RepÚblica de moçambique

Ministério de Saúde
Distrito de Nicoadala
Serviços distritais de saúde, mulher e acção social de
nicoadala

CASO CLINICO
 HISTORIA CLINICA
Identificação
Menor J.I, Nascido a 17 de Janeiro de 2021, de
21 meses de idade, Femenino, negro, filho de
Isac Antonio e de Gessica fernando , natural de
Nicoadala, residente em Nicoadala no Bairro
Mucaia que dista a 5km.
Historia fornecida pela mãe as 08 horas e 14
minutos do dia 18 de outubro de 2022, na
enfermaria de pediatria.
 HISTORIA CLINICA
Queixa Principal: ʺDiarreia e Esta a emagrecerʺ
Historia da doença actual: Menor vindo de casa junto a mae com
inicio de sintomatologiaa a +ou- um mes com historia de diarreia
pastosa, sem muco nem sangue, com mais de 3 dejecções diárias, de
cor amarelo-esverdeada, de inicio gradual, de pequeno volume,
sem cheiro. Associado a emagrecimento acentuado, mal estar
geral, anorexia febre intermitente, vomito pos prandial com um
episodio, de cor amarelado de 1 semana de evolucao, segundo a
mae refere ter feito varios tratamentos tradicionais sem melhoria
do quadro clinico e marcou consulta no C.S.Nicoadala no dia 10
de outubro onde foi receitado paracetamol, metronidazol
suspensao, SRO, sem efeitos desejados .
 HISTORIA CLINICA
Revisão por sistema
Sintomas gerais: Referido no HDA
Pele: nega lesões descamativas e nega prurido.
Ouvido: Nega otorreia e otalgia.
Olho: Nega lacrimejamento, secreções.
Orofaringe: Nega ronquidão.
Sistema Cardiorrespiratório: nega edema, nega
tosse, dispneia suores nocturna.
 HISTORIA CLINICA

Sistema Digestivo. Explorado no HDA.

Sistema Genito Urinário. Nega urina espumosa
e hematúria.
Sistema neuromuscular: nega distúrbio de
mobilidade convulsões e vómitos em jacto.
 Historia pessoal e pregressa
Mãe de 26 anos, GVI, P4, FF0 A2, VA4.Gravidez sem
intercorrência , não apresenta ficha pré-natal,
desconhece quantas consultas pré-natais fez, refere ter
feito teste de HIV e Sifilis durante a gestacao com
resultado negativo. Gravidez de termo, parto
institucional na maternidade do CS Nicoadala Sede,
no dia 17 de janeiro de 2021, parto eutócico, com peso
de 2800 gramas, feto único, índice de apgar no 1º
minuto 8/10 e no 5º minuto 10/10, PC 33 cm, C 48
cm, nega doenças neonatais.
 HISTORIA CLINICA
Antecedente Patologicos
Nega doencas anteriores, nega internamentos cirurgia, transfusoes sanguineas,
alergia medicamentosa e alimentar.

Historia Sócio Familiar

Mãe casada por união de facto. O menor reside numa habitação construída de material
precário (tijolos queimados e coberta de capim), com um agregados familiar constituido por
7 pessoas, das quais, 5 adultos, 2 filhos menores de 5 anos. Filho de pais camponeses com
básico nível educacional (a mãe tem 8ª classe feita e o Pai com 9ª classe concluído,Praticam
agricultura de subsistência, têm vendido uma parte do que produzem para compra de outros
produtos e o chefe da família responsável por prover os alimentos é o marido, referem o uso
de rede mosquiteira e negam banhos em rio.
Historia Familiar
Nega doenças de tendência familiar como HTA, asma, DM, gota, cancro, nega
contato com casos de TB.
 HISTORIA CLINICA

Historia ambiental
Nega a criação de animais domesticos como
galinha, pombos, cabrito porcos... Refere
que no seu quintal tem 10 arvores frutíferas
das quais ( cinco mangueiras , cinco
laranjeiras) refere que não tem copa, tem
casa de banho e não tem latrina, pratica
fecalismo ao céu aberto.
 HISTORIA CLINICA

