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TRAUMA DE TÓRAX SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – SCMBH – MG

Sobre as indicações de toracotomia no paciente vítima de trauma torácico, assinale a alternativa

CORRETA:
INTRODUÇÃO
VIDEO_01_R3_CIR_04 a) Drenagem torácica com saída inicial de mais de . mL de sangue da cavidade pleural.

b) Drenagem mantida de mais de mL/hora, por duas horas subsequentes à drenagem.

Quando pensamos no trauma torácico, além da sua importância para a nossa prática, é
um assunto que sempre aparece nas provas. Mas também, até 25% das mortes de vítimas c) Lesão con rmada da traqueia torácica ou do brônquio.
de trauma são decorrentes diretamente de trauma torácico, percentual este que é ainda
d) Pneumotoráx identi cado ao X da admissão.
maior quando consideramos apenas os óbitos ocorridos na primeira hora.

Vamos estudar primeiro as complicações "pulmonares" com destaque para as três RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
principais armadilhas da fase B do "ABCDE do Trauma" – pneumotórax hipertensivo, HOSPITAL ANGELINA CA ON – HAC – PR
pneumotórax aberto e o hemotótax maciço. Essas condições podem levar o paciente à
deterioração clínica e morte precoce caso não sejam identificadas e tratadas Não é indicação para intervenção cirúrgica urgente, no trauma torácico:
precocemente! O hemotórax não maciço, o pneumotórax simples, as fraturas costais, o
tórax instável e a contusão pulmonar podem também prejudicar a ventilação, porém
geralmente em menor grau. Posteriormente veremos as complicações "cardíacas", como a) Drenagem de ml de sangue na drenagem torácica.
a contusão miocárdica e o tamponamento cardíaco, e finalizaremos com os traumas de
b) Perda de ar maciça pelo dreno torácico.
aorta, do diafragma e do esôfago. Mas, antes de tudo, vamos a um conceito importante.
Da mesma forma que existem indicações de laparotomia exploradora no trauma de c) Tamponamento cardíaco.
abdome, também pode haver necessidade de exploração da cavidade torácica. À d) Rompimento do diafragma.
abertura cirúrgica do tórax damos o nome de toracotomia. Ela é necessária em menos de
e) Drenagem de ml/h de sangue por horas.
10% dos traumatismos contusos e em cerca de 15-30% dos traumatismos penetrantes
torácicos. Em alguns pacientes, o trauma torácico é grave a ponto de indicar toracotomia
de urgência; esses pacientes devem ser encaminhados ao centro cirúrgico tão logo seja
finalizada a avaliação inicial na sala de trauma.
RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS –
Veja a tabela com as principais indicações de toracotomia em centro cirúrgico no CERMAM – AM
TRAUMA DE TÓRAX:
São indicações de toracotomia no trauma:

TABELA 1
a) Tamponamento cardíaco com estabilização do paciente após pericardiocentese.

- Hemotórax maciço, com drenagem imediata de 1.500 ml ou mais de sangute pelo b) Hemotórax com drenagem de ml por hora em paciente estável.
dreno tubular de toracostomia ou saída de 200 ml/h nas primeiras duas a quatro c) Lesão de brônquio fonte, diagnosticado pela broncoscopia, sem escape aéreo pelo dreno
horas iniciais**; torácico.

d) Todas as alternativas anteriores estão corretas.

- Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco;

- Feridas da caixa torácica de grandes dimensões; R. Viu só? Se encontrou alguma di culdade, volte e analise novamente a tabela. Gabaritos: C, E e D,
respectivamente.

- Lesões de vasos nobres no tórax na presença de instabilidade hemodinâmica;

No entanto, existem situações nas quais a toracotomia é tão urgente que deve ser feita ainda
- Lesões traqueobrônquicas extensas; na sala de trauma... A famosa TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO ou TORACOTOMIA DE
EMERGÊNCIA. Vamos entender ?
- Evidência de perfuração esofagiana.

Vítimas de trauma torácico (penetrante ou fechado) que se encontram inconscientes e sem

pulso apresentam parada circulatória, nesses casos conhecida como Parada Circulatória
Traumática (PCT). Atividade elétrica sem pulso (observada na hipovolemia extrema),
Fibrilação Ventricular (FV) e assistolia são os possíveis ritmos encontrados. As principais
Veja como isso é cobrado!
causas de PCT incluem hipovolemia, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco,
herniação cardíaca e contusão miocárdica grave. Em pouquíssimos casos (1,9%), a PCT pode
ser revertida com ressuscitação cardiopulmonar fechada, acompanhada de medidas como
drenagem torácica bilateral (na possibilidade da existência de pneumotórax hipertensivo),
ventilação mecânica com O2 a 100% e administração prévia de epinefrina (na presença de
FV) somada a protocolos desenvolvidos pelo ACLS (Advanced Cardiac Life Support). Na
ausência de resposta a essas medidas iniciais, uma toracotomia de ressuscitação
(reanimação), na própria sala de emergência, se encontra indicada! Em centros capacitados e
treinados neste procedimento, a sobrevida pode alcançar 10% ou mais. Na ausência de
cirurgiões, uma pericardiocentese por agulha pode ser feita, se houver qualquer suspeita de
tamponamento cardíaco.
 Esôfago 2/3 superiores do esôfago torácico:

Toracotomia posterolateral direita (4º ou

5º EI).

1/3 inferior do esôfago torácico:

Toracotomia posterolateral esquerda (6º

ou 7º EI).

RESIDÊNCIA MÉDICA - - (R CI U GIA)

Figura 1. Toracotomia de reanimação à beira do leito.
Na toracotomia de reanimação, uma toracotomia anterolateral esquerda (no nível do 4º ou 5º
espaço intercostal) é realizada ainda na sala de trauma.
Com esta toracotomia, podemos:
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ
- SU CE
A Unidade de Suporte Avançado do SAMU atende um jovem de anos vítima de ferimento por
projétil de arma de fogo no tórax. Durante o atendimento, seguindo a sistematização do
Prehospital Trauma Life Support, o doente tem uma parada cardíaca que é prontamente assistida
por reanimação cardiopulmonar, intubação, descompressão bilateral do tórax e remoção rápida até
o hospital de trauma. Na sala vermelha o doente chega em atividade elétrica sem pulso com
complexo largo. Qual a conduta recomendada para o caso, neste momento?

➤ Realizar a massagem cardíaca interna; a) Realizar uma toracotomia de emergência do tipo Clamshell, autotransfusão e drogas
➤ Acessar lesões cardíacas e abordar o tamponamento cardíaco; vasoativas.

➤ Realizar o clampeamento distal da aorta para controle da hemorragia;
➤ Abordar hemorragia intratorácica;
➤ Tratamento de embolia gasosa em casos de hipotensão mais grave. Esta última indicação
não está mais presente em referências atuais como no ATLS, no entanto, algumas bancas
mais arcaicas ainda citam este ponto.
b) Suspender as medidas de reanimação pois trata-se de uma atividade elétrica sem pulso de
complexo largo.
c) Continuar a reanimação cardiopulmonar, considerar a toracotomia de reanimação, uso de
reanimação volêmica com cristaloides e hemoderivados.
d) Manter reanimação cardiopulmonar por minutos, uso de adrenalina em bolus e se manter
atividade elétrica sem pulso com complexo largo suspender as manobras de reanimação.

Agora, fique atento a uma DIVERGÊNCIA na literatura: enquanto que, de acordo com a 10ª
edição do ATLS, a toracotomia de emergência é indicada no trauma penetrante e no contuso,
na 20a edição do SABISTON, ela é indicada somente no trauma penetrante do tórax. De
acordo com esta referência, os pacientes vítimas de trauma contuso não são candidatos à
toracotomia de reanimação. De acordo com o Sabiston, temos que a toracotomia de
reanimação deve ser realizada para aquele paciente vítima de trauma penetrante de tórax e
que apresenta algum sinal de vida, seja alguma movimentação, reação pupilar, esforço
respiratório espontâneo ou atividade elétrica cardíaca organizada no ECG.
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Agora que você já sabe quando indicar uma toracotomia frente a um trauma torácico, faça a
si mesmo uma pergunta: "que tipo de toracotomia devo fazer?"
A incisão dependerá obviamente do órgão que necessita de abordagem cirúrgica... A
toracotomia anterolateral esquerda geralmente é a mais realizada, mas existem outras
opções.
R. Estamos diante de uma indicação clássica de toracotomia de reanimação. Paciente vítima de
trauma de tórax, que evolui com PCR, assistida e se encontra em AESP (sinais de vida). A-
Incorreta: a incisão de Clamshell, que é a extensão da toracotomia ântero-lateral esquerda para a
direita, não é a primeira opção. Além disso, a reposição também deve icluir cristaloides. B-
Incorreta: como vimos, este é um exemplo de indicação. C- Correta: esta é a conduta. A massagem
cardíaca esterna não surte o efeito esperado. Devemos realizar a toracotomia para massagem
cardíaca interna, avalair lesões, acessar o saco pericárdico, clampeamento da aorta distal e conter
sangramentos. D- Incorreta: como vimos, a indicação é de toracotomia de emergência ou de
reanimação. Gabarito letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA - - (R CI U GIA)
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SCMSP
Acerca das vias de acesso cirúrgico nos ferimentos penetrantes do tórax, assinale a alternativa
correta.

Segue uma tabela relacionando a abordagem ao órgão-alvo:

a) A toracotomia anterolateral esquerda é a via de escolha no tratamento dos ferimentos
cardíacos, possibilitando acesso amplo a todas as câmaras cardíacas.
TABELA 2
b) O controle proximal dos vasos subclávios da direita é mais bem feito por incisão direta sobre a
clavícula, com desarticulação desta com o esterno.
Coração Situações emergenciais (PCR):
c) A esternotomia é a via de acesso de escolha a todos os órgãos do mediastino, sendo sua única
limitação o tempo de realização.
Toracotomia anterolateral esquerda.
d) A traqueia e os brônquios são facilmente acessados por toracotomia anterolateral esquerda.

Abordagem em centro cirúrgico: e) O controle proximal dos vasos subclávios esquerdos deve ser feito por toracotomia alta.

Pulmão e Hilo Pulmonar
Traqueia, Carina e Vias Aéreas Direitas
Vias Aéreas Esquerdas
Esternotomia mediana.
R. Ótima questão para lembrarmos as incisões indicadas para cada uma das situações: A-
Incorreta: a toracotomia anterolateral é a via de acesso de escolha para a abordagem inicial de
Toracotomia posterolateral com ou sem
emergência, mas não permite o acesso amplo a todas as câmaras cardíacas. Uma esternotomia
remoção da 5ª costela.
permite um acesso mais amplo. B- Incorreta e E correta: para as lesões dos vasos subclávios à
direita, uma esternotomia com extensão cervical anterior direita e ou uma incisão supra clavicular
Toracotomia posterolateral direita. direita proporciona a melhor via de acesso para estes vasos. Já para as lesões subclavianas a
esquerda, uma toracotomia ântero lateral alta no º espaço intercostal esquerdo, permite o rápido
Brônquio fonte: controle proximal, mesmo digital, comprimindo o vaso contra a parte posterior da clavícula com
posterior controle instrumental no trajeto intratorácico do vaso, no ápice pleural. Para o controle
Toracotomia posterolateral direita. distal realiza-se incisão supra clavicular, podendo-se retirar a clavícula com algum grau de
morbidade pós operatória. C- Incorreta: nem sempre. Por exemplo o acesso ao pulmão é melhor
realizado com uma toracotomia posterolateral. D- Incorreta: a via de acesso é uma toracotomia
Brônquios distais:
posterolateral direita. Gabarito letra E.

Toracotomia esquerda.

Aorta Ascendente, Arco Aórtico, Veia Cava, Esternotomia mediana.

Artérias e Veias Pulmonares

Aorta Descendente Toracotomia posterolateral esquerda.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (ESPECIALIDADES CI Ú GICAS) RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – FAMERP – SP SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – SCMBH – MG

A toracotomia de ressuscitação na sala de emergência manobra de in extremus (último momento), São todas indicações da toractomia de reanimação, EXCETO:
tem como nalidade as seguintes manobras:
a) Hipotensão grave (pressão sistólica < mmHg) devido a tamponamento cardíaco.

b) Paciente vítima de trauma contuso em parada cardíaca, submetido à ressuscitação

a) Pericardiotomia, massagem cardíaca interna e clampeamento da aorta. cardiopulmonar pré-hospitalar de até minutos.

b) Pericardiotomia, massagem cardíaca interna, sutura da lesão cardíaca. c) Hipotensão grave (pressão sistólica < mmHg) devido à embolia gasosa.

c) Massagem cardíaca interna, sutura da lesão cardíaca com clampeamento da aorta. d) Pacientes vítimas de trauma penetrante fora da cavidade torácica, em parada cardíaca,
submetidos à ressuscitação cardiopulmonar pré-hospitalar de até minutos.
d) Massagem cardíaca interna com clampeamento da aorta e Damage Control torácico.

