PTS - PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO N° 000

Solicitante: área: Data: ___/___/______

Seção 1 1- Descrição do Trabalho: __________________________________________________________________
Local: __________________________ Hora de início: ______________ Hora de término: ____________
2- Análise preliminar dos Riscos envolvidos:
Execeutante:______________________________________________________

( ) Queimaduras ( ) Explosão (gás, vapor, pó.) ( ) Outros:

Solicitante:______________________________________________________

( ) Queda/batida contra ( ) Incêndio _______________________

( ) Asfixia/intoxicação ( ) Pressão/Temperatura _______________________
( ) Choque elétrico ( ) Vazamento/derramamento _______________________
3- Equipamentos de segurança (além dos EPI's básicos da área):
( ) Capacete ( ) Vestimenta para eletricista ( ) Extintor/Hidrantes
( ) Óculos de Segurança ( ) Avental(PVC, raspa) ( ) Luvas
( ) Protetor Facial ( ) Conj. Impermeável ( ) Outros: ____________
( ) Máscara (gás, vapor, pó) ( ) EPI (solda/maçarico) _______________________
( ) Protetor Auditivo ( ) Cinto de Segurança _______________________
( ) Bota de borracha ( ) Trava - quedas
4- Verificar as Condições de segurança:
4.1 - Equipamentos e/ou instalações (fontes de energia elétrica/mecânica/térmica) foram?
( ) Desenergizadas/desligadas ( ) Bloqueadas
.

( ) Despressurizadas/purgadas ( ) Etiquetadas
( ) Resfriadas ( ) Verificadas/testadas
SIM NÃO NÃO APLIC.
4.2 - É necessário o isolamento da área?
4.3 - Foram considerados os riscos nas áreas próximas?
4.4 - O serviço envolve:
( ) Trabalho a Quente (solda, lixadeira) ( ) Trabalho com eletricidade ( ) Reparos/ reformas
( ) Trabalho em altura (acima de 2m) ( ) Escavações ( ) Outros: _____________
( ) Montagem e uso de andaimes ( ) Espaços Confinados _______________________
Em caso afirmativo, preencha o suplemento a seguir: Em caso de trabalhos em espaço confinado preencher a PET
específica. Qualquer NÃO deverá ser justificado e um procedimento deverá ser descrito para substituir e/ou definir
o item.
Seção 2 Trabalho à quente SIM NÃO NÃO APLIC.
As instalações estão fora de operação e liberadas para a realização do
serviço?

O local/área se encontra limpo, livre de poeiras e produtos acumulados ou

poeiras em suspensão? (caso contrário o trabalho deve ser paralisado)

Os equipamentos e/ou ferramentas estão em boas condições?

Combustíveis, inflamáveis e todos os materiais com risco de incêndio foram
removidos ou estão devidamente protegidos?
A área foi inspecionada, os pisos foram molhados ou protegidos?
Trabalho à Quente

Cabos elétricos foram protegidos? Estão em boas condições e não correm o

risco de serem rompidos enquanto energizados?
Funcionários do Setor foram avisados que o trabalho será executado?
O Setor de Segurança do Trabalho foi comunicado?
Foi designado um observador? Quem? _______________________
Observadores devem acompanhar o serviço e verificar a área por 30 minutos após terminado, incluindo
períodos de paradas ou descanso. Devem ter extintores sempre prontos para o uso.
Dutos , bicas ou transportadores que podem propagar fagulhas devem ser fechados ou protegidos.
Comentários adicionais: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Qualquer alteração nas condições de liberação da tarefa, a mesma deverá ser imediatamente paralisada
e o supervisor acionado.
Seção 3 Serviços em Eletricidade
Justifique a necessidade de serviço em instalações energizada: ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
Eletricidade

_______________________________________________________________________________________
O serviço será do tipo:
( ) Diagnóstico em instalação elétrica ( ) Manutenção em instalações E x d ( ) Aperto de conexões
( ) Manobra em instalações elétricas ( ) Ajuste de componentes ( ) Ajuste de componentes
( ) Testes em Instalações
em

( ) Limpeza em Instalações Elétricas ( ) Outro aprovação do gerente/encarregado Elétricas

SIM NÃO NÃO APLIC.
Serviços

Ferramentas e instrumentos são adequados para o trabalho?

Ferramentas e instrumentos estão em boas condições de uso?
Umidade relativa do ar de acordo com os padrões da norma?

Seção 4 Trabalhos em Altura SIM NÃO NÃO APLIC.

Todos os funcionários envolvidos têm treinamento de trabalho em altura?
A área de trabalho nos níveis inferiores foi devidamente isolada?
Visualmente os trabalhadores estão física e mentalmente aptos?
Sistemas de proteção contra incêndios identificados e checados?
Foram bloqueadas as energias perigosas? (elétrica, mecânica, pneumática e outras)
Cinto tipo paraquedista em boas condições e com talabarte?
Local seguro para fixação do cinto?
Observador todo o tempo
Escadas SIM NÃO NÃO APLIC.
Escadas em boas condições?
Degraus isentos de materiais escorregadios?
Escadas posicionadas em locais de passagem de pessoas e máquinas?
Botinas isentas de graxa ou outro material que provoque escorregões?
Trava-quedas SIM NÃO NÃO APLIC.
Trava-quedas em boas condições de uso?
Posicionado da forma corretano cabo de aço ou corda?
Trabalho em Altura

Utilizado por apenas uma pessoa durantea subida ou descida?

Mosquetões em boas condições?
Andaimes SIM NÃO NÃO APLIC.
Andaimes perfeitamente na vertical em relação à base, nivelados e bem
instalados?
Equipamentos de combate à incêndios estão desobstruídos?
Escada encaixada na posição correta?
Respeitada a distancia superior a 3m de linhas energizadas?
Andaime preso a estrutura rígida?
Passagem livre para pessoas e máquinas?
Trabalhos em telhados SIM NÃO NÃO APLIC.
Vigas e terças de suporte de telhado em bom estado de conservação?
Telhado limpo sem matériais soltos?
Plataformas metálicas ou de madeira instaladas e amarradas no telhado?
Isolamento à volta e debaixo do telhado?
Acesso seguro ao telhado?
As duas extremidades do cabo guia estão presas?
Finalização do trabalho SIM NÃO NÃO APLIC.
O isolamento da área de trabalho e níveis inferiores foram retirados?
Os equipamentos foram desbloqueados?
A área ficou limpa e não existe ninguém trabalhando?
Produtos e/ou resíduos químicos foram recolhidos?
 PTS - PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO N° 000
Solicitante: área: Data: ___/___/______
Seção 1 1- Descrição do Trabalho: __________________________________________________________________
Local: __________________________ Hora de início: ______________ Hora de término: ____________
2- Análise preliminar dos Riscos envolvidos:
Execeutante:______________________________________________________

( ) Queimaduras ( ) Explosão (gás, vapor, pó.) ( ) Outros:

Solicitante:______________________________________________________

( ) Queda/batida contra ( ) Incêndio _______________________

( ) Asfixia/intoxicação ( ) Pressão/Temperatura _______________________
( ) Choque elétrico ( ) Vazamento/derramamento _______________________
3- Equipamentos de segurança (além dos EPI's básicos da área):
( ) Capacete ( ) Vestimenta para eletricista ( ) Extintor/Hidrantes
( ) Óculos de Segurança ( ) Avental(PVC, raspa) ( ) Luvas
( ) Protetor Facial ( ) Conj. Impermeável ( ) Outros: ____________
( ) Máscara (gás, vapor, pó) ( ) EPI (solda/maçarico) _______________________
( ) Protetor Auditivo ( ) Cinto de Segurança _______________________
( ) Bota de borracha ( ) Trava - quedas
4- Verificar as Condições de segurança:
4.1 - Equipamentos e/ou instalações (fontes de energia elétrica/mecânica/térmica) foram?
( ) Desenergizadas/desligadas ( ) Bloqueadas
.

( ) Despressurizadas/purgadas ( ) Etiquetadas
( ) Resfriadas ( ) Verificadas/testadas
SIM NÃO NÃO APLIC.
4.2 - É necessário o isolamento da área?
4.3 - Foram considerados os riscos nas áreas próximas?
4.4 - O serviço envolve:
( ) Trabalho a Quente (solda, lixadeira) ( ) Trabalho com eletricidade ( ) Reparos/ reformas
( ) Trabalho em altura (acima de 2m) ( ) Escavações ( ) Outros: _____________
( ) Montagem e uso de andaimes ( ) Espaços Confinados _______________________
Em caso afirmativo, preencha o suplemento a seguir: Em caso de trabalhos em espaço confinado preencher a PET
específica. Qualquer NÃO deverá ser justificado e um procedimento deverá ser descrito para substituir e/ou definir
o item.
Seção 2 Trabalho à quente SIM NÃO NÃO APLIC.
As instalações estão fora de operação e liberadas para a realização do
serviço?

O local/área se encontra limpo, livre de poeiras e produtos acumulados ou

poeiras em suspensão? (caso contrário o trabalho deve ser paralisado)

Os equipamentos e/ou ferramentas estão em boas condições?

Combustíveis, inflamáveis e todos os materiais com risco de incêndio foram
removidos ou estão devidamente protegidos?
A área foi inspecionada, os pisos foram molhados ou protegidos?
Trabalho à Quente

Cabos elétricos foram protegidos? Estão em boas condições e não correm o

risco de serem rompidos enquanto energizados?
Funcionários do Setor foram avisados que o trabalho será executado?
O Setor de Segurança do Trabalho foi comunicado?
Foi designado um observador? Quem? _______________________
Observadores devem acompanhar o serviço e verificar a área por 30 minutos após terminado, incluindo
períodos de paradas ou descanso. Devem ter extintores sempre prontos para o uso.
Dutos , bicas ou transportadores que podem propagar fagulhas devem ser fechados ou protegidos.
Comentários adicionais: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Qualquer alteração nas condições de liberação da tarefa, a mesma deverá ser imediatamente paralisada
e o supervisor acionado.
 Qualquer alteração nas condições de liberação da tarefa, a mesma deverá ser imediatamente paralisada
e o supervisor acionado.
Seção 3 Serviços em Eletricidade
Justifique a necessidade de serviço em instalações energizada: ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
Eletricidade

_______________________________________________________________________________________
O serviço será do tipo:
( ) Diagnóstico em instalação elétrica ( ) Manutenção em instalações E x d ( ) Aperto de conexões
( ) Manobra em instalações elétricas ( ) Ajuste de componentes ( ) Ajuste de componentes
( ) Testes em Instalações
em

( ) Limpeza em Instalações Elétricas ( ) Outro aprovação do gerente/encarregado Elétricas

SIM NÃO NÃO APLIC.
Serviços

Ferramentas e instrumentos são adequados para o trabalho?

Ferramentas e instrumentos estão em boas condições de uso?
Umidade relativa do ar de acordo com os padrões da norma?

Seção 4 Trabalhos em Altura SIM NÃO NÃO APLIC.

Todos os funcionários envolvidos têm treinamento de trabalho em altura?
A área de trabalho nos níveis inferiores foi devidamente isolada?
Visualmente os trabalhadores estão física e mentalmente aptos?
Sistemas de proteção contra incêndios identificados e checados?
Foram bloqueadas as energias perigosas? (elétrica, mecânica, pneumática e outras)
Cinto tipo paraquedista em boas condições e com talabarte?
Local seguro para fixação do cinto?
Observador todo o tempo
Escadas SIM NÃO NÃO APLIC.
Escadas em boas condições?
Degraus isentos de materiais escorregadios?
Escadas posicionadas em locais de passagem de pessoas e máquinas?
Botinas isentas de graxa ou outro material que provoque escorregões?
Trava-quedas SIM NÃO NÃO APLIC.
Trava-quedas em boas condições de uso?
Posicionado da forma corretano cabo de aço ou corda?
Trabalho em Altura

Utilizado por apenas uma pessoa durantea subida ou descida?

Mosquetões em boas condições?
Andaimes SIM NÃO NÃO APLIC.
Andaimes perfeitamente na vertical em relação à base, nivelados e bem
instalados?
Equipamentos de combate à incêndios estão desobstruídos?
Escada encaixada na posição correta?
Respeitada a distancia superior a 3m de linhas energizadas?
Andaime preso a estrutura rígida?
Passagem livre para pessoas e máquinas?
Trabalhos em telhados SIM NÃO NÃO APLIC.
Vigas e terças de suporte de telhado em bom estado de conservação?
Telhado limpo sem matériais soltos?
Plataformas metálicas ou de madeira instaladas e amarradas no telhado?
Isolamento à volta e debaixo do telhado?
Acesso seguro ao telhado?
As duas extremidades do cabo guia estão presas?
Finalização do trabalho SIM NÃO NÃO APLIC.
O isolamento da área de trabalho e níveis inferiores foram retirados?
Os equipamentos foram desbloqueados?
A área ficou limpa e não existe ninguém trabalhando?
Produtos e/ou resíduos químicos foram recolhidos?