HIIT | TRAUMA II – Trauma de Tórax 1

TRAUMA DE TÓRAX
Trauma De Tórax

Dados estatísticos
È
o O trauma de tórax é o trauma mais comum do
politraumatizado;
o Responsável por 20% a 25% das mortes em
politraumatizados;
o 80% das lesões são tratáveis com suporte,
analgesia e drenagem;
o 15% necessitam de toracotomia de urgência.

Como avaliar e diferenciar as lesões torácicas

è
traumáticas?
o Lesão com risco imediato de morte = resolução
na avaliação primária
§ Diagnóstico clínico e tratamento imediato.
o Lesão com risco potencial de morte =
resolução na avaliação secundária.
§ Podem ou não precisar de exames
complementares (Raio-X, tomografia, entre
outros).
§ Diagnóstico e tratamento na avaliação
secundária.
o Mortes imediatas (Ex.: rotura de aorta, contusão
cardíaca, ferimentos transfixantes)
§ Nesses casos, o que se pode fazer é a
prevenção.
è
Diagnóstico e conduta nas lesões com risco
imediato de morte:
o Seguir o ABCDE do trauma nesses casos:
o 5 causas principais de lesões traumáticas com
risco imediato de morte:
§ Pneumotórax hipertensivo
• É uma lesão pleuropulmonar com
vazamento de ar unidirecional para a
pleura;
• Manifestações radiológicas: compressão de
estruturas, desvio do mediastino, desvio
da traqueia e aspecto de hiperinsuflação
pulmonar.
• Manifestações semiológicas:
turgência de jugulares, MV
abolidos e percussão timpânica.
• Devido a compressão de estruturas,
causa redução do retorno venoso e um
choque obstrutivo com a seguinte clínica:
taquicardia, dispneia, dor torácica e
insuficiência respiratória.
• Conduta: drenagem de tórax (é o
tratamento que irá resolver o problema do
paciente, não só os sintomas), punção de
alívio (punção no 5º espaço intercostal do
mesmo lado da drenagem e é feita quando
o paciente está em iminência de parada)
ou digitodescompressão (é uma medida
salvadora de urgência).

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 2 HIIT | TRAUMA II – Trauma de Tórax

§ Pneumotórax aberto
• É um ferimento aberto na parede torácica
com diâmetro > 2/3 da traqueia, em
que há entrada de ar pelo orifício e
consequente falência respiratória (porque
o ar vai ter preferência para entrar pelo
orifício torácico e não pela traqueia, então
o paciente não respira).
• Conduta: curativo em 3 pontas (o ar
sai, mas não entra) e drenagem de tórax
(avaliar a necessidade de cirurgia após).

§ Lesões traqueobrônquicas
• Lesões de alta mortalidade e raras.
• Lesões mais associadas a traqueia ou
brônquios fonte;

• Mais frequentes próximas a carina
§ Hemotórax maciço
traqueal.
• Ocorre quando há sangue em grande
• Manifestações clínicas: cianose, hemoptise,
quantidade no espaço pleural (1500ml).
enfisema de subcutâneo (frequente) e
• Causa choque hipovolêmico ou choque
dispneia.
obstrutivo (mais raro).
• Normalmente, podem estar associadas
• Manifestações semiológicas: jugulares
a fraturas de costelas e pneumotórax
colabadas (diagnóstico diferencial com
(principalmente, se persistente).
o pneumotórax hipertensivo), percussão
• Manifestação radiológica: enfisema de
maciça (diagnóstico diferencial com o
subcutâneo.
pneumotórax hipertensivo), menos desvio.
• Manifestações radiológicas: hemitórax
opaco e desvio do mediastino (nesse caso,
o desvio do mediastino é contralateral ao
hemitórax opaco, oposto ao que acontece
no pneumotórax hipertensivo).
• Conduta: drenagem torácica e transfusão
sanguínea agressiva ou autotransfusão.
• Quando fazer toracotomia de urgência?
(1) Quando na drenagem saem 1500ml
de sangue imediatos; (2) Quando sai
200ml/h em 2 a 4 horas na drenagem;
(3) Quando há necessidade contínua de
transfusão de hemocomponentes e (4)
Choque hipovolêmico.