R. A melhor resposta é a letra B. No entanto, sabemos que a ª edição do ATLS volta a indicar a
R. Na toracotomia de reanimação, podemos:
toracotomia também para o trauma contuso. Mas de qualquer maneira, com minutos de
➤ Realizar a massagem cardíaca interna;
tentativas no pré-hospitalar, não indicamos mais a toracotomia de reanimação. Gabarito: letra B.
➤ Acessar lesões cardíacas e abordar o tamponamento cardíaco;

➤ Realizar o clampeamento distal da aorta para controle da hemorragia;

Agora sim vamos começar a estudar as principais lesões, principalmente as armadilhas da
➤ Abordar hemorragia intratorácica. letra B do "ABCDE".
Gabarito: letra A.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR
QUADRO DE RESUMO
Paciente masculino, vítima de ferimento penetrante em hemitórax esquerdo, altura do ° espaço
intercostal anterior, chega ao pronto-socorro taquicárdico e hipotenso. Durante atendimento pelo ➤ Principal causa: segundo o ATLS, ventilação com pressão positiva em pacientes com
cirurgião na sala de emergência evolui com parada cardiorrespiratória. Assinale a assertiva que lesões pleuropulmonares.
contenha a melhor conduta a ser adotada a este paciente: ➤ Clínica: hipotensão, redução do murmúrio vesicular, turgência de jugular, percussão
timpânica e desvio da traqueia.

a) Realizar uma toracotomia anterolateral à esquerda. ➤ Diagnóstico: clínico. Não solicitar RX.

b) Realizar pericardiocentese subxifóidea com abocath . Tratamento:

c) Realizar toracotomia através de incisão de estemotomia.

■
IMEDIATO: toracocentese de alívio;

d) Iniciar massagem cardíaca esterna com infusão endovenosa de Epinefrina.

■
DEFINITIVO: toracostomia com drenagem torácica em selo d’água.

e) Realizar laparotomia exploradora xifo-púbica para controle de sangramento intra-abdominal. DICA: caso o pneumotórax se mantenha mesmo após a drenagem, verificar a posição do
dreno. Se dreno correto, pensar em lesão de via aérea calibrosa (brônquio fonte).

R. É nestes casos que devemos realizar a toracotomia de reanimação. Paciente com trauma
penetrante, que evolui com PCR assistida. Por mais agressiva que possa ser, esta é a medida na
tentativa de salvar o paciente. Gabarito: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ
– SU CE
Chamamos de "pneumotórax hipertensivo" o pneumotórax que ocorre quando o ar penetra
na cavidade pleural de forma contínua e um mecanismo valvular o impede de sair. Ele pode
ser causado por traumatismo torácico penetrante, trauma fechado ou mesmo pelo emprego
de ventilação com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares – esta última
é a causa mais comum segundo o ATLS.
Desta forma, acumula-se na cavidade pleural uma grande quantidade de ar sob pressão,
causando:

Durante uma tentativa de assalto a uma agência bancária, um assaltante é baleado na troca de tiros
com a polícia. Foi levado para Sala de Emergência do Centro de Trauma e na abordagem inicial
veri ca-se o doente inconsciente, sinais de má perfusão tecidual generalizada, palpa-se pulso
carotídeo liforme e nota-se ferimento por projétil de arma de fogo evidente na linha axilar
anterior a direita no nível do ° espaço intercostal. Na abordagem realizada via aérea de nitiva,
acesso venoso, monitorização e reconhecido ausência de pulso carotídeo, mas com traçado
eletrocardiográ co presente. Qual a conduta mais indicada neste caso?
➤ Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax;
➤ Desvio da traqueia e do mediastino (balanço mediastinal) para o outro lado (o ar empurra
o mediastino);
➤ Compressão do pulmão contralateral, gerando insuficiência respiratória;
➤ Aumento de pressão intratorácica levando à redução do retorno venoso, o que ocasiona
turgência jugular e hipotensão ou choque.

a) Indicar toracotomia de reanimação com acesso à direita para aspiração do possível hemotórax
maciço e sutura de lesões sangrantes. E esta é a grande justificativa para a gravidade do pneumotórax hipertensivo. Ele apresenta
tanto um comprometimento ventilatório, como também hemodinâmico.
b) Mobilizar imediata ida do doente para uma toracotomia de emergência no centro cirúrgico,
enquanto realiza-se reanimação cardiopulmonar.

c) Toracotomia esquerda na sala de emergência para massagem cardíaca interna, clampeamento De acordo com a última edição do ATLS, o pneumotórax hipertensivo é caracterizado pela
da aorta, abertura do saco pericárdio e controle do sangramento. presença de algum ou de todos os achados abaixo:

d) Iniciar imediata reanimação cardiopulmonar, após ciclos se não houver retorno da circulação
espontânea é considerado suspender a reanimação e declarar óbito. ➤ Dor no peito;
➤ Falta de ar;

R. Repare que o paciente apresenta trauma torácico penetrante, evolui com PCR, mas ainda ➤ Taquipneia, sofrimento respiratório;
apresenta sinais de vida: traçado eletrocardiográ co presente. Nestes casos, a medida salvadora é a ➤ Taquicardia;
toracotomia de reanimação ou de emergência.
Na toracotomia de reanimação, podemos:
➤ Hipotensão;
➤ Realizar a massagem cardíaca interna; ➤ Redução ou até mesmo abolição do murmúrio vesicular;
➤ Acessar lesões cardíacas e abordar o tamponamento cardíaco;
➤ Hipertimpanismo;
➤ Realizar o clampeamento distal da aorta para controle da hemorragia;
➤ Abordar hemorragia intratorácica. ➤ Desvio contralateral da traqueia;
Gabarito: letra C. ➤ Turgência de jugular;
➤ Cianose (achado tardio).
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL - UEL

Paciente masculino, anos, vítima de acidente automobilístico chega à sala de emergência

apresentando taquicardia, dispneia, hipotensão arterial, cianose, estase de jugular. Ao exame
ísico, as vias aéreas estão pérvias, o tórax apresenta ausência de murmúrio vesicular à esquerda e
timpanismo à percussão. Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a primeira conduta
de forma imediata a ser realizada nesse caso.

a) Cricotireoidostomia.

b) Drenagem de tórax à esquerda.

c) Intubação orotraqueal.

d) Punção de Marfan.

e) Toracocentese à esquerda.

R. Estamos diante de uma quadro clássico de pneumotórax hipertensivo à esquerda visto que o
paciente apresenta estase de jugular, ausência de murmúrio vesicular à esquerda e timpanismo á
percussão. E o que foi solicitado? A conduta IMEDIATA. Logo, toracocentese de alívio. Gabarito
letra E.

Figura 2. Imagem demonstrando os achados do pneumotórax hipertensivo.

RESIDÊNCIA MÉDICA - - (R CI U GIA)
Ou seja, o exame físico é rico e o diagnóstico é CLÍNICO! Para a prova, paciente vítima de HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PED O ERNESTO - UERJ
trauma torácico que apresenta: hipotensão, redução ou até mesmo abolição do
Homem de anos dá entrada na emergência com trauma no tórax à esquerda. Encontra-se com
murmúrio vesicular, hipertimpanismo, desvio contralateral da traqueia e urgência de
PA = x mmHg e o hemitórax esquerdo apresenta hipertimpanismo e ausência de ruídos.
jugular = pneumotórax hipertensivo. É um erro a solicitação de radiografias de tórax e/ou
Chegou-se ao diagnóstico de pneumotórax hipertensivo. A primeira providência, nesse caso, deve
tomografia para confirmar o diagnóstico. Agora, fique atento a um detalhe. De acordo com a
ser:
10ª edição do ATLS, na disponibilidade imediata de um FAST (E-FAST como veremos no
capítulo de abdome), ele pode ser utilizado para confirmar o diagnóstico, desde que não
atrase o tratamento.
a) Realizar toractomia

b) Entubar o paciente
A conduta inicial e rápida é a punção do pneumotórax, a famosa toracocentese de alívio,
com o objetivo de transformar um pneumotórax hipertensivo em um sem hipertensão, c) Usar dreno de tórax
melhorando imediatamente o desconforto respiratório e os parâmetros hemodinâmicos. d) Puncionar o hemitórax com jelko
MUITA ATENÇÃO... Também de acordo com a 10ª edição do ATLS, esse procedimento em
adultos (principalmente naqueles com parede torácica espessa, como nos obesos) deve ser
realizado com a punção do tórax* * com um Jelco® calibroso, ao nível do 5º espaço R. Veja como o conceito se repete entre as bancas. Mais uma vez, pneumotórax hipertensivo, a
intercostal, ligeiramente anterior à linha axilar média. Vamos lembrar que nas edições conduta IMEDIATA, toracocentese de alívio.
anteriores e na 20ª edição do Sabiston, a toracocentese de alívio é indicada no 2º espaço
intercostal, na linha hemiclavicular. Em crianças, o texto do ATLS mantém a clássica
recomendação: no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular.
Após esta melhora inicial, o tratamento definitivo não mudou e consiste na drenagem
intercostal (toracostomia) em selo d’água, com a introdução de um dreno tubular no 4º ou no
5º espaço intercostal, imediatamente anterior à linha axilar média (ou seja, entre a linha
axilar média e anterior, sendo que mais próxima da primeira).

Figura 3. Descompressão digital.

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RESIDÊNCIA MÉDICA R – (ESPECIALIDADES CI Ú GICAS) RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEI O – UNIRIO – RJ

Homem de anos foi vítima de ferimento por arma de fogo em transição toracoabdominal Paciente politraumatizado, vítima de atropelamento, encontra-se inconsciente com avaliação
direita. Apresentava pneumotórax aberto à direita, que foi tratado na sala de emergência com neurológica Glasgow , taquipneico com ipm, hipotenso com PA de por mmHg e
limpeza, drenagem de tórax e fechamento provisório do ferimento. O doente necessitou de taquicárdico com bpm. O murmúrio vesicular está abolido no hemitórax direito, onde se
ventilação mecânica. Após a realização dos exames de imagem, observou-se: Frequência cardíaca: observa deformidade, crepitação e hipertimpanismo. Tem turgência das jugulares, uma ferida com
bpm; Pressão arterial: x mmHg; SatO : %; palidez cutânea e intensa sudorese fria. sangramento ativo no pé esquerdo e deformidade por provável fratura na perna direita. A ação
Assinale o diagnóstico com referência à imagem acima apresentada. terapêutica prioritária neste paciente deverá ser:

a) Curativo compressivo na ferida do pé esquerdo.

b) Drenagem torácica esquerda.

c) Estabilização da fratura na perna direita.

d) Punção descompressiva no hemitórax direito.

e) Acesso venoso periférico com infusão rápida de ml de solução cristaloide.

R. Paciente vítima de politrauma, TCE grave, mas repare que durante a avaliação, ainda no B,
encontramos: hipotensão + turgência de jugular + redução do murmúrio vesicular e
HIPE TIMPANISMO.
Quadro clássico de pneumotórax hipertensivo.
Gabarito: letra D.

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RESIDÊNCIA MÉDICA - - (R CI U GIA)

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES - UFES

Paciente vítima de trauma por colisão frontal carro/carro, deu entrada com importante equimose
em região anterior do tórax, com dispneia intensa, en sema subcutâneo volumoso, torporoso e
sinais de choque. Optado por entubação orotraqueal, porém sem melhora dos parâmetros
ventilatórios. Ao exame do tórax identi cado pneumotórax hipertensivo à direita. Realizado a
drenagem torácica em selo dágua com grande saída de ar, porém o quadro se manteve. Optado pelo
a) Hemotórax maciço. posicionamento de outro dreno torácico em selo dágua no mesmo lado o que levou a melhora
b) Hérnia diafragmática à direita. importante do estado hemodinâmico. Possivelmente trata-se de:

c) Tamponamento cardíaco.

d) Pneumotórax hipertensivo. a) Tamponamento cardíaco por lesão atrial.

b) Lesão traqueobrônquica de segmento proximal.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (ESPECIALIDADES CI Ú GICAS) c) Lesão de Veia Cava Superior.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP d) Lesão esofagiana complexa.

Homem de anos foi vítima de ferimento por arma de fogo em transição toracoabdominal
direita. Apresentava pneumotórax aberto à direita, que foi tratado na sala de emergência com R. Estamos diante de uma situação clássica que sempre devemos ter em mente frente a um
limpeza, drenagem de tórax e fechamento provisório do ferimento. O doente necessitou de paciente com trauma de tórax. Pneumotórax hipertensivo, drenou e não melhorou! A primeira
ventilação mecânica. Após a realização dos exames de imagem, observou-se: Frequência cardíaca: medida é avalairmos se a drenagem foi executada de maneira correta. Feita esta avaliação, devemos
bpm; Pressão arterial: x mmHg; SatO : %; palidez cutânea e intensa sudorese fria. Em pensar obrigatoriamente em lesão de grande via aérea. O que está acontecendo é que o dreno não
relação ao caso anterior, qual o próximo passo no tratamento desse paciente? está sendo su ciente para drenar todo o escape aéreo que vem da lesão. Logo, gabarito letra B. O
diagnóstico é con rmado através de broncoscopia e a conduta de nitiva é a toracotomia para
a) Descompressão torácica.
reparo da lesão.
b) Laparotomia de urgência.

c) Toracotomia de urgência.

d) Pericardiocentese à Marfan. RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)

R. Ótimas questões. O que observamos na imagem radiográ ca? Um imenso pneumotórax à
esquerda, com desvio contralateral do mediastino (veja o tubo orotraqueal desviado para a direita),
sem contar com a hipotensão. E a história não podia ser mais clássica! De acordo com o ATLS, a
principal causa de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica em pacientes com lesão
pleuropulmonar existente. No caso, o paciente apresentava um pneumotórax aberto à direita, que
foi devidamente conduzido, e uma lesão à esquerda que justi ca o pneumotórax hipertensivo. A
conduta imediata é a toracocentese de alívio. Gabaritos: D e A, respectivamente.
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP
Um paciente, vítima de ferimento por arma branca no º espaço intercostal direito na linha
hemiclavicular, foi admitido no pronto-socorro. Encontrava-se agitado, taquidispneico,
taquicárdico e com MV abolido em hemitórax direito, sendo submetido à drenagem intercostal
fechada, com saída de grande quantidade de ar e evidente melhora clínica. O raio-X de tórax de
controle mostrou pulmão direito parcialmente expandido, mas ainda com pneumotórax moderado
desse lado. O paciente refere melhora e saturação de hemoglobina por oxigênio de % com
máscara de oxigênio, mantendo borbulhamento importante pelo dreno torácico. Nesse caso
hipotético, a melhor conduta para o paciente será:

a) Fazer uma tomogra a computadorizada de alta resolução para identi car bolhas pulmonares.

b) Fazer uma toracocentese no º espaço intercostal na linha hemiclavicular direita para

reexpandir o ápice do pulmão.

c) Fazer uma broncoscopia para mais bem avaliar a via aérea.

d) Sedá-lo e intubá-lo para promover adequada reexpansão pulmonar por meio de ventilação
mecânica temporária.

e) Colocar um segundo dreno de tórax e conectá-lo a um sistema de alta pressão negativa a vácuo
para reexpansão pulmonar.

