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J Crit Care 77 (2023) 154317

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Jornal de Cuidados Intensivos

Página inicial do jornal:www.journals.elsevier.com/journal-of-critical-care

Etomidato como agente de indução para intubação endotraqueal em pacientes

críticos: uma meta-análise de estudos randomizados

Yuki Kotani, MDa,b,c,*, Gioia Piersantia, Giacomo Maiuccia, Stefano Fresilli, MDa, Stefano Turi, MD
a, Giada Montanaroa, Alberto Zangrillo, MDa,b, Todd C. Lee, MD, MPHd, Giovanni Landoni,
MDa,b
aDepartamento de Anestesia e Cuidados Intensivos, IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milão, Itália
bFaculdade de Medicina, Universidade Vita-Salute San Raffaele, Milão, Itália
cDepartamento de Medicina Intensiva, Kameda Medical Center, Kamogawa, Japão
dDivisão de Doenças Infecciosas, Departamento de Medicina, Universidade McGill, Montreal, Quebec, Canadá

ARTIGOINFO ABSTRATO

Palavras-chave: Propósito:Realizamos uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados para avaliar se o etomidato impactava a mortalidade em
Revisão sistemática adultos criticamente doentes quando comparado a outros agentes de indução.
Meta-análise
Materiais e métodos:Pesquisamos PubMed, Embase e Cochrane Central Register of Controlled Trials para ensaios controlados
Etomidato
randomizados que compararam o etomidato com qualquer outro agente de indução em pacientes adultos criticamente
intubação
enfermos submetidos à intubação endotraqueal. O desfecho primário foi a mortalidade no principal momento definido pelo
Tratamento intensivo

Mortalidade
estudo. Conduzimos uma meta-análise de efeitos fixos para a razão de risco. Usando essa taxa de risco e intervalo de
confiança de 95%, estimamos a probabilidade de qualquer dano (RR>1) e o número necessário para prejudicar≤100 (RR≥1.05).

Resultados:Incluímos 11 estudos randomizados compreendendo 2.704 pacientes. Descobrimos que o etomidato aumentou a mortalidade
(319/1359 [23%] vs. 267/1345 [20%]; razão de risco (RR) = 1,16; intervalo de confiança de 95% (IC), 1,01–1,33;P =0,03; EU2= 0%; número
necessário para prejudicar = 31). As probabilidades de qualquer aumento e um aumento de 1% (NNH≤100) na mortalidade foram de
98,1% e 92,1%, respectivamente.
Conclusões:Esta meta-análise encontrou uma alta probabilidade de que o etomidato aumente a mortalidade quando usado como agente de indução
em pacientes gravemente enfermos com um número necessário para causar dano de 31.

1. Fundo
A intubação endotraqueal é uma intervenção comum em ambientes de
unidade de terapia intensiva (UTI).1]. A instabilidade hemodinâmica geralmente
ocorre durante ou após a intubação e está associada à mortalidade. Agentes
anestésicos administrados no momento da intubação endotraqueal podem
contribuir para esse risco, pois podem causar ou piorar o colapso cardiovascular.2,
3]. O etomidato é recomendado em diretrizes clínicas como agente de indução
para intubação endotraqueal em pacientes criticamente enfermos.4,5] por causa
de seu rápido início e efeito neutro na estabilidade hemodinâmica [6].
No entanto, o etomidato suprime a produção de cortisol através da
inibição da 11-beta-hidroxilase de maneira dose-dependente, o que
pode aumentar o risco de disfunção orgânica subsequente ou morte [7,8]. Uma meta-
análise mostrou um risco aumentado estatisticamente significativo de mortalidade em
pacientes recebendo etomidato [9], enquanto outras metanálises não encontraram
diferenças significativas [10,11]. Uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados
(RCTs) descobriu que o etomidato não estava associado a um aumento estatisticamente
significativo na mortalidade (odds ratio (OR), 1,15; intervalo de confiança (IC) de 95%,
0,86–1,53), mas aumentou a insuficiência adrenal e disfunção de múltiplos órgãos em
pacientes criticamente enfermos [12]. Posteriormente, um grande estudo controlado
randomizado descobriu que o etomidato estava associado a maior mortalidade do que a
cetamina em pacientes gravemente enfermos que necessitavam de intubação de
emergência.13].
Considerando a controvérsia nas metanálises anteriores [9-12] e