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• Conduta imediata: drenagem de tórax
com colocação de até 2 drenos e aspiração
contínua.
• Paciente instável após conduta imediata:
intubação seletiva e intervenção cirúrgica
è
de urgência.
• Paciente estável após conduta imediata:
TC multislice e broncoscopia.
§ Tamponamento cardíaco
• É uma das causas de choque obstrutivo e
ocorre quando há sangue no pericárdio
devido a um trauma penetrante que
impede a contração cardíaca e ejeção
ventricular ideal.
• O trauma penetrante mais comum
de causar tamponamento ocorre no
quadrilátero de Ziedler (entre o 2º espaço
intercostal, o 10º espaço intercostal, a
linha paraesternal direita e a linha axilar
anterior esquerda) — imagem abaixo.
• Manifestações clínicas: Tríade de Beck —
estase jugular, hipotensão e abafamento de
bulhas. Outras manifestações associadas:
insuficiência respiratória.
• Normalmente, a ausculta pulmonar estará
normal.
• FAST: exame de USG com janela
pericárdica e auxilia no diagnóstico.
• Conduta: toracotomia (para pacientes com
tamponamento cardíaco, choque e sangue
no pericárdio); janela pericárdica (quando
o FAST deu positivo, mas o paciente
não está em tamponamento cardíaco);
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HIIT | TRAUMA II – Trauma de Tórax 3
punção de Marfan (paciente grave e sem
possibilidade de realização de toracotomia
naquele momento).
O que é toracotomia de reanimação?
o É uma toracotomia anterolateral esquerda feita
na sala de emergência em um paciente vítima de
trauma, que apresenta parada cardiorrespiratória.
o Além disso, outras medidas a serem feitas:
intubação, RCP, acesso, reposição volêmica e
descompressão torácica digital bilateral.
o Observação: em pacientes com parada cardíaca
por hipovolemia, a conduta não é RCP e sim
reposição volêmica.
o É importante diferenciar a toracotomia de
reanimação da toracotomia de urgência. Nesse
segundo caso, é uma toracotomia realizada em
um paciente com tamponamento, hemotórax
maciço ou outra condição em que o paciente
ainda está vivo.
o Quando fazer a toracotomia de reanimação?
Seguir os níveis de evidência abaixo. Mas essas
indicações podem variar dependendo do local e
disponibilidade de cirurgião.
§ Nível IA = ferimento penetrante torácico,
pacientes com sinais de vida. Conduta: deve
fazer toracotomia de reanimação.
§ Nível IB = ferimento torácico, penetrante, em
paciente sem sinais de vida. Conduta: pode
fazer a toracotomia de reanimação.
§ Nível II = ferimento extratorácico, penetrante,
em paciente com sinais de vida. Conduta:
pode fazer a toracotomia de reanimação.
§ Nível IIc = ferimento extratorácico
penetrante, em paciente sem sinais de vida.
Conduta: pode fazer a toracotomia de
reanimação.
§ Nível III = ferimento contuso em paciente
com sinais de vida. Conduta: pode fazer a
toracotomia de reanimação.
§ Nível IV = ferimento contuso em paciente
sem sinais de vida. Conduta: não fazer a
toracotomia de reanimação.
 4 HIIT | TRAUMA II – Trauma de Tórax
o Como fazer a toracotomia de reanimação?
§ Na sala de emergência, com paramentação
estéril, faz-se: incisão anterolateral esquerda
seguindo o 4º EIC, divulsão por planos e
abertura da caixa torácica.
o O que fazer na toracotomia de reanimação?
§ Abertura do pericárdio (coração), twist
pulmonar (pulmão), clampeamento da aorta
descendente (abdome), massagem cardíaca
intratorácica (PCR) e revisão da hemostasia
(parede).
è
Diagnóstico e conduta nas lesões com risco
potencial de morte:
o Exame físico completo + exames
complementares vão auxiliar nesses casos.
§ Hemopneumotórax
• Nesse caso, os sinais clínicos serão
concomitantes de um hemotórax e de um
pneumotórax.
• Pneumotórax: (1) Manifestações clínicas
- dor, dispneia e ausculta alterada; (2)
Radiologia - pedir Raio-X e E-FAST (o
pneumotórax oculto aparece apenas na
TC) e (3) Conduta - a conduta é drenar
sempre.
• Hemotórax: (1) Manifestações clínicas
- dor, dispneia e ausculta alterada; (2)
Radiologia - pedir Raio-X e E-FAST (o
hemotórax oculto, <200ml, aparece apenas
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na TC) e (3) Conduta - a conduta é drenar
sempre, mas se retido pode infectar e aí é
necessário uma videotoracoscopia.
§ Contusão pulmonar
• É uma insuficiência respiratória que é letal
em idosos.
• Não aparece no Raio-X inicialmente, só as
fraturas normalmente associadas.
• Em crianças, não há fraturas.
• Conduta: ventilação com suporte agressivo
e gasometria para vigilância.
§ Tórax instável
• Fratura de 2 ou mais arcos costais em dois
pontos diferentes e, com isso, há perda da
continuidade torácica.
• Associado a contusão pulmonar grave e
movimento paradoxal da parede torácica
(imagem abaixo).
• Pode matar devido a insuficiência
respiratória.
• Conduta: suporte de O2, analgesia e
balanço hídrico negativo.
§ Pneumomediastino traumático
• Geralmente, é um achado de exame
porque o paciente normalmente não
apresenta sintomas.
• Se assintomático = a conduta é observar
ou fazer endoscopia e broncoscopia (para
investigar lesões de esôfago e/ou via aérea
associadas).

