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Cuidados com vítimas de combate tático (TCCC)

Diretrizes

25 de janeiro de 2024

O texto VERMELHO indica novo texto na atualização deste ano das Diretrizes TCCC; O texto AZUL
indica o texto que não mudou, mas foi realocado dentro das diretrizes.
Mudanças recentes incluem o manejo das vias aéreas e o manejo de lesões cerebrais
traumáticas no atendimento tático de campo.

Plano Básico de Manejo para Cuidados Sob Fogo/Ameaça

1. Retorne o fogo e proteja-se.

2. Direcionar ou esperar que a vítima permaneça engajada como combatente, se apropriado.

3. Oriente a vítima a se deslocar para a cobertura e aplique a autoajuda, se possível, ou quando taticamente viável, mova ou
arraste a vítima para a cobertura.

4. Tente evitar que a vítima sofra ferimentos adicionais.

5. As vítimas devem ser retiradas de veículos ou edifícios em chamas e transferidas para locais de
segurança relativa. Faça o que for necessário para interromper o processo de gravação.

6. Interromper a hemorragia externa com risco de vida, se for taticamente viável:

a. Direcione a vítima para controlar a hemorragia por meio de autoajuda, se possível.
b. Use um torniquete de membro recomendado pelo CoTCCC para hemorragia que seja anatomicamente
passível de uso de torniquete.
c. Aplique o torniquete do membro sobre o uniforme claramente proximal ao(s) local(is) de sangramento. Se o local
do sangramento com risco de vida não for facilmente aparente, coloque o torniquete “alto e apertado” (o mais
próximo possível) no membro lesionado e mova a vítima
cobrir.

7. Geralmente, é melhor adiar o manejo das vias aéreas até a fase de cuidados táticos de campo.

1
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Plano Básico de Manejo para Cuidados Táticos de Campo

1. Estabelecer um perímetro de segurança de acordo com os procedimentos operacionais padrão táticos

da unidade e/ou exercícios de batalha. Mantenha a consciência situacional tática.

2. Triagem de vítimas conforme necessário. As vítimas com estado mental alterado devem ter as armas e o
equipamento de comunicação retirados imediatamente.

3. Hemorragia maciça

a. Avalie se há hemorragia não reconhecida e controle todas as fontes de sangramento. Se ainda não
tiver feito isso, use um torniquete de membro recomendado pelo CoTCCC para controlar
hemorragia externa com risco de vida que seja anatomicamente passível de uso de torniquete ou para
qualquer amputação traumática. Aplique diretamente na pele, 5 a 7 centímetros acima do local
do sangramento. Se o sangramento não for controlado com o primeiro torniquete, aplique um segundo
torniquete lado a lado com o primeiro.
b. Para hemorragia compressível (externa) não passível de uso de torniquete nos membros ou como complemento
à remoção do torniquete, use Combat Gauze como curativo hemostático CoTCCC de escolha.

1. Adjuntos hemostáticos alternativos:

ÿ Gaze Celox ou
ÿ ChitoGauze ou
ÿ XStat (melhor para feridas juncionais profundas e de trato estreito)
ÿ iTClamp (pode ser usado sozinho ou em conjunto com curativo hemostático ou
XStat)
• Curativos hemostáticos devem ser aplicados com pelo menos 3 minutos de aplicação direta
pressão (opcional para XStat). Cada curativo funciona de maneira diferente, portanto, se um não
conseguir controlar o sangramento, ele pode ser removido e aplicado um novo curativo do
mesmo tipo ou de tipo diferente. (Nota: XStat não deve ser removido no campo, mas XStat
adicional, outros adjuvantes hemostáticos ou curativos para trauma podem ser aplicados
sobre ele.)
• Se o local do sangramento for passível de uso de torniquete juncional, aplique imediatamente um
torniquete juncional. Não atrase a aplicação do torniquete juncional quando estiver pronto para
uso. Aplique curativos hemostáticos com pressão direta se um torniquete juncional não estiver
disponível ou enquanto o torniquete juncional estiver sendo preparado para uso.

c. Para hemorragia externa da cabeça e pescoço, onde as bordas da ferida podem ser facilmente
reaproximadas, o iTClamp pode ser usado como opção primária para controle de hemorragia. As
feridas devem ser cobertas com curativo hemostático ou XStat, se apropriado, antes da
aplicação do iTClamp.
1. O iTClamp não requer pressão direta adicional, seja quando usado sozinho ou em combinação
com outros adjuvantes hemostáticos.
2. Se o iTClamp for aplicado no pescoço, realize monitoramento frequente das vias aéreas e avalie
a existência de um hematoma em expansão que possa comprometer as vias aéreas.
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Considere colocar uma via aérea definitiva se houver evidência de hematoma em expansão.

3. NÃO APLIQUE sobre ou próximo ao olho ou pálpebra (dentro de 1cm da órbita).

d. Realizar avaliação inicial para choque hemorrágico (estado mental alterado no
ausência de lesão cerebral e/ou pulso radial fraco ou ausente) e considerar o início imediato de esforços de
reanimação por choque.

4. Gestão das Vias Aéreas

a. Avalie se há vias aéreas desobstruídas.

b. Se houver uma obstrução traumática das vias aéreas ou obstrução traumática iminente, prepare-se para uma
possível intervenção direta nas vias aéreas.
c. Permitir que uma vítima consciente assuma qualquer posição que melhor proteja as vias aéreas, para
incluem sentar-se e/ou inclinar-se para a frente.
d. Coloque a vítima inconsciente na posição de recuperação, com a cabeça inclinada para trás; queixo longe de
peito.
e. Use sucção, se disponível e apropriada.
f. Se as medidas anteriores não obtiverem sucesso e a obstrução das vias aéreas da vítima (por exemplo, fraturas
faciais, lesão direta das vias aéreas, sangue, deformação ou queimaduras) for incontrolável, realize uma
cricotireoidotomia cirúrgica usando um dos seguintes procedimentos:
1. Técnica cirúrgica aberta auxiliada por Bougie usando via aérea flangeada e com cuff
cânula com diâmetro externo inferior a 10 mm, diâmetro interno de 6-7 mm e 5-
8 cm de comprimento intratraqueal.
2. Técnica cirúrgica aberta padrão usando uma cânula de via aérea flangeada e com balonete com
menos de 10 mm de diâmetro externo, 6-7 mm de diâmetro interno e 5-8 cm de comprimento
intratraqueal.
3. Verifique o posicionamento com capnografia contínua com EtCO2.
4. Use lidocaína se a vítima estiver consciente.
g. Reavaliar frequentemente SpO2, EtCO2 e patência das vias aéreas, pois o estado das vias aéreas pode mudar
ao longo do tempo.

h. A estabilização da coluna cervical não é necessária para vítimas que sofreram apenas trauma penetrante.

5. Respiração/Respiração

a. Avalie se há pneumotórax hipertensivo e trate, conforme necessário.

1. Suspeitar de pneumotórax hipertensivo e tratar quando a vítima apresentar trauma significativo
no tronco ou lesão primária por explosão e um ou mais dos seguintes:
ÿ Desconforto respiratório grave ou progressivo
ÿ Taquipneia grave ou progressiva
ÿ Ruídos respiratórios ausentes ou acentuadamente diminuídos em um lado do tórax
ÿ Saturação de oxigênio da hemoglobina < 90% na oximetria de pulso
ÿ Choque
ÿ Parada cardíaca traumática sem ferimentos obviamente fatais
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ÿ Se não for tratado imediatamente, o pneumotórax hipertensivo pode progredir de

dificuldade respiratória para choque e parada cardíaca traumática.

2. Tratamento inicial de suspeita de pneumotórax hipertensivo:

ÿ Se a vítima tiver uma vedação torácica instalada, arrote ou remova a vedação torácica.
ÿ Estabelecer monitorização da oximetria de pulso.
ÿ Coloque a vítima em posição supina ou de recuperação, a menos que ela esteja consciente
e precise sentar-se para ajudar a manter as vias aéreas desobstruídas como resultado
de um trauma maxilofacial.
ÿ Descomprima o tórax no lado da lesão com uma agulha/cateter de calibre 14 ou 10 de
3,25 polegadas.
ÿ Tanto o 5º espaço intercostal (ICS) na linha axilar anterior (AAL) ou o 2º ICS na
linha médio-clavicular (MCL) podem ser usados para descompressão com
agulha (NDC). Se for utilizado o local anterior (MCL), não insira a agulha
medialmente à linha do mamilo.
ÿ A unidade agulha/cateter deve ser inserida em um ângulo
perpendicular à parede torácica e logo acima da costela inferior no local
de inserção. Insira a unidade de agulha/cateter totalmente até o cubo e segure-
a no lugar por 5 a 10 segundos para permitir que ocorra a descompressão.

ÿ Após a realização do NDC, remova a agulha e deixe o cateter no lugar.

ÿ Se uma vítima tiver um trauma significativo no tronco ou lesão primária por explosão e
estiver em parada cardíaca traumática (sem pulso, sem respiração, sem resposta a
estímulos dolorosos, sem outros sinais de vida), descomprima ambos os lados do
tórax antes de interromper o tratamento.

3. O NDC deverá ser considerado bem-sucedido se:

ÿ O desconforto respiratório melhora, ou
ÿ Há um som sibilante óbvio quando o ar escapa do tórax quando o NDC é realizado (isso
pode ser difícil de apreciar em ambientes com muito ruído), ou

ÿ A saturação de oxigênio da hemoglobina aumenta para 90% ou mais (observe que isso
pode levar vários minutos e pode não acontecer em altitude), ou
ÿ Uma vítima sem sinais vitais apresenta retorno da consciência e/ou radial
pulso.
4. Se o NDC inicial não conseguir melhorar os sinais/sintomas da vítima decorrentes da suspeita
de pneumotórax hipertensivo:
ÿ Execute um segundo NDC no mesmo lado do peito em qualquer um dos
os dois sites recomendados não foram usados anteriormente. Use uma nova
unidade de agulha/cateter para a segunda tentativa.
ÿ Considere, com base no mecanismo da lesão e nos achados físicos, se a
descompressão do lado oposto do tórax pode ser necessária.

ÿ Continue a reavaliar!
5. Se o NDC inicial foi bem-sucedido, mas os sintomas reapareceram posteriormente:
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ÿ Realizar outro NDC no mesmo local utilizado anteriormente. Use uma nova unidade de
agulha/cateter para repetir o NDC ÿ Continue a reavaliar!