Abreviaturas:IC, intervalo de confiança; UTI, unidade de terapia intensiva; GRADE, Classificação de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação de Recomendações; NNH, número
necessário para prejudicar; PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis; ECR, ensaio controlado randomizado; RR, razão de risco; TSA, análise
sequencial de ensaio.
* Autor correspondente em: Departamento de Anestesia e Terapia Intensiva, Hospital San Raffaele, Via Olgettina, 60 – 20132, Milão, Itália.
Endereço de email:kotani.yuki@kameda.jp (Y. Kotani).

https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2023.154317

Disponível online em 29 de abril de 2023

0883-9441/© 2023 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
Y. Kotani et ai.
a presença de pelo menos um novo RCT mostrando mortalidade aumentada [13],
realizamos uma revisão sistemática atualizada e metanálise para testar a hipótese
de que o etomidato aumentaria a mortalidade em pacientes gravemente
enfermos que requerem intubação endotraqueal em comparação com qualquer
outro agente anestésico.
2. Métodos
Realizamos uma revisão sistemática e meta-análise de acordo com as
diretrizes de itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-
análises (PRISMA) [14] e registrou o protocolo de revisão no registro
prospectivo internacional PROSPERO de revisões sistemáticas, número de
registro CRD42022355667 em 13 de setembro de 2022. Nossa questão de
revisão foi construída usando a estrutura PICOS (População, Intervenção,
Comparação, Resultado, Desenho do estudo): entre adultos criticamente
doentes (P); faz etomidato (I); comparado com qualquer comparador (C);
aumentar a mortalidade no ponto de tempo principal definido pelos autores
do estudo (O); em ensaios clínicos randomizados (S)?
2.1. Estratégia de busca e critérios de seleção
Dois investigadores pesquisaram independentemente no PubMed, EMBASE e
na Cochrane Library em busca de estudos relevantes desde o início até 20 de
setembro de 2022 (estratégia de pesquisa em material suplementar).
Consideramos ECRs elegíveis comparando etomidato versus qualquer
comparador como um agente de indução para intubação endotraqueal em
adultos gravemente doentes. Definimos adultos criticamente doentes como
pacientes submetidos a intubação endotraqueal de emergência para doença
crítica, independentemente de onde a intubação foi realizada (por exemplo, pré-
hospitalar, departamento de emergência, unidade de terapia intensiva). A doença
crítica foi definida como um estado de saúde precária com disfunção de órgãos
vitais e alto risco de morte iminente se o cuidado não for fornecido.15]. Excluímos
pacientes pediátricos com idade≤15 anos. Incluímos apenas estudos avaliando
uma dose em bolus de etomidato (em oposição a uma infusão) para focar no
efeito do etomidato como agente de indução durante a intubação endotraqueal.
Excluímos estudos não randomizados, revisões sistemáticas, comentários/
editoriais e revisões de literatura e estudos que não abordavam nossa questão de
revisão. Não houve restrição de idioma. Dois investigadores avaliaram
independentemente a elegibilidade, analisando os títulos e resumos dos estudos
após a remoção das duplicatas. A seleção final dos estudos foi baseada em
manuscritos de texto completo. Resolvemos qualquer desacordo por meio de
discussão sob a supervisão de um investigador sênior.
2.2. Coleta de dados e avaliação de risco de viés
Dois investigadores extraíram independentemente os dados dos estudos
incluídos usando um formulário de coleta de dados padronizado. Resolvemos
divergências por consenso ou envolvendo um terceiro autor sênior. Coletamos
dados incluindo primeiro autor, ano de publicação, país, desenho do estudo,
ambiente (hospital ou outro ambiente no momento da inscrição) e desfechos
primários e secundários. Se houvesse falta de dados necessários para esta meta-
análise ou se os autores relatassem apenas mortalidade em curto prazo,
contatávamos o primeiro autor ou autor correspondente para solicitar mais
informações.
Avaliamos o risco de viés para estudos randomizados usando a
ferramenta Cochrane de risco de viés para ensaios randomizados versão 2
(RoB 2) [16]. Avaliamos a certeza geral das evidências com base na
metodologia Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) [17]. Preparamos as tabelas de perfil de evidência
GRADE usando o software GRADEpro. A presença de viés de publicação e
pequeno efeito do estudo para o desfecho primário foi investigada por
estimativa visual do gráfico de funil.
2.3. Resultados
O desfecho primário foi a mortalidade no principal momento definido por
2
Journal of Critical Care 77 (2023) 154317
autores do estudo, e o desfecho secundário foi o desenvolvimento de
insuficiência adrenal.
2.4. Análise de dados
As análises frequentistas foram realizadas usando a versão Review Manager
5.4 [18]. Calculamos as taxas de risco (RR) e os intervalos de confiança de 95% (CIs)
usando umlareira-Haenszelmodelo de efeitos fixos. A heterogeneidade foi
quantificada por Tau2e eu2Estatisticas. EU2valores>50% foram considerados
heterogêneos e, quando presentes, aplicamos um modelo de efeito aleatório
(método de Mantel-Haenszel). APvalor<0,05 foi considerado estatisticamente
significativo. As diferenças entre as estimativas dos subgrupos foram
consideradas significativas para Pinteração<0,10. O número necessário para
prejudicar (NNH) para o desfecho primário foi calculado usando a seguinte
fórmula: NNH =1/(rácio de risco ponderado do braço etomidato – rácio de risco
absoluto do braço de controlo). NNH é expresso como números inteiros positivos,
todos os decimais sendo arredondados.
Realizamos uma análise de sensibilidade para o desfecho primário e
secundário: estudos comparando etomidato versus cetamina. Além disso,
realizamos uma análise de sensibilidade para o desfecho primário avaliando
a mortalidade no seguimento mais longo disponível. Também realizamos as
seguintes análises exploratórias de subgrupo para o desfecho primário: 1)
excluindo estudos relatando apenas morte precoce (<48 h após a
randomização), 2) incluindo apenas estudos em que o número de pacientes
com sepse era mais da metade da população geral, 3) incluindo apenas
estudos em que o número de pacientes cirúrgicos era mais da metade da
população geral, 4) incluindo apenas estudos em que o número de pacientes
com comorbidades cardiovasculares basais era mais da metade da
população geral, 5) excluindo estudos com baixa mortalidade no ponto
principal definido pelos autores do estudo (<10% no braço de controle) e 6)
excluindo estudos com baixa mortalidade no seguimento mais longo
disponível (<10% no braço de controle).
Para contextualizar e visualizar o achado principal, usamos o risco relativo e o IC de
95% para mortalidade e simulamos 100.000 tentativas na escala logarítmica, geramos
uma função de densidade de probabilidade representativa na escala de razão de risco
usando a estimativa de densidade de kernel e estimamos a probabilidade de qualquer
dano (RR>1) e um número necessário para prejudicar≤100 (RR≥
1.05) usando STATA v.17 (STATACorp, College Station, EUA).
Também realizamos uma análise sequencial experimental (TSA) [19,20] para o
resultado primário com um tamanho de informação ajustado à diversidade
calculado usando um alfa bilateral de 0,05, um poder de 80%, um aumento de
risco relativo antecipado de 20% e uma taxa de evento de controle de 30%.
Usamos o software TSA Viewer (Versão 0.9 0.5 0.10 Beta. Copenhagen Trial Unit,
Center for Clinical Intervention Research, Rigshospitalet, Copenhagen,
Dinamarca).
3. Resultados
Nossa estratégia de busca identificou um total de 4398 registros. Após a
triagem, incluímos 11 estudos randomizados com 2.704 adultos gravemente
doentes (Figura 1) [13,21-30] com as principais exclusões e motivos de
exclusão detalhados em Material suplementar: Tabela S1. Os estudos
incluídos foram publicados entre 1999 e 2022; oito foram realizadas nos
Estados Unidos [13,22-24,26,27,29,30], um no Reino Unido [21], um na
França [25], e um na Holanda [28]. Os comparadores incluíram: cetamina em
quatro estudos [13,25,27,30], midazolam em quatro [22-24,26], tiopental em
um [21], cetamina mais midazolam em um [28], e mistura de cetamina e
propofol em um [29]. A dose de etomidato foi entre 0,2 e 0,3 mg/kg na
maioria dos estudos [13,22-28,30]. As características dos estudos incluídos
estão resumidas em tabela 1. Entre os estudos incluídos, cinco foram
julgados com baixo risco de viés, cinco com algumas preocupações de viés e
o outro com alto risco de viés após a avaliação RoB-2 (Material suplementar:
Tabela S2). Embora tenhamos solicitado aos autores correspondentes dos
estudos incluídos dados de mortalidade em um momento mais longo, não
conseguimos obter nenhuma resposta.
mesa 2resume os dados do resultado. Descobrimos que o etomidato
Y. Kotani et ai. Journal of Critical Care 77 (2023) 154317

