Pietra Zava Lorencini – T105

ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO – TO
1. TRAUMA:
- Problema de saúde pública.
- Fatalidade x Prevenção. Levar em considerações fatores
para saber se foi fatalidade ou falta de prevenção.
facada tem menor energia que uma arma branca, levando a
uma menor lesão.
- Triagem: Classificação quanto aos recursos disponíveis e
necessários. Usado em situações de tragédias, como
enchentes, etc. Deve preparar para receber a demanda.
Quantas vítimas? Qual a gravidade? Qual a prioridade?

- Mais de 2 sistemas afetados com risco de óbito –

Politrauma.

- ATLS, porém ainda com 20% a 30% de óbito. O ATLS é

um sistema mecânico para saber quem deve ser atendido
primeiro, qual é a prioridade do atendimento.

- Hora de ouro (1° hora – 60 minutos).

2. MORTALIDADE:

Distribuição trimodal dos óbitos:

1° pico: Segundo a minutos do trauma. Ex: lesão de aorta,

coração, grandes vasos. Deve prevenir.

2° pico: Minutos a várias horas do trauma. Ex: ruptura do

baço, fígado e fraturas pélvicas.
3° Pico: Dias a semanas do trauma. Já fez um atendimento
inicial, mas fez uma disfunção orgânica e foi a óbito. O
estado piora com o trauma. Pode gerar sepse, por exemplo, e
morrer.
3. ABORDAGEM INICIAL:
Vê se a vítima esta deambulando (Verde – deixa por
último), respirando (tenta abrir a via área – se não abre –
preto. Se volta a respirar - vermelho), perfusão (vê se está
respirando e perfundindo).
Deve atender os pacientes com maior risco e maior chance
de sobrevida.

Preparação, triagem, exame primário, reanimação, medidas
auxiliares ao exame primário e reanimação, exame
secundário, medidas auxiliares ao exame secundário e
reanimação, reavaliação e monitorização continua, cuidados
definitivos.
- Preparação: No cenário pré-hospitalar, usa o PHTLS. É
importante sinalizar a cena para proteção (usar galho, cone,
etc). Também deve solicitar ajuda - SAMU 192 – unidade
avançada (médico) e básica (enfermeiro e técnico de
enfermagem). No trauma tem que ter pelo menos uma
unidade avançada. Deve fazer o controle da via aérea,
controle de hemorragia externa (apenas externa –
compressão para evitar sangramento) e transferência para
atendimento hospitalar (deve encaminhar para hospital porta
aberta para trauma).
No cenário hospitalar, deve usar o ATLS. Deve entender o
mecanismo do trauma, além de preparar e proteger a equipe
(goro, capote, mascara, luvas).
Mecanismos: Trauma direto (uma superfície rígida contra o
corpo), trauma por compressão (duas estruturas rígidas
contra o corpo), trauma por desaceleração (trauma e rebote
em seguida), trauma penetrante (arma branca, facada, etc.) A
- Exame primário: Sistematização – ABCDE do trauma.
A: Vias aéreas com controle da coluna cervical. Avaliação
da via área e controle da coluna cervical. Se o paciente está
consciente e falando – via aérea patente. Procurar sinais de
lesão de via aérea (hematoma cervical, respiração alterada).
Via aérea definitiva ocorre quando o nível de consciência
está mais baixo, o paciente não responde. Pesquisa se tem
corpos estranhos e deve retirar para melhorara a via aérea.
Manobras simples também auxiliam, como elevação da
mandíbula, tração do mastoide. A intubação orotraqueal é
usada para criar a via aérea patente, deve passar o tubo até a
traqueia, deve ver a corda vocal para estar correto.
A cricotireoidostomia é usada quando tem incapacidade de
IOT em até 5 min. Usada quando tem lesões maxilofaciais
importante, angioedema de língua e trauma oral importante.
Não deve ser usado em crianças menores de 12 anos. É feito
na membrana entre a cartilagem cricóide e tireóide.
A traqueostomia é usada em crianças abaixo dos 12 anos.
Indicada no trauma laríngeo e laceração traqueal extensa. É
feito no anel traqueal.

