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TOX I C O LO G I A

N A P R T I C A C L N I C A
2a Edio
TOX I C O LO G I A
N A P R T I C A C L N I C A
2a Edio

ADEBAL DE ANDRADE FILHO


Mdico Especialista em Clnica Mdica. Plantonista do Servio de Toxicologia do Hospital Joo XXIII
FHEMIG (Belo Horizonte, Minas Gerais).

DLIO CAMPOLINA
Mdico Especialista em Clnica Mdica e Patologia Clnica. Farmacutico-bioqumico. Mestre em Infec-
tologia e Medicina Tropical FM/UFMG. Professor Convidado da Disciplina Estgios em Toxicologia
Clnica da FM/UFMG. Coordenador do Servio de Toxicologia do Hospital Joo XXIII. Presidente da
Sociedade Brasileira de Toxicologia 2008/2009.

MARIANA BORGES DIAS


Mdica Especialista em Clnica Mdica. Ex-plantonista do Servio de Toxicologia do Hospital Joo XXIII.
Membro da Sociedade Brasileira de Toxicologia.

folium

Belo Horizonte, 2013


TOX IC O LO G I A
N A P R T I C A C L N I C A

ADEBAL DE ANDRADE FILHO 2a Edio


DLIO CAMPOLINA
MARIANA BORGES DIAS

Direitos exclusivos
Copyright 2013 by

Folium Editorial
Av. Caranda, 161 sala 702
30130-060 Belo Horizonte MG
Tel. (31) 3287-1960
e-mail: folium@folium.com.br
www.folium.com.br

Ficha catalogrfica

A553t Andrade Filho, Adebal de


Toxicologia na prtica clnica / Adebal de Andrade Filho,
Dlio Campolina, Mariana Borges Dias. 2. ed.
Belo Horizonte: Folium, 2013.
700p.

ISBN: 978-85-88361-60-7

1. Toxicologia geral. I. Campolina, Dlio.


II. Dias, Mariana Borges. III. Ttulo.

CDU 615.9
CDD 615.9

Todos os direitos autorais esto reservados e protegidos pela Lei n 9.610 de 19 de


fevereiro de 1998. proibida a duplicao ou reproduo desta obra, no todo ou em
parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao,
fotocpia ou outros), sem a permisso prvia, por escrito, da editora.
Prefcio

Desde cedo o homem, lutando por sua sobrevivncia, teve que aprender a reconhecer
as propriedades benficas ou nocivas das plantas, animais e substncias presentes em seu
meio. Ademais, constitui requisito fundamental para o desenvolvimento pleno e racional
de uma nao o conhecimento das caractersticas do ambiente e das interaes entre os
seres vivos em seu espao peculiar.
O Brasil distingue-se pela sua extensa biodiversidade, pela exuberncia de sua fauna
e flora. Seu rpido desenvolvimento, especialmente nas ltimas dcadas, tem trazido be-
nefcios populao, como aumento e melhoria na distribuio de renda, da expectativa
de vida e dos ndices de desenvolvimento humano, queda da mortalidade infantil e mais
facilidade de acesso escola, ao emprego e ao Sistema nico de Sade. Por outro lado, o
descontrole desse crescimento e do processo de urbanizao e ocupao do espao geo-
grfico traz srios problemas que demandam estudo e solues.
Define-se Toxicologia como cincia multidisciplinar que, alm de estudar os efeitos
adversos causados por agentes qumicos no homem e no meio ambiente, investiga, tam-
bm, as propriedades fsico-qumicas de cada substncia e avalia a segurana de seu uso.
O estudo e o manejo das intoxicaes devem obedecer s especificidades locais, des-
de que os agentes qumicos aos quais as pessoas se expem, as caractersticas biolgicas da
fauna e da flora e o comportamento cultural das pessoas variam amplamente, conforme
a regio e o pas. No manejo das intoxicaes, o conhecimento da nosologia prevalente
importante para a conduo de casos nos quais a histria frequentemente pobre. Alm
disso, a avaliao das caractersticas especficas de nossos problemas de sade autctones
e mais prevalentes permite-nos contribuir para o preenchimento de lacunas do saber e
para o enriquecimento da cincia universal.
O estudo sistemtico das intoxicaes no Brasil evoluiu bastante com a criao dos
Centros de Informao Toxicolgicas e implantao do Sistema de Informaes Txico-
-Farmacolgicas, em 1980. O Servio de Toxicologia do Hospital Joo XXIII, da Funda-
o Hospitalar do Estado de Minas Gerais, constitui um dos maiores centros de refern-
cia do pas nessa rea. Nele se destacam as atividades de atendimento dirio a dezenas
de pacientes, treinamento de mdicos, acadmicos de Medicina e ps-graduandos, sis-
tematizao de condutas, referenciao e contrarreferenciao e pesquisa e divulgao
regular de sua experincia clnica. Plenamente qualificados e experientes no manejo do
paciente intoxicado, vrios dos membros do Servio de Toxicologia foram buscar, na ps-
-graduao senso strictu, o aperfeioamento em metodologia cientfica necessrio para o
desenvolvimento de suas linhas de pesquisa e mais contribuio cincia nacional.
Em consequncia dessa relevante experincia, lana-se agora a segunda edio, re-
vista e atualizada, deste excelente compndio que aborda, de forma clara e objetiva, os
diversos aspectos conceituais, epidemiolgicos, clnicos, teraputicos e profilticos das
intoxicaes em nosso meio.
Esta obra reafirma e consagra a contribuio inestimvel que vem sendo prestada
pela equipe do Servio de Toxicologia do Hospital Joo XXIII ao conhecimento, ensino
e pesquisa dos problemas toxicolgicos que nos so prprios e certamente consolidar-se-
como guia referencial nessa rea.

Manoel Otvio da Costa Rocha


Professor Titular. Departamento de Clnica Mdica.
Programa de Ps-Graduao em Infectologia e Medicina Tropical
Faculdade de Medicina da UFMG
Prefcio 1a Edio

Distinguido pela honra de poder conhecer, em primeira mo, os originais do livro


Toxicologia na Prtica Clnica, organizado pelos Drs. Adebal de Andrade Filho, Dlio
Campolina e Mariana Borges Dias, senti-me sobremaneira feliz e seguro em atender o
convite dos colegas organizadores, de apresent ar esta obra a todos os que tero, daqui para
a frente, o privilgio de ler este texto e de estud-lo.
Com efeito, os trs organizadores e os 36 colaboradores foram extremamente felizes
nesta trabalhosa tarefa. Primeiro, pela oportunidade, posto o grande vazio que se sentia
em nosso meio, de ter um bom texto em Portugus, baseado na experincia brasileira
acumulada, enfocando problemas bem nossos, utilizando instrumentos semiolgicos e
laboratoriais tambm nossos e em grande parte disponveis, e com condutas j ampla
mente post as em prtica, tambm nas condies brasileiras, no que elas tm de diferente,
para mais ou para menos.
Em segundo lugar, quero dest acar a autoridade dos organizadores e colaboradores, to-
dos com formao slida em centros reconhecidos, quer em Clnica Mdica, em Terapia
Intensiva, em especialidades clnicas e cirrgicas, em Toxicologia Clnica, e em alguns
casos, em Medicina do Trabalho e Toxicologia Ocupacional. Contudo, o ponto mais alto
do livro Toxicologia na Prtica Clnica , em nossa opinio, a experincia acumulada no
respeit ado Servio de Toxicologia do Hospital Joo XXIII, em Belo Horizonte, h muito
tempo competentemente dirigido pelo ilustre colega Dr. Dlio Campolina. just amente
essa experincia acumulada dos organizadores e colaboradores que assegura o que cha
mamos de autoridade dos autores.
Em terceiro lugar, gostaria de destacar a lgica de organizao do livro como um todo,
e de cada captulo em seu interior. Os captulos esto dispostos em ordem alfabtica, o que
constitui um critrio prtico para o usurio. Por seu turno, a estrutura interna de 39 dos 42
captulos feita numa lgica adequada para o raciocnio mdico: conceituao do problema
e sua importncia mdica e epidemiolgica; descrio dos mecanismos de ao; estudo das
manifestaes clnicas e dos exames utilizados no diagnstico correto do problema; trata
mento; prognstico e noes de preveno. A bibliograf ia de cada captulo boa, atualizada
e contm, sempre que possvel, bibliograf ia brasileira ou em Portugus, o que valoriza o livro.
Como corretamente conceituam os autores em seu Captulo 2, a Toxicologia uma
cincia multidisciplinar que, alm de estudar os efeitos adversos causados por agentes
qumicos no ser humano e no meio ambiente, estuda tambm as propriedades fsico-qu
micas de cada subst ncia e avalia a segurana de seu uso. Agora, com este excelente livro
ora publicado pela Folium Editora Ltda., a Toxicologia passa a se aproximar mais ainda
da assim chamada prtica clnica, e de cada leitor e estudioso que tiver a sorte de estudar
esta obra e de a pr em prtica, no dia a dia.
Por ser definida como cincia multidisciplinar, sinto-me includo, como mdico dedi
cado Sade Pblica e Medicina do Trabalho, entre os usurios da Toxicologia, da
qual, alis, n enhum mdico est dispensado de ser. Certamente agora os mdicos de
Minas Gerais e do Brasil inteiro podero ser usurios da Toxicologia ainda que no
necessariamente toxicologist as de modo subst ancialmente melhor do que j o eram
antes, quando no existia esta boa idia e til ferrament a de trabalho chamada Toxicolo-
gia na Prtica Clnica.
Parabns, port anto, aos colegas organizadores, aos editores, aos colegas colaboradores
e, em especial, aos leitores e estudiosos deste livro.