R. Estamos diante de um pneumotórax que foi devidamente drenado, mas que o paciente não
apresenta % de melhora e que no selo d’água há a presença de borbulhamento intenso, ou seja,
intenso escape aéreo. Frente a estes achados, devemos pensar em lesão de grande via aérea. A
con rmação do diagnóstico vem através de uma broncoscopia e o tratamento através de
toracotomia para o reparo da lesão. Gabarito: C.
 PNEUMOTÓRAX ABERTO RESIDÊNCIA MÉDICA - - (R CI U GIA)
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SCMSP
QUADRO DE RESUMO Um paciente de trinta anos de idade foi admitido na sala de emergência do pronto‐socorro após
receber facada no quarto espaço intercostal, linha axilar anterior direita. Tem as vias aéreas
➤ Causa: grandes lesões penetrantes na parede torácica. pérvias, fala e respira sem ruído. Está taquipneico, apresenta ferimento de cerca de cm no tórax,
➤ Patogênese: lesão superior a 2/3 do diâmetro da traqueia, que permite a entrada de ar com entrada e saída de ar evidente durante a respiração, murmúrio vesicular ausente à direita e
para o espaço pleural. oximetria de pulso de %. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a
melhor conduta.
Tratamento:
■
IMEDIATO: curativo em três pontas;
a) Intubação orotraqueal.
■
DEFINITIVO: toracostomia com drenagem torácica em selo d’água + oclusão da ferida.
b) Curativo de três pontas.

c) Curativo de três pontas, seguido de drenagem do tórax em selo dágua.

O pneumotórax aberto é a nossa segunda armadilha. Este fenômeno ocorre quando temos
uma lesão na parede do tórax que estabelece uma comunicação da cavidade pleural com o ar d) Drenagem do tórax em selo dágua.
atmosférico, portanto um trauma torácico aberto (ferida). Mas veja a imagem abaixo, não é e) Radiogra a simples de tórax na sala de emergência.
qualquer ferida.

R. Veja o que encontramos no enunciado: "ferimento de cerca de cm no tórax, com entrada e saída
de ar evidente durante a respiração, murmúrio vesicular ausente à direita e oximetria de pulso de
%". Ou seja, o ar prefere entrar por este ori ício. Estamos diante de um pneumotórax aberto. Qual
a MELHOR CONDUTA? Curativo em pontas, seguido da drenagem e fechamento da lesão.
Gabarito letra C.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEI O – UNIRIO – RJ

O traumatismo torácico aberto causa grave insu ciência respiratória, que é resultante dos
seguintes componentes siopatológicos:

a) Colabamento do pulmão e atelectasia.

b) Derrame pleural e pneumotórax.

c) Pulmão de choque e derrame pleural.

d) Balanço do mediastino e colapso pulmonar.

e) Pneumonia e derrame pleural.

Figura 4."

O tratamento imediato do pneumotórax aberto consiste na realização de um curativo
oclusivo quadrangular fixado apenas em três de seus lados (curativo de três pontas – veja a
imagem abaixo). Isso gera um mecanismo valvular, pois impede que o ar entre durante a
inspiração e permite sua saída na expiração – sua oclusão completa pode transformar um
pneumotórax aberto em hipertensivo! O tratamento definitivo envolve o fechamento
cirúrgico do pneumotórax apenas após a drenagem torácica em selo d’água (toracostomia).
Obviamente não podemos usar a ferida torácica para inserção do dreno.
R. Questão que gera um pouco de discussão, mas se não brigarmos com as respostas, conseguimos
chegar ao gabarito. O grande problema nos pneumotórax hipertensivo e aberto é que, além do
comprometimento ventilatório, o paciente também apresenta um comprometimento
hemodinâmico, o balanço mediastinal. Sem sombra de dúvidas ele é mais observado no
pneumotórax hipertensivo, mas, no aberto, dependendo da gravidade, ele também pode estar
presente. Gabarito: D.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)

HOSPITAL ANGELINA CA ON – HAC – PR

A medida imediata mais importante no tratamento do pneumotórax aberto é:

a) Intubação endotraqueal.

b) Cirurgia para fechamento do ferimento.

c) Infusão de cristaloides através de cateteres calibrosos.

d) Oclusão do ferimento com curativo de três pontas.

e) Toracotomia na sala de emergência.

R. Questão tranquila. No pneumotórax aberto, a conduta imediata é o curativo em três pontas. Um

curativo hermeticamente fechado pode resultar em um pneumotórax hipertensivo.
Gabarito: D.

Figura 5. Curativo em três pontas.

HEMOTÓRAX
VIDEO_09_R3_CIR_04
Muita atenção! O ATLS considera como uma das armadilhas da letra B o hemotórax
MACIÇO, que acontece na minoria das vezes. Vamos começar a nossa discussão com o
hemotórax e depois vamos discutir o MACIÇO.

O hemotórax é definido como um sangramento na cavidade pleural, sendo geralmente

causado por laceração do parênquima pulmonar, lesão de vasos intercostais ou
comprometimento da artéria mamária interna. Geralmente este sangramento é autolimitado
e, por isso, na grande maioria dos casos (85% dos casos, de acordo com o Sabiston), o único
tratamento necessário é a drenagem, que leva à reexpansão pulmonar, comprimindo o vaso
lesado e parando o sangramento. Contudo, alguns pacientes desenvolvem uma forma mais
grave denominada hemotórax maciço, que, como vimos, é uma das armadilhas da letra B.
 RESIDÊNCIA MÉDICA R – (ESPECIALIDADES CI Ú GICAS)
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP

Um paciente de anos de idade foi vítima de ferimento por arma branca em axila direita.
Apresentava-se com PA: X mmHg, P: bpm e boa perfusão periférica. Foi realizada
drenagem torácica do lado direito com sistema de drenagem para autotransfusão com a saída
imediata de mL de sangue que foi reinfundido. Nas horas seguintes, houve drenagem de
cerca de mL de sangue, mantendo-se estável. Ilustrada abaixo está a radiogra a de tórax feita
horas após a drenagem.

Figura 6.

A clínica depende do volume de sangue armazenado no espaço pleural. De uma maneira

geral, o paciente pode apresentar redução do murmúrio vesicular, macicez à percussão. Nos
casos mais graves, a hipotensão pode estar presente.

O diagnóstico pode ser confirmado com a radiografia de tórax.

Qual é o diagnóstico e qual deve ser a próxima conduta?

a) Pneumotórax residual e nova drenagem.

b) Hemotórax retido e tomogra a.

c) Dreno torácico mal locado ou obstruído e troca do dreno.

d) Hemotórax maciço e toracotomia.

R. Estamos diante de um quadro de hemotórax não maciço. Geralmente a autotransfusão é mais

realizada naqueles casos em que suspeitamos de hemotórax maciço ou nos pacientes instáveis...
mas o enunciado a rmou que foi feito e não vamos brigar com a questão. Após a drenagem inicial,
houve um débito de ml em h, nada exuberante. Na imagem radiográ ca, identi camos áreas
hipotransparentes que falam a favor de sangue. Pensamos em hemotórax retido. Na imagem não
conseguimos identi car a presença do dreno e, por isso, não conseguimos avaliar se ele está ou não
contemplando o sangramento. Por isso, devemos aprofundar a nossa investigação com a TC.
Gabarito: B.

Figura 7.

HEMOTÓRAX MACIÇO
O hemotórax é considerado maciço toda vez que encontramos um acúmulo rápido de mais
de 1.500 ml ou de um terço ou mais do volume sanguíneo do paciente na cavidade torácica;
geralmente tem como causa traumatismos penetrantes que dilaceram vasos sistêmicos ou
hilares. Contudo, o hemotórax maciço pode também ser decorrente de traumatismo torácico
fechado.

O diagnóstico de hemotórax maciço é feito pela associação de choque, murmúrio vesicular

ausente e macicez à percussão do hemitórax envolvido. As jugulares estão colabadas devido
à hipovolemia. Jugulares túrgidas raramente são observadas, ocorrendo somente naqueles
casos em que o paciente apresenta balanço mediastinal (extremamente raro na prática).

O manejo inicial do hemotórax envolve infusão imediata de cristaloides e sangue compatível.

A toracostomia deve ser realizada com a colocação de dreno torácico no nível do 5º espaço
intercostal, entre a linha axilar média e a linha axilar anterior. Idealmente, o sangue
coletado deve ser preparado para a autotransfusão. Como vimos no início do capítulo, a
drenagem imediata de > 1.500 ml geralmente requer toracotomia, assim como a saída de >
200 ml/h nas primeiras duas a quatro horas. Pacientes com menos de 1.500 ml de sangue
drenado, mas que continuam a sangrar, devem ser candidatos também à cirurgia. Outras
indicações seriam instabilidade hemodinâmica e necessidade contínua de hemotransfusões.
Na última edição do livro-texto Sabiston, a toracotomia se encontra indicada na drenagem
imediata de mais de 1.500 ml de sangue ou de 300 ml/h, em três horas consecutivas. O autor
cita que uma conduta conservadora poderia ser adotada em pacientes que sangram 1.500 ml
de forma imediata pelo dreno, desde que o sangramento não continue e eles se encontrem
hemodinamicamente estáveis. Como vimos anteriormente, esta conduta difere um pouco da
preconizada pelo ATLS.
Figura 8. Veja a diferença entre a radiografia de um hemotórax para esta imagem de um
hemotórax maciço.
RESIDÊNCIA MÉDICA - - (R CI U GIA)
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PO TO ALEGRE - HCPA
Paciente de anos foi atendido no Pronto-Atendimento por ferimento por arma branca no tórax
lateral direito. À admissão, a frequência cardíaca era de bpm, a pressão arterial de / mmHg
e a frequência respiratória de mpm. Apresentava murmúrio vesicular reduzido à direita,
percussão maciça à direita, abdômen inocente, bulhas cardíacas normofonéticas e não havia
turgência jugular. Após instituir oxigênio e realizar reposição de volume intravenoso (soro
siológico a , %), deve-se imediatamente:
a) Solicitar raio X de tórax e ultrassonogra a torácica tipo FAST.
b) Realizar punção com agulha no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular.
c) Realizar drenagem pleural.
d) Indicar pleuroscopia.
e) Indicar toracotomia anterior direita.
R. Paciente vítima de trauma penetrante de tórax que apresenta PA de x mmHg, murmúrio
reduzido à direita, percussão maciça à direita. Bulhas normofonéticas e ausência de turgência, no
que devemos pensar? Hemotórax pós traumarico. Qual deve ser a conduta? A drenagem pleural em
selo dágua. Gabarito letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA DO APARELHO DIGESTIVO /
U OLOGIA)
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES - UFRN – HUOL – RN
Dia agitado no pronto-socorro, múltiplas vítimas de um atirador. Uma das vítimas chega, trazida
pelo SAMU, com di culdade respiratória, drenado à esquerda no local do acidente, com múltiplos
ferimentos nesse hemitórax. Durante observação, o paciente segue eupneico em máscara de
Venturi, mantém níveis pressóricos normais e discreta taquicardia após reposição volêmica, sem
alterações no nível de consciência; porém, o volume de drenagem é superior a . ml de sangue
nas últimas horas. Nesse caso, deve-se realizar:
a) Toracotomia de reanimação, devido à lesão de pulmão.
b) Toracotomia de urgência, devido à lesão de pulmão.
c) Toracotomia de urgência, devido à lesão de esôfago.
d) Toracotomia de reanimação, devido à lesão de esôfago.
R. Questão clássica de prova! As duas principais indicações para toracotomia de urgência são:
drenagem de um hemotórax com saída imediata de mais de . ml ou débito constante, maior do
que - ml por hora, nas próximas - horas. No caso, temos uma drenagem de cerca de
ml/h. Ou seja, a lesão ainda está sangrando. Gabarito: letra B.
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
O pneumotórax simples (não hipertensivo) tem gênese semelhante ao pneumotórax
hipertensivo, porém neste caso não há desvio do mediastino ou hipotensão arterial. A
indicação ou não da drenagem em selo d’água depende principalmente da extensão do
pneumotórax e da clínica do paciente. É importante que você as conheça. Veja:
➤ Quando pequeno (< 1/3 do volume do pulmão) pode ser acompanhado clinicamente,
sendo indicada drenagem nas seguintes situações:
■
Aumento do pneumotórax;
■
Necessidade de anestesia geral ou ventilação mecânica;
■
Antes de transporte aéreo.
●
Quando grande, deve ser sempre drenado.
Figura 9. Veja a diferença entre a radiografia de um hemotórax para esta imagem de um
hemotórax maciço.
Algumas referências indicam que sempre devemos drenar um pneumotórax traumático... Na
realidade, a opção pela observação ou tratamento cirúrgico cabe ao julgamento do médico
assistente. Na dúvida ou na impossibilidade de acompanhamento, a melhor conduta é a
drenagem, devido ao risco de evolução para pneumotórax hipertensivo.
O pneumotórax simples não causa instabilidade hemodinâmica, assim não é necessária a
toracocentese imediata – partimos direto para o tratamento definitivo, que é a toracostomia
com drenagem em selo d’água.
Uma conduta defendida por alguns autores é a realização da aspiração de um pneumotórax
pequeno + observação do paciente.
VIDEO_11_R3_CIR_04
FRATURAS DA PAREDE TORÁCICA
A fratura costal é uma lesão muito comum nos traumas torácicos fechados (80% dos casos),
sendo também frequente no trauma torácico penetrante (25% dos casos). Em seguida,
veremos que essas fraturas podem se apresentar como "tórax instável", que é o que mais
aparece nas provas. Independentemente disso, existem alguns outros conceitos sobre as
fraturas dos ossos que compõem a parede torácica que você deve saber.
➤ Fraturas dos três primeiros arcos costais, escápula e clavícula geralmente ocorrem no
trauma torácico grave, com lesões de grandes vasos. Quase sempre requerem cirurgia.
➤ A fratura do esterno geralmente está associada a lesões graves das estruturas do
mediastino.
➤ Fraturas do 4º ao 9º arcos costais são as mais comuns no trauma de tórax, sendo mais
frequentes em idosos (parede torácica menos flexível).
➤ Fraturas dos três últimos arcos costais (10º ao 12º) podem se acompanhar de lesão esplênica
e/ou hepática.
Na maioria dos pacientes, felizmente, as fraturas não trazem maiores consequências, exceto
a dor. Nos casos refratários à analgesia oral ou parenteral, indica-se bloqueio intercostal ou
analgesia epidural, esta última reservada para casos com múltiplas fraturas. A dor que não é
tratada adequadamente faz com que o indivíduo apresente dificuldade ventilatória e
consequentemente expanda menos o tórax e acumule secreções das vias respiratórias,
podendo complicar com atelectasias e pneumonias.
Vamos ver agora a diferença com o TÓRAX INSTÁVEL.
TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR
QUADRO DE RESUMO
 ➤ Definição: fratura em dois ou mais arcos consecutivos, em pelo menos dois pontos em RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
cada arco. ALTAMENTE associado à contusão pulmonar.
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PED O ERNESTO – UERJ
➤ Clínica: dor torácica + respiração paradoxal.
Idoso de anos sofreu queda da própria altura em uma escada de mármore, caindo sobre seu lado
➤ Tratamento: analgesia + suporte ventilatório.
esquerdo. Seus familiares o levaram a uma emergência médica e o atendimento inicial foi baseado
no ATLS. Ao exame ísico: o paciente referiu dor intensa à palpação e à ausculta do hemitórax
esquerdo, onde se observou equimose na linha hemiclavicular e se palpou discreta crepitação; PA =
O tórax instável ("flail chest") ocorre quando um segmento da parede torácica perde a
x mmHg e FC = bpm. O paciente recebeu medicação analgésica potente e sua dor
continuidade óssea com o resto da caixa torácica, associando-se geralmente a fraturas
melhorou consideravelmente. Ele relatou que faz uso de clopidogrel devido à placa ateromatosa na
múltiplas, como a presença de duas ou mais costelas fraturadas em dois ou mais lugares ou
carótida esquerda. Após a realização dos exames, o raio X de tórax revelou quatro fraturas de
então na ocorrência de desinserção costocondral. O segmento fraturado perde a
costela à esquerda e um pequeno velamento no seio costofrênico esquerdo. Quando informado
continuidade com a caixa torácica, justificando a grande marca clínica desta condição:
sobre os resultados, o paciente disse que desejava ir embora, pois estava se sentindo muito bem. O
respiração paradoxal – a região torácica, não mais em continuidade com a caixa torácica,
tórax instável é de nido quando tem-se:
"encolhe" durante a inspiração (vítima da pressão intrapleural negativa) e sofre um
abaulamento durante a expiração. A respiração paradoxal parece não levar à insuficiência
respiratória na maioria dos casos. Um percentual grande de pacientes que deterioram do
a) Balanço mediastinal.
ponto de vista respiratório o fazem devido à presença da contusão pulmonar, ou seja, sangue
no parênquima. b) Mais de uma fratura em duas costelas.

