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Após evolução em UTI, dia 05/11 o paciente recebeu alta e foi admitido na
enfermaria da CM, traquestomizado, em uso de sonda vesical de demora,
cateter nasoenteral e com acesso venoso femoral, hemodinamicamente
estável, sem sedação, em VE com suporte de O2, Hb, Leuco e glicemias
controladas (segundo relatório da UTI), boa diurese, e em uso de Vancomicina
+ Imipenem (Di 22/10: D14/D14).
HV: nega etilismo e alcoolismo; refere jogar futebol sempre que pode.
HS: mora com mais três pessoas (mãe, padrasto e irmã), em zona rural;
IS: hábito intestinal questionável (<1x/dia?), status urinário bom; dor em braço
e perna esquerda ao movimento; hiperidrose em região frontal da cabeça
continuamente;
EXAME FÍSICO
EXAMES:
2. Laboratório
a. 20/10/17
Hb: 9,9; Ht: 31%; Leuco: 36.700 (B: 57; S: 31); Plaquetas: 68.500;
Na: 144; K: 4,7; Ur: 117,4; Cr: 1,4; Ca: 7,52; PCR: 246;
SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS:
PRESCRIÇÃO
Conduta:
1. Solicito urocultura
2. Radiografia de tórax
3. Laboratório: função renal, hemograma: proteínas totais e frações, Ca,
Na, PCR, Bilirrubina; K, Mg, TGO/TGP
4. Solicito parecer de neurologista.
RESULTADO DE EXAME:
07/11/17
Hb: 8,8; Ht: 28,9%; Leuco: 9.687 (B: 3; S: 63); Plaquetas:
397.500; Na: 135; K: 135; K: 4,5;
Ur: 44,2; Cr: 0,6; Ca: 7,49; TGO: 26; TGP: 23; BT: 0,4; BD: 0,2;
BI: 0,2; PCR: 64,5.
PRECRIÇÃO DO DIA:
1. Repouso ao leito, colchão casca de ovo; mudança decúbito 02/02h
2. Dieta hipercalórica enteral a critério da nutrição;
3. SF 0,9% 2000ml EV 14h (30ml/kg/dia)
4. Hidantal 100mg EV 8/8h
5. Clexane 40mg SC 1x/dia
6. Plasil 2ml + 8ml de AD IV, 8-8 h SN
7. Dipirona 2g +8ml de AD IV 6-6h
8. Diazepam 10mg, VSNE 12/12h
9. Baclofeno 10mg, VSNE, 12h/12h
10. Acompanhamento do grupo de feridas
CONDUTA:
1. Solicitada avaliação do cirurgião geral para avaliar possibilidade de
inserir GTT por via endoscópica ou aberta;
PRECRIÇÃO DO DIA:
1. Repouso ao leito, colchão casca de ovo; mudança decúbito 02/02h
2. Dieta hipercalórica enteral a critério da nutrição;
3. SF 0,9% 2000ml EV 14h (30ml/kg/dia)
4. Hidantal 100mg EV 8/8h
5. Clexane 40mg SC 1x/dia
6. Plasil 2ml + 8ml de AD IV, 8-8 h SN
7. Dipirona 2g +8ml de AD IV 6-6h SN
8. Diazepam 10mg, VSNE 12/12h
9. Baclofeno 10mg, VSNE, 8h/8h
10. Tramal 100mg, EV, 8/8 horas
11. Acompanhamento do grupo de feridas
PRECRIÇÃO DO DIA:
1. Repouso ao leito, colchão casca de ovo; mudança decúbito 02/02h
2. Dieta hipercalórica enteral a critério da nutrição;
3. SF 0,9% 2000ml EV 14h (30ml/kg/dia)
4. Hidantal 100mg EV 8/8h
5. Clexane 40mg SC 1x/dia
6. Plasil 2ml + 8ml de AD IV, 8-8 h SN
7. Dipirona 2g +8ml de AD IV 6-6h
8. Diazepam 5mg, VSNE 12/12h
9. Baclofeno 10mg, VSNE, 6h/6h
10. Tramal 100mg, EV, 8/8 horas
11. Acompanhamento do grupo de feridas
PRESCRIÇÃO DO DIA:
PRESCRIÇÃO DO DIA:
PENDÊNCIAS: