Resumo

Atendimento
Inicial ao Trauma
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1. Introdução e epidemiologia
Trauma representa um verdadeiro problema de saúde pública mundial. No
Brasil, o número de mortes por acidentes encontra-se em terceiro lugar, sendo a causa
principal de mortalidade especificamente em indivíduos de até 44 anos de idade.

Estudos demonstram que as mortes determinadas pelo trauma ocorrem em três

períodos de tempo (distribuição trimodal):

a) Dentro de segundos a minutos do evento: Causados principalmente por

lacerações de aorta, traumatismo cardíaco ou lesões da medula espinhal ou
tronco cerebral que determinam apneia. Devido a gravidade do trauma, a forma
de prevenção é através da realização e divulgação de medidas preventivas.

b) Dentro de minutos a horas do acidente: Eventos mais comuns são hemorragias

viscerais, hemopneumotórax e hematomas epidural e subdural. Nesta
modalidade um atendimento adequado pode reduzir a mortalidade, sendo,
portanto, considerada a “hora de ouro” (Golden hour).

c) Várias horas a semanas do acidente: Representado por SEPSE ou disfunção de

múltiplos órgãos, sendo influenciado pelos cuidados tomados durante os
outros picos.

2. Avaliação e atendimento iniciais

Durante abordagem de um politraumatrizado, é necessário avaliação rápida das
lesões e aplicação de medidas terapêuticas de suporte de vida a partir de uma
abordagem sistematizada, que consiste nas seguintes etapas:

1. Preparação: Na fase pré-hospitalar, é fundamental que a equipe que esteja

atendendo a vítima no local comunique a transferência do indivíduo para o
hospital. Ainda, antes da abordagem à vítima, é de suma importância checar a
segurança do ambiente, sempre sinalizando a via pública. A fase hospitalar
consiste no preparo do serviço, sendo de fundamental importância a eleição de

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um líder da equipe, que supervisionará o preparo da sala de trauma e conduzirá

os exames primário e secundário, bem como o tratamento.

A sala deve estar com os equipamentos disponíveis, soluções aquecidas e

disponíveis e toda a equipe paramentada.

2. Triagem: Classifica os pacientes de acordo com o tipo de tratamento necessário

e os recursos disponíveis.

a) Acidentes de múltiplas vítimas, com hospital capaz de oferecer atendimento

adequado a todos: Prioridade para os pacientes com risco de vida iminente e
lesões graves.

b) Número de vítimas e gravidade ultrapassam a capacidade do atendimento

hospitalar: Prioridade para indivíduos com maior capacidade de sobrevivência

3. Exame primário: Identificação e tratamento prioritário das lesões que implicam

risco de vida.

A: ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL E AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS

Coluna cervical

Cerca de 80% dos óbitos por lesão traumática da coluna deve-se a luxações do
atlas-occipital e fraturas de C1-C2. A avulsão dos arcos de C2 e fratura de C2 sobre C3 é
a segunda mais comum, geralmente associada a fraturas de crânio e mandíbula. Estas
são mais observadas em acidentes com veículos em alta velocidade, homens jovens
(entre 15 e 35 anos) ou acima de 65 anos.

O colar cervical, isoladamente, permite movimentação lateral parcial da cabeça,

assim como pequena rotação e movimentação anteroposterior. Assim, para uma
imobilização correta, deve-se utilizar também uma prancha longa rígida, somada ao
emprego de coxins laterais para garantir a fixação da cabeça durante o transporte do
paciente. Na sala de trauma, a prancha rígida deve ser retirada, pelo risco de úlceras de
pressão.

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Uma vez em ambiente hospitalar, o colar cervical pode ser retirado em

pacientes alertas, sem dor cervical, sem abuso de álcool e/ou drogas, e com exame
neurológico dentro da normalidade

Se o paciente não preencher esses critérios, a integridade dos componentes

ósseos da coluna cervical pode ser avaliada incialmente pela visualização de todas a sete
vértebras usando uma radiografia de incidência lateral.

Vias aéreas

Indivíduos sem prejuízo da fonação dificilmente apresentarão obstrução

significativa das vias aéreas. Em indivíduos com rebaixamento do nível de consciência, a
patência das vias aéreas deve ser estabelecida rapidamente com o emprego de medidas
como elevação do queixo (Chin-lift) ou tração da mandíbula (Jaw-Thrust), sempre
mantendo a coluna cervical estabilizada.

Figura 1: Chin-lift (ATLS 10ª ed.) Figura 2: Jaw-Thrust (ATLS 10ª ed.)

É de fundamental importância a inspeção da via aérea, atentando-se para

presença de corpos estranhos, vômito, sangue ou saliva acumulados, devendo ser
prontamente aspirados.

✓ Via aérea definitiva: cânula endotraqueal, com balão insuflado,

adequadamente fixada e conectada a um sistema de ventilação assistida com
mistura enriquecida em O2.

✓ Indicada se: Apneia, para proteção das vias aéreas inferiores contra
aspiração de sangue ou conteúdo gástrico, comprometimento iminente das

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vias aéreas (lesão por inalação, fratura da face ou convulsões reentrantes,

por exemplo), TCE necessitando de hiperventilação, incapacidade de
manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara.

Forma preferencial para obtenção de uma via aérea definitiva é através da

intubação orotraqueal, seguindo a sequência rápida, um método anestésico que
permite intubação rápida e não traumática, combinando anestésicos de ação rápida e
bloqueadores neuromusculares. Dispositivos que medem o CO2 expirado devem estar
presentes para confirmar o posicionamento do tubo (capnógrafo, por exemplo).

A via aérea cirúrgica deve ser indicada se trauma maxilofacial extenso, distorção
anatômica resultante de trauma de pescoço, incapacidade de visualização das cordas
vocais.

✓ Cricotireoidostomia cirúrgica: Incisão transversa cervical sobre a membrana

cricotireoide. Contraindicada em crianças com menos de 12 anos.

✓ Traqueostomia: Deve ser evitada, podendo ser recomendada como método

cirúrgico para crianças com menos de 12 anos de idade.

A cricotireoidostomia por punção não é considerada via aérea definitiva.

Consiste na punção da membrana cricotireoide com uma agulha, em seguida, passada
uma cânula de grosso calibre em direção à traqueia, para que possa iniciar a ventilação
intermitente a jato. PaO2 deve ser mantida em níveis adequados por somente 30 a 45
minutos. Pode ser empregada em crianças menores de 12 anos. Deve ser usada sempre
que existir a indicação cirúrgica e a manobra não possa ser atrasada.

Figura 3: Anatomia e técnica de Cricotireoidotomia (ATLS 10ª ed.)

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o Comitubo (tubo esôfago-traqueal): Dispositivo empregado de forma transitória que

permite acesso às cegas das vias aéreas, utilizado geralmente em ambiente pré-
hospitalar frente à dificuldade de acesso através da intubação orotraqueal.

o Máscara laríngea: Alternativa para assegurar via aérea pérvia quando a ventilação
sob máscara foi insatisfatória ou múltiplas tentativas de intubação foram
infrutíferas.

B: VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO

Próximo passo consiste em garantir uma ventilação adequada. Todas as vítimas

de trauma devem receber oxigenação suplementar. Inspeção, palpação, percussão e
ausculta da região torácica são elementos importantes, além de uma radiografia de
tórax em AP.

Três situações podem comprometer criticamente a ventilação/oxigenação:

1) Pneumotórax hipertensivo: Ocorre quando ar penetra a cavidade pleural de

forma contínua, em fluxo unidirecional, resultando em acúmulo de ar sob
pressão na cavidade pleural. Consequências de tal evento são o colapso
pulmonar no lado acometido, desvio de mediastino com compressão do pulmão
saudável e angulação de vasos da base, provocando insuficiência respiratória e
diminuição do débito cardíaco respectivamente.