Historia Nutricional
Refere aleitamento materno ate aos 06 meses dos quais 5 meses
com AME, porque a crianca negava mamar no 5º mês de vida
introduziu papas de farinha de milho enriquecida com açúcar, por
vezes dava papa de bolacha, duas vezes por dia e refere que
acabava a quantidade dada, sempre rejeitou o consumo de frutas,
iniciou dieta familiar com 7 meses , com base na chima com
verdura e peixe seco (sololo) nega o consumo de arroz alegando
que a crianca nao gosta. Actualmente com dieta familiar refere que
tem duas refeções diárias matabicho e jantar, e tem prato próprio e
come sem ajuda da mãe. Nega o consumo de sobras alimentares do
dia anterior.
 HISTORIA CLINICA
Historia de Desenvolvimento Psicomotor
Desconhece com quantos meses segurou a cabeça,
sorriu com 2 meses, sentou com 4 meses, gatinhou
com 5 meses mas a 9 meses parou de gatinhar,
nunca andou, desconhece com quantos meses falou
palavras curtas como papa e mama, desconhece
com quantos meses reagiu ao estímulos sonoros e
tácteis. Actualmente nao gatinha nem anda.
 Historia vacinal
Tem cartão de saúde da criança emitido no Centro de Saúde de Nicoadala

Vacinas 0 1ª 2ª 3ª
BCG 18.1.21
POLIO 18.1.21 20.4.21 24.5.21 28.6.21
IPV 28.6.21
DPT+HepB+Hib 20.4.21 24.5.21 28.6.21
Rotavirus 18.3.21 20.4.21
PCV 18.3.21 28.6.21 22.10.21
Sarampo /Rubeola 22.10.21 29.8.22
 HISTORIA CLINICA
E/O: Estado geral moderado, consciente hidratado, anicterico
eupneico, afebril, acianotico, sem edema, desnutrido, mucosas
coradas.
Sinais vitais:
 FR: 18Cicl /min,
 FC: 86 bpm,
 T°: 36º C,
 Peso - 6,3kg
 Estatura – 69,9 cm
 PB -11,4 cm
 ˂ -3DP
 HISTORIA CLINICA
EXAME FISICO
REGIONAL
Pele: Sem lesões

Cabeça: Com cabelo fino, despigmentado, e não

quebradiço.

ORL: Sem otorreia, rinorreia, otalgia, e lesões na cavidade

oral e sem placas esbranquiçadas

SR: Eupneico, sem adejo nasal, sem tiragens intercostais,

MV mantidos bilateralmente, sem ruídos adventícios.
 EXAME FISICO
REGIONAL
SCV. Pulsos periféricos positivos nas 4 extremidades,
cheio rápido e rítmico, TRC < 2 seg, B1 B2 audíveis,
normofoneticos sem sopros.
Abdómen: Plano, sem cicatrizes, sem herneacoes Mole,
depressível, RHA+ nos 4 quadrantes, sem visceromegalia.
SOMA. MI e MS simetricos, sem edema, indolor a
palpacao.
SN. Vígil, consciente, ECB 5/5, pupilas fotorreativas e
isocóricas, sensibilidade preservada e sem sinais
meníngeos.
 EXAMES AUXILIARES
HEMOGRAMA URINA EXAME DE FEZES
RBC 4,27 A FRESCO

WBC 16,6
HGB 10.3
VCM 72,4 PEDIDO PEDIDO
APARELHO AVARIADO E E
CHCM 33,3
AGUARDA AGUARDA
PLT 102 RESULTADOS RESULTADOS
LYM 50,8%
NEUT # T2 ......%

TDR Positivo
HTZ 7043 P/ul BIOQUIMICA
ATS Positivo 17. 10. 2022 PEDIDO E AGUARDA RESULTADOS
CD4 870Cel/ul
 DIAGNOSTICOS

 DAG – MARASMO
 MALARIA COMPLICADA COM PROSTRAÇÃO
 HIV/SIDA OMS IV em TARV (caso novo)
 GASTROENTERITE CRONICA SEM DESIDRATAÇÃO
 ADPM
 TRATAMENTO

Ceftriaxona 157,5 mg 12/12 Horas

Artesunato 18,9 mg 0,12,24/24 Horas
LOA (F75) 102 ml 3/3 Horas
Cotrimoxazol SUSP Profilatico 5ml/dia
 Equipe do TDI
Anafade Emílio, Médico de Clinica Geral
Domingos Coffe, Tec. De Nutrição
Minjurda M. Arigora, Enfermeira Geral