aumento da mortalidade no ponto de tempo principal definido pelos autores do

estudo (Figura 2; 319/1359 [23%] vs. 267/1345 [20%]; RR = 1,16; IC 95%, 1,01–1,33;
P=0,03; EU2= 0%; NNH = 31). Os gráficos de funil não mostraram assimetria
importante (Material suplementar: Fig. S1). Esse resultado correspondeu a uma
probabilidade de 98,1% de qualquer dano e a uma probabilidade de 92,1% de que
o número necessário para causar danos fosse≤100 (Fig. 3). Além disso, a TSA
mostrou que o valor cumulativoZ-curve ultrapassou o tamanho da informação
necessária e o limite de significância estatística, indicando que as evidências
existentes eram suficientes para concluir que o etomidato aumenta a mortalidade
(Material complementar: Fig. S2). De acordo com a avaliação GRADE, a certeza da
evidência de mortalidade no momento principal foi considerada moderada
(Material suplementar: Tabela S3).
As análises de sensibilidade para mortalidade encontraram resultados
consistentes com a análise principal (Material suplementar: Fig. S3-11). Entre eles,
o aumento estatisticamente significativo da mortalidade foi confirmado em
pacientes randomizados para receber etomidato quando o comparador foi a
cetamina, ao excluir estudos relatando apenas morte precoce, quando pacientes
sépticos eram a maioria dos pacientes randomizados e ao excluir estudos com
baixa mortalidade no ponto de tempo principal definido pelos autores do estudo
no braço de controle (Material complementar: Fig. S3, Fig. S6, Fig. S7 e Fig. S10). A
magnitude e a direção dos achados foram confirmadas ao analisar os dados de
mortalidade no acompanhamento mais longo disponível, mesmo que a
significância estatística tenha sido perdida (Material suplementar: Fig. S4):
371/1359 [27%] vs. 339/1345 [25% ]; RR = 1,07; IC 95%, 0,95–1,21;P= 0,27; EU2= 0%)
que correspondeu a uma probabilidade de 86,3% de qualquer dano, e uma
probabilidade de 62,1% de que o número necessário para prejudicar era≤100
Figura 1.Seleção de estudos. (Material suplementar: Fig. S5).
Diferentes testes diagnosticaram insuficiência adrenal em diferentes momentos:
teste de estimulação do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) em três

tabela 1
Características dos estudos incluídos em ordem cronológica.

Primeiro autor, Diário País Pacientes dose de etomidato, Ao controle Mortalidade no

ano mg/kg ponto de tempo principal

Absalão A, Anestesia Reino Unido Pacientes críticos com grau ASA≥3, com falência de 2 N/D Tiopental UTI
1999 ou mais órgãos e requerendo internação em UTI
Schenarts CL, Acad Emerg Med NÓS 0,3 Midazolam Hospital
2001
Jacoby J, 2006 Ann Emerg Med NÓS Pacientes que necessitam de intubação pré-hospitalar 0,3 Midazolam Hospital
Hildreth AN, J Trauma NÓS Pacientes adultos com trauma que necessitam de intubação dentro de 48 horas 0,3 Midazolam Hospital
2008 após a lesão

Jabre P, 2009 Lanceta França Pacientes adultos que necessitam de intubação de emergência 0,3 Cetamina 28 dias
Tekwani KL, Ann Emerg Med NÓS Adultos intubados no pronto-socorro com suspeita de infecção 0,3 Midazolam Hospital
2010
Motorista B, 2014 Acad Emerg Med NÓS Pacientes adultos com trauma recebendo indução de sequência 0,3 Cetamina 30 dias
rápida
Punt CD, 2014 Neth J Crit Care Holanda Pacientes adultos gravemente enfermos intubados na UTI 0,2–0,3 Cetamina e 28 dias
midazolam
Smischney NJ, J Trauma Agudo NÓS Adultos internados na UTI, necessitando de intubação 0,15 Cetamina e Hospital
2019 Cirurgião emergencial propofol
Poderes WF, NCT03545503 NÓS Adultos que necessitam de indução de sequência rápida no pré- 0,3 Cetamina 24h
2021 hospitalar ou no pronto-socorro

Matchett G, Medicina Intensiva NÓS Adultos que necessitam de intubação de emergência 0,2–0,3 Cetamina 7 dias
2022

Abreviaturas: ASA = American Society of Anesthesiologists, ED = pronto-socorro, ICU = unidade de terapia intensiva, N/A = não disponível, UK = Reino Unido, EUA =Estados
Unidos.

mesa 2
Resumo dos resultados primários e secundários.

