Caso clínico

HMA:

Menina, 3 anos e 2 meses, vem acompanhada da mãe com queixa de dor abdominal
associada a dores nas pernas. Relata que paciente tem dificuldade para evacuar, estando
no momento há 4 dias sem evacuar, mas eliminando flatos. Mãe refere que essas dores
aparecem com frequência, necessitando fazer uso de paracetamol mais de uma vez na
semana para alivio da mesma. Relata ainda que a filha sempre está com ‘’feridinhas ‘’na
boca doloridas.

Mãe queixa-se que a filha é muito magrinha e pequena comparada com outras crianças da
mesma idade.

Nega febre, tosse ou demais sintomas no momento.

HMP:

Faz acompanhamento com pediatria, e está em tratamento para anemia há mais de um

ano.

Nega internamentos prévios. Nega alergias medicamentosas. Nega cirurgia prévia.

HMPN:

G1N1A0, nasceu parto normal, IG 39 semanas, PN: 3.800 kg, , Est 51cm, PC 34cm, Apgar:
8/9. Testes de triagem neonatal: normais Teste do pezinho: normal
Alta após 48h. Sem intercorrências.

HMF:

Mãe (22 anos), tem depressão, dermatite herpetiforme e hipotireoidismos em

tratamento.

Pai (27 anos), hígido, não faz uso de medicação atualmente. Tabagista.

Avó paterna, hipertensa e Avô materno diabético em tratamento.

História alimentar: Realizou AME até os 6 meses de idade, após complementado até 12
meses. Mãe relata que paciente tem dificuldade em aceitar novos alimentos.

08:00- Leite de vaca com nescau (150 ml) + 1 pão francês com requeijão.

10:00: Bolacinha de água e sal ou bolo caseiro.

12:00: Come macarrão ( somente o parafuso) acompanhada de molho de tomate 3 x/

semanas , os demais dias come pequena quantidade de arroz e feijão, aceita carne ( boi e
frango) , e legumes só aceita cenoura e abobrinha e não come saladas. Acompanhado de
1 copo de suco industrializado (80 ml).

13:30: Bolacinha de água e sal ou bolo caseiro.

16:00: 1 pão francês com requeijão ou pão de queijo.

19:00: Raramente come comida no jantar, geralmente é lanche ( pão francês + presunto +
queijo – as vezes aceita que acrescenta carne ) .

Relata que aos finais de semana toma refrigerante (250 ml), come chocolates 2x/semana.
Aceita 450 ml de água no dia.

Habito intestinal :
Evacuações a cada 4/5 dias, Bristol 2 , em vaso sanitário sem redutor ou apoio nos pés.
Relata esforço para evacuar e nega sangramentos. Intercalados de períodos de fezes
amolecidas pálidas em grande quantidade.
Faz uso de laxante para auxiliar na evacuação, de 2-3 x/mês.
Diurese clara – 6-7 x/ dia.
Realizou desfralde diurno com 2 anos e 3 meses e noturno com 2 anos e 9 meses. Não
apresenta escape fecal no momento.

Medicamentos em uso:

Não se sabe informar sobre uso de vitaminas no primeiro ano de vida.

Faz uso de Sulfato ferroso ( 25mg de Fe elementar) 15 gotas, duas vezes ao dia.

Vacinas :

1 dose BCG

1 dose hepatite B

3 doses pentavalente

3 dose VIP

2 dose rotavirus

3 dose pneumocócica 10 valente

3 dose meningocócica C

1 dose febre amarela

2 dose tríplice viral

1 dose varicela

1 dose VOP

1 dose hepatite A

2 dose influenza - no ano de 2020.

DNPM: Conhece e diferencia os animais, sabe as cores, sabe contar de 1 a 5. Sabe pular
de um pé só . Paciente não gosta de brincar, prefere assistir desenhos ( sempre os
mesmo). Não se socializa com outras crianças até mesmo com as suas priminhas.
Tempo de tela: 5-6 horas /dia.

História Social:

Mãe cabelereira trabalha em casa, pai mecânico, não recebem auxilio. Moram em
Maringá, em casa alugada ( 3 casas no mesmo lote) com 4 cômodos, possui 1 cachorro,
que frequenta o interior da casa. Possui Agua encanada e rede de esgoto.

EF:

REG, ativa e reativa, descorada 2+/4, afebril , anictérica, hidratada , eupneica, pele e
cabelos secos e presença de queilite bilateral.
Peso: 10.300kg Estatura 92cm
Linfonodos cervicais palpáveis, indolor menores que 1 cm, não aderidos.
Otoscopia: MT translúcida, sem hiperemia ou opacidade.
Oroscopia: amígdala grau 1, sem hiperemia ou exsudato. Presença de 4 lesões aftoides
sem gengivite ou monilia associada.
Rinoscopia: mucosa normocorada, sem hipertrofia de cornetos , sem desvio de septo. Sem
presença de secreção.
AP: MV presente sem RA.
AC: BCRNF 2T com sopro sistólico 2+/6 em borda esternal esquerda média, pulsos amplos
e simétricos. PA: 80/50Hgmm
ABD: distendido, RHA +, flácido, indolor a palpação, fígado 1,5 cm do RCD. Sem massas
palpáveis, DB negativo.
Genitália : tipicamente feminina, sem sinéquias, M1P1.
TEC <2seg, pulsos cheios e simétricos
Pele: Sem exantema ou demais lesões.

Diagnóstico Vacinal :
Diagnóstico Alimentar:
Diagnóstico Nutricional:
Diagnóstico ponderoestatural:

→ Quais as Hipóteses diagnósticas ?

→ Quais exames solicitaria para investigação?
→ Qual seria a conduta ?
→ Qual seria a dosagem de ferro que a paciente deveria usar?
→ Qual seria o estado nutricional da paciente segundo a classificação de Gomez e
Waterlow?
→ Qual a definição de constipação?
→ Qual seria a prescrição para uso em domicilio?
Exames complementares:
- HMG: Hb 10,2 // Ht 34,1% // VCM 60,5 // CHCM 29,5 // RDW 17 // LEUCOC 6.900//
BAST 2// SEG 51 // EOS 2 // LINF 15 // PLAQ 208.000
PCR <10 // ferritina 8 // Vitamina D 10 // TSH 3,8 // T4 1,2
Iga- normal
anticorpo antitransglutaminase reagente
- Urina I: sem alterações.
- EDA: hipertrofia das criptas e aumento dos linfócitos intraepiteliais - marsh 2.