B: Ventilação. Deve expor bem o tórax do paciente. Deve
ser feito a inspeção, palpação, ausculta e percussão. O
objetivo é manter uma respiração e oxigenação eficaz. Não
precisa fazer raio X nessa fase. A via aérea prévia é
diferente de ventilação adequada.
O pneumotórax é o acúmulo de ar no espaço pleural. Caso
tenha pneumotórax, deve tratar imediatamente. Na inspeção
e palpação, observa-se expansibilidade reduzida. Na
percussão, observa-se hipertimpanismo. Na ausculta,
observa-se MV reduzido ou abolido. Quando tem essa
avaliação clínica, deve fazer drenagem do tórax.
Um “pneumotórax fechado” é quando a parede torácica fica
intacta. Isso dito, um pneumotórax fechado pode ser causado
por inúmeras razões, mas mais frequente por trauma
resultando em uma fratura da costela que perfura o pulmão,
liberando ar para dentro da cavidade pleural.
Um “pneumotórax aberto” ocorre quando há uma abertura
na parede torácica, que pode ser resultado de um trauma
penetrante como um ferimento por arma de fogo ou uma
facada. Essa abertura permite que o ar entre no corpo,
passando pela abertura na parede torácica, diretamente no
espaço pleural.
No pneumotórax hipertensivo, tem tanto ar que o mediastino
é empurrado, inverte o coração, diminuindo o DC. Não deve
fazer raio-X nessa situação também. Se tem quadro clínico
de pneumotórax associado a turgência jugular e hipotensão
arterial, deve fazer alivio instantâneo com descompressão
com agulha e drenagem torácica.
O hemotórax é o acúmulo de sangue no espaço pleural. É
causado por lesão de vasos da base, lesão cardíaca, lesão da
artéria intercostal ou mamária (torácica interna), lesão dos
vasos do hilo pulmonar. Na clínica, há sinais de choque
hipovolêmico, MV reduzido ou ausente, e macicez a
percussão.
No hemotórax maciço há acumulo de mais de 1.500 ml de
sangue. Deve fazer drenagem do tórax no 5 EIC e reposição
volêmica (cristaloides e sangue). Caso não resolver, deve
fazer toracotomia (abertura da caixa torácica). É indicada
quando a drenagem é maior que 1,5L, tem uma drenagem de
200ml/h por 4h, PCR com ferimento torácico.
Tórax instável ocorre quando há fratura de 3 ou mais arcos
costais consecutivos em dois locais diferentes. Forma uma
ilha de musculo e costela desconectada da caixa torácica. O
paciente tem dispneia progressiva, respiração paradoxal e
contusão pulmonar. O tratamento é feito por intubação
orotraqueal e suporte ventilatório (provavelmente o paciente
tem dificuldade para respirar). Se o paciente está falando
deve fazer uma analgesia. Ou seja, o tratamento se baseia na
clínica do paciente.
O tamponamento cardíaco ocorre quando acumula sangue
no espaço pericárdico, causando restrição ao coração. É
Pietra Zava Lorencini – T105
causado por ferimentos penetrantes e trauma contuso. É
caracterizado pela tríade de Beck: elevação PVC (estase
jugular), hipotensão arterial e abafamento das bulhas
cardíacas. O diagnóstico é feito por punção Marfan, janela
pericárdica e FAST (ultrassom portátil usado no trauma). O
tratamento é feito com pericardiocentese, janela pericárdica
e pericardiotomia via toracotomia. Retirar 30-60 ml já
promove melhoria do paciente.
C: Circulação com controle de hemorragia.
A hemorragia é uma importante causa do óbito no trauma. A
avaliação engloba o nível de consciência (menor perfusão
cerebral), cor da pele (cianose – queda 30% da volemia),
PA (diminuição – perda 30% volemia) e pulso (taquicardia,
filiformes, ausentes). Os 3 parâmetros rápidos são nível de
consciência, palidez cutâneo mucosa e pulso.
A circulação é obtida por meio do acesso venoso calibroso,
pelo menos 2 acessos. O diagnóstico precoce é feito pelo
controle da hemorragia para parar o sangramento. Deve ser
feito compressão externa, alinhar e imobilizar as fraturas,
estabilizar a bacia, tamponamento e cirurgia.
As hemorragias extensas são coibidas por compressão
externa. O emprego de pinças hemostáticas às cegas, de
garrotes e torniquetes agrava lesões isquêmicas e é
desaconselhável.
O tratamento da circulação deve ser feito com reposição
volêmica. O ringer lactato é a solução isotônica de escolha.
Menor sobrecarga clorídrica. Evita o desenvolvimento de
acidose hiperclorêmica. Fonte potencial de bicarbonato.
Segundo as normas do ATLS, a reposição deve ser iniciada
com uma etapa rápida RL (2L no adulto e 20 ml/kg em
crianças), com objetivo diagnóstico e terapêutico.
A transfusão de hemoderivados é indicada quando as perdas
sanguíneas são superiores a 25 a 30% da volemia, e quando
apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de
reposição volêmica. Preferencialmente os concentrados de
hemácias devem ser submetidos a todas as provas cruzadas
antes de sua infecção. Esse procedimento demanda
aproximadamente 1 hora, só pode ser empregado em
paciente estáveis.
Quais possíveis locais de sangramento? Geralmente tórax e
abdome.
Indicar tratamento definitivo/cirúrgico imediato se houver
instabilidade hemodinâmica.
D: Incapacidade, estado neurológico.
Nas pupilas, avalia o tamanho e a reação a luz (isocoricas e
fotorreagentes).
Nível de consciência: Escala de Glasgow: Avalia abertura
ocular, resposta verbal e resposta motora.
 Pietra Zava Lorencini – T105
7. REAVALIAÇÃO E MONITORIZAÇÃO