6. Se o segundo NDC também não for bem sucedido: continue para a Circulação
seção das Diretrizes TCCC.

b. Todas as feridas torácicas abertas e/ou por sucção devem ser tratadas aplicando imediatamente uma
vedação torácica ventilada para cobrir o defeito. Se uma vedação torácica ventilada não estiver disponível,
use uma vedação torácica não ventilada. Monitore a vítima quanto ao desenvolvimento potencial de um
pneumotórax hipertensivo subsequente. Se a vítima desenvolver hipóxia crescente, dificuldade
respiratória ou hipotensão e houver suspeita de pneumotórax hipertensivo, tratar com arrotos ou remoção
do curativo ou por descompressão com agulha.
c. Iniciar oximetria de pulso. Todos os indivíduos com TCE moderado/grave devem ser
monitorado com oximetria de pulso. As leituras podem ser enganosas em situações de choque ou
hipotermia acentuada.
d. As vítimas com TCE moderado/grave devem receber oxigênio suplementar, quando disponível, para
manter uma saturação de oxigênio > 90%.
e. Se a vítima tiver ventilação prejudicada e hipóxia incorrigível com diminuição
saturação de oxigênio abaixo de 90%, considerar a inserção de uma via aérea nasofaríngea de tamanho
adequado e ventilar usando uma bolsa-válvula-máscara reanimadora de 1000ml.
f. Use monitoramento contínuo de EtCO2 e SpO2 para ajudar a avaliar a patência das vias aéreas.

6. Circulação

a. Sangramento
1. Deve ser aplicada cinta pélvica nos casos de suspeita de fratura pélvica:
ÿ Força contundente grave ou lesão por explosão com um ou mais dos seguintes
indicações:
ÿ Dor pélvica
ÿ Qualquer grande amputação de membro inferior ou quase amputação
ÿ Achados de exame físico sugestivos de fratura pélvica
ÿ Inconsciência
ÿ Choque
2. Reavaliar a aplicação prévia do torniquete. Exponha a ferida e determine se é necessário um
torniquete. Se for necessário, substitua qualquer torniquete colocado sobre o uniforme por um
aplicado diretamente na pele, 5 a 7 centímetros acima do local do sangramento.
Certifique-se de que o sangramento foi interrompido. Se não houver amputação
traumática, o pulso distal deve ser verificado. Se o sangramento persistir ou um pulso distal
ainda estiver presente, considere um aperto adicional do torniquete ou o uso de um segundo
torniquete lado a lado com o primeiro para eliminar o sangramento e o pulso distal. Se
a reavaliação determinar que o torniquete anterior não foi necessário, remova o torniquete e
anote o horário da remoção no Cartão de Acidentes do TCCC.

3. Torniquetes de membros e torniquetes juncionais devem ser convertidos em

curativos hemostáticos ou pressurizados o mais rápido possível se três critérios forem atendidos:
a vítima não está em choque; é possível monitorar a ferida de perto para
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sangramento; e o torniquete não está sendo usado para controlar o sangramento de uma
extremidade amputada. Devem ser feitos todos os esforços para converter os torniquetes
em menos de 2 horas se o sangramento puder ser controlado por outros meios. Não
remova um torniquete que esteja colocado há mais de 6 horas, a menos que haja
monitoramento rigoroso e capacidade laboratorial disponível.
4. Exponha e marque claramente todos os torniquetes com a hora do torniquete
aplicativo. Anote os torniquetes aplicados e o momento da aplicação; momento da
reaplicação; tempo de conversão; e horário da retirada no Cartão de Acidentes do TCCC.
Use um marcador permanente para marcar o torniquete e o cartão de vítima.

b. Avaliar se há choque hemorrágico (estado mental alterado na ausência de lesão cerebral e/ou pulso
radial fraco ou ausente).

c. Acesso IV/IO
1. O acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO) é indicado se a vítima estiver em choque
hemorrágico ou com risco significativo de choque (e, portanto, precisar de reposição
volêmica), ou se a vítima precisar de medicamentos, mas não puder tomá-los por via
oral.
ÿ É preferível uma fechadura intravenosa ou solução salina de calibre 18.

ÿ Se o acesso vascular for necessário, mas não puder ser obtido rapidamente por via intravenosa
rota, use a rota IO.

d. Ácido Tranexâmico (TXA)

1. Se uma vítima provavelmente precisar de uma transfusão de sangue (por exemplo: apresentar
choque hemorrágico, uma ou mais amputações importantes, trauma penetrante no
tronco ou evidência de sangramento grave)
OU
2. Se a vítima apresentar sinais ou sintomas de TCE significativo ou tiver estado mental
alterado associado a lesão por explosão ou trauma contuso:
ÿ Administre 2 g de ácido tranexâmico por injeção intravenosa lenta ou IO assim que
possível, mas NÃO depois de 3 horas após a lesão.

e. Reanimação Fluida
1. Avaliar choque hemorrágico (estado mental alterado na ausência de cérebro
lesão e/ou pulso radial fraco ou ausente).
2. Os fluidos de reanimação de escolha para vítimas de choque hemorrágico, listados do mais
para o menos preferido, são:
(1) Sangue total de baixo teor de O armazenado a frio
(2) Sangue total fresco de O com baixo título pré-selecionado
(3) Plasma, glóbulos vermelhos (hemácias) e plaquetas numa proporção de 1:1:1
(4) Plasma e hemácias na proporção de 1:1
(5) Plasma ou hemácias isoladamente

ÿ NOTA: As medidas de prevenção da hipotermia [Seção 7] devem ser iniciadas

enquanto a ressuscitação com fluidos estiver sendo realizada.
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3. Se não estiver em estado de choque:

ÿ Não são necessários fluidos intravenosos imediatamente.