• Achados associados a lesão do esôfago:
derrame pleural e disfagia.
• Achados associados a lesão de traqueia:
enfisema de subcutâneo e dispneia.
§ Ruptura traumática de aorta
• São traumas contusos de alta energia e por
desacelerações.
• Se o paciente conseguiu chegar ao pronto
socorro, a rotura está tamponada e não é
prioridade. Pois, se o paciente tem uma
ruptura livre o paciente morre no local
devido a exsanguinação.
• Se tem achado de hipotensão = procurar
outras causas.
• Manifestações radiológicas: alargamento
do mediastino (>6cm); boné apical;
apagamento do botão aórtico; obliteração
da janela aortopulmonar; hemotórax
esquerdo; fratura dos 2 primeiros arcos
costais; fratura de escápula; desvio de
traqueia para a direita; desvio do brônquio
fonte esquerdo para baixo.
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HIIT | TRAUMA II – Trauma de Tórax 5
• Se foi feito um raio-X e os achados acima
foram encontrados, pede-se uma TC para
confirmar o diagnóstico.
• Conduta: 1º = tratamento com controle da
FC e da PA e de outras lesões; Definitivo
= cirúrgico endovascular após controle das
demais lesões.
§ Trauma cardíaco contuso
• Manifestações clínicas: dor, instabilidade
inexplicável, arritmias e elevação das
enzimas cardíacas. Associa-se a fraturas de
costela e de esterno.
• Conduta: pedir ECG e enzimas cardíacas e
suporte clínico.
§ Lesões traqueobrônquicas menores
• Mesmo raciocínio que a lesão
traqueobrônquica central, porém não
causam insuficiência respiratória.
• Manifestações: enfisema de subcutâneo e
pneumomediastino.
• Conduta: fazer broncoscopia e, se lesão,
drenagem ou ráfia se não resolver.
 6 HIIT | TRAUMA II – Trauma de Tórax

§ Quilotórax esquerda, porque a direita o fígado protege.