Resultados Nº de estudos Etomidato Ao controle Razão de risco (95% CI) valor P EU2

Resultado primário
Mortalidade no principal momento definido pelos autores, n (%) 11 319/1359 (23%) 267/1345 (20%) 1.16 (1.01–1.33) 0,03 0%
Comparação com cetamina 6 273/1201 (23%) 226/1198 (19%) 1,18 (1,02–1,37) 0,03 30%
Mortalidade no acompanhamento mais longo disponível 11 371/1359 (27%) 339/1345 (25%) 1,07 (0,95–1,21) 0,27 0%
Resultado secundário
Insuficiência adrenal, n (%) 6 147/695 (21%) 69/686 (10%) 2,01 (1,59–2,56) <0,001 0%
Comparação com cetamina 3 124/650 (19%) 65/649 (10%) 1,88 (1,46–2,42) <0⋅001 0%

Abreviações: CI = intervalo de confiança

3
Y. Kotani et ai.
Figura 2.Forest plot para mortalidade no ponto de tempo principal definido pelos autores.
Figura 3.Funções de densidade de probabilidade para distribuições posteriores combinadas. A diferença na mortalidade no ponto de tempo principal definido pelos autores.
e cinco horas [29], às quatro horas [22], de quatro a seis horas [24], às 24h [21],
concentração aleatória de cortisol ou teste de estimulação de ACTH em 48 h [25], e
diagnóstico clínico independentemente do teste de cortisol [13]. O etomidato
também foi associado a um risco aumentado de insuficiência adrenal (Material
complementar: Fig. S12: 147/695 [21%] vs. 69/686 [10%]; RR = 2,01; 95% CI, 1,59–
2,56;P <0,001; EU2= 0%). As análises de sensibilidade para insuficiência adrenal
encontraram resultados semelhantes à análise principal. (Material suplementar:
Fig. S13).
4. Discussão
Nesta meta-análise de estudos randomizados, encontramos uma alta
probabilidade de que o etomidato como agente de indução para intubação
endotraqueal aumente a mortalidade em pacientes gravemente enfermos. Além
disso, o etomidato foi associado a um risco aumentado de ocorrência de
insuficiência adrenal.
Em comparação com a única meta-análise que incluiu exclusivamente ensaios
randomizados relatando nenhuma diferença estatisticamente significativa na
mortalidade [12], nossa meta-análise inclui estudos randomizados recentes adicionais e
demonstra que o aumento da mortalidade com etomidato é estatisticamente
significativo. Entre os estudos recentes, um grande estudo randomizado de alta
qualidade relatou aumento da mortalidade no braço do etomidato [13] o que aumenta a
confiança de que o sinal de dano com etomidato é preciso e robusto. Especificamente, há
uma probabilidade de 98,1% de que o etomidato aumente a mortalidade e uma
probabilidade de 92,1% de que o faça de forma
4
Journal of Critical Care 77 (2023) 154317
forma clinicamente significativa (NNT≤100).
Avaliamos o etomidato exclusivamente como agente de indução para
intubação endotraqueal. Uma meta-análise anterior demonstrou que o risco de
insuficiência adrenal por etomidato foi mais pronunciado na fase inicial do que na
fase posterior.12]. Dado o impacto adverso da insuficiência adrenal nas condições
hemodinâmicas, o etomidato provavelmente influencia a mortalidade em curto
prazo, enquanto a mortalidade em longo prazo pode ser menos afetada,
conforme sugerido por nossos achados.
Também observamos um risco aumentado de insuficiência adrenal, um
achado consistente com as meta-análises anteriores [10,12]. As diretrizes
internacionais para insuficiência adrenal em pacientes críticos afirmam que
nenhum critério único é suficiente para um diagnóstico definitivo devido à sua
complexa patologia, embora existam diferentes métodos para medir a função
adrenal [31]. Esta meta-análise também encontrou heterogeneidade substancial
em relação ao momento da avaliação ou métodos diagnósticos entre os estudos
que relataram insuficiência adrenal. No entanto, todos os estudos relatando
insuficiência adrenal mostraram um risco aumentado no braço do etomidato, o
que confirma o efeito adverso do etomidato na função adrenal. Portanto,
argumentamos que o dano do etomidato está relacionado a respostas reduzidas
ao estresse no médio prazo, e não a reações imediatas ou agudas logo após a
administração do medicamento.
Acreditamos que o aumento da mortalidade com etomidato demonstrado nesta
meta-análise implica que os médicos devem considerar um agente de indução
