Emergências Torácicas

INTRODUÇÃO Pneumotórax hipertensivo é o vazamento de ar, tanto do

pulmão como através da parede torácica, para o espaço
Contuso: principais causas são acidentes de trânsito e
pleural por um sistema de "válvula unidirecional". O ar
quedas
entra para a cavidade pleural sem possibilidade de sair,
Penetrante: principais causas são feriadas por armas de
colapsando completamente o pulmão. O mediastino é
fogo e armas brancas.
deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno
O atendimento inicial do doente com traumatismo torácico
venoso e comprimindo o pulmão contralateral. O choque
consiste em avaliação primária, normalização dos sinais
decorrente dessa situação é consequente à acentuada
vitais, avaliação secundária pormenorizada e tratamento
diminuição do retorno venoso, determinando uma queda
definitivo. Como a hipóxia é a característica mais grave
do débito cardíaco, e é denominado choque obstrutivo. O
da lesão torácica, devem ser tomadas medidas precoces
pneumotórax hipertensivo pode constituir-se em
para evitá-la ou corrigi-la. A maioria das lesões torácicas
complicação de um pneumotórax simples devido a
com risco à vida é tratada pela permeabilização da via
trauma penetrante ou fechado do tórax no qual não
aérea ou pela inserção apropriada de um dreno de tórax
ocorreu o fechamento da lesão do parênquima pulmonar
ou de uma agulha. As lesões torácicas, podem levar risco
ou após tentativas mal direcionadas de inserção de
de óbito eminente para as vítimas, como: Pneumotórax
cateter venoso central, seja por via subclávia ou jugular
hipertensivo e aberto, hemotórax maciço, tamponamento
interna.
cardíaco e lesão de arvorre traqueobrônquica. Tem
O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico e
também as lesões sem risco iminente de óbito, como:
reflete ar sob pressão no espaço pleural. O tratamento
tórax instável, hemotórax, pneumotórax simples,
(Descompressão Torácica com Agulha) não deve ser
contusão pulmonar, contusão cardíaca, ruptura
adiado à espera de confirmação radiológica. O
traumática da aorta, ruptura traumática do diafragma e
pneumotórax hipertensivo é caracterizado por alguns ou
ruptura esofágica por trauma torácico.
todos os seguintes sinais e sintomas: Dor torácica,
dispneia importante, desconforto respiratório, taquicardia,
Pneumotórax Aberto hipotensão, desvio da traqueia para o lado contrário à
lesão, ausência unilateral de murmúrio vesicular,
O pneumotórax aberto decorre de uma abertura na
elevação do hemitórax sem movimento respiratório,
parede torácica por um trauma penetrante, que possibilita
distensão das veias do pescoço e cianose como
a entrada de ar pelo orifício e não pelas vias aéreas, por
manifestação tardia.
ter menos resistência. Para isso, é necessário que essa
abertura tenha no mínimo 2/3 do diâmetro da traqueia do
paciente. A persistência da entrada de ar gera um Hemotórax Maciço
colapso pulmonar similar ao quadro do pneumotórax
O hemotórax maciço resulta do rápido acúmulo de 1. 500
hipertensivo, podendo ocasionar o desvio do mediastino.
ml de sangue ou de um terço ou mais do volume de
O diagnóstico se faz, inicialmente, na inspeção ao exame
sangue do doente na cavidade torácica. Esse tipo de
físico, em que se nota o ferimento presente no tórax,
lesão é mais comum por lesões perfurantes em tórax,
muitas vezes um ferimento soprante (traumatopneia). A
mas também podem ocorrer por lesões contusas. A
conduta imediata a ser realizada é a oclusão valvulada do
grande perda de sangue para o espaço entre as pleuras,
orifício, denominado curativo de 3 pontas. Esse curativo
pode levar a choque hipovolêmico do paciente. Nos
impede a entrada de ar na inspiração e permite a saída
doentes com hemotórax maciço, as veias do pescoço
de ar na expiração. Após o curativo de 3 pontas, deverá
podem estar colabadas devido à grave hipovolemia ou
ser realizada a drenagem torácica do paciente através de
distendidas quando existir um pneumotórax hipertensivo
um orifício criado cirurgicamente, em condições
concomitante. Um hemotórax maciço é diagnosticado
assépticas. Com a cavidade devidamente drenada, o
pela associação de choque com ausência de murmúrio
ferimento pode ser suturado e completamente ocluído.
vesicular e/ou macicez à percussão de um dos
hemitóraces. No tratamento inicial é realizada a reposição
Pneumotórax Hipertensivo do volume sanguíneo e descompressão da cavidade
torácica, realizadas simultaneamente. Após conseguir
rápido acesso venoso com cateter calibroso, inicia-se a
infusão de cristaloide e, assim que possível, administra-
se sangue tipo-específico.
Tamponamento Cardíaco
O Tamponamento Cardíaco (Pericárdico) é a
compressão cardíaca devido ao acúmulo de líquido no
saco pericárdico que diminui o retorno venoso e débito
cardíaco. É mais causado por lesões penetrantes, mas
também ocorre em traumas contusos. A apresentação
clínica do paciente com tamponamento cardíaco é
demonstrada pela Tríade de Beck: abafamento de bulhas
cardíacas + hipotensão + estase de jugulares. O sinal de
Kussmaul (aumento da pressão venosa na inspiração
durante a respiração espontânea) reflete um
comportamento paradoxal da pressão venosa
comumente associado ao tamponamento. A AESP
(atividade elétrica sem pulso) também sugere
tamponamento cardíaco, apesar de ter várias outras
causas. O diagnostido do Tamponamento cardíaco é a
junção da clinica com o FAST. A ecocardiografia e a
janela pericárdica são métodos adicionais para
diagnóstico quando o FAST não está disponível. Como
tratamento, tem-se a pericardiocentese, de forma
temporária e a toracotomia ou esternotomia de urgência,
como tratamento definitivo. A avaliação inicial desses
pacientes segue o clássico padrão para todo paciente
politraumatizado, como preconizado pelo ATLS:
o ABCDE do trauma. Garantir a abertura das vias aéreas
com controle cervical é fundamental e deve sempre ser o
nosso primeiro passo. No “B” encontra-se a avaliação do
tórax, na qual as consequências mais graves do trauma
torácico são diagnosticadas a partir de um simples exame
físico.
Lesão de Árvore Traqueobrônquica
As lesões traqueobrônquicas resultantes do trauma
torácico tanto fechado quanto penetrante são raras e
muitas vezes fatais. A árvore brônquica, por possuir
grande elasticidade e mobilidade, por estar
anatomicamente protegida poucas vezes é atingida nos
traumas torácicos. Os mecanismos de lesão da árvore
traqueobrônquica no trauma torácico fechado podem ser:
1) aumento abrupto na pressão intratraqueal e/ou
intrabrônquica com a glote fechada, levando a laceração
longitudinal na parede membranosa da traqueia; 2)
desaceleração brusca, produzindo forças de
cisalhamento, fazendo com que ocorra ruptura da
traqueia em um ponto de fixação (carina e cricóide); 3) o
esmagamento de tórax faz com que haja diminuição do
diâmetro ântero-posterior da cavidade torácica, levando a
tração lateral dos pulmões, produzindo laceração ou
ruptura da traqueia e/ou brônquios próxima da carina; 4)
deslocamento do coração para trás, expondo a carina a
torção. Para o diagnóstico é necessário que haja,
principalmente, elevado índice de suspeita. Esse fato,
entretanto, não pode ser muito valorizado, porque mais
de dois terços dos pacientes possuem sinais vitais
estáveis no primeiro exame. Desse modo, devem-se
procurar outros sinais, que podem ser sutis e de difícil
reconhecimento., esse posem ser: Tosse, Dispnéia,
Hemoptise, Enfisema subcutâneo, Fratura de ossos do
tórax (costela, escápula, clavícula e esterno),
Pneumotórax, Pneumomediastino e Pneumopericárdio.
Os exames diagnósticos incluem radiografia de tórax e
endoscopia respiratória. A radiografia simples de tórax é
frequentemente útil e geralmente é o primeiro exame
disponível. Um sinal radiográfico raro, porém,
considerado altamente específico de ruptura completa de
brônquios principais, é o sinal do “pulmão caído”. Este
achado radiográfico consiste no deslocamento inferior do
pulmão, distante do mediastino, e sem estruturas hilares
visíveis. O exame de escolha é a broncoscopia, que pode
ser rígida ou flexível. As indicações iniciais para
broncoscopia são: hemoptise, enfisema subcutâneo, fuga
aérea sem melhora, pneumotórax persistente e
pneumomediastino. Na presença de lesão
traqueobrônquica, a atitude inicial consiste em assegurar
uma via aérea livre, visando ao pronto restabelecimento
da ventilação pulmonar. Ao mesmo tempo, ou logo em
seguida, são analisadas a extensão da lesão e a
coexistência de outros órgãos lesados. A presença de
pneumotórax, exige drenagem pleural tubular fechada
imediata. Esta torna-se obrigatória nos pacientes que
serão submetidos à ventilação sob pressão positiva,
independente do volume do pneumotórax. A correção das
lesões traqueobrônquicas, quando praticada logo após o
trauma, apresenta os melhores resultados. A via de
acesso para abordagem cirúrgica dos brônquios e
traquéia deve ser individualizada, sendo escolhida de
acordo com a localização da lesão e de outras
associadas porventura existentes.
Tórax Instável
O tórax instável (retalho costal móvel) ocorre quando um
segmento da parede torácica não tem mais continuidade
óssea com a caixa torácica. É decorrente de traumas que
afetam a caixa torácica, fraturando dois ou mais arcos
costais em diferentes lugares. A presença de um
segmento torácico instável resulta em grave prejuízo dos
movimentos normais da parede torácica, levando a um
movimento paradoxal durante a inspiração e a expiração.
As maiores repercussões do tórax instável provêm da
lesão pulmonar subjacente (contusão pulmonar). Os
fatores que mais contribuem para gerar a hipóxia são a
dor associada à restrição dos movimentos ventilatórios e
a lesão do parênquima pulmonar. Apalpação de
movimentos respiratórios anormais e de crepitação
decorrente de fraturas de arcos costais ou de cartilagens
ajuda no diagnóstico. Uma radiografia de tórax
tecnicamente satisfatória pode sugerir fraturas múltiplas
de arcos costais, mas pode não mostrar a disjunção
costocondral. A terapia definitiva consiste em garantir a
melhor oxigenação possível, administrar líquidos
cautelosamente e providenciar analgesia para melhorar a
ventilação.

REFERÊNCIAS

https://www.sanarmed.com/resumos-
trauma-toracico
http://www.acm.org.br/acm/revista/pdf/
artigos/31.pdf
ATLS
https://portaldoconhecimentosus.com.br/
rau/images/migrado/2017/11/Tema-1-
2.pdf
https://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0100-
69912000000300010
https://www.researchgate.net/publication/
262521159_Tracheobronchial_rupture_by
_blunt_chest_trauma_evaluation_and_ma
nagement/fulltext/
0399a36f0cf2f321f131bb86/
Tracheobronchial-rupture-by-blunt-chest-
trauma-evaluation-and-management.pdf