ÿ Fluidos por via oral são permitidos se a vítima estiver consciente e puder
engolir.

4. Se estiver em estado de choque e os produtos sanguíneos estiverem disponíveis sob um comando aprovado ou
protocolo de administração de produtos sanguíneos no teatro:
ÿ Reanimar com sangue total de baixo teor de O armazenado a frio ou, se não
disponível

ÿ Sangue total fresco de O com baixo título pré-selecionado ou, se não estiver disponível
ÿ Plasma, hemácias e plaquetas na proporção de 1:1:1 ou, se não estiver disponível
ÿ Plasma e hemácias na proporção de 1:1 ou, se não estiver disponível
ÿ Plasma seco reconstituído, plasma líquido ou plasma descongelado sozinho ou
Somente hemácias

ÿ Reavaliar a vítima após cada unidade. Continue a ressuscitação até que haja pulso radial palpável,
melhora do estado mental ou PA sistólica de 100 mmHg.

ÿ Interrompa a administração de fluidos quando um ou mais dos itens acima terminarem

pontos foram alcançados.

ÿ Se forem transfundidos hemoderivados, administrar um grama de cálcio (30
ml de gluconato de cálcio a 10% ou 10 ml de cloreto de cálcio a 10%) IV/IO após o primeiro produto
transfundido.

5. Dado o risco aumentado de uma reação hemolítica potencialmente letal, a transfusão de sangue total fresco
do grupo O não rastreado ou de sangue total fresco específico do tipo só deve ser realizada sob orientação
médica apropriada e por pessoal treinado.

6. A transfusão deve ocorrer o mais rápido possível após risco de vida

hemorragia para manter a vítima viva. Se os hemoderivados Rh negativos não estiverem
imediatamente disponíveis, os hemoderivados Rh positivos devem ser usados no choque hemorrágico.

7. Se uma vítima com estado mental alterado devido a suspeita de TCE apresentar pulso radial fraco ou ausente,
ressuscite conforme necessário para restaurar e manter um pulso radial normal. Se a monitorização
da PA estiver disponível, mantenha uma PA sistólica alvo entre 100-110 mmHg.

8. Reavalie a vítima frequentemente para verificar a recorrência do choque. Se o choque ocorrer novamente,
verifique novamente todas as medidas de controle da hemorragia externa para garantir que ainda
sejam eficazes e repita a ressuscitação com fluidos conforme descrito acima.

f. Choque Refratário
1. Se uma vítima em estado de choque não responder à reanimação com fluidos, considere
pneumotórax hipertensivo não tratado como possível causa de choque refratário.
Trauma torácico, desconforto respiratório persistente, ausência de sons respiratórios e saturação de
oxigênio da hemoglobina < 90% apoiam esse diagnóstico. Trate conforme indicado com NDC
repetida ou toracostomia digital/inserção de dreno torácico em
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o 5º ICS na AAL, de acordo com as competências, experiência e autorizações do

prestador médico responsável pelo tratamento. Observe que se a toracostomia digital
for usada, ela pode não permanecer patente e a descompressão digital através da incisão pode
ter que ser repetida. Considere descomprimir o lado oposto do tórax, se indicado com base no
mecanismo da lesão e nos achados físicos.

7. Prevenção da Hipotermia

a. Tomar medidas precoces e agressivas para evitar maiores perdas de calor corporal e adicionar calor externo,
quando possível, tanto para traumas quanto para vítimas gravemente queimadas.
b. Minimize a exposição da vítima ao solo frio, ao vento e às temperaturas do ar. Lugar
material de isolamento entre a vítima e qualquer superfície fria o mais rápido possível.
Mantenha equipamento de proteção na vítima ou com ela, se possível.
c. Substitua as roupas molhadas por roupas secas, se possível, e proteja-as de futuras perdas de calor.
d. Coloque uma manta de aquecimento ativo na parte anterior do tronco da vítima e sob os braços nas axilas (para
evitar queimaduras, não coloque nenhuma fonte de aquecimento ativa diretamente sobre a pele nem envolva
o tronco).
e. Envolva a vítima com o saco exterior impermeável.
f. Assim que possível, atualize o sistema de gabinete de hipotermia para um bem isolado
sistema de gabinete usando um saco de dormir com capuz ou outro isolamento prontamente disponível dentro
do saco do gabinete/invólucro externo com barreira de vapor.
g. Pré-estágio de um sistema de gabinete de hipotermia isolado com aquecimento ativo externo para transição dos
sistemas de gabinete de hipotermia não isolados; procure melhorar o sistema de gabinete existente quando
possível.
h. Use um dispositivo de aquecimento alimentado por bateria para administrar fluidos de reanimação IV/IO, em
de acordo com as diretrizes atuais do CoTCCC, com vazão de até 150 ml/min e temperatura de saída de 38°C.

eu. Proteja a vítima da exposição ao vento e à precipitação em qualquer evacuação

plataforma.