Belo Horizonte, abril de 2001.

Ren Mendes
Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Presidente da Associao Nacional de Medicina do Trabalho (2001-2004).
s nossas famlias que nos apoiam presencial e
espiritualmente e do sentido ao nosso dia a dia.

Adebal de Andrade Filho


Dlio Campolina
Mariana Borges Dias
Agradecimentos

Aos colegas colaboradores que com dedicao doaram uma parcela de seu tempo e
conhecimento para a elaborao dos captulos.
Nosso agradecimento tambm aos colegas que colaboraram com a primeira edio
deste livro: Dr. Antnio Aurlio Fagundes Filho, Dra. Camila Romano, Dra. Cntia de As-
sis Tavares, Dr. Filipe Maia Torres Alves, Dra. Herclia Anastasia Cardoso de Oliveira, Dr.
Loureno Csar Menezes Santos, Dr. Luciano Carvalho Campos, Dra. Luciene Moraes
Vivone, Dr. Marcos Roberto de Souza, Dr. Quirino Pena Jnior, Dr. Rafael Rezende, Dra.
Regina Maria Gasparini Pena, Dra. Renata Evelina Duarte, Dr. Rodrigo Laender Ambrosi
Najar, Dr. Rogrio de Oliveira Nascimento e Dra. Vnia Lcia Correa Tannure Abreu.
farmacutica Maria de Ftima Eyer Cabral Cardoso, que muito nos ajudou com os
manuscritos e revises.
Ao corpo clnico, equipe de enfermagem, equipe dos laboratrios de Patologia Cl-
nica e de Toxicologia, pessoal administrativo, bilogos e grupo de Psicologia do Hospital
Joo XXIII FHEMIG, que ao longo dos ltimos anos vm nos ajudando a construir as
bases deste livro, com crticas, sugestes e troca de experincias.
Agradecemos pela oportunidade de trabalhar com a equipe da Folium Editorial, coorde-
nada pelo Dr. Gilberto Dornas. Aqui nos lembramos, ainda, do Dr. Antonio Carlos Toledo Jr.,
que representava a Folium na primeira edio do Toxicologia na Prtica Clnica.
Nosso muito obrigado a todas as pessoas que participaram de alguma maneira para
que este livro fosse escrito.

Adebal de Andrade Filho


Dlio Campolina
Mariana Borges Dias
Colaboradores

Adebal de Andrade Filho Ana Carolina Garcia Tuyama


Mdico Especialista em Clnica Mdica. Mdica pela UFMG, Residncia em Medici-
Plantonista do Servio de Toxicologia do Hos- na Interna pelo Mount Sinai School of Medicine
pital Joo XXIII FHEMIG (Belo Horizonte, e fellowship em Gastroenterologia pelo Mount