c) Perda de tecido com abertura torácica.

O pilar do tratamento é a analgesia com opiáceos, que pode ser administrada de três formas:
intravenosa, através de bloqueios intercostais e, em casos graves, uso epidural. A melhora da
dor permite uma maior expansibilidade torácica, o que leva a alinhamento das fraturas (com
maior rapidez da consolidação) e evita acúmulo de secreções pulmonares. A imobilização
com fitas adesivas está formalmente contraindicada, sob o risco de agravamento ou
precipitação de insuficiência respiratória.
d) Pneumotórax com aumento da pressão pleural.
R. Questão tranquila. A de nição do tórax instável é quando o paciente apresenta fratura em dois
ou mais arcos costais consecutivos, tendo fratura em pelo menos dois pontos em cada um destes
arcos costais. Melhor resposta: letra B.

Pacientes que apresentam frequência respiratória superior a 40 irpm, hipoxemia, nível de

consciência rebaixado, doença pulmonar crônica ou lesões abdominais concomitantes RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
devem ser imediatamente intubados e colocados em prótese ventilatória, sendo submetidos
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP
à ventilação com pressão positiva. Em prótese ventilatória, as fraturas costumam consolidar
mais rapidamente. A fixação interna (cirúrgica) dos arcos costais tem sido considerada por A respeito de tórax ácido, assinale a alternativa CORRETA:
alguns cirurgiões, contudo sua indicação e seus prováveis benefícios ainda não foram
determinados.
a) A drenagem de tórax é mandatória em pacientes com tórax ácido que necessitem de ventilação
mecânica.

b) A intubação orotraqueal precoce está indicada, pois a estabilização pneumática melhora o

prognóstico da contusão pulmonar.

c) Atualmente a xação cirúrgica das costelas tem sido indicada precocemente, de forma
sistemática, para evitar a progressão da contusão pulmonar.

d) O grau de hipóxia está intimamente relacionado à extensão da contusão pulmonar.

e) Em pacientes que necessitem de ventilação mecânica, deve ser evitada a técnica de ventilação
conhecida como recrutamento alveolar devido ao risco de piorar a relação ventilação/perfusão
desses pacientes.
Figura 10. Entendendo a respiração paradoxal.

VIDEO_12_R3_CIR_04 R. Vamos avaliar as alternativas:

A e B - incorretas: como vimos, na maioria dos casos o tratamento gira em torno de suporte e
Vamos ver algumas questões.
analgesia;
C - incorreta: apesar de realizada algumas vezes, a xação cirúrgica não é a regra;
RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL) D - correta: como veremos daqui a pouco, um dos problemas do tórax instável é a contusão
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP pulmonar associada;
E - incorreta: na presença de atelectasia o recrutamento pode ser indicado.
Os pacientes com fraturas múltiplas de costelas podem ser tratados clinicamente ou submetidos à Gabarito: letra D.
cirurgia para xação. Acerca desse assunto, assinale a alternativa INCORRETA:

a) Paciente com tórax instável e contusão pulmonar extensa, associada à insu ciência respiratória, RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
pode ser tratado clinicamente com ventilação mecânica, analgesia, bloqueio intercostal e toalete UNIVERSIDADE FEDERAL DE SE GIPE – UFS – SE
respiratória vigorosa.
Assinale a alternativa que completa corretamente a frase a seguir: o fator de maior gravidade no
b) Fratura de dois ou três segmentos de arcos costais raramente exigem xação de costelas, pois o
tórax instável é:
movimento de respiração paradoxal é pequeno, razoavelmente bem tolerado e esteticamente
pouco importante.

c) Fratura de costelas posteriores, que apresentam musculatura espessa e(ou) estruturas rígidas, a) O número de costelas fraturadas.
como a escápula, são bem toleradas e não necessitam de xação.
b) O balanço do mediastino.
d) No tórax instável, está indicada a xação das costelas cirurgicamente, pois diminui a dor, o
c) A contusão pulmonar associada.
tempo de internação e o risco de infecções respiratórias, devendo ser feita preferencialmente
longitudinalmente nas primeiras horas pós‐trauma. d) A respiração paradoxal.

e) Na maioria das vezes, os pacientes com fraturas de costelas são politraumatizados, estando a
fratura de costela relacionada a um pior prognóstico clínico. Sendo assim, sempre que possível,
R. Mais uma vez! O grande medo é a dor e a contusão pulmonar associada que vamos discutir a
a tomogra a computadorizada deve ser realizada para avaliar a fratura e a extensão da lesão
partir de agora! Gabarito letra C.
pulmonar.

E a CONTUSÃO PULMONA ?
R. Em relação às fraturas dos arcos costais, a grande marca clínica deste tipo de lesão é a dor que o
paciente apresenta. Se houver fratura em dois ou mais arcos costais consecutivos, em pelo menos
dois pontos em cada um destes arcos, de nimos o tórax instável. VIDEO_13_R3_CIR_04
A conduta na maioria das vezes é conservadora, com medidas de suporte e analgesia. A xação A CONTUSÃO PULMONAR é mais frequente após traumatismos fechados do tórax, sendo
raramente é indicada. encontrada em aproximadamente 40% dos casos.
Analisando as alternativas, a única incorreta é a letra D: como vimos, geralmente não se indica a
xação cirúrgica. Gabarito: letra D.
Como vimos antes, a CP possui uma elevada associação com fraturas de arcos costais.
Contudo, isso não é a regra para crianças, que podem ser vítimas de CP grave sem fraturas de
costelas graças ao exuberante componente cartilaginoso destas estruturas, fenômeno que
aumenta sua elasticidade.
Na CP, o líquido e o sangue do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os
brônquios, produzindo hipoxemia e um quadro radiológico de consolidações localizadas em
regiões do parênquima.
Os achados radiológicos (radiografia simples de tórax) podem ser identificados nas fases
iniciais, mas geralmente se desenvolvem ao longo de horas, muitas vezes tornando-se
evidentes somente após 24 a 48 horas do trauma.
Figura 11. Paciente vítima de colisão entre autos, que apresentou contusão pulmonar,
evoluindo com consolidação.
A vítima que desenvolve sinais radiológicos precoces geralmente apresenta uma condição
mais grave, e evolui rapidamente para insuficiência respiratória. A Tomografia
Computadorizada (TC) de tórax pode também ser utilizada para a identificação da CP. Muitas
vezes um grande desafio é diferenciar a CP da atelectasia. Uma regra utilizada é a seguinte: a
atelectasia não ultrapassa as fissuras pulmonares, enquanto a CP não é limitada por
segmentos ventilatórios.
A conduta inicial em vítimas que apresentam uma SaO2 > 90% em ar ambiente envolve
administração de oxigênio e analgesia para as fraturas costais; os pacientes devem ser
monitorizados com oximetria de pulso, eletrocardiografia contínua e dosagem dos gases
arteriais. Os pacientes com hipoxemia significativa (PaO2 < 60 mmHg e/ou SatO2 < 90 mmHg
em ar ambiente) podem requerer intubação e ventilação mecânica dentro da primeira hora
após o trauma. Condições associadas, como DPOC e doença renal crônica, aumentam a
probabilidade do paciente evoluir para insuficiência respiratória aguda.
Devemos ter muita cautela ao administrarmos volume em excesso, o que pode piorar os
infiltrados pulmonares e deteriorar o quadro respiratório e gasométrico do paciente; a
monitorização hemodinâmica invasiva torna-se um bom guia para a infusão adequada de
líquidos. É importante termos em mente que a restrição hídrica não é recomendada. A
correção de anemia é fundamental para que haja melhora na oferta de oxigênio aos tecidos.
RESIDÊNCIA MÉDICA - - (R CI U GIA)
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - SÃO PAULO - SUS - SP
Vítima de queda de moto após colisão com auto, um rapaz de anos é submetido a drenagem
torácica à direita, por pneumotórax. Tem tórax instável, com contusão pulmonar. Não são achadas
outras lesões. Após a drenagem, está lúcido, queixando-se de dor em hemitórax direito. Saturação
de O₂ com máscara: %; FR: irpm; FC: bpm; PA: × mmHg. Conduta, neste momento:
a) Aumento do uxo de oxigênio inspiratório, analgesia, hidratação venosa vigorosa e sioterapia
respiratória.
b) Intubação traqueal para ventilação com pressão positiva, após sedação e curarização.
c) Analgesia, ventilação com pressão positiva não invasiva e antibioticoterapia.
d) Analgesia, sioterapia respiratória e ventilação com pressão positiva não invasiva; evitar
sobrecarga hídrica.
e) Intubação traqueal, xação cirúrgica das costelas e hidratação venosa vigorosa.
R. Qual deve ser a nossa conduta para este paciente que está estável hemodinamicamente, que teve
o tórax drenado e apresenta tórax instável e que está com saturação de % e algum esforço
respiratório? Inicialmente, vamos adotar medidas cosnervadoras: analgesia e suporte de oxigênio.
Nao indicamos a IOT inicialmente para estes pacientes, somente naqueles casos que o paciente se
mantém com hipoxemia. Agora, qual alternativa? Veja que a letra A indica hidratação vigorosa e a
C, antibióticoterapia, o que as inviabilizam completamente. Logo, melhor resposta letra D. E
realmente é esta a conduta ideal, que se baseia em suporte de oxigênio e analgesia.
RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PED O ERNESTO – UERJ
Durante plantão em um hospital de emergência, que não tinha radiologista, médico atende vítima
de acidente automobilístico que estava no banco do carona do carro e usava cinto de segurança. O
médico suspeita que a imagem da tomogra a computadorizada de tórax revela contusão pulmonar
direita. A imagem que é encontrada nesse tipo de caso corresponde ao(à):
a) Hipodensidade periférica direita.
b) Desvio do mediastino para direita.
c) Desvio do mediastino para esquerda.
d) Hiperdensidade próxima à caixa torácica direita.
R. Na CP, o líquido e o sangue do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os
brônquios, produzindo hipoxemia e um quadro radiológico de consolidações localizadas em
regiões do parênquima. Ou seja, identi camos uma imagem hiperdensa de acordo com a escala de
Houns eld, onde o AR é considerado de baixa densidade e ossos densos de alta densidade.
Gabarito: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA R – (ESPECIALIDADES CI Ú GICAS)
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP
Homem de anos foi vítima de acidente de moto x auto, sendo levado ao pronto-socorro com
trauma torácico exclusivo. Apresenta fraturas do ° ao ° arcos costais no hemitórax direito. No °
dia de UTI apresenta o seguinte exame ísico, sem alteração em relação aos dias anteriores: lúcido e
orientado, porém ansioso e queixando-se de dor torácica de forte intensidade. Frequência
respiratória: incursões respiratórias por minuto, com ausculta de roncos e sibilos difusos, SatO :
% com cateter O a L/min. Hemodinamicamente estável. Afebril com exames laboratoriais
normais. x de tórax com opacidade / médio HTD. Cite as condutas recomendadas.
a) Otimizar analgesia, objetivar balanço hídrico negativo e intensi car sioterapia respiratória.
b) Expansão volêmica com ml/kg de cristaloide, coleta de hemocultura, urocultura e iniciar
antibiótico de amplo espectro dentro de h.
c) Intubação orotraqueal e sedação profunda com bloqueio neuromuscular por h.
d) Ansiolíticos e, se não houver melhora, tomogra a de corpo inteiro em busca de lesões
despercebidas.
R. Paciente com história de múltiplas fraturas em arcos costais, do º ao º arcos costais no
hemitórax direito. Paciente está no º dia de internação, estável hemodinamicamente, mas com
uma saturação de % com cateter de O . O que deve estar acontecendo? Estamos diante de uma
situação clássica de múltiplas fraturas costais (talvez um tórax instável), associado a uma contusão
pulmonar (opacidade no / médio). Qual deve ser a nossa conduta? Nestes casos, o tratamento gira
em torno de medidas de suporte, devemos otimizar a analgesia e fazer o suporte ventilatório para
este paciente. Gabarito: letra A.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
QUADRO DE RESUMO
➤ Principal causa: trauma torácico penetrante com lesão cardíaca.
➤ Clínica: quadro clássico: tríade de Beck – turgência de jugular + hipotensão +
hipofonese de bulhas.
➤ Outros achados: pulso paradoxal e sinal de Kussmaul.
➤ Tratamento: TORACOTOMIA + reparo da lesão.
■
Medida provisória: pericardiocentese de alívio.
O tamponamento cardíaco tem como causa mais comum o traumatismo torácico penetrante,
atingindo e lacerando o coração. A maioria dos indivíduos que sofre esse tipo de trauma tem
hemotórax maciço e morte bastante rápida. Porém, em alguns casos, o "rasgo" da estrutura
do pericárdio é bloqueado por coágulos ou pelo próprio parênquima pulmonar, fazendo com
que o sangue que sai do miocárdio lacerado se acumule na cavidade pericárdica. A câmara
mais frequentemente envolvida é o Ventrículo Direito (VD), que tem localização anterior no
tórax, estando assim mais "exposta".
Outras causas de tamponamento cardíaco, além das lesões penetrantes torácicas, incluem
traumas cardíacos fechados (que levam à ruptura miocárdica), dissecções traumáticas da
aorta, lesões das porções intrapericárdicas da veia cava inferior e superior e lesão de
segmentos de artéria e veias pulmonares envoltos pelo pericárdio.
O sangue na cavidade pericárdica exerce efeito compressivo sobre as câmaras do coração, o Uma opção que vem sendo cada vez mais realizada é a confecção de uma janela pericárdica,
que leva à restrição do enchimento diastólico, representada clinicamente por turgência o que permite a visualização direta das estruturas e a provável lesão.
jugular e congestão pulmonar. Como o coração não consegue se encher de sangue
adequadamente, ocorrem queda do débito cardíaco, hipotensão e choque. Bastam apenas
pequenos acúmulos de líquido, da ordem de 100 a 150 ml, para que as manifestações clínicas
apareçam.