Diagnóstico de achado de dispneia intensa associada a um dos seguintes sinais:

▪ Desvio contralateral da traqueia

▪ Enfisema subcutâneo

▪ Hipertimpanismo ipsilateral ao pneumotórax

▪ Diminuição ou ausência do murmúrio vesicular do lado acometido

▪ Turgência jugular

▪ Hipotensão ou choque

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Tratamento imediato consiste na toracocentese (inserção de agulha

calibrosa no 5º espaço intercostal, na linha axilar média OU 2º espaço
intercostal na linha hemiclavicular para crianças), seguida de toracostomia
com drenagem em selo d’água (inserção de dreno tubular no 5º espaço
intercostal, entre as linhas axilar anterior e média).

Figura 4: Pneumotórax hipertensivo (ATLS 10ª ed.)

2) Pneumotórax aberto: Vítima apresenta ferida na parede torácica que permite a

entrada de ar atmosférico na cavidade pleural. Se medir acima de 2/3 do
diâmetro da traqueia, o arseguirá preferencialmente pela abertura torácica
durante a inspiração, levando à insuficiência respiratória.

o Tratamento imediato é realizado no

ambiente pré-hospitalar com a oclusão da
ferida com curativo quadrangular fixado
apenas em três de seus lados. Seguida de
toracostomia em ambiente hospitalar.

Figura 5: Curativo fixado em três pontas (ATLS 10ª ed.)

3) Lesão da árvore traqueobrônquica: condição incomum, mas potencialmente

fatal, a maioria ocorrendo dentro de 2,54cm da carina. A maioria dos pacientes
morrem no local. Lesão produzida a partir da desaceleração rápida após um

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trauma contuso em que um ponto de fixação encontra uma área de mobilidade.

A intubação pode potencialmente causar ou agravar uma lesão na traquéia ou
nos brônquios proximais e o diagnóstico é confirmado pela broncoscopia.

o Manifestações clínicas: Os pacientes geralmente apresentam hemoptise,

enfisema subcutâneo cervical, pneumotórax hipertensivo, e/ou cianose. A expansão
incompleta pulmonar e um grande vazamento de ar após a colocação de um dreno
torácico sugerem uma lesão traqueobrônquica, dessa forma, a colocação de mais de
um tubo torácico pode ser necessária para superar o significativo vazamento de ar.

o Tratamento: Na suspeita, deve-se solicitar consulta com cirurgia. O

tratamento imediato pode exigir a obtenção de uma via aérea definitiva (colocação
de tubo endotraqueal assistido por fibras óticas após o local da lesão, ou intubação
seletiva do brônquio não afetado). Nos pacientes instáveis, a intervenção cirúrgica é
imediata. Naqueles estáveis, a intervenção pode ser adiada até a inflamação aguda
e edema se resolverem.

C: CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

Se instabilidade hemodinâmica, reposição volêmica é feita preferencialmente

através de acessos periféricos calibrosos. Ainda, deve-se colher amostras sanguíneas
para avaliação laboratorial e toxicológica. Em crianças menores de 6 anos, pode-se
tentar o acesso intraósseo puncionando-se três dedos abaixo da tuberosidade tibial.

No atendimento pré-hospitalar, a primeira medida é o controle da perda de

sangue através da compressão da ferida e curativos compressivos, inclusive com
emprego de torniquetes. Na suspeita de fraturas pélvicas, a estabilização pode ser
feita através de dispositivo ou envolvendo a pelve com lençol e procedendo com um
nó apertado.

Perda hemorrágica é a causa mais frequente de choque em vítimas de

politrauma, habitualmente por fontes intra-abdominais, tórax, fraturas pélvicas e
fraturas de ossos longos. De acordo com a tabela a seguir, pode ser estratificada e
servir para nortear a reposição inicial.

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o Classes I e II são consideradas não complicadas, com perda sanguínea de no

máximo 1500ml (considerando-se paciente de 70kg). Maior parte desses pacientes
estabilizam apenas com infusão de cristaloides.

✓ Solução cristaloide de eleição é o Ringer Lactato aquecido a 39ºC. Soro

Fisiológico podem ser usados, porém a infusão de grandes volumes de SF
pode levar à acidose hiperclorêmica, principalmente se disfunção renal
associada.

✓ Volume deve ser administrado o mais rapidamente possível, de 1 a 2 litros

no adulto ou 20ml/kg na criança.