8. Lesão cerebral traumática moderada ou grave (incapaz de seguir comandos com evidência de traumatismo
cranioencefálico ou mecanismo contundente/explosivo)

a. Prevenir a hipoxemia (meta de SpO2 >90-95%)

1. Se as manobras básicas das vias aéreas não conseguirem manter a SpO2 >90% ou não forem taticamente
viáveis, certifique-se de que as baixas saturações de oxigênio não sejam devidas a pneumotórax
hipertensivo ou hemorragia.
2. Considerar via aérea definitiva se não for possível manter SpO2 >90%.
b. Prevenir hipotensão – manter PAS 100-110 mmHg. Transfundir sangue total ou
plasma preferencialmente se a vítima estiver em choque hemorrágico. Caso contrário, use bolus de 1-2 L de
cristaloide se não houver evidência de hemorragia ou choque hemorrágico.
c. Identificar e tratar hérnia (declínio do estado neurológico com pupila(s) assimétrica(s) ou fixa(s)/
dilatada(s), ou postura):
1. Intervenções para sinais de hérnia iminente só devem ser realizadas por até 20 minutos e se estiverem
a caminho da descompressão cirúrgica.
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ÿ Administrar 250ml ou 3% ou 5% OU 30ml de solução salina hipertônica 23,4%

Injeção IV/IO LENTA por 10 minutos seguida de lavagem com solução salina. Repita em 20
minutos se não houver resposta (máximo de 2 doses).
ÿ Monitore o local IV/IO e interrompa se houver sinais de extravasamento.
ÿ Elevar a cabeça em 30 graus se a vítima não estiver em estado de choque e for taticamente viável.
ÿ Afrouxe o colar cervical, se houver, e mantenha a cabeça voltada para frente.
ÿ Hiperventilar usando capnografia contínua (meta EtCO2 32-38
mmHg).

9. Trauma ocular penetrante

• Se for observada ou suspeita de lesão ocular penetrante:
ÿ Realizar um teste rápido de campo de acuidade visual e documentar os resultados.
ÿ Cubra o olho com uma proteção ocular rígida (NÃO com um adesivo de pressão).
ÿ Certifique-se de que o comprimido de 400 mg de moxifloxacina do Pacote de Medicamentos
para Feridas de Combate (CWMP) seja tomado, se possível, e que antibióticos IV/IO/
IM sejam administrados conforme descrito abaixo, caso a moxifloxacina oral não possa ser
tomada.

10. Monitoramento
1. Iniciar monitoramento eletrônico avançado, se indicado e se o monitoramento
equipamento está disponível.

11. Analgesia

a. Os socorristas não médicos do TCCC devem fornecer analgesia no campo de batalha obtida usando:

1. Dor leve a moderada

2. A vítima ainda é capaz de lutar
ÿ Pacote de medicamentos para feridas de combate TCCC (CWMP)
ÿ Paracetamol – comprimido de 500 mg, 2 PO a cada 8 horas
ÿ Meloxicam – 15 mg VO uma vez ao dia

b. Pessoal Médico do TCCC:

Opção 1
1. Dor leve a moderada
2. A vítima ainda é capaz de lutar
ÿ Pacote de medicamentos para feridas de combate TCCC (CWMP)
ÿ Paracetamol – comprimido de 500 mg, 2 PO a cada 8 horas
ÿ Meloxicam – 15 mg VO uma vez ao dia

opção 2
3. Dor leve a moderada
4. A vítima NÃO ESTÁ em estado de choque ou dificuldade respiratória E NÃO ESTÁ em risco significativo
de desenvolver qualquer uma das condições.
ÿ Citrato de fentanil transmucoso oral (OTFC) 800 ÿg
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ÿ Pode repetir mais uma vez após 15 minutos se a dor não for controlada por
primeiro

Paramédicos ou Provedores de Combate TCCC:

ÿ Fentanil 50 mcg IV/IO 0,5-1 mcg/kg ÿ Pode
repetir a cada 30 min
ÿ Fentanil 100 mcg IN
ÿ Pode repetir a cada 30 min

Opção 3
5. Dor moderada a intensa
6. A vítima ESTÁ em choque hemorrágico ou dificuldade respiratória OU
7. A vítima corre risco significativo de desenvolver qualquer uma das condições:
ÿ Cetamina 20-30 mg (ou 0,2 - 0,3 mg/kg) em dose lenta IV ou IO
ÿ Repita as doses a cada 20 minutos por semana para IV ou IO
ÿ Pontos finais: Controle da dor ou desenvolvimento de nistagmo (movimento
rítmico dos olhos para frente e para trás).
ÿ Cetamina 50-100 mg (ou 0,5-1 mg/kg) IM ou IN
ÿ Repetir as doses a cada 20-30 min por semana para IM ou IN

Opção 4
Paramédicos ou Provedores de Combate TCCC:

• Sedação necessária: lesões graves significativas que requerem dissociação para

segurança de vítimas ou sucesso da missão ou quando uma vítima requer um procedimento
invasivo; deve estar preparado para proteger as vias aéreas:

ÿ Cetamina 1-2 mg/kg dose inicial lenta IV/IO push

ÿ Desfechos: anestesia processual (dissociativa)
ÿ Dose inicial de cetamina 300 mg IM (ou 2-3 mg/kg IM)
ÿ Desfechos: anestesia processual (dissociativa)

ÿ Se ocorrer um fenômeno de emergência, considere administrar 0,5-2 mg IV/IO

midazolam.
ÿ Se for necessária a dissociação contínua, passe para as diretrizes de analgesia e
sedação do Cuidado Prolongado de Vítimas (PCC).