Figura 14.

O tratamento do tamponamento consiste em toracotomia de emergência ou esternotomia,

realizadas por cirurgião qualificado, para o reparo da lesão. Caso estes procedimentos não
possam ser empreendidos de imediato, uma intervenção em caráter provisório inclui a
pericardiocentese subxifoidiana com agulha de ponta romba. A remoção de quantidades em
torno de 15-20 ml já é o suficiente para uma melhora hemodinâmica e para produzir alívio
dos sintomas.

Só fique atento, pois algumas referências mais antigas mencionam que a conduta imediata
seria obrigatoriamente a pericardiocentese de alívio e, somente depois, a toracotomia. No
entanto, o conceito mais atual é que, sempre que possível, partimos para a toracotomia,
deixando a pericardiocentese como uma medida de exceção.

Figura 12.

VIDEO_14_R3_CIR_04

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)

HOSPITAL NAVAL MA CÍLIO DIAS – HNMD – RJ

No pulso paradoxal ocorre redução de pressão arterial ______, em mais de _____ mmHg, na
______.

a) Diastólica - - inspiração.

b) Diastólica - - expiração.

c) Sistólica - - inspiração.

d) Sistólica - - inspiração.

e) Diastólica - - inspiração.

R. Agora cou fácil, né?! Gabarito: letra C.

Figura 15. Pericardiocentese: a retirada de 15-20 ml já é suficiente para amenizar o quadro.

Na suspeita clínica de tamponamento cardíaco, o cirurgião deve realizar imediatamente o

FAST (ultrassonografia), exame rápido utilizado na avaliação do trauma abdominal, que
veremos na apostila de trauma abdominal, que também pode avaliar a presença de líquido
no saco pericárdico. Em outras palavras, em mãos experientes, a acurácia é de 90-95%.
Quando o FAST for inconclusivo, o ecocardiograma transtorácico é recomendado.

Figura 13. FAST demonstrando líquido no saco pericárdico.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (ESPECIALIDADES CI Ú GICAS) RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – HC-UFPR

Paciente de anos é vítima de ferimento por arma branca em tórax (foto). O exame ísico revela
ferimento abaixo do mamilo esquerdo. Pressão arterial = x mmHg, Frequência cardíaca =
bpm, Sat O = %. Na ausculta pulmonar nota-se murmúrio vesicular preservado em ambos
hemitórax. Qual é a principal suspeita clínica e o tratamento recomendado?
Vítima de ferimento por arma branca no quarto espaço intercostal esquerdo na linha
hemiclavicular chega no pronto-socorro consciente e ansioso. Ao exame, palidez cutânea
moderada, extremidades frias e pulso radial no. PA: / mmHg e FC: bpm. Ausculta
torácica com murmúrio vesicular audível e simétrico. Jugulares ingurgitadas. Qual é o exame
recomendado para con rmação diagnóstica no departamento de emergência?

a) Ferimento toracoabdominal – laparoscopia.

a) Radiogra a de tórax.
b) Pneumotórax hipertensivo – descompressão torácica.
b) Pericardiocentese.
c) Tamponamento cardíaco – toracotomia de urgência.
c) Janela pericárdica subxifóidea.
d) Hemotórax maciço – drenagem torácica.
d) Toracotomia de reanimação.

e) FAST (ultrassonogra a abdominal focada no trauma).

R. Paciente com história de lesão penetrante em hemitórax esquerdo que apresenta hipotensão +
turgência de jugular, com ausculta pulmonar normal, até se prove o contrário, apresenta
tamponamento cardíaco. Nestes casos, para con rmarmos o diagnóstico devemos realizar um
FAST. Gabarito: E.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)

INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SE VIDORES DO ESTADO DE MINAS
GERAIS – IPSEMG

Trauma torácico penetrante, com o paciente apresentando taquicardia, ansiedade, sensação

iminente de morte, e tríade de Beck, é um quadro sugestivo de:

a) Choque hipovolêmico.

b) Lesão de aorta torácica.

R. Estamos diante de um paciente vítima de lesão penetrante em hemotórax esquerdo (veja a c) Lesão cardíaca.
imagem), que evolui com HIPOTENSÃO. No que vamos pensar: pneumotórax hipertensivo ou d) Pneumotórax hipertensivo.
tamponamento cardíaco ou hemotórax maciço. Agora, veja a ausculta pulmonar: murmúrio
preservado. Ou seja, não temos nenhum componente ventilatório. O paciente apresenta provável
tamponamento cardíaco. A conduta ideal, quando possível, é pronta toracotomia para o reparo da R. Das situações apresentadas, aquela que pode evoluir com a tríade de Beck (hipotensão +
lesão. Gabarito: C. turgência de jugular + hipofonese de bulhas) é a lesão cardíaca que evolui com tamponamento
cardíaco. Gabarito: C.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)

ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR MACETE PRÁTICO

Um paciente masculino é trazido ao pronto-socorro após ferimento por arma branca em hemitórax
Você já ouviu falar no o quadrilátero de Ziedler?
anterior esquerdo. Ao exame apresenta-se taquicárdico, sudoreico e hipotenso, com turgência
jugular bilateral. A ausculta do tórax mostra um murmúrio vesicular bilateral. Assinale a assertiva
que contenha a siopatologia do quadro apresentado por este paciente: VIDEO_15_R3_CIR_04

a) Vasodilatação periférica em decorrência de estimulação parassimpática.

RESIDÊNCIA MÉDICA R –
b) Formação de coágulo pericárdico que leva à compressão do músculo cardíaco. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES – UFES
c) Perfusão inadequada do músculo cardíaco levando à formação de áreas musculares inativas.
Paciente de anos, atendido com ferimento no tórax por arma branca na região da área de
d) Hipoperfusão periférica em decorrência de falta de substrato para transporte das moléculas de
Ziedler, foi encaminhado para o pronto-socorro para atendimento inicial. Qual marco anatômico
oxigênio.
abaixo não compõe a área de Ziedler?
e) Aumento progressivo da pressão intrapleural com compressão da veia cava superior e
deslocamento do eixo cardíaco.
a) Superiormente linhas claviculares.

b) Inferiormente apêndice xifoide e arcos costais no mesmo nível.

R. Paciente com história de lesão penetrante em hemitórax esquerdo, hipotenso, com turgência de
jugular, com ausculta pulmonar normal, nos fala a favor de tamponamento cardíaco. Nestes casos,
a explicação é que o "rasgo" da estrutura do pericárdio é bloqueado por coágulos ou pelo próprio
parênquima pulmonar, fazendo com que o sangue que sai do miocárdio lacerado se acumule na
cavidade pericárdica. Gabarito: B.
c) Lateralmente linhas hemiclaviculares.
d) Transversalmente linhas das proeminências das espinhas ilíacas anteriores.
R. Os limites da zona perigosa ou quadrilátero de Ziedler não são um concenso na literatura. De
uma maneira geral, temos: clavículas (superiormente), margens costais (inferiormente) e linhas
hemiclaviculares (lateralmente). Agora, as espinhas ilíacas estão relacionadas a traumas do andar
inferior do abdome e pelve. Gabarito: letra D.
 Em relação ao Eletrocardiograma (ECG), as arritmias mais encontradas incluem
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
extrassístoles ventriculares múltiplas, taquicardia sinusal inexplicada, fibrilação atrial e
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PED O – UFF bloqueio de ramo (mais comum o direito). Alterações do segmento ST também podem ser
observadas. Os pacientes com contusão miocárdica sugerida pela presença de distúrbios de
Homem, anos, é levado à emergência com trauma torácico penetrante. Nesse quadro, há alto condução apresentam um risco aumentado de desenvolver arritmias graves, devendo ser
risco de lesão cardíaca quando se atinge: monitorados nas primeiras 24 horas.

a) A zona de Ziedler. A dosagem das troponinas para o diagnóstico da contusão miocárdica não é recomendada. O
exame parece não ser conclusivo, além de não oferecer informação adicional além daquela
b) O trígono de Hasselbach.
já obtida do ECG. No entanto, caso sejam solicitadas e apresentem elevação, as troponinas
c) O polígono de Willis. podem sugerir um infarto agudo do miocárdio, que pode ter sido a causa ("infartou no
volante e bateu com o carro") ou consequência do trauma (pacientes previamente
d) O ângulo de Treitz.
coronariopatas submetidos a variações volêmicas, ao aumento do tônus adrenérgico etc.).
e) A tríade de Back.

O manejo da contusão envolve o uso de medicações antiarrítmicas para o tratamento de

R. Quando pensamos em um risco elevado de lesão cardíaca, devemos ter em mente a zona arritmias que requeiram terapia e medidas para melhorar a função ventricular direita em
perigosa, ou o quadrilátero de Ziedler. Apesar da de nição dos limites não ser um casos de falência desta câmara (drogas inotrópicas, infusão de volume etc.). O
concenso, trauma penetrante nesta região está associado a um risco maior de lesões cardíacas, comprometimento miocárdico costuma ser transitório...
aorta, veia cava superior e inferior. Em relação aos limites, os mais utilizados são: clavículas
(superiormente), margens costais (inferiormente) e linhas hemiclaviculares (lateralmente).
Imagem para as próximas 2 questões:
Gabarito: letra A.

CONTUSÃO MIOCÁRDICA
A contusão miocárdica é observada em aproximadamente 33% dos pacientes com
traumatismo fechado do tórax e em até 70% de indivíduos vítimas de politrauma. Revisões
recentes têm demonstrado que 50% dos casos de contusão miocárdica estão relacionados a
acidentes automobilísticos; outras causas incluem atropelamentos, acidentes com
motocicletas e quedas de altura superior a seis metros. Devemos suspeitar desta lesão nos
traumas torácicos intensos, em que muitas vezes identificamos fraturas do esterno ou de
arcos costais superiores. Devido à sua posição anterior e proximidade com o esterno, o
Ventrículo Direito (VD) geralmente é a câmara mais acometida.

Figura 16. Veja a posição do ventrículo direito.

O substrato anatomopatológico da contusão é representado por hemorragia subepicárdica,

miocárdica e endocárdica, ruptura de fibras musculares, edema, necrose celular e migração
leucocitária. O miocárdio contundido pode entrar em falência, gerando insuficiência
cardíaca, principalmente de VD, e pode tornar-se eletricamente instável, ocasionando
arritmias.

O diagnóstico definitivo, infelizmente, é anatomopatológico. No entanto, existem algumas

manifestações clínicas e alterações em exames complementares que nos sugerem a contusão:

(1) Hipotensão, principalmente acompanhada por elevação inexplicada da Pressão Venosa

Central (PVC), ocasionada por disfunção sistólica de VD;

(2) Alterações de motilidade na parede miocárdica, observadas através do

ecocardiograma bidimensional;

(3) Alterações eletrocardiográficas.

 Nestes casos devemos lembrar sempre da possibilidade de contusão miocárdica associada.
Devemos suspeitar desta lesão nos traumas torácicos intensos, em que muitas vezes identi camos
fraturas do esterno ou de arcos costais superiores. Devido a sua posição anterior e proximidade
com o esterno, o Ventrículo Direito (VD) geralmente é a câmara mais acometida. Devemos sempre
realizar um ECG, mas se não houver nenhuma alteração, a conduta é conservadora, com
monitorização e suporte clínico. Gabaritos: D e B, respectivamente.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)

ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR

As fraturas de esterno decorrentes de trauma torácico contuso sugerem grande transferência de

energia e possíveis lesões graves associadas. Assinale a alternativa CORRETA sobre a investigação
dos pacientes submetidos a este trauma com fratura de esterno:

a) A suspeita de lesão traqueobrônquica deve ser investigada cirurgicamente.

b) A dosagem de CK-MB sérica possui boa especi cidade na avaliação de pacientes com suspeita
de lesão miocárdica.

c) A angiotomogra a de tórax deve ser realizada somente se o raio x de tórax demonstrar

alargamento do mediastino.

d) Quando o eletrocardiograma inicial é normal, não é necessária a avaliação complementar na

suspeita de lesão miocárdica.

e) O achado de retropneumoperitônio após trauma torácico contuso leva a pensar em laceração

esofágica e o reparo precoce destas lesões deve ser evitado.

R. A fratura do osso esterno nos mostra um trauma de intensidade elevada. A presença associada
de contusão pulmonar, contusão miocárdica ou tórax instável, estão associados a este tipo de lesão.
Dentre as opções, a melhor resposta é a letra D. A contusão miocárdica deve ser descartada e a
ausência de alterações ECG demonstram estabilidade miocárdica.
Em relação à lesão traqueobrônquica, nem sempre deve ser investigada cirurgicamente. A elevação
de CK-MB não é especí ca, estando presente em diversas outras condições.
Na presença de lesões esofágicas, o reparo cirúrgico deve ser feito o mais rápido possível. Gabarito:
D.

TRAUMA AÓRTICO
Quando pensamos em lesão de aorta, você deve estar pensando: "se teve lesão de aorta, o
paciente deve ir a óbito naquele primeiro momento da distribuição trimodal!!!". Vamos com
RESIDÊNCIA MÉDICA R – (ESPECIALIDADES CI Ú GICAS)
calma. A maioria das vítimas morre de imediato. Entretanto, em cerca de 20% dos pacientes,
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP o sangramento é contido pelos tecidos periaórticos pleurais ou por uma túnica adventícia
ainda íntegra, fenômeno que leva ao surgimento do aneurisma traumático do vaso. O
Homem de anos, motorista em uso de cinto de segurança, sofre acidente de auto X coluna de
reconhecimento desta condição é de fundamental importância, pois 25% dos indivíduos
viaduto. É socorrido pela equipe de resgate e levado ao serviço de emergência com colar cervical e
terão, nas próximas 24 horas, uma elevada probabilidade de ruptura da aorta.
em prancha rígida. Após avaliação inicial, é submetido à tomogra a de corpo inteiro, cuja
anormalidade mais relevante encontra-se representada na imagem acima. Qual é o diagnóstico
dessa imagem? Lesões mais comuns:

A aorta descendente no nível do ligamento arterioso e, portanto, distal à artéria subclávia

a) Fratura de arco costal.
esquerda, é o local mais comumente afetado (54-65% dos casos). Menos frequentemente, o
b) Hérnia diafragmática. arco aórtico (10-14%) e a aorta descendente (13-18%), no nível do diafragma, são
c) Rotura de aorta. comprometidos.

d) Fratura de esterno.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP
Um dos pontos intrigantes das lesões de aorta é a pobreza de achados clínicos apresentados
pelos pacientes que sobrevivem inicialmente à lesão aórtica. Geralmente, estes indivíduos
(ESPECIALIDADES CI Ú GICAS) são politraumatizados e o foco de atenção está em lesões mais evidentes, como traumatismo
de crânio, tórax ou abdome, o que faz com que o envolvimento da aorta passe despercebido.

Homem de anos, motorista em uso de cinto de segurança, sofre acidente de auto X coluna de
viaduto. É socorrido pela equipe de resgate e levado ao serviço de emergência com colar cervical e
em prancha rígida. Após avaliação inicial, é submetido à tomogra a de corpo inteiro, cuja
anormalidade mais relevante encontra-se representada na imagem acima. Ainda com relação ao
diagnóstico da imagem, qual é a conduta recomendada?
No entanto, uma história de trauma por desaceleração somada a alguns sinais observados na
radiografia de tórax pode nos sugerir o comprometimento aórtico e de vasos da base. Isso
mesmo, na presença de uma história de trauma compatível e achados radiográficos,
devemos perseguir até comprovar ou afastar este diagnóstico.

Veja a imagem radiográfica e a tabela demonstrando esses sinais. E, como eles sempre
a) Toracotomia anterolateral esquerda. aparecem em prova, não deixe de memorizá-los.

b) Monitorização hemodinâmica e observação clínica.

c) Laparotomia.

d) Tratamento por radiologia intervencionista.

R. Inicialmente temos a história de um trauma de elevada intensidade: auto x coluna de viaduto.

O paciente está estável e foi realizada a tomogra a computadorizada. Na imagem, podemos
observar uma fratura do osso esterno, o que corrobora a suspeita de trauma de elevada intensidade.
 RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – BELÉM – UEPA

Em se tratando de trauma torácico, quando no -X de tórax encontramos alargamento de

mediastino, faz-se suspeitar de lesão:

a) Pneumotórax.

b) Hemotórax.

c) Contusão pulmonar.

d) Trauma de aorta.

e) uptura traumática de esôfago.

R. Estes sinais sempre aparecem em prova. Com estes achados, pensamos em lesão de aorta.
Gabarito: letra D.

É importante frisarmos que achados falso-positivos ou falso-negativos podem ocorrer na

interpretação da radiografia de tórax, e em cerca de 1-13% nenhuma anormalidade
Figura 17. radiológica pode ser identificada no exame inicial, mesmo em pacientes que apresentam
lesões da aorta e/ou de outros grandes vasos. Após a interpretação dos mecanismos do
trauma, se houver suspeita de lesão da aorta, a Tomografia Computadorizada Helicoidal
TABELA 3 de Tórax Contrastada (TCHTC) deve ser indicada; sabemos que a radiografia de tórax em
posição supina pode apresentar achados não confiáveis ou duvidosos. A TCHTC tem se
(1) Mediastino alargado > 8 cm (principal). mostrado um excelente método diagnóstico para a triagem de pacientes com suspeita de
lesão aórtica, apresentando sensibilidade e especificidade próximas a 100%.

(2) Perda do contorno aórtico (mais confiável).

(3) Desvio da traqueia e/ou do tubo orotraqueal para a direita.
(4) Depressão do brônquio fonte esquerdo.
Uma TCHTC negativa praticamente afasta o diagnóstico de lesão da aorta; contudo, a
realização de exames adicionais, como um ecocardiograma transesofágico, ou até mesmo
uma aortografia, vai depender de cada serviço e do cirurgião que está avaliando o caso. Na
presença de hipotensão, a TCHTC está contraindicada.

(5) Desvio do esôfago e/ou do cateter nasogástrico para a direita.
(6) Derrame extrapleural apical.
(7) Densidade retrocardíaca.
(8) Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da escápula.
(9) Obliteração do espaço entre artéria pulmonar e aorta.
(10) Elevação e desvio para a direita do brônquio principal direito.
Tudo bem, mas o que fazer? A conduta inicial em vítimas de trauma da aorta que chegam
hemodinamicamente estáveis à sala de emergência é o controle da frequência cardíaca e da
pressão arterial, o que diminui a probabilidade de ruptura definitiva do vaso. O uso de um
betabloqueador de ação rápida, como esmolol, deve objetivar uma FC < 80 bpm e uma
Pressão Arterial Média (PAM) de 60 a 70 mmHg. Quando o betabloqueador não é eficaz ou
contraindicado, um bloqueador de canal de cálcio, como a nicardipina, pode ser prescrito.
Mas a conduta definitiva é cirúrgica. Hoje em dia, o tratamento mais utilizado para o trauma
da aorta é a cirurgia endovascular, com posicionamento de uma prótese no nível do
segmento lesado. O prognóstico em curto prazo é considerado excelente. Dependendo do
caso, o cirurgião pode realizar o reparo aberto, que consiste em ressecção e reparo do
segmento lesado ou, menos frequentemente, reparo primário da lesão.

É importante lembrarmos que, em pacientes com trauma cranioencefálico grave e/ou com
lesões em múltiplos sistemas, que se encontrem estáveis do hematoma no mediastino, o
RESIDÊNCIA MÉDICA - - (R CI U GIA) tratamento conservador da lesão aórtica (apenas controle farmacológico da pressão arterial)
deve ser inicialmente empregado. Esta conduta permite que as lesões que ameacem
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - HC - UFPR
imediatamente a vida do paciente sejam abordadas primeiro. Isto mesmo, por mais grave
que uma lesão de aorta possa ser, quando o hematoma está estável, abordamos inicialmente
É a causa mais comum de morte súbita após colisões automobilísticas ou quedas de grande altura.
as outras lesões que ameaçam de maneira mais imediata e, somente depois, a lesão da aorta.
A radiogra a do tórax mostra alargamento mediastinal, desvio de traqueia e esôfago para direita,
elevação do brônquio fonte direito e fraturas de ° e ° arcos costais. Esse quadro se refere a qual
lesão por trauma torácico?
RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP – PR
a) Contusão pulmonar.
Paciente masculino, anos, trazido pelo SIATE, vítima de atropelamento. Realiza uma radiogra a
b) uptura traumática do diafragma.
de tórax na admissão. Assinale a alternativa que contenha o achado que sugira, com maior
c) Tórax instável. probabilidade, um diagnóstico de ruptura da aorta torácica e o exame sequencial mais apropriado:
d) uptura traumática da aorta.

e) Pneumotórax hipertensivo.
a) Fratura do processo transverso de vértebra torácica – Angiotomogra a de tórax.

b) Alargamento do mediastino – Angiotomogra a de tórax.

R. c) Pneumomediastino – Tomogra a de tórax.
VIDEO_ B_R _CIR_
d) Fratura do esterno – Eletrocardiograma.

e) Pneumotórax – Tomogra a de tórax.

