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Trauma de Tórax
Introdução e definições
O politraumatismo é atualmente a maior causa de óbitos em pacientes até a quarta década de
vida. Estima-se que nos Estados Unidos 25% das mortes devidas a politrauma estejam diretamente
associadas ao traumatismo torácico. Muitas dessas mortes poderiam ser evitadas por medidas
simples, uma vez que menos de 10% dos traumatismos fechados do tórax e apenas 15% a 30% das
lesões penetrantes exigem toracotomia para tratamento.

 Lesões ameaçadoras a vida: pneumotórax complicado (aberto e hipertensivo), hemotórax

maciço, tamponamento cardíaco, lesão traqueobrônquica/obstrução de via aérea.

Etiologia e fisiopatologia
O trauma torácico pode ser causado por traumas contusos (acidentes automobilísticos, quedas e
impactos em geral), penetrantes (lesões por arma de fogo ou arma branca) ou pela associação dos
anteriores (por exemplo, acidente automobilístico com contusão e lesão penetrante associadas).
A fisiopatologia do trauma torácico está relacionada com três alterações básicas: a hipóxia, a
hipercarbia e a acidose.
A hipóxia tecidual é definida como a oferta inadequada de oxigênio aos tecidos. A hipovolemia é
condição associada à hipóxia, não só no trauma torácico, mas em qualquer tipo de trauma que
origine sangramento importante. Entretanto, o trauma torácico pode ainda gerar ou mesmo agravar
a hipóxia tecidual por outros dois fatores: a alteração na relação ventilação–perfusão ou pela
alteração nas relações pressóricas dentro da cavidade torácica.
A hipercarbia definida como o acúmulo de CO2 ocorre em virtude de uma ventilação inadequada.
Esta pode ser ocasionada por alterações nas relações pressóricas da cavidade torácica, que podem
gerar colapso pulmonar, ou pelo rebaixamento do nível de consciência, com queda do estímulo
respiratório, podendo levar inclusive à parada respiratória.
A acidose metabólica é gerada pelo estado de hipoperfusão tecidual (choque) e também está
presente em outras modalidades de trauma que não o torácico. Porém, no trauma torácico, esta
pode ser agravada em virtude da associação com acidose respiratória devida à estado de
hipoventilação.

Classificação
O trauma de tórax pode ser classificado quanto ao mecanismo de trauma (contuso ou penetrante)
ou ainda em fechado ou aberto.

Atendimento
O trauma torácico pode gerar diversas lesões, muitas vezes superpostas umas às outras, e também
superpostas a lesões de outras regiões, por exemplo, o abdome. Por isso, o atendimento à vítima
de trauma deve ser regrado e orientado de forma a diagnosticar e tratar as lesões encontradas
ordenadamente, permitindo assim melhor resultado.

Atendimento Específico às Lesões Torácicas

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O atendimento das principais lesões torácicas acontece durante as avaliações primária e/ou
secundária, dependendo da sua potencial gravidade.
O alto índice de suspeita deve ser uma das características do atendimento ao politraumatizado. Na
avaliação primária do segmento torácico, todas as lesões com risco iminente de vida devem ser
rapidamente identificadas e imediatamente tratadas, mesmo que parcialmente, no sentido de
maximizar a probabilidade de a vítima sobreviver.
Na avaliação secundária procede-se ao exame completo da vítima em busca das lesões com
potencial risco de vida. No tórax, existem oito lesões potencialmente letais que devem ser
identificadas e tratadas ainda que para isso seja necessário lançar mão de exames auxiliares.
Lembrando que o exame deve incluir todas as regiões anatômicas, anterior e posteriormente.