• Se for necessária analgesia de longa duração:

ÿ Infusão lenta de cetamina IV/IO 0,3 mg/kg em 100 ml de cloreto de sódio a 0,9%
durante 5-15 minutos.
ÿ Repita as doses a cada 45 minutos por semana para IV ou IO
ÿ Pontos finais: Controle da dor ou desenvolvimento de nistagmo (movimento
rítmico dos olhos para frente e para trás).
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c. Notas de analgesia e sedação:

1. As vítimas precisam ser desarmadas após receberem OTFC, fentanil IV/IO,
cetamina ou midazolam.
2. O objetivo da analgesia é reduzir a dor a um nível tolerável enquanto ainda
protegendo suas vias aéreas e mentação.
3. O objetivo da sedação é interromper a consciência dos procedimentos dolorosos.
4. Documente um exame do estado mental usando o método AVPU antes de
administração de opioides ou cetamina.
5. Para todas as vítimas que receberam opioides, cetamina ou benzodiazepínicos – monitorar
vias aéreas, respiração e circulação de perto.
6. Instruções para administração do OTFC:
ÿ Coloque a pastilha entre a bochecha e a gengiva.
ÿ Não mastigue a pastilha.
ÿ Recomenda-se colar o losango no dedo da vítima como medida de segurança adicional OU
utilizar um alfinete de segurança e um elástico para prender o losango (sob tensão) ao
uniforme ou porta-placas da vítima.
ÿ Reavaliar em 15 minutos.
ÿ Adicione uma segunda pastilha, na outra bochecha, conforme necessário para controlar
dor.
ÿ Monitorar depressão respiratória.
7. A cetamina vem em diferentes concentrações; a opção de concentração mais elevada (100
mg/ml) é recomendada quando se utiliza a via de dosagem IN para minimizar o
volume administrado por via intranasal.
8. Naloxona (0,4 mg IV/IO/IM/IN) deve estar disponível ao usar opioides
analgésicos.
9. TCE e/ou lesão ocular não impede o uso de cetamina. No entanto, tenha cuidado com OTFC,
fentanil IV/IO, cetamina ou midazolam em vítimas de TCE, pois isso pode dificultar a
realização de um exame neurológico ou determinar se a vítima está descompensada.

10. A cetamina pode ser um complemento útil para reduzir a quantidade de opioides necessária para
proporcionar um alívio eficaz da dor. É seguro administrar cetamina a uma vítima que já tenha
recebido um narcótico. A cetamina IV deve ser administrada durante 1 minuto.

11. Se a respiração diminuir após o uso de opioides ou cetamina, reposicione o

vítima em uma “posição de farejamento”. Se isso falhar, forneça suporte ventilatório com
ventilação bolsa-válvula-máscara ou boca-máscara.
12. Ondansetrona, comprimido de dissolução oral de 4 mg (ODT)/IV/IO/IM, a cada 8
horas conforme necessário para náuseas ou vômitos. Cada dose de 8 horas pode ser repetida
uma vez após 15 minutos se as náuseas e os vômitos não melhorarem. Não administre mais de
8 mg em intervalos de 8 horas. Ondansetrona oral NÃO é uma alternativa aceitável à
formulação ODT.
13. A rotina de uso de benzodiazepínicos como midazolam NÃO é
recomendado para analgesia. Ao realizar sedação durante o procedimento, os
benzodiazepínicos também podem ser considerados para tratar distúrbios comportamentais ou
reações desagradáveis (de emergência). Benzodiazepínicos não devem ser usados
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profilaticamente e geralmente não são necessários quando a dose correta de cetamina para dor ou
sedação é usada.

14. A polifarmácia não é recomendada; benzodiazepínicos NÃO devem ser usados

em conjunto com analgesia opioide.
15. Se uma vítima parecer parcialmente dissociada, é mais seguro administrar mais cetamina do que
usar benzodiazepínicos.

12. Antibióticos a.

Antibióticos recomendados para todos os ferimentos de combate abertos.

b. Se puder tomar remédios PO:

1. Moxifloxacina (do CWMP), 400 mg PO uma vez ao dia.

c. Se não for possível tomar medicamentos PO (choque, inconsciência):
1. Ertapenem, 1 g IV/IO/IM uma vez ao dia.

13. Inspecione e faça curativos em feridas conhecidas.

a. Inspecione e faça curativos em feridas conhecidas.

b. Evisceração abdominal – Controlar sangramento; enxágue com fluido limpo (e quente, se possível) para reduzir a
contaminação grave. Controle de hemorragia – aplique gaze de combate ou curativo hemostático recomendado
pela CoTCCC para sangramento descontrolado. Cubra o intestino exposto com um curativo úmido e estéril ou uma
cobertura estéril impermeável à água.
1. Redução: não tentar se houver evidência de ruptura intestinal (fluido gástrico/intestinal ou
vazamento de fezes) ou sangramento ativo.
2. Se nenhuma evidência de vazamento intestinal e hemorragia for visivelmente controlada, uma única
tentativa breve (<60 segundos) pode ser feita para substituir/reduzir o conteúdo abdominal
eviscerado.

3. Se não for possível reduzir; cobrir os órgãos eviscerados com água impermeável
material não adesivo (preferencialmente transparente para permitir a reavaliação de sangramento
contínuo); os exemplos incluem uma bolsa intestinal, bolsa intravenosa, embalagem transparente para
alimentos, etc. e fixar o curativo impermeável à vítima usando curativo adesivo (exemplos: ioban,
selo torácico).
4. NÃO FORCE o conteúdo de volta para o abdômen ou vísceras com sangramento ativo.
5. A vítima deve permanecer NPO.

14. Verifique se há ferimentos adicionais.

15. Queimaduras.

a. Avalie e trate como vítima de trauma com queimaduras e não como vítima de queimadura com ferimentos.
b. Queimaduras faciais, especialmente aquelas que ocorrem em espaços fechados, podem estar associadas a
lesão por inalação. Monitore agressivamente o estado das vias aéreas e a saturação de oxigênio nessas vítimas e
considere a realização de cirurgia aérea precoce em caso de desconforto respiratório ou dessaturação de
oxigênio.

c. Estime a área de superfície corporal total (TBSA) queimada com aproximação de 10% usando a Regra de
Nove.
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d. Cubra a área queimada com curativos secos e estéreis. Para queimaduras extensas (>20%), considere colocar a
vítima na Capa Refletiva de Calor ou na Manta de Sobrevivência à Blizzard do Kit de Prevenção de
Hipotermia para cobrir as áreas queimadas e prevenir a hipotermia.

e. Reanimação com fluidos (Regra dos Dez da USAISR):

1. Se as queimaduras forem superiores a 20% da TBSA, a ressuscitação com fluidos deve ser
iniciado assim que o acesso IV/IO for estabelecido. A ressuscitação deve ser iniciada com
Ringer com lactato, solução salina normal ou Hextend. Se Hextend for usado, não devem ser
administrados mais de 1.000 ml, seguidos de Ringer com lactato ou solução salina normal, conforme
necessário.
2. A taxa inicial de fluidos IV/IO é calculada como % TBSA x 10 ml/h para adultos com peso
entre 40 e 80 kg.
3. Para cada 10 kg ACIMA de 80 kg, aumente a taxa inicial em 100 ml/h.
4. Se também houver choque hemorrágico, reanimação para choque hemorrágico
tem precedência sobre a ressuscitação para choque por queimadura. Administre fluidos IV/IO de
acordo com as Diretrizes TCCC na Seção (6).
5. Considerar fluidos orais para queimaduras de até 30% de TBSA se a vítima estiver consciente e
capaz de engolir.
f. A analgesia de acordo com as Diretrizes do TCCC na Seção (10) pode ser administrada para tratar
a dor de queimadura.
g. A antibioticoterapia pré-hospitalar não é indicada apenas para queimaduras, mas os antibióticos devem ser
administrados de acordo com as diretrizes do TCCC na Seção (11), se indicado, para prevenir infecção em
feridas penetrantes.
h. Todas as intervenções TCCC podem ser realizadas sobre ou através da pele queimada
acidente.
eu. As vítimas de queimaduras são particularmente suscetíveis à hipotermia. Ênfase extra deve ser
colocado em métodos de prevenção de perda de calor de barreira.

16. Coloque uma tala nas fraturas e verifique novamente os pulsos.

17. Reanimação cardiopulmonar (RCP).

a. A reanimação no campo de batalha para vítimas de explosão ou trauma penetrante que não tenham pulso,
ventilação e nenhum outro sinal de vida não terá sucesso e não deve ser tentada.

b. Entretanto, vítimas com traumatismo no tronco ou politraumatismo que não apresentam pulso ou
respirações durante o TFC devem ter descompressão bilateral com agulha para garantir que não tenham
pneumotórax hipertensivo antes da interrupção do tratamento. O procedimento é o mesmo descrito na seção
(5a) acima.

18. Comunicação.

a. Comunique-se com a vítima, se possível. Encoraje, tranquilize e explique os cuidados.

b. Comunique-se com a liderança tática o mais rápido possível e durante o tratamento das vítimas, conforme
necessário. Fornecer à liderança o status das vítimas e os requisitos de evacuação para auxiliar na
coordenação dos recursos de evacuação.
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c. Comunique-se com o sistema de evacuação (a Célula de Coordenação de Evacuação do Paciente) para providenciar
o TACEVAC. Comunique-se com os prestadores de serviços médicos sobre o recurso de evacuação, se
possível, e retransmita o mecanismo da lesão, lesões sofridas, sinais/sintomas e tratamentos realizados. Forneça
informações adicionais conforme apropriado.

19. Documentação de Cuidados.

a. Documentar avaliações clínicas, tratamentos realizados e mudanças no estado de saúde da vítima
status em um cartão TCCC (DD Form 1380). b.
Encaminhar a documentação da vítima para o próximo nível de atendimento.

20. Prepare-se para a evacuação.

a. Preencha e proteja o Cartão TCCC (DD 1380) para a vítima.
b. Prenda todas as pontas soltas das bandagens e bandagens.
c. Proteja bandagens/cobertores/correias de prevenção de hipotermia.
d. Prenda as correias da maca conforme necessário. Considere acolchoamento adicional para evacuações longas.
e. Fornecer instruções às vítimas ambulatoriais, conforme necessário.
f. Preparar vítimas para evacuação de acordo com o padrão operacional da unidade
procedimentos.
g. Manter a segurança no ponto de evacuação de acordo com o padrão operacional da unidade
procedimentos.
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Princípios de Cuidados de Evacuação Tática (TACEVAC)

* O termo “Evacuação Tática” inclui tanto a Evacuação de Acidentes (CASEVAC) quanto a Evacuação Médica
(MEDEVAC), conforme definido na Publicação Conjunta 4-02.

Plano Básico de Gestão para Cuidados de Evacuação Tática

1. Transição de Cuidados
a. O pessoal da força tática deve estabelecer a segurança do ponto de evacuação e preparar
vítimas para evacuação.
b. O pessoal da força tática ou o médico devem comunicar as informações e o status das vítimas ao pessoal
da TACEVAC da forma mais clara possível. As informações mínimas comunicadas devem incluir
lesões estáveis ou instáveis, identificadas e tratamentos realizados.

c. O pessoal da TACEVAC deverá colocar as vítimas nas plataformas de evacuação, conforme necessário.
d. Proteja as vítimas na plataforma de evacuação de acordo com as políticas da unidade,
configurações da plataforma e requisitos de segurança.
e. O pessoal médico da TACEVAC deve reavaliar as vítimas e reavaliar todas as lesões e intervenções
anteriores.

2. Hemorragia Maciça (igual ao Cuidado Tático de Campo)

3. Gestão das Vias Aéreas

A intubação endotraqueal pode ser considerada em vez da cricotireoidotomia se houver treinamento.

4. Respiração/Respiração

A maioria das vítimas de combate não necessita de oxigênio suplementar, mas a administração de
oxigênio pode ser benéfica para os seguintes tipos de vítimas:
• Baixa saturação de oxigênio por oximetria de pulso
• Lesões associadas à oxigenação prejudicada
• Vítima inconsciente
• Vítima com TCE (manter saturação de oxigênio > 90%)
• Vítima em estado de choque
• Acidentes em altitude
• Inalação de fumaça conhecida ou suspeita

5. Circulação (igual ao Cuidado de Campo Tático)

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6. Lesão cerebral traumática moderada ou grave (igual ao tratamento tático de campo)

7. Prevenção da Hipotermia (igual ao Cuidado Tático de Campo)

8. Trauma ocular penetrante (igual ao cuidado tático de campo)

9. Monitoramento (igual ao Cuidado Tático de Campo)

10. Analgesia (igual ao cuidado tático de campo)

11. Antibióticos (iguais aos cuidados táticos de campo)

12. Inspecione e cuide de feridas conhecidas (o mesmo que Cuidado Tático de Campo)

13. Verifique se há ferimentos adicionais. (o mesmo que Cuidado de Campo Tático)

14. Queimaduras (igual ao cuidado tático de campo)

15. Fixe fraturas e verifique novamente os pulsos (o mesmo que no Tactical Field Care)

16. Reanimação cardiopulmonar (RCP) em TACEVAC

a. Vítimas com trauma no tronco ou politrauma que não apresentam pulso ou respiração durante o TACEVAC
devem ser submetidas à descompressão bilateral com agulha para garantir que não tenham pneumotórax
hipertensivo. O procedimento é o mesmo descrito na Seção (4a) acima.

b. A RCP pode ser tentada durante esta fase do atendimento se a vítima não tiver
feridas obviamente fatais e chegarão a uma instalação com capacidade cirúrgica dentro de um curto
período de tempo. A RCP não deve ser realizada à custa de comprometer a missão ou de
negar cuidados vitais a outras vítimas.

17. Comunicação
a. Comunique-se com a vítima, se possível. Encoraje, tranquilize e explique os cuidados.
b. Comunicar-se com os prestadores de serviços médicos no próximo nível de atendimento conforme viável e
transmitir o mecanismo de lesão, lesões sofridas, sinais/sintomas e tratamentos realizados.
Forneça informações adicionais conforme apropriado.

18. Documentação de Cuidados (igual aos Cuidados de Campo Táticos)

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Diretrizes TCCC 2024

Comitê de Atendimento a Vítimas de Combate Tático (CoTCCC) em 2022-2023.

CAPT Travis Deaton, MD - Presidente

CAPT Brendon Drew, DO - Presidente (2019-2023)
Sr. Harold Montgomery – Vice-Presidente

CMSgt Shawn Anderson LTC Ryan Knight, MD CDR

CAPT Sean Barbabella, DO Joseph Kotora, MD SrA Oliver
HMCKevin Baskin Kreuzer CAPT Lanny
HMCS Josué Barba Littlejohn, MD CPT John Maitha, PA
SFC Caçador Preto HMSC John Morey MSgt
HMCM Mark Boyle Billie Nored Maj D. Marc
SGM Curt Conklin Northern, MD Sr. Keith
Coronel Lance Cordoni, MD O'Grady Tenente-Coronel Lorenzo
CAPT Virgínia Damin, RN Paladino, MD SFC
Coronel John Dorsch, MD (2022) Justin Rapp MSG Michael Remley
MAJ Andrew Fisher, MD COL Jamie Riesberg,
SGM Matthew Garrison MD HMCM Tyler Scarborough
Tenente-coronel Brian Gavitt, MD Col Stacy Shackelford, MD
Sr. William Gephart, PA, RN CMSgt Travis Shaw CSM Timothy
MAJ Christopher Gonzales, PA Sprunger CAPT Matthew Tadlock,
Coronel Kirby Gross, MD MD COL Micheal Tarpey,
Coronel Jennifer Gurney, MD MD HMCM Jeremy Torrisi
Coronel Bonnie Hartstein, médica MSG Kaleb Twilligear MCPO Justin
CDR Shane Jensen, MD Wilson
Coronel Jay Johannigman, MD
CDR Joseph Kaleiohi, PA
Senhor Win Kerr

Equipe do CoTCCC
Dr. Frank Butler, MD
Sra. Danielle Davis

Membros entrantes 2024

Tenente-tenente Michael April, MD LCDR Eric Koch, MD
Tenente-tenente George Barbee, Pensilvânia SCPORichard Neading
HMSC Antonio Boyd HM1 Jonathan Stringer
MSG Cyril Clayton CDR Russell Wier, DO
Senhor Michael Eldred
Tenente-coronel Christopher Hewitt
HMCM Christopher Huse
MSG Christopher Hutchison