R. O trauma de aorta torácica é raro, com menos de , % de incidência dos traumas contusos e
, % dos traumas penetrantes de tórax, mas apresenta elevada mortalidade, chegando a %. A
transecção de aorta torácica é uma das causas de morte imediata, fazendo parte do pico da curva de
mortalidade da primeira hora do trauma. O local mais comum de ruptura é logo abaixo da
emergência da artéria subclávia esquerda, junto ao ducto arterioso.
A radiogra a de tórax pode ser realizada na sala de trauma e apresenta sinais como alargamento
do mediastino, perda do botão aórtico, derrame pleural apical (espessamento pleural apical) e
desvio do brônquio fonte esquerdo. A radiogra a, entretanto, apresenta alta taxa de falso-
negativos e angiotomogra a é o melhor exame para o diagnóstico. A maioria dos casos pode ser
tratada por via endovascular, sem necessidade de toracotomia.
Resposta da questão: alternativa B.
 TRAUMA DIAFRAGMÁTICO
O trauma diafragmático geralmente resulta de lesões penetrantes, mas também pode ser
decorrente de trauma fechado:
➤ Quanto ocorre lesão penetrante, as lesões são pontuais e coincidem com o tamanho do
objeto penetrante e por isso são menos sintomáticas. Desta forma, o acometimento do
diafragma pode passar despercebido e ser visto apenas após algum tempo, quando um
exame de imagem solicitado por outra razão evidencia uma hérnia diafragmática;
➤ No trauma fechado, a ruptura é causada pelo aumento abrupto da pressão intra-abdominal,
que causa a laceração diafragmática. Por isso, as lesões por trauma contuso são geralmente
mais graves. O quadro clínico é amplamente variável: a herniação de estruturas abdominais
para o tórax pode ser inteiramente assintomática ou mesmo cursar com hipoxemia e
insuficiência respiratória.
Um dado interessante que podemos destacar é que a lesão do lado ESQUERDO é mais
diagnosticada do que a lesão do lado direito. A justificativa para tal fato é a presença do
fígado, que acaba dificultando a herniação de qualquer conteúdo pelo lado direito. De acordo
com o ATLS temos que apesar das lacerações decorrentes do trauma contuso serem possíveis
dos dois lados, o lado esquerdo é mais comumente afetado. E que as lesões geralmente
apresentam entre 5-10 cm e acometem a parede póstero-lateral esquerda.
O diagnóstico pode ser feito pela radiografia de tórax, alguns achados possíveis são
borramento peridiafragmático, penumotórax. Porém nos casos duvidosos a passagem de um
cateter nasogástrico antes do RX pode ajudar a tirar a dúvida – CNG este que poderá apontar
se o estômago está dentro do tórax. Em uma pequena parcela dos casos a radiografia inicial
pode ser normal. Outra maneira de diagnosticar é quando fazemos um lavado peritoneal
diagnóstico e o líquido sai por algum dreno torácico do paciente.
No entanto, muitas vezes o diagnóstico pode ser difícil. Diferentemente das lesões de vísceras
sólidas, a tomografia não é um bom exame para identificarmos as lesões diafragmáticas e
uma opção que vem cada vez mais ganhando espaço são os exames minimamente invasivos
como a VIDEOLAPAROSCOPIA ou VIDEOTORACOSCOPIA. Lembre-se de que estes exames só
podem ser feitos no paciente ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE. O tratamento é feito através
da redução de qualquer conteúdo herniado e o reparo direto da lesão, seja por
VIDEOLAPAROSCOPIA ou através de uma LAPAROTOMIA.
VIDEO_16_R3_CIR_04
RESIDÊNCIA MÉDICA - - (R CI U GIA)
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - SÃO PAULO - SUS - SP
Vítima de ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo, abaixo do sexto espaço intercostal,
um homem de anos foi atendido inicialmente em pronto-socorro de pequeno porte. Foi feita a
drenagem de tórax com dreno tubular de Fr, no quinto espaço intercostal, conforme a foto a
seguir, e o ferimento foi suturado. Não há informações sobre o volume de drenagem inicial nem
sobre escape aéreo pelo dreno (borbulhamento). Foi transferido para um hospital terciário para
continuar a avaliação. Chega estável do ponto de vista ventilatório e hemodinâmico. O dreno oscila
e não tem escape aéreo ou drenagem signi cativa de sangue. O atendimento desse paciente deve
incluir:
a) Tomogra a de tórax e abdome, para afastar lesão diafragmática.
b) Toracoscopia, para prevenir ou tratar hemotórax retido.
c) Videolaparoscopia, pois há possibilidade de a lesão ser toracoabdominal.
d) Apenas observação cuidadosa, pois a análise dessa radiogra a descarta lesão de diafragma, uma
vez que o diafragma é perfeitamente visualizado.
e) Troca do dreno de tórax, visto que a drenagem foi muito alta.
R. O primeiro ponto que merece destaque é o local da lesão torácica. Ferida penetrante abaixo do
sexto espaço intercostal. O paciente está estável, com dreno aparentemente bem posicionado, sem
escape e funcionando.
Vamos avalair as imagens. A primeira demonstra o ori ício de entrada e o dreno bem posicionado.
Já a radiogra a não demonstra muitas alterações a não ser um espessamento do diafragma à
esquerda.
Como vamos seguir com a abordagem? Lesão na trasnição toraco-abdominal, o ideal é a avaliação
através de uma videolaparoscopia. Logo, gabarito letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP

Homem de anos foi vítima de agressão por arma branca em hemitórax direito. Foi intubado na
cena e sedado para transporte aéreo. Sinais vitais na sala de emergência: pressão arterial de x
mmHg; frequência cardíaca de bpm, pulso rítmico; SatO de %; frequência respiratória de
ipm com auxílio de ventilação mecânica; e Glasgow Coma Score T. Está descorado (+);
enchimento capilar: < segundos. Tórax: ferimento é mostrado na foto abaixo; expansibilidade e
murmúrio vesicular diminuídos na base direita. Abdome: plano, ácido, ruídos hidroaéreos
presentes; avaliação da dor prejudicada pela sedação. Radiogra a de tórax (AP na maca): discreto
velamento difuso do hemitórax direito, sem pneumotórax. Demais estruturas sem anormalidades.
Qual é a conduta recomendada neste caso?

a) Limpeza e sutura do ferimento; manter em observação.

b) Drenagem pleural à direita, seguida de videotoracoscopia.

c) Drenagem pleural à direita, seguida de videolaparoscopia.

d) Limpeza e sutura do ferimento, drenagem pleural à direita e nova radiogra a de tórax.

R. Ótima questão e que aborda questões atuais sobre o trauma.

Vamos por partes:
O paciente tem uma lesão na transição toracoabdominal à direita. A grande dúvida é se esta lesão
está restrita ao tórax ou atingiu a cavidade abdominal.
Em relação à lesão torácica, não devemos fazer o simples fechamento devido ao risco de evolução
para pneumotórax hipertensivo. Por isso, a drenagem é indicada e, como o paciente se encontra
estável hemodinamicamente, para avaliarmos o abdome e o diafragma a conduta ideal é a
realização de uma videolaparoscopia.
Gabarito: C.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)

TRAUMA CERVICAL E FACE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PED O ERNESTO – UERJ

Ao chegar na sala de trauma, paciente vítima de trauma penetrante em zona II do pescoço

apresentava hematoma expansivo pulsátil com pouca saída de sangue pela ferida. Ele estava lúcido
TRAUMA CERVICAL e orientado, apresentando os seguintes sinais vitais: FC = bpm, FR = irpm, PA = x
mmHg. Nesse momento, a conduta imediata a ser realizada deve consistir em:

O pescoço possui diversas estruturas vitais que não são protegidas de forma adequada
pela camada muscular e pelos tecidos moles suprajacentes. Os vasos arteriais, como a) Cricotireoidostomia.
carótidas e vertebrais, e os componentes do trato aerodigestivo, como faringe e esôfago e
b) Tomogra a cervical.
laringe e traqueia, são os elementos que se destacam.
c) Entubação orotraqueal.

A maioria das lesões graves no pescoço se deve aos traumas penetrantes, que provocam
hemorragia e/ou comprometimento agudo da via aérea. Os traumas fechados, mesmo
com envolvimento significativo das principais estruturas da região cervical, podem se
apresentar com sinais e sintomas inicialmente discretos, o que leva muitas vezes ao
atraso diagnóstico de lesões potencialmente graves.
No atendimento inicial às vítimas de lesão do pescoço, as indicações de acesso definitivo
à via aérea incluem hematoma cervical em expansão, hemoptise, enfisema subcutâneo,
sopro ou frêmito, deficit neurológico, distorção anatômica do pescoço, estridor,
dificuldade ou dor na deglutição de secreções e anormalidade da voz (principalmente
rouquidão – "voz de batata quente"). A intubação orotraqueal é o método preferencial de
acesso à via aérea; na presença de enfisema subcutâneo no pescoço, a intubação em
ambiente hospitalar deve ser guiada por broncofibroscopia. A via aérea cirúrgica de
escolha é a traqueostomia, a cricotireoidostomia até pode ser tentada, mas não é o
método ideal.
d) Reposição com cristaloide em veia periférica.
R. Paciente vítima de trauma cervical em zona II que está estável hemodinamicamente, lúcido,
porém apresenta hematoma EXPANSIVO e pulsátil com pouca saída de sangue. Ou seja, se é
pulsátil, devemos pensar em uma fonte arterial de sangramento e como não está saindo pela ferida,
está se acumulando entre os tecidos cervicais, o que justi ca a expansão. Nestes casos, temos uma
ameaça à via aérea deste paciente e, antes de mais nada, devemos garantir uma via aérea arti cial,
mesmo o paciente estando estável hemodinamicamente, vamos proceder à IOT. Melhor resposta:
letra C.
A hemorragia pode ser fatal. A maior parte dos sangramentos deve ser controlada com
compressão local até a chegada ao centro cirúrgico para a exploração do pescoço. A
ressuscitação volêmica imediata deve ser realizada através da infusão de cristaloides e
hemoderivados, uma vez que grande quantidade de sangue pode ser perdida de forma
rápida.

Um marco anatômico importante na avaliação da ferida penetrante na região cervical é o

platisma. Quando não há penetração do platisma, a lesão pode ser considerada superficial e
não necessita de investigação adicional.

Na avaliação do trauma penetrante, é fundamental dividirmos o pescoço por zonas, pois a

conduta e as estruturas atingidas podem variar na dependência do local atingido (veja a
imagem).

Figura 1.
TABELA 1
Tradicionalmente, as lesões nas zonas I e III deveriam ser avaliadas por métodos
complementares, enquanto as lesões na zona II requeriam cirurgia imediata. No entanto,
esta conduta vem sofrendo alterações e atualmente temos:
1 - Pacientes instáveis ou com sangramento ativo, ou hematoma em expansão, ou que
apresentem lesão aerodigestiva óbvia = EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA;
2 - Paciente estável e sem outra indicação cirúrgica = avaliação complementar antes de
uma possível intervenção cirúrgica: os principais exames incluem Tomografia
Computadorizada (TC), Angiografia Por Tomografia Computadorizada (Angio-TC), ultrassom-
Doppler, arteriografia por subtração digital, laringoscopia, broncofibroscopia, Endoscopia
Digestiva Alta (EDA) e esofagografia.
A cirurgia para exploração de lesões unilaterais do pescoço se faz por meio de incisão
oblíqua ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo; esta abordagem
permite a visualização de vasos e outras estruturas cervicais importantes. A endoscopia
intraoperatória é indicada em lesões da faringe ou esôfago suspeitas, porém não
encontradas. Deve ser complementada com esofagografia para aumentar a sua sensibilidade.
MACETE PRÁTICO
LESÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA: Se durante a exploração cirúrgica identificarmos uma
lesão de artéria carótida, temos as seguintes situações:
➤ Lesões pequenas: reparo direto;
➤ Lesões mais extensas: reconstrução com enxerto sintético ou veia autóloga;
➤ Situação para controle de danos: ligadura. Embora o fluxo cerebral possa estar
comprometido, esta é uma opção para casos extremos.
LESÕES ESOFÁGICAS:
➤ Nas lesões esofagianas, abordadas nas primeiras 12 horas após o trauma, é feito
reparo primário e drenagem da ferida. A esofagostomia é indicada apenas nos casos
de perda significativa de substância, impossibilitando o reparo primário;
➤ Nas lesões abordadas, com mais de 12 horas após o trauma, devemos considerar a
presença de infecção no mediastino. Assim, indica-se esofagostomia (para desviar a
secreção orofaríngea) e antibioticoterapia sistêmica. Além disso, este paciente deverá
ter uma gastrostomia ou jejunostomia para alimentação.
A grande dúvida no trauma cervical é:
O que fazer com os assintomáticos?
As vítimas de trauma fechado podem ser acompanhadas com TC de pescoço e
Doppler de carótidas. O envolvimento do esôfago no trauma fechado é raro, então, a
princípio, este órgão só será investigado na presença de sintomas.
➤ Já em relação às vítimas de trauma aberto:
■
Quando a ferida não atinge o platisma, não há necessidade de investigação, a
princípio;
■
Quando a ferida atinge o platisma, há risco de lesão a estruturas internas. Ainda não
existe consenso sobre a conduta a ser tomada. Tanto a conservadora quanto a
abordagem cirúrgica imediata têm resultados semelhantes.
Caso opte-se pela conduta conservadora, o paciente deve ser submetido a TC de pescoço
para screening e, em caso de alterações, laringoscopia direta, broncoscopia e endoscopia
digestiva alta ou esofagografia. Nos casos em que a ferida não atinge o platisma, a chance
de dano a estruturas internas do pescoço é pequena, já que este músculo é superficial a
todas elas.
VIDEO_18_R3_CIR_04
RESIDÊNCIA MÉDICA R – (ESPECIALIDADES CI Ú GICAS)
FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – FAMERP – SP
Jovem de anos chega a emergência com ferimento por arma branca logo abaixo do lóbulo da
orelha e acima do ângulo da mandíbula. A equipe pré-hospitalar refere que havia moderada
quantidade de sangue no local. Na emergência: PA= x mmHg; FC= bpm; GCS= .
Classi que topogra camente a lesão e a melhor conduta:
a) Zona II e cirurgia imediata.
b) Zona III e cirurgia imediata.
c) Zona II e angiogra a.
d) Zona III e angiogra a
R. Estamos diante de um paciente vítima de lesão penetrante em região cervical, que apresenta
história de sangramento moderado. Vamos lembrar a conduta nas lesões cervicais.
1- Pacientes instáveis ou com sangramento ativo, ou hematoma em expansão, ou que
apresentem lesão aerodigestiva óbvia = EXPLORAÇÃO CI Ú GICA.
2- Paciente estável e sem outra indicação cirúrgica = avaliação complementar antes de
uma possível intervenção cirúrgica: os principais exames incluem Tomogra a Computadorizada
(TC), Angiogra a Por Tomogra a Computadorizada (Angio-TC), ultrassom-Doppler, arteriogra a
por subtração digital, laringoscopia, bronco broscopia, Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e
esofagogra a.
Desta forma, como o paciente está estável, não vamos indicar a cirurgia de imediato. Ficamos entre
as letras C e D.
Em relação à divisão da região cervical em três zonas, acima do ângulo da mandíbula, zona III.
Gabarito: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ BELÉM – UEPA
Você está de plantão no pronto atendimento de um hospital de referência e um paciente dá entrada
com ferimento por arma branca em região cervical zona II à direita, com lesão de veia jugular
interna direita pela Angio-TC. Você realiza o procedimento proposto em território venoso. No pós-
operatório, você percebe que o paciente está cursando com ptose palpebral, miose, eno almia e
anidrose. O trauma cervical na zona II se caracteriza anatomicamente por lesões que são limitadas:
a) Entre a clavícula e a cartilagem tireoide.
b) Entre a cartilagem cricoide e a mastoide.
c) Entre a cartilagem cricoide e o ângulo da mandíbula.
d) Entre a cartilagem tireoide e o ângulo da mandíbula.
e) Entre a cartilagem tireoide e a mastoide.
R. Como acabamos de ver, gabarito: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL) CONDUTA NAS LESÕES ESPECÍFICAS
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SE VIDORES DO ESTADO DE MINAS
VASOS SANGUÍNEOS
GERAIS – IPSEMG
São as estruturas mais comumente atingidas. As lesões penetrantes no pescoço acometem
Sobre o trauma cervical penetrante, marque a resposta errada: vasos arteriais em 18% dos casos e veias em 26%. As lesões fechadas decorrentes de trauma
ou compressão sobre estruturas vasculares podem levar, após um período de latência, à
oclusão trombótica da carótida e deficit neurológico.
a) O tratamento seletivo é o recomendado atualmente.