• Muito raro e mais comum em traumas
iatrogênicos. Ocorre com lesão do ducto
torácico.
• Diagnóstico: na drenagem de tórax, saí
um líquido leitoso com alta quantidade de
triglicérides.
• Conduta: cirurgia se não resolução após 14
dias.
§ Fraturas ósseas
• Se fratura do esterno = investigar contusão
cardíaca e de grandes vasos.
• Se fratura de costelas inferiores = investigar
contusão de órgãos intra-abdominais (baço
e fígado, principalmente).
• Se fratura de costelas superiores =
investigar contusão pulmonar e lesão de
vasos.
• Se fratura de escápula = investigar lesão de
vasos, pulmão e vias aéreas.
• Manifestações clínicas: dor, hipoventilação,
atelectasia e pneumonia. Além disso,
podem causar embolia gordurosa (causa
hipotensão, petéquias, insuficiência
respiratória e rebaixamento do nível de
consciência).
• Conduta: tratar a fratura.
• Manifestações clínicas: dor abdominal,
líquido livre, dor torácica e insuficiência
respiratória.
• Manifestação semiológica: MV abolidos
do lado da lesão (em geral, a esquerda).
• Manifestações radiológicas: diafragma
elevado do lado da lesão/ irregularidade
diafragmática, SNG no tórax, nível
hidroaéreo no tórax, desvio do mediastino
e derrame pleural associado.
• Conduta: laparotomia exploradora e
redução do conteúdo herniado. Se defeito
grande, fazer ráfia com uso de tela.
è
Como manejar ferimentos na transição toraco-
abdominal?
o A transição toracoabdominal pode ser
representada pela imagem abaixo.

§ Síndrome do esmagamento
• É uma compressão torácica vigorosa
que causa insuficiência respiratória,
lesão osteomuscular grave (pode evoluir
para rabdomiólise), pletora, petéquias,
o Quando hérnia diafragmática tardia (devido a
compressão da veia cava e edema maciço.
falha de Dx na fase aguda): videolaparoscopia/
• Conduta: suporte e hidratação. toracoscopia diagnóstica.
o Conduta: fluxograma abaixo.
§ Hérnia diafragmática traumática/aguda
• Alteração clínica compatível + exame de
imagem e/ou drenagem de tórax com
palpação de estrutura “borrachosa”.
• Associada a traumas contusos de alta
energia, em geral, pacientes com traumas de
aumento súbito da PIA. É mais comum a

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Questões
1) Homem de 35 anos, vítima de acidente
automobilístico, apresenta dor torácica de forte
intensidade. Exame físico: sudoreico, taquipneico,
FC 130bpm, PA 90/60 mmHg, SpO2 75%,
turgência de jugulares, escoriação e crepitação à
palpação em nível de 6º espaço intercostal esquerdo,
ausência de murmúrio vesicular em hemitórax
esquerdo e bulhas rítmicas normofonéticas em dois
tempos. O diagnóstico e a conduta são:
A- Insuficiência respiratória; intubação orotraqueal.
B- Tamponamento cardíaco; pericardiocentese.
C- Hemopneumotórax hipertensivo; punção de
alívio seguida de drenagem torácica.
D- Hemotórax maciço; drenagem torácica.
E- Pneumotórax simples; drenagem torácica.
F- Pneumotórax aberto; curativo em 03 pontas.
G- Lesão em brônquio fonte esquerdo;
broncoscopia.
2) Homem, 22 anos de idade, trazido pelo resgate com
história de trauma moto x anteparo há 40 minutos,
em via de alta velocidade. Deu entrada no serviço
em intubação orotraqueal, com pressão arterial =
80 x 50 mmHg e frequência cardíaca = 120 bpm.
Ausculta abolida em hemitórax esquerdo, com
macicez à percussão. Em relação ao caso, assinale a
alternativa correta:
A- A principal suspeita é de pneumotórax, deve-se
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HIIT | TRAUMA II – Trauma de Tórax 7
realizar a drenagem torácica com dreno do tipo
pigtail.
B- A hipotensão deve ser atribuída à sedação, uma
vez que o paciente já se encontra intubado.
C- Realizar ABCDE do ATLS, com sondagem
vesical de demora. A seguir, realizar drenagem de
tórax com dreno tubular nº36.
D- Drenagem torácica E, se hemotórax maciço
(débito > 1500mL), indicar toracotomia de
urgência.
3) Um rapaz de 23 anos foi vítima de ferimento por
projétil de arma de fogo, com entrada no hemitórax
esquerdo, na zona perigosa de Ziedler. Chega à
sala de emergência agitado, com hálito etílico,
taquipneico e descorado. Pressão arterial: 60 x 40
mmHg, pulso: 140 batimentos por minuto. Nota-se
estase jugular bilateral e não há desvio de traqueia.
À ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular está
diminuído à esquerda, embora sem hipertimpanismo
e normal à direita. Não tem dor abdominal à
palpação. Subitamente, o paciente apresenta
parada cardíaca e é intubado com sucesso. Qual o
diagnóstico mais provável e a próxima conduta?
A- Tamponamento cardíaco. Toracotomia
anterolateral esquerda.
B- Pneumotórax hipertensivo esquerdo. Drenagem
torácica.
C- Choque hipovolêmico. Sangue tipo O Rh
negativo e massagem cardíaca externa.
D- Hemotórax maciço. Drenagem torácica.
4) Em relação às toracotomias realizadas nas salas de
emergência, são consideradas um procedimento
heroico e, portanto, de exceção, que pode salvar
a vida do paciente quando bem indicado. Nesse
contexto, os melhores resultados na literatura,
em termos de sobrevida, estão relacionados ao
ferimento:
A- Penetrante por arma de fogo em aorta
descendente.
B- Iatrogênico (cateterismo) de coronária esquerda.
C- Contuso direto miocárdico sem lesão vascular.
D- Contuso indireto com ruptura de cordas
tendíneas.
 8 HIIT | TRAUMA II – Trauma de Tórax