alternativo para intubação em pacientes gravemente enfermos. As atuais diretrizes
internacionais que sugerem o etomidato como droga sedativa para rápida
Y. Kotani et ai.
intubação sequencial [4,5] devem ser revistos em conformidade. A substituição do
etomidato por alternativas atualmente disponíveis (por exemplo, cetamina)
salvaria um número substancial de pacientes gravemente enfermos submetidos à
intubação endotraqueal, dado o NNH de 31 e o uso generalizado de etomidato [3].
Pesquisas futuras devem abordar a estratégia ideal de agentes de indução em
pacientes gravemente enfermos. Cetamina e propofol são os dois hipnóticos comumente
usados para indução de sequência rápida. No entanto, não há nenhum estudo
randomizado comparando as duas drogas em ambientes de terapia intensiva,
provavelmente por causa de seus diferentes efeitos sobre o estado hemodinâmico. Uma
pontuação de previsão para estratificar o risco de hipotensão pós-intubação também
pode ser usada para seleção de pacientes em estudos futuros [32].
A inclusão apenas de estudos randomizados é um ponto forte de nossa
metanálise. Além disso, com vários estudos publicados recentemente, incluímos
três vezes mais pacientes do que na metanálise anterior [12]. A conceituação dos
achados usando uma abordagem baseada em probabilidade nos permitiu
demonstrar a alta probabilidade de aumentos de mortalidade a curto e longo
prazo pelo etomidato. As análises de sensibilidade e a análise sequencial do
ensaio também confirmaram a associação do etomidato com danos, sugerindo
que esses achados são definitivos.
Devemos reconhecer várias limitações. Primeiro, as violações do protocolo
atribuído podem causar viés nos resultados agrupados. Por exemplo, em um
estudo comparando etomidato com cetamina, os pacientes designados para
etomidato poderiam receber etomidato e cetamina devido à sedação inadequada.
Tais violações podem gerar viés em direção ao nulo. Em segundo lugar, incluímos
estudos avaliando qualquer agente de indução diferente do etomidato como
controle, o que poderia introduzir heterogeneidade. No entanto, a
heterogeneidade estatística geral foi de 0%, sugerindo que o dano do etomidato
seria consistente independentemente do tipo de comparadores.
5. Conclusões
Esta meta-análise encontrou uma alta probabilidade de que o etomidato aumente a
mortalidade quando usado como agente de indução em pacientes gravemente enfermos com
um número necessário para causar dano de 31.
Aprovação ética e consentimento para participar
Não aplicável.
Consentimento para publicação
Não aplicável.
Contribuição dos autores
YK, GP, GMa, SF, ST, GMo, AZ, TCL e GL conceberam o estudo. YK, GP,
GMa e GL fizeram a pesquisa bibliográfica. YK e SF projetaram a estratégia
de busca. YK, GP, GMa, TCL e GL fizeram a análise estatística. YK, GP, GMa e
GL escreveram o protocolo inicial. YK, GP, GMa, SF, ST, GMo, AZ, TCL e GL
escreveram o manuscrito. Todos os autores compartilharam os dados do
estudo, fizeram uma avaliação crítica do protocolo, forneceram revisões
cruciais e aprovaram o manuscrito final.
Financiamento
Dr. Yuki Kotani recebe apoio da Uehara Memorial Foundation. O Dr.
Todd Lee recebe apoio salarial para pesquisa do Fonds de recherche du
Québec – Santé. As agências financiadoras não tiveram nenhum papel no
desenho do estudo; coleta, gerenciamento, análise e interpretação de
dados; redação do relatório ou a decisão de enviar o relatório para
publicação.
Declaração de Interesse Concorrente
Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.
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Disponibilidade de dados
Coletamos os dados resumidos de ensaios randomizados publicados. Todos
os dados gerados ou analisados para este estudo estão incluídos neste artigo
publicado e seu arquivo complementar. Mais informações estão disponíveis com
os autores correspondentes mediante solicitação razoável.
Agradecimentos
Os autores desejam agradecer a todos os pacientes e investigadores dos
artigos incluídos. Agradecemos também à Dra. Jacqueline Hannam por fornecer
dados detalhados sobre o estudo.
Apêndice A. Dados suplementares