b) Caso haja violação do músculo platisma a indicação cirúrgica se impõe.

c) Nos hospitais que não dispõem de propedêutica invasiva (ângio-TC, endoscopia respiratória e
digestiva) o mais seguro é o tratamento cirúrgico.
d) A sensibilidade do diagnóstico nas lesões de esôfago é acima de % quando associa-se o
esofagograma à esofagoscopia.
R. Sobre as lesões cervicais, vamos avaliar as alternativas :
A- correta: atualmente, cada vez mais se preconiza o tratamento especí co, dependendo dos
achados no exame de cada paciente;
B- incorreta: a não violação do platisma afasta a intervenção cirúrgica, mas nem sempre que há
violação existe indicação de cirurgia. No paciente assintomático e estável, devemos prosseguir
com a propedêutica;
C- correta: para realizarmos uma abordagem conservadora, devemos ser capaz de investigar o
paciente de maneira correta e afastar as lesões;
D- correta: estamos associando dois métodos para este diagnóstico, o que aumenta ainda mais a
acurácia. Gabarito: B.
As lesões penetrantes requerem uma angio-TC imediatamente; este método, além de
determinar a lesão vascular, nos dá informação sobre o trajeto do objeto penetrante e nos
indica possível lesão de outras estruturas. Como vimos antes, debris metálicos de PAF podem
atrapalhar a interpretação do exame, e nesses casos a arteriografia por subtração digital é o
método complementar indicado. Na cirurgia, as lesões da carótida interna podem ser
reparadas com o uso de enxertos vasculares autólogos ou sintéticos, ou muitas vezes através
de anastomoses término-terminais. A ligadura da artéria carótida interna é realizada nos
seguintes casos: em pacientes comatosos sem fluxo distal à arteriografia por subtração
digital, na hemorragia não controlada e na presença de dificuldades técnicas que impeçam o
reparo.
Em vítimas de trauma fechado, uma angio-TC deve ser solicitada. Um exame inconclusivo
requer uma arteriografia por subtração digital. Uma vez caracterizada a lesão e exista
extravasamento de contraste, a exploração cirúrgica ou terapia endovascular (em
pseudoaneurismas, principalmente) se encontram indicadas. Na ausência de transecção com
extravasamento, anticoagulação plena com heparina não fracionada (visando um PTTa entre
40-50s) ou uso de antiplaquetários são medidas recomendadas; sabemos que um percentual
expressivo de acidentes vasculares cerebrais ocorre dias a semanas após o trauma.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL) TRAQUEIA E LARINGE

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP
Para o diagnóstico de lesões laringotraqueais fechadas utiliza-se uma combinação de exames
Homem, anos, chega ao pronto-socorro vítima de ferimento por projétil de arma de fogo em e métodos complementares como TC de pescoço, laringoscopia direta e broncoscopia. Os
região cervical, com ori ício de entrada em zona II cervical, medial ao músculo traumatismos penetrantes sintomáticos são facilmente reconhecidos e se traduzem por
esternocleidomastóideo esquerdo, e ori ício de saída em região cervical posterior, no mesmo lado. enfisema subcutâneo, crepitações e hemoptise.
Sua pressão arterial é x mmHg, sua pulsação é de batimentos por minuto, e apresenta
escala de coma de Glasgow igual a . A região cervical mostra en sema subcutâneo e ori ício de
Todas as lacerações traqueais evidenciadas devem ser reparadas. No geral, as lesões devem
entrada soprante com sangramento local. Diante do caso descrito, a medida que deve ser tomada é
ser desbridadas e fechadas primariamente (geralmente com fio inabsorvível). A perda de até
a apresentada na alternativa:
dois anéis traqueais não dificulta a técnica de reparo cirúrgico. No entanto, uma perda maior
de tecido requer traqueostomia seguida de uma reconstrução complexa feita tardiamente.

a) Tomogra a computadorizada para avaliação da extensão da lesão e possibilidade de tratamento

cirúrgico. A conduta nas lesões laríngeas envolve o fechamento da laceração da mucosa e redução das
fraturas da cartilagem. Comprometimento extenso exige do cirurgião procedimentos mais
b) Cervicotomia exploradora.
complexos, como o emprego de stents.
c) Endoscopia digestiva alta e broncoscopia.

d) Arteriogra a dos vasos cervicais.

e) Ultrassonogra a com Doppler arterial e venoso dos vasos cervicais.
R. Lesão soprante = lesão aerodigestiva óbvia. Devemos explorar. Resposta: B.
FARINGE E ESÔFAGO
A maior parte das mortes decorrentes de trauma e laceração do esôfago ocorre por atraso no
diagnóstico. A esofagografia possui sensibilidade de 50 a 90% para o diagnóstico; e a
endoscopia digestiva alta, 29 a 83%. Estes dois métodos devem ser complementares, o que
aumenta a acurácia em quase 100%.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA) A abordagem dentro das primeiras 12 horas é feita com reparo primário em duas camadas
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP usando suturas com fios absorvíveis e não absorvíveis e drenagem da ferida. A
esofagostomia é indicada quando há perda significativa de substância. As fístulas após
Durante um assalto um jovem de anos de idade sofre um ferimento por arma branca em região reparos esofagianos não são raras e costumam responder bem ao tratamento.
cervical. Na sala de emergência apresenta confusão mental, agitação, murmúrio vesicular
simétrico com roncos bilateralmente, FR: ipm e Sat O %, hematêmese e sangramento ativo
Nas lesões esofagianas cujo diagnóstico foi feito com mais de 12 horas de atraso, deve-se
pelo ferimento de cm localizado no terço médio do músculo esternocleidomastóideo esquerdo.
considerar sempre a presença de infecção no mediastino. A esofagostomia para desviar a
Pressão arterial: x mmHg e FC: bpm. Escolha dentre as alternativas abaixo quais medidas
secreção orofaríngea é essencial para o tratamento, assim como antibioticoterapia sistêmica.
devem ser tomadas no atendimento inicial:
A alimentação é administrada por meio de gastrostomia ou jejunostomia.

a) Reposição volêmica com cristaloide e reavaliação. As lesões faríngeas acima do nível dos músculos constritores são de mais fácil tratamento,
b) Traqueostomia de urgência, reposição volêmica com cristaloide, compressão e tomogra a que consiste em desbridamento seguido de fechamento primário. As lesões na parede
cervical. posterior são de mais difícil acesso. O paciente deve permanecer em dieta zero por cinco a
sete dias.
c) Intubação nasotraqueal, compressão e tomogra a.

d) Reposição volêmica com cristaloide e sangue, solicitar endoscopia digestiva alta, esofagograma
e broncoscopia.

e) Intubação traqueal, reposição volêmica com sangue e cristaloide, compressão local e exploração
TRAUMA DE FACE
em centro cirúrgico.
De forma geral, estas lesões não ameaçam a vida dos pacientes. Todavia, um sangramento
profuso em orofaringe pode ser observado; nesses casos, a hemorragia é derivada das
R. Questão de trauma cervical com choque, onde a presença de MV simétrico afasta o artérias maxilar e palatina (ramos da carótida externa). O tratamento envolve
pneumotórax. Ora, de onde deve ser o choque, portanto? Da lesão cervical, que deve ser abordada tamponamento e, nos sangramentos que não regridem, ligadura da artéria carótida externa
imediatamente. Mas veja, o paciente está agitado, chocado e com hematêmese. Temos que proteger ou embolização angiográfica. Vamos estudar com calma as fraturas faciais...
a via aérea através de IOT e tratar o choque com reposição volêmica e sangue, além da compressão
do local para ajudar na hemostasia. Por isso, podemos ver que a alternativa que melhor responde a
questão é a letra E.
FRATURA DE FACE
As fraturas faciais são mais bem diagnosticadas através da tomografia computadorizada O reparo cirúrgico das fraturas faciais está indicado em casos de perda de função e também
(plano coronal com cortes de 1 mm), método de imagem infinitamente superior às por razões estéticas. As fraturas por explosão do assoalho da órbita (aprisionando os
radiografias simples. músculos extraoculares) e as fraturas de mandíbula e maxila (levando à má oclusão) são
algumas das fraturas que, por levar à perda de função, necessitam de intervenção cirúrgica.

Geralmente, além dos achados ósseos, podemos observar opacificação dos seios maxilares e
etmoidais. É importante termos em mente que a correção cirúrgica das fraturas maxilofaciais não
representa prioridade em uma vítima de politrauma com lesões graves associadas; exceção a
esta regra inclui fraturas faciais extensas com afundamento, situação onde pode ocorrer
As fraturas são classificadas de acordo com um sistema proposto por Le Fort no início do
lesão cerebral subjacente.
século passado.

Embora seja assunto controverso, muitos cirurgiões preferem corrigir as fraturas um pouco
mais tardiamente, para que o edema local possa regredir.

Veja esta sequência de questões que perguntam sobre a classificação de Le Fort. Para a prova
de especialidade ela é obrigatória .

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)

HOSPITAL NAVAL MA CÍLIO DIAS – HNMD – RJ

A fratura de Le Fort cuja linha passa pela ssura orbitária superior é classi cada como Le Fort do
tipo:

a) I.

Figura 2. b) II.

c) III.
➤ Le Fort tipo I: também conhecida como fratura de Guérin ou disjunção dentoalveolar. d) IV.
Nesta situação, a linha de fratura é transversa, separando o osso de suporte dentoalveolar
e) V.
e o palato (ambos pertencentes à maxila) em um único bloco.

➤ Le Fort tipo II: a linha de fratura superior passa transversa através das articulações dos RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)
ossos maxilar e nasal com o osso frontal, isto é, ela "separa o osso maxilar e nasal do osso
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – SES-GO
frontal". Conhecida como disjunção nasofaríngea ou piramidal.
Os acidentes automobilísticos e as agressões são os maiores responsáveis pelo trauma de face em
nossa região. As fraturas que envolvem a maxila podem ser classi cadas como Le Fort I, II e III. A
➤ Le Fort tipo III: a linha de fratura tem um curso semelhante a do tipo II. Entretanto, no
fratura Le Fort III é:
nível da parede medial da órbita, o traço se estende lateralmente e posteriormente, pelo
assoalho da órbita, em direção à fissura orbitária inferior. Este tipo de fratura está
associado a traumatismo extenso das estruturas da linha média da face. Também
a) Uma fratura extensa, atingindo os ossos frontais, ossos nasais, palato e mandíbula, na porção
conhecida como disjunção craniofacial.
mediana.

b) Uma disjunção completa do esqueleto facial da base do crânio.

RESIDÊNCIA MÉDICA - - (R CI U GIA) c) Uma fratura na junção nasofrontal, no processo nasal da maxila, na porção medial da borda
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA - UFMA orbital inferior através da maxila anterior.

d) Uma fratura que atravessa horizontalmente nas proximidades do seio piriforme.

As fraturas da maxila são classi cadas baseando-se nos estudos de René Le Fort ( ). Assinale o
item cujas deformidades caracterizam as fraturas tipo Le Fort II.

RESIDÊNCIA MÉDICA R – (CI U GIA GERAL)

a) Fraturas piramidais que acometem a maxila, de modo a realizar uma separação do resto da face, FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – ABC – SP
do bloco constituído pelo processo frontal da maxila, parede medial da órbita, assoalho
orbitário, margem infraorbitária, processo zigomático e processo ptérigo-palatino. Renée Le Fort classi cou as fraturas maxilares de acordo com a complexidade, evidenciado pelo
impacto no esqueleto ósseo:
b) Disjunção craniofacial propriamente dita.

c) Fraturas transversas da face que se iniciam no nível da margem inferior da abertura piriforme.
a) A fratura Le Fort I é denominada de disjunção craniofacial.
d) Fraturas de Guerin que tem sentido transverso e atingem o seio maxilar.
b) A fratura Le Fort I é denominada de fratura piramidal.

c) A fratura Le Fort II é denominada de fratura piramidal.

R. Em relação a classi cação de Le Fort II: a linha de fratura superior passa transversa através das
articulações dos ossos maxilar e nasal com o osso frontal, isto é, ela "separa o osso maxilar e nasal d) A fratura Le Fort III é denominada de fratura de Guérin ou Duchange.
do osso frontal". Disjunção nasofaríngea ou piramidal. - Le Fort I: disjunção dentoalveolar (também
chamadas de fraturas de Guérin ou Duchange) – fratura horizontal do maxilar, separando
processos alveolares, dentes e palato do resto do crânio. - Le Fort II: Disjunção nasofaríngea ou R. Gabaritos: C, B e C, respectivamente.
piramidal. A linha de fratura superior passa transversa através das articulações dos ossos maxilar e
nasal com o osso frontal, isto é, ela "separa o osso maxilar e nasal do osso frontal". - Le Fort III –
VIDEO_19_R3_CIR_04
disjunção craniofacial – semelhante à anterior, porém a linha de fratura, em vez de descer em
direção ao processo frontal da maxila, sobe e atravessa toda a órbita, passando pela ssura
orbitária superior. Logo, gabarito letra A.