Diagnóstico e conduta diante de lesões torácicas

Pneumotórax
É definido como a presença de ar na cavidade pleural que ocasiona o colapso pulmonar e pode
acarretar insuficiência respiratória aguda.
O quadro clínico em geral apresenta dispneia de intensidade variável, muitas vezes associada à
dor torácica. Ao exame físico podemos identificar o hipertimpanismo à percussão e a diminuição
ou ausência de murmúrio vesicular à ausculta.
O diagnóstico pode ser confirmado com a radiografia de tórax, que demonstra linha de pleura
afastada do gradeado costal, bem como colapso pulmonar. A conduta a ser tomada é a drenagem
torácica fechada.

Pneumotórax Hipertensivo
Situação de elevada gravidade, considerada pela classificação como uma das seis lesões com risco
iminente de vida, o Pneumotórax hipertensivo causa desvio do mediastino podendo provocar
colapso circulatório (compressão de grandes vasos e câmaras cardíacas), ocasionando choque
que, se não prontamente tratado, leva à morte. Importante diagnóstico diferencial com
tamponamento pericárdico e com choque hipovolêmico. O desvio mediastinal pode ser severo de
forma a comprimir o parênquima do pulmão não lesado.
Para o diagnóstico encontramos: dispneia, taquipneia, diminuição da ausculta de murmúrios
vesiculares, hipertimpanismo à percussão e redução da expansão torácica do lado acometido. Um
sinal que pode ser de difícil identificação é desvio traqueal, principalmente em pacientes brevilíneos
e obesos. Em casos em que a vítima não está chocada, a turgência jugular pode ser visualizada
(frequentemente presente na clínica do tamponamento).
O tratamento inicial consiste na imediata descompressão que pode ser obtida facilmente com a
punção do hemitórax (toracocentese de alívio). Esta deve ser realizada antes da drenagem com
dreno tubular, por ser mais fácil e rápida. A técnica consiste na introdução de uma agulha calibrosa
(por exemplo, jelco 14) no 5° espaço intercostal, facilmente palpável, entre a linha axilar anterior e
média, sempre na borda superior da costela inferior para não lesar o feixe vásculo-nervoso que se
localiza no bordo inferior do arco costal superior. A agulha é introduzida a 90 graus do plano da
parede torácica. Quando o jelco atinge o Pneumotórax hipertensivo, muitas vezes pode ser
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reconhecida a rápida saída de ar sobre pressão; nesse momento, podemos introduzir o componente
plástico e recuar o componente metálico para evitar perfuração inadvertida do pulmão.
O tratamento definitivo que deve ser realizado após a punção é a drenagem pleural sob selo
d’água de forma semelhante ao descrito acima.

Pneumotórax Aberto
Esta lesão, também conhecida como ferida torácica aspirativa, é uma das seis lesões com risco
iminente de vida, em razão da severa insuficiência respiratória subjacente. É caracterizada pela
perda de parte da parede torácica, permitindo uma ampla comunicação do espaço pleural com o
meio externo. O diagnóstico pode ser realizado na inspeção, que evidencia perda importante de
tecidos da parede torácica. Se o diâmetro da ferida tiver mais que dois terços do diâmetro da
traqueia, durante a inspiração, o ar adentrará preferencialmente através da ferida à cavidade
pleural, e não pelas vias aéreas aos pulmões, gerando grave insuficiência respiratória.
A ferida deve ser coberta imediatamente com um curativo de três pontos fixos e um solto. O tórax
deve ser drenado de forma habitual ao trauma, e o paciente, tão rápido quanto possível,
encaminhado ao tratamento definitivo. A intubação orotraqueal e a ventilação com pressão positiva
podem ser instituídas a qualquer momento como tratamento da insuficiência respiratória.
O tratamento definitivo é o desbridamento e a reconstrução cirúrgica da parede. Caso o
fechamento primário não seja possível, enxertos e retalhos podem ser usados no intuito de
reestabelecer a integridade da caixa torácica.

Hemotórax
É definido como a presença de sangue na cavidade pleural que pode ser proveniente de lesões de
parênquima pulmonar, parede torácica, grandes vasos como cava, aorta e seus ramos, lesões
cardíacas ou de órgãos abdominais.
Para o diagnóstico podemos encontrar sinais de derrame pleural, como a redução ou ausência de
murmúrio vesicular e macicez à percussão. A presença de dispneia depende do grau de compressão
pulmonar, bem como sinais de choque hipovolêmico dependem do volume sanguíneo perdido.
Muitos pacientes apresentam-se assintomáticos em virtude do hemotórax de pequeno volume. A
radiografia simples de tórax faz o diagnóstico demonstrando linha de derrame pleural ou, quando
feita em decúbito dorsal, velamento difuso do hemotórax acometido.
A conduta a ser realizada é a drenagem pleural fechada, como descrita anteriormente com drenos
tubulares multiperfurados de grosso calibre e reposição volêmica conforme a necessidade.
Pode ser feito ácido tranexâmico (anti-fibrinolítico) até 3 horas do trauma

Hemotórax Maciço
Considera-se maciço o hemotórax que apresente um dos seguintes critérios: saída imediata de
1.500 ml ou mais de sangue à drenagem do hemitórax acometido; perda de um terço da volemia
à drenagem do hemitórax; sangramento superior a 200 ml/h durante duas ou mais horas sem a
normalização dos parâmetros hemodinâmicos (excluída outra causa); ou sangramento contínuo
pelo dreno, exigindo transfusões repetidas, sem que haja outro foco de sangramento.
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O tratamento do hemotórax maciço consiste em controle do sangramento e reposição volêmica,

que devem ser realizados concomitantemente. O controle do foco hemorrágico no hemotórax
maciço traumático exige exploração cirúrgica da cavidade torácica (toracotomia).

Tamponamento Cardíaco
O Tamponamento cardíaco ocorre mais comumente em ferimentos penetrantes, porém,
ocasionalmente pode ser encontrado em traumas contusos. O saco pericárdico é uma estrutura
fibrosa inelástica, por isso uma pequena quantidade de líquido pode ser suficiente para restringir o
enchimento cardíaco. Da mesma forma, a remoção de quantidades mínimas de sangue, como 20
ml, podem ocasionar melhora hemodinâmica imediata.
O quadro clínico clássico do tamponamento é de difícil identificação no atendimento de urgência
ao trauma, logo, a suspeita deve sempre lembrada. A clássica “tríade de Beck” no trauma não deve
ser esperada: elevação da pressão venosa central (Turgência jugular) – que é suspeitada pela
distensão das veias do pescoço – pode estar ausente devido à hipovolemia; abafamento de bulhas
cardíacas – é de difícil reconhecimento em virtude do ambiente barulhento de pronto-socorro;
hipotensão – muitas vezes interpretada somente como choque hipovolêmico. O pulso paradoxal,
que é a redução da pressão sistólica em mais de 10 mmHg durante a inspiração, e o sinal de
Kussmaul, que é o aumento da pressão venosa durante a inspiração, podem estar presentes, mas
na situação de emergência também são de difícil identificação.
A atividade elétrica sem pulso em paciente vítima de trauma na ausência de hipovolemia e de
Pneumotórax hipertensivo sugere fortemente Tamponamento cardíaco.
A ultra-sonografia quando disponível pode, com boa margem de segurança, demonstrar a
presença de derrame pericárdico, porém, não se deve atrasar o atendimento para aguardá-la, em
virtude da gravidade do caso.
O tratamento do choque com reposição volêmica é mandatório. A evacuação do sangue deve ser
realizada por pericardiocentese (punção pericárdica com agulha e sob monitorização
eletrocardiográfica) ou cirurgicamente pela drenagem pericárdica (realizada pela incisão de
marfan) ou pela pericardiotomia por toracotomia de urgência. A decisão entre essas modalidades
de tratamento dependerá dos recursos disponíveis e de experiência e treinamento da equipe de
atendimento.
Todos os doentes com pericardiocentese positiva para sangue devida a trauma necessitam de
avaliação cirúrgica para toracotomia ou esternotomia para inspeção e correção da causa de
sangramento.

Tórax Instável
É decorrente de múltiplas fraturas de costelas, ocasionando a perda da rigidez do segmento do
envoltório ósseo acometido. A presença de duas ou mais fraturas em dois ou mais arcos costais é
suficiente para determinar a instabilidade. Pode estar associada à insuficiência respiratória de
graus variados, que decorre não da instabilidade torácica, mas da Contusão pulmonar subjacente.
O grau de dispneia depende das reservas muscular ventilatória e pulmonar prévias e da extensão
da área de flacidez, além das lesões associadas principalmente à gravidade da Contusão pulmonar.
A inspeção revela o sinal característico do movimento paradoxal do tórax. A palpação pode
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demonstrar crepitação de arcos e intensa dor. A radiografia de tórax apresenta múltiplas fraturas
de arcos costais, podendo demonstrar também a Contusão pulmonar. A tomografia
computadorizada de tórax não é imprescindível para o diagnóstico, mas, quando possível, diante
das condições clínicas do paciente, ela demonstra detalhes como a presença de intercorrências
pleurais, laceração pulmonar, pneumomediastino e, principalmente, a extensão do dano
parenquimatoso.
Analgesia vigorosa e eficiente é a prioridade no tratamento, podendo ser usados desde anti-
inflamatórios não-hormonais, opiáceos e derivados, bloqueios intercostais, até mesmo peridural
torácica. Tratar as complicações pleurais como acima descrito (hemotórax, Pneumotórax). A
assistência ventilatória deve ser instituída e consiste desde simples suplementação de O 2 até
ventilação mecânica com pressão positiva para manter PO 2 acima de 60 mmHg e PCO2 abaixo de 48
mmHg. Lembrar que, associado ao quadro de Contusão pulmonar, pode ocorrer síndrome do
desconforto respiratório do adulto (SDRA), portanto, na ausência de hipotensão sistêmica, a infusão
de cristalóides deve ser criteriosa. A fixação cirúrgica da parede torácica é contraindicada pela
maioria dos autores.

Contusão Pulmonar
A Contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal mais comum. Seu espectro de
apresentação varia desde quadros assintomáticos até quadros graves de insuficiência respiratória,
com síndrome do desconforto respiratório. O diagnóstico contempla história de trauma violento
de tórax; dispneia progressiva muitas vezes de início tardio; hipoxemia, em geral, progressiva;
radiografia de tórax revelando infiltrado alveolar que mais tardiamente pode evoluir com áreas
de condensação. A tomografia computadorizada de tórax delimita de forma mais precisa a extensão
da lesão.
Para os casos mais leves, a observação rigorosa, o controle da dor e a fisioterapia respiratória são
indicados. Nos casos graves, além dos cuidados acima, se impõem: restrição hídrica, após a
estabilização do possível choque hipovolêmico de outra causa, diuréticos e a assistência
ventilatória por ventilação não invasiva ou intubação orotraqueal com ventilação mecânica
utilizando-se estratégias de ventilação específicas.

Obstrução de Via Aérea (Intratorácica)

Em razão de sua gravidade, é importante que as lesões críticas que afetam as vias aéreas devam ser
reconhecidas e abordadas durante o exame primário. A permeabilidade das vias aéreas deve ser
garantida, e a inspeção da orofaringe à procura de corpos estranhos é fundamental. Existe grande
associação de trauma de laringe com trauma torácico. A obstrução da via aérea intratorácica deve
ser sempre suspeitada e investigada, pois muitas vezes é oligossintomática. Corpos estranhos
(objetos, fragmentos ósseos e dentes), além de sangue, são causas comuns de obstrução de via
aérea no paciente politraumatizado.
O quadro clínico em geral é composto por dispneia, taquipneia e estridor. A dificuldade de fonação
pode ser identificada, e a alteração de murmúrio vesicular unilateral pode ocorrer na presença de
obstrução brônquica (por exemplo, corpo estranho).
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A radiologia pode demonstrar objetos radiopacos, alteração na coluna aérea da traqueia (difícil
visualização) e atelectasia pulmonar (quando ocorre obstrução completa do brônquio).
A broncoscopia é o exame definitivo para a avaliação e o tratamento.
Inicialmente, a oxigenoterapia suplementar e até a ventilação mecânica se necessário, são
indicados, garantindo o suporte ventilatório. A intubação orotraqueal é sempre a forma preferencial
de garantir a via aérea; na impossibilidade desta, muitas vezes se impõe a necessidade de acessos
como a cricotiroidostomia por punção ou cricotiroidostomia cirúrgica, uma vez que a traqueostomia
é um procedimento preferencialmente eletivo. Entretanto, em alguns casos, na impossibilidade de
se locar uma cânula por via orotraqueal ou cricotiroidostomia, se faz necessária a realização da
traqueostomia na sala de urgência, que, por ser complexa, deve preferencialmente ser realizada por
cirurgião com treinamento em vias aéreas.
A broncoscopia, principalmente a rígida, é o tratamento-padrão para a remoção de corpos
estranhos de via aérea. Em casos de sangramento intenso na via aérea, a intubação seletiva pode
ser um recurso valioso. O tratamento cirúrgico por toracotomia é reservado para poucos casos em
que a broncoscopia foi ineficiente.
Outra causa de obstrução das vias aéreas no trauma torácico é o afundamento das clavículas com
compressão da traqueia contra a coluna vertebral. O tratamento consiste em pinçar as cabeças
claviculares com pinças cirúrgicas e tracioná-las anteriormente. Concomitantemente, abduzem-se
os braços da vítima, tracionando-os em sentido posterior, de preferência com os membros
superiores pendendo nas laterais da maca. Após a descompressão, avalia-se a estabilidade dos anéis
cartilaginosos e a necessidade da colocação de uma cânula traqueal distal ao esmagamento.

Laceração Traqueobrônquica
A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões da traqueia cervical ou lesões da traqueia
torácicas e brônquios.

Laceração de Traqueia Cervical

Pode ser decorrente de trauma direto com contusão traqueal, da hiperextensão do pescoço que
ocorre em impactos frontais ou de ferimentos cervicais penetrantes. O quadro clínico pode
apresentar sinais externos de trauma cervical, cornagem, alteração vocal, dispneia, enfisema de
subcutâneo cervical. O diagnóstico definitivo pode ser estabelecido por broncoscopia. Deve-se
estabelecer a permeabilidade de vias aéreas, após a estabilização, bem como avaliação cirúrgica
para tratamento conservador ou cirúrgico. O tratamento conservador consiste em observação, caso
o paciente esteja com ventilação espontânea ou em traqueostomia com colocação do balonete
abaixo da lesão, se a ventilação mecânica for necessária. O tratamento cirúrgico pode ser realizado
pela rafia primária da lesão ou ressecção e anastomose do segmento acometido, considerando-se
o tamanho e as características da lesão.

Laceração de Traqueia Torácica ou Brônquios Principais

É causada por compressão ântero-posterior do tórax, desaceleração súbita (impactos frontais ou
quedas de grandes alturas) e, menos frequentemente, por ferimentos penetrantes. Constituem
diagnóstico a história de trauma torácico fechado de grande energia ou penetrante, desconforto
respiratório, escarro hemoptoico ou hemoptise, enfisema de subcutâneo, fuga aérea significativa e
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constante pelo dreno torácico após a drenagem pleural. O diagnóstico definitivo pode ser
estabelecido pela broncoscopia.
Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural, realizar intubação
seletiva contralateral para garantir a ventilação do paciente. A toracotomia para abordagem da
lesão pode ser necessária para corrigir o defeito, podendo ser realizadas sutura primária,
broncoplastia ou traqueoplastia, a depender do local e da extensão da lesão.