Dados complementares a este artigo podem ser encontrados online em
https://doi. org/10.1016/j.jcrc.2023.154317.
Referências
[1] Tarwade P, Smischney NJ. Sedação por intubação endotraqueal na unidade de terapia
intensiva. World J Crit Care Med 2022;11(1):33–9.https://doi.org/10.5492/wjccm. v11.i1.33.
[2] Russotto V, Tassistro E, Myatra SN, Parotto M, Antolini L, Bauer P, et al. Colapso
cardiovascular periintubação em pacientes gravemente enfermos: percepções do
estudo INTUBE. Am J Respir Crit Care Med 2022;206(4):449–58.https://doi. org/
10.1164/rccm.202111-2575OC.
[3] Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, Tassistro E, Antolini L, Bauer P, et al. Práticas de intubação
e eventos adversos peri-intubação em pacientes gravemente enfermos de 29 países.
JAMA. 2021;325(12):1164–72.https://doi.org/10.1001/jama.2021.1727.
[4] Quintard H, L'Her E, Pottecher J, Adnet F, Constantin JM, De Jong A, et al. Diretrizes
de especialistas para intubação e extubação do paciente de UTI da Sociedade
Francesa de Anestesia e Medicina Intensiva (SFAR) e da Sociedade Francesa de
Terapia Intensiva (SRLF). Ann Intensive Care 2019;9(1):13.https://doi.org/ 10.1186/
s13613-019-0483-1.
[5] Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R, et al.
Diretrizes para o manejo da intubação traqueal em adultos criticamente enfermos.
Br J Anaesth 2018;120(2):323–52.https://doi.org/10.1016/j.bja.2017.10.021.
[6] April MD, Arana A, Schauer SG, Davis WT, Oliver JJ, Fantegrossi A, et al. Cetamina versus
etomidato e hipotensão peri-intubação: um estudo nacional de registro de vias aéreas de
emergência. Acad Emerg Med 2020;27(11):1106–15.https://doi.org/10.1111/acem.14063.
[7] Dalia AA, Raines DE. Etomidato e supressão adrenocortical: devemos levar as
preocupações a sério? J Cardiothorac Vasc Anesth 2021;35(4):1086–8.https://doi.
org/10.1053/j.jvca.2021.01.034.
[8] Forman SA. Farmacologia clínica e molecular do etomidato. Anestesiologia.
2011;114(3):695–707.https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181ff72b5.
[9] Albert SG, Ariyan S, Rather A. O efeito do etomidato na função adrenal em
doenças críticas: uma revisão sistemática. Intensive Care Med 2011;37(6):901–
10. https://doi.org/10.1007/s00134-011-2160-1.
[10] Albert SG, Sitaula S. Etomidato, insuficiência adrenal e mortalidade associada à
gravidade da doença: uma meta-análise. J Intensive Care Med 2021;36(10):1124–9.
https://doi.org/10.1177/0885066620957596.
[11] Yao YT, He LX, Fang NX, Ma J. Indução anestésica com etomidato em pacientes cirúrgicos
cardíacos: uma revisão sistemática compatível com PRISMA e meta-análise.
J Cardiothorac Vasc Anesth 2021;35(4):1073–85.https://doi.org/10.1053/j.
jvca.2020.11.068.
[12] Bruder EA, Ball IM, Ridi S, Pickett W, Hohl C. Dose única de indução de etomidato versus
outros agentes de indução para intubação endotraqueal em pacientes criticamente
enfermos. Cochrane Database Syst Rev 2015;1(1).https://doi.org/10.1002/14651858.
CD010225.pub2. Cd010225.
[13] Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, Nasir D, Sunna MC, Bravenec BJ, et al. Etomidato versus
cetamina para intubação endotraqueal de emergência: um ensaio clínico randomizado.
Intensive Care Med 2022;48(1):78–91.https://doi.org/10.1007/s00134-021-06577-x.
[14] Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. A
declaração PRISMA 2020: uma diretriz atualizada para relatar revisões
sistemáticas. BMJ. 2021;372:n71.https://doi.org/10.1136/bmj.n71.
[15] Kayambankadzanja Raphael Kazidule, Schell CO, Gerdin Wärnberg M, Tamras T,
Mollazadegan H, Holmberg M, et al. Rumo às definições de doença crítica e cuidados
intensivos usando análise de conceito. BMJ Open 2022;12(9):e060972.https://doi. org/
10.1136/bmjopen-2022-060972.
[16] Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Elbers RG, Blencowe NS, Boutron I, et al. RoB 2: uma
ferramenta revisada para avaliar o risco de viés em ensaios randomizados. BMJ.
2019;366:14898. https://doi.org/10.1136/bmj.l4898.
[17] Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: um
consenso emergente sobre a classificação da qualidade da evidência e a força das
