : H / / : H

OBS: ARQUIVAR NA GERÊNCIA DO SOLICITANTE OBS: ARQUIVAR NA GERÊNCIA DO SOLICITANTE OBS: ARQUIVAR NA GERÊNCIA DO SOLICITANTE OBS: ARQUIVAR NA GERÊNCIA DO SOLICITANTE
POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 1 (UM) MÊS POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 1 (UM) MÊS POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 1 (UM) MÊS POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 1 (UM) MÊS

ETIQUETA DE SINALIZAÇÃO Número da ETIQUETA DE SINALIZAÇÃO Número da ETIQUETA DE SINALIZAÇÃO Número da ETIQUETA DE SINALIZAÇÃO Número da
DE BLOQUEIO chave DE BLOQUEIO chave DE BLOQUEIO chave DE BLOQUEIO chave

COMPROVANTE DE BLOQUEIO COMPROVANTE DE BLOQUEIO COMPROVANTE DE BLOQUEIO COMPROVANTE DE BLOQUEIO

TAG / NOME DO EQUIPAMENTO TAG / NOME DO EQUIPAMENTO TAG / NOME DO EQUIPAMENTO TAG / NOME DO EQUIPAMENTO

PARTES DO EQUIPAMENTO PARTES DO EQUIPAMENTO PARTES DO EQUIPAMENTO PARTES DO EQUIPAMENTO

SOLICITANTE DE BLOQUEIO SOLICITANTE DE BLOQUEIO SOLICITANTE DE BLOQUEIO SOLICITANTE DE BLOQUEIO

NOME/SUPERVISÃO NOME/SUPERVISÃO NOME/SUPERVISÃO NOME/SUPERVISÃO

TELEFONE GERÊNCIA TELEFONE GERÊNCIA TELEFONE GERÊNCIA TELEFONE GERÊNCIA

DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA

/ / : H / / : H / / : H / / : H
TESTE DE CONFIRMAÇÃO DE BLOQUEIO (EXECUTANTE DE BLOQUEIO) TESTE DE CONFIRMAÇÃO DE BLOQUEIO (EXECUTANTE DE BLOQUEIO) TESTE DE CONFIRMAÇÃO DE BLOQUEIO (EXECUTANTE DE BLOQUEIO) TESTE DE CONFIRMAÇÃO DE BLOQUEIO (EXECUTANTE DE BLOQUEIO)

NOME DATA E HORA NOME DATA E HORA NOME DATA E HORA NOME DATA E HORA

/ / : H / / : H / / : H / / : H
ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GERÊNCIA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GERÊNCIA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GERÊNCIA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GERÊNCIA

DONO DO ATIVO / OFICIAL (TESTE DE CONFIRMAÇÃO) DONO DO ATIVO / OFICIAL (TESTE DE CONFIRMAÇÃO) DONO DO ATIVO / OFICIAL (TESTE DE CONFIRMAÇÃO) DONO DO ATIVO / OFICIAL (TESTE DE CONFIRMAÇÃO)

NOME DATA E HORA NOME DATA E HORA NOME DATA E HORA NOME DATA E HORA

/ / : H / / : H / / : H / / : H
ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GERÊNCIA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GERÊNCIA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GERÊNCIA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GERÊNCIA

OBS: ARQUIVAR NA GERÊNCIA DO SOLICITANTE OBS: ARQUIVAR NA GERÊNCIA DO SOLICITANTE OBS: ARQUIVAR NA GERÊNCIA DO SOLICITANTE OBS: ARQUIVAR NA GERÊNCIA DO SOLICITANTE
POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 1 (UM) MÊS POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 1 (UM) MÊS POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 1 (UM) MÊS POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 1 (UM) MÊS
 ATENÇÃO! ATENÇÃO! ATENÇÃO! ATENÇÃO!
ESTE EQUIPAMENTO ESTÁ BLOQUEADO PARA ESTE EQUIPAMENTO ESTÁ BLOQUEADO PARA ESTE EQUIPAMENTO ESTÁ BLOQUEADO PARA ESTE EQUIPAMENTO ESTÁ BLOQUEADO PARA
PREVENIR ACIDENTES PREVENIR ACIDENTES PREVENIR ACIDENTES PREVENIR ACIDENTES

COMPROVANTE DE BLOQUEIO COMPROVANTE DE BLOQUEIO COMPROVANTE DE BLOQUEIO COMPROVANTE DE BLOQUEIO

EXECUTANTE DO BLOQUEIO (MANOBRA) EXECUTANTE DO BLOQUEIO (MANOBRA) EXECUTANTE DO BLOQUEIO (MANOBRA) EXECUTANTE DO BLOQUEIO (MANOBRA)

Nome Matrícula Nome Matrícula Nome Matrícula Nome Matrícula

Data / Hora Assinatura Data / Hora Assinatura Data / Hora Assinatura Data / Hora Assinatura

DESBLOQUEIO DESBLOQUEIO DESBLOQUEIO DESBLOQUEIO

EXECUTANTE DO DESBLOQUEIO EXECUTANTE DO DESBLOQUEIO EXECUTANTE DO DESBLOQUEIO EXECUTANTE DO DESBLOQUEIO

NOME DATA E HORA NOME DATA E HORA NOME DATA E HORA NOME DATA E HORA

/ / : H / / : H / / : H / / : H
ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GA

OPERADOR (TESTE / LIBERAÇÃO) OPERADOR (TESTE / LIBERAÇÃO) OPERADOR (TESTE / LIBERAÇÃO) OPERADOR (TESTE / LIBERAÇÃO)

NOME DATA E HORA NOME DATA E HORA NOME DATA E HORA NOME DATA E HORA

/ / : H / / : H / / : H / / : H
ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GA ASSINATURA MATRICULA ou CPF / GA

COMPROVANTE DE DESBLOQUEIO COMPROVANTE DE DESBLOQUEIO COMPROVANTE DE DESBLOQUEIO COMPROVANTE DE DESBLOQUEIO

SOLICITANTE DE DESBLOQUEIO SOLICITANTE DE DESBLOQUEIO SOLICITANTE DE DESBLOQUEIO SOLICITANTE DE DESBLOQUEIO

NOME MATRÍCULA ou CPF NOME MATRÍCULA ou CPF NOME MATRÍCULA ou CPF NOME MATRÍCULA ou CPF

TELEFONE GERÊNCIA TELEFONE GERÊNCIA TELEFONE GERÊNCIA TELEFONE GERÊNCIA

DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA

/ / : H / / : H / / : H / / : H
EXECUTANTE DE DESBLOQUEIO EXECUTANTE DE DESBLOQUEIO EXECUTANTE DE DESBLOQUEIO EXECUTANTE DE DESBLOQUEIO
NOME MATRÍCULA ou CPF NOME MATRÍCULA ou CPF NOME MATRÍCULA ou CPF NOME MATRÍCULA ou CPF

DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA DATA E HORA ASSINATURA

/ / : H / / : H / / : H / / : H
OBSERVAÇÕES OBSERVAÇÕES OBSERVAÇÕES OBSERVAÇÕES