✓ Avaliação de boa resposta à reposição volêmica é feita pelo débito urinário

(0,5ml/kg/h em adultos, 1 ml/kg/h em menores de 12 anos ou 2 ml/kg/h
em menores de 1 ano), nível de consciência, perfusão periférica e valores
de lactato.

o Classe III e IV são marcadas pela hipotensão e perda sanguínea maior que 1500 ml.
Estes já são candidatos à transfusão, e de forma precoce o uso de ácido
tranexâmico. Contudo, a prioridade do tratamento é interromper o sangramento,
por meio de cirurgia ou embolização.

Tabela 1: Classificação da perda hemorrágica (ATLS 9ª edição)

Parâmetro Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perda sanguínea Até 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml

% Volume sanguíneo Até 15% 15 – 30% 30-40% >40%

Pulso <100 bpm >100 bpm >120 bpm >140 bpm

Pressão Arterial Sistólica Normal Normal Diminuída Diminuída

Frequência respiratória 14-20 ipm 20-30 ipm 30-40 ipm >35 ipm

Diurese >30 ml/h 20-30 ml/h 5-15 ml/h desprezível

Estado mental Levemente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico

Reposição volêmica inicial Cristaloide Cristaloide Cristaloide e sangue Cristaloide e sangue

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Tabela 2: Classificação da perda hemorrágica (ATLS 10ª edição)

Parâmetro Classe I Classe II (leve) Classe III (moderado) Classe IV (severo)

Perda sanguínea 15% 15-30% 31-40% >40%

Frequência cardíaca Normal Normal ou ↑ ↑ ↑↑↑

Pressão arterial Normal Normal Normal a ↓ ↓

Pressão de pulso Normal ↓ ↓ ↓

Frequência respiratória Normal Normal Normal a ↑ ↑

Débito urinário Normal Normal ↓ ↓

Glasgow Normal Normal ↓ ↓

Base excess mEq/L 0 a -2 -2 a -6 -6 a -10 < -10

Necessidade de sangue Monitorar Possível Sim Transfusão maciça

1) Tamponamento cardíaco

Resulta, mais frequentemente, de ferimentos penetrantes. Diagnóstico pode ser

difícil na sala de emergência tumultuada, sendo identificado na presença da tríade de
Beck: Elevação da pressão venosa (estase jugular), diminuição da pressão arterial e
abafamento das bulhas cardíacas. Sinal de Kussmaul (aumento da pressão venosa na
inspiração durante a respiração espontânea) reflete um comprometimento paradoxal
da pressão venosa associada ao tamponamento. Métodos
diagnósticos adicionais incluem ecocardiograma e FAST.

O tratamento é a toracotomia em centro cirúrgico. Caso

não possa ser realizado de imediato, a pericardiocentese
subxifoidiana com agulha de ponta romba deve ser realizada
(Remoção de 15 a 20 ml já é o suficiente para melhora
hemodinâmica e alívio de sintomas).

Figura 6: Imagem de Ultrassom demonstrando tamponamento cardíaco

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D: INCAPACIDADE/ESTADO NEUROLÓGICO

Exame neurológico rápido deve ser realizado, inclui a aferição da escala de coma
de Glasgow e observação do tamanho pupilar e movimentação de extremidades.

Tabela 3 - Escala de Coma de Glasgow

Critério Avaliação Pontuação
Abertura ocular
Abertos antes de estímulos Espontânea 4

Após pedido falado ou gritado Estimulação verbal 3

Após estimulação dos dedos Estímulo doloroso 2

Ausência persistente de abertura ocular, sem fatores de interferência Ausente 1

Olhos fechados devido a fator local Não testável

Melhor resposta verbal
Resposta adequada relativamente ao nome, local e data Orientada 5

Resposta não orientada, mas comunicação coerente Confusa 4

Palavras isoladas inteligíveis Palavras 3

Apenas gemidos Sons 2

Ausência de resposta audível, sem fatores de interferência Ausente 1

Fator que interfere com a comunicação Não testável

Melhor resposta motora
Cumprimento de ordens com 2 ações Obedece a comando 6

Elevação da mão acima do nível da clavícula ao estímulo na cabeça ou pescoço Localiza estímulo doloroso 5