E- Penetrante por arma branca com lesão cardíaca

isolada.

5) Homem de 38 anos, vítima de acidente

automobilístico (colisão frontal/condutor que não
usava equipamentos de contenção) é transportado
pelo resgate para a sala de emergência com
desconforto respiratório importante. Realizado
atendimento inicial e raio-X de tórax que revela
derrame pleural, pneumomediastino e ausência de
fraturas de arcos costais. O diagnóstico mais provável
é:
A- Lesão do ducto torácico.
B- Hemotórax.
C- Contusão pulmonar.
D- Ruptura do esôfago.
E- Lesão traqueal. Qual o diagnóstico principal e as próximas condutas?
F- Lesão de aorta. A- Hemotórax e drenagem de tórax a esquerda.
B- Pneumotórax e drenagem de tórax a esquerda.
C- Hérnia diafragmática e drenagem de tórax e
6) Você está de plantão na sala do trauma e, de repete,
laparotomia.
entra uma maca com um socorrista e um paciente
D- Pneumoperitôneo e laparotomia.
intubado. Ele te passa o caso:
M – atropelado por caminhão, E- Pneumomediastino e tomografia e tórax.
I – politrauma, trauma de tórax, escoriações em
tronco; 7) Um homem de 22 anos foi vítima de ferimento
S – FC 120, PA 90X60, SpO2 90%, Glasgow 7 por arma de fogo, com orifício de entrada no 3º
T – IOT sequência rápida + AVP 1L de ringer espaço intercostal esquerdo, sem orifício de saída,
FR: 16irpm, saturação de O2: 95% em ar ambiente,
FC: 100 bpm, PA: 120x90mmHg, Glasgow:
Você começa o atendimento: 15. Fez a radiografia mostrada abaixo. Depois, o
A – tubo bem colocado, acoplado a ventilação tórax foi drenado do lado esquerdo, com saída de
mecânica; 300mL de sangue. O dreno está oscilando e não
B – MV + bilat, muito diminuído em HE, SpO2 tem fístula aérea. O paciente mantém-se estável
92%; hemodinamicamente. O exame físico do abdome é
C – FC 120 bpm, PA 100X60, pelve estável, FAST normal, sem dor e sem sinais de peritonite. Qual é
+ esplenorrenal; o próximo procedimento que deve ser realizado, em
D – G3T, PIFR, sem estigmas de TCE; condições ideais?
E – Escoriações em tórax e transição toraco-
abdominal a esquerda.

Seu hospital é muito bom e o técnico de radiologia

estava de bom humor hoje: Foi realizado Rx de tórax
na sala de emergência (imagem abaixo).

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 HIIT | TRAUMA II – Trauma de Tórax 9

A- Toracofrenolaparotomia.
B- Esternotomia.
C- Observação clínica, com controle de
hemoglobina e radiografia de tórax.
D- Toracoscopia.
E- Tomografia de corpo inteiro.

Gabarito

1- C
2- D
3- A
4- E
5- D
6- C
7- D

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