recomendações. BMJ. 2008;336(7650):924–6.https://doi.org/10.1136/
bmj.39489.470347.AD.
Y. Kotani et ai.
[18]Gerente de revisão (RevMan) [Programa de computador]. Versão 5.4. A Colaboração
Cochrane; 2020.
[19] Wetterslev J, Thorlund K, Brok J, Gluud C. A análise sequencial do estudo pode estabelecer
quando uma evidência firme é alcançada na meta-análise cumulativa. J Clin Epidemiol
2008; 61(1):64–75.https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2007.03.013.
[20] Brok J, Thorlund K, Gluud C, Wetterslev J. A análise sequencial do ensaio revela
informações insuficientes e resultados potencialmente falsos positivos em muitas
metanálises. J Clin Epidemiol 2008;61(8):763–9.https://doi.org/10.1016/j.
jclinepi.2007.10.007.
[21] Absalom A, Pledger D, Kong A. Função adrenocortical em pacientes criticamente enfermos
24 h após uma única dose de etomidato. Anestesia. 1999;54(9):861–7.https://doi.org/
10.1046/j.1365-2044.1999.01003.x.
[22] Schenarts CL, Burton JH, Riker RR. Disfunção adrenocortical após indução de
etomidato em pacientes do pronto-socorro. Acad Emerg Med 2001;8 (1):1–7.
https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2001.tb00537.x.
[23] Jacoby J, Heller M, Nicholas J, Patel N, Cesta M, Smith G, et al. Etomidato versus midazolam
para intubação fora do hospital: um estudo prospectivo randomizado. Ana
Emerg Med 2006;47(6):525–30.https://doi.org/10.1016/j.
annemergmed.2005.12.009.
[24] Hildreth AN, Mejia VA, Maxwell RA, Smith PW, Dart BW, Barker DE. Supressão
adrenal após uma única dose de etomidato para indução de sequência rápida:
um estudo prospectivo randomizado. J Trauma 2008;65(3):573–9.https://doi.org/
10.1097/TA.0b013e31818255e8.
[25] Jabre P, Combes X, Lapostolle F, Dhaouadi M, Ricard-Hibon A, Vivien B, et al. Etomidato
versus cetamina para intubação de sequência rápida em pacientes com doenças agudas:
um estudo controlado randomizado multicêntrico. Lanceta. 2009;374(9686):293–300.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(09)60949-1.
Journal of Critical Care 77 (2023) 154317
[26] Tekwani KL, Watts HF, Sweis RT, Rzechula KH, Kulstad EB. Comparação dos efeitos
de etomidato e midazolam no tempo de internação em pacientes com suspeita de
sepse: um estudo prospectivo e randomizado. Ann Emerg Med 2010;56(5): 481–9.
https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2010.05.034.
[27] Driver B, Moore J, Reardon R, Steinberg L, Antolick A, Usher S, et al. Cetamina versus
etomidato para intubação em sequência rápida de emergência. Acad Emerg Med
2014;21(s1): S117.https://doi.org/10.1111/acem.12365.
[28]Punt CD, Dormans TPJ, Oosterhuis WP, Boer W, Depoorter B, van der Linden CJ, et al.
Etomidato e S-cetamina para intubação de pacientes em unidade de terapia
intensiva: um estudo prospectivo aberto. Holanda J Crit Care 2014;18(2):4–7.
[29] Smischney NJ, Nicholson WT, Brown DR, Gallo De Moraes A, Hoskote SS, Pickering B, et al.
Mistura de cetamina/propofol versus etomidato para intubação em pacientes críticos:
ensaio clínico randomizado KEEP PACE. J Trauma Acute Care Surg 2019; 87(4):883–91.
https://doi.org/10.1097/ta.0000000000002448.
[30] Poderes WF. Avaliando os efeitos hemodinâmicos da cetamina versus etomidato durante a
intubação de sequência rápida (Ket-RSI). Disponível a partir de:https://clinicaltrials. gov/
ct2/show/study/NCT03545503; 2021. Acessado em 21 de setembro de 2022.
[31] Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, Arlt W, Balk RA, Beishuizen A, et al. Diretrizes para o
diagnóstico e tratamento da insuficiência de corticosteroides relacionada à doença crítica
(CIRCI) em pacientes gravemente enfermos (parte I): Society of Critical Care Medicine
(SCCM) e European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Intensive Care Med
2017; 43(12):1751–63.https://doi.org/ 10.1007/s00134-017-4919-5.
[32] Smischney NJ, Kashyap R, Khanna AK, Brauer E, Morrow LE, Seisa MO, et al. Fatores de risco
e predição de hipotensão pós-intubação em adultos gravemente doentes: um estudo de
coorte prospectivo multicêntrico. PloS One 2020;15(8):e0233852.https://doi. org/10.1371/
journal.pone.0233852.