Deve haver reavaliações constantes do paciente.

Monitorização continua dos sinais vitais, débito urinário, e
da resposta do doente ao tratamento.

8. CUIDADOS DEFINITIVOS

Irão depender das lesões encontradas. Podem ser iniciados

Quando desconfiar de lesão neurológica: Otorreia, rinorreia, na avaliação primária ou secundária. Sistematização é
sinal de Battle (equimose região Mastoidea) e sinal de importante para atendimento adequado ao politraumatizado
guaxinim (equimose periorbitária). (deve transferir se necessário).

Exames complementares: RX crânio tem pouca utilidade e

TC crânio é o exame de escolha.

E: Exposição.

Despir totalmente o paciente. Cobrir o paciente: Prevenir

hipotermia. Cobertores aquecidos. Fluidos aquecidos.
Ambiente aquecido.

Tríade: Acidose, hipotermia, coagulopatia – morte.

4. REANIMAÇÃO

Adoção de medidas agressivas de reanimação e o tratamento

de todas as lesões potencialmente fatais.

5. MEDIDAS AUXILIARES

- Sondas urinárias e gástricas: Reduz distenção e riscos de

aspiração, e quantifica o debito urinário. Contraindicado em
sinais de lesão de uretra, sangue no meato peniano,
equimose perineal, sangue escroto, deslocamento cranial da
próstata, fratura pélvica.

A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de

fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).

- Monitorização: Oximetria de pulso, PA, gasometria

arterial, monitorização eletrocardiográfica.

- Transferência: lesões específicas.

- FAST: Ultrassom. Feito beira leito e identifica liquido nas

regiões estudadas.

6. EXAME SECUNDÁRIO

Exame de cabeça aos pés. Avaliação de todas as regiões do

corpo. História clínica, exame físico completos. Exame
neurológico completo.

História: A (Alergia), M (Medicação), P (Passado médico),

L (Líquidos e alimentos ingeridos) e A (Ambientes e
eventos relacionado ao trauma).

Exames complementares: Radiografias adicionais da coluna,

TC, urografia excretora, Angiografia, estudo radiológico das
extremidades, USG, broncoscopia e esofagoscopia.