Flexão rápida do membro superior ao nível do cotovelo, padrão não anormal Flexão normal 4

Flexão do membro superior ao nível do cotovelo, padrão predominante anormal Flexão anormal 3

Extensão do membro superior ao nível do cotovelo Extensão 2

Ausência de movimentos dos membros superiores/inferiores Ausente 1

Fator que limita resposta motora Não testável

Fonte: Institute of Neurological Sciences NHS Greater Glasgow and Clyde (https://www.glasgowcomascale.org/)

Após atualização da Escala de Coma de Glasgow em 2018, os estímulos

dolorosos, como fricção esternal, são desencorajados. Para avaliar a resposta ocular, é
orientado que se faça pressão no leito ungueal por 10 segundos. Outros locais para

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estímulos de pressão, para avaliar resposta motora, podem ser o trapézio e a incisura
supraorbitária.

Ainda, como uma estratégia para reunir os dois indicadores de gravidade no

trauma cerebral traumático, criou-se a GSC-P, calculado a partir da subtração do Escore
de Reatividade da Pupila (PRS) da pontuação total da Escala de Coma de Glasgow (GCS).
A pontuação da reatividade da pupila pode ser calculada da seguinte maneira:

Tabela 4 - Escore de reatividade pupilar

Pupilas não reativas à luz Pontuação
Ambas as pupilas 2
Uma pupila 1
Nenhuma pupila 0
Fonte: Institute of Neurological Sciences NHS Greater Glasgow and Clyde (https://www.glasgowcomascale.org/)

A combinação de ambas é útil para melhorar a tomada de decisão sobre o

atendimento ao paciente, auxiliar na estratificação dos pacientes em ensaios clínicos,
bem como prognóstico.

E: EXPOSIÇÃO/CONTROLE DO AMBIENTE

Vítima deve ser despida e examinada rapidamente dos pés a cabeça. Após esta
avaliação, deve ser aquecido com cobertores térmicos e a temperatura da sala deve ser
adequada.

3. Medidas auxiliares ao exame primário e reanimação

Monitorização eletrocardiográfica é recomendada em todas as vítimas de
politrauma, Cateter vesical normalmente é passado para aferição do débito urinário
(contraindicado na suspeita de lesão uretral, frente a sangue no meato uretral,
equimose perineal, sangue no escroto ou fratura pélvica), passagem de cateter gástrico
é recomendada (contraindicado na suspeita de fraturas de base de crânio não deve ser
tentada a via nasogástrica). Monitorização de frequência ventilatória, oximetria de
pulso, pressão arterial, gasometria arterial.

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✓ Exames radiológicos iniciais: Coluna cervical em incidência lateral, tórax em AP

e pelve em AP, obtidos sem atrasar a reanimação do paciente. Lavado peritoneal
diagnóstico e FAST (ultrassonografia) são exames rápidos, realizados à beira do
leito, que pode identificar sangramento oculto intra-abdominal.

4. Exame secundário

✓ Exame secundário e história: Realizado somente nos pacientes que demonstrem

tendência à normalização de suas funções vitais. Inclui história clínica somado a
exame físico pormenorizado.

História do mecanismo do trauma é importante, bem como utilização do

mnemônico “AMPLA”:

A – Alergias
M – Medicamentos em uso
P – Passado médico / Prenhez
L – Última alimentação e ingesta de líquidos
A – Ambiente do trauma

✓ Medidas auxiliares ao exame secundário: Exames diagnósticos especializados

com o objetivo de identificar lesões específicas, como radiografias adicionais,
tomografia computadorizada, ecocardiograma, broncoscopia e esofagoscopia.

✓ Reavaliação: Paciente politraumatizado deve ser reavaliado constantemente,

assim, monitorização continuada dos dados vitais e da diurese horária é
essencial.

Referências bibliográficas

1. American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10ª Ed, 2018.

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Resumo de Atendimento Inicial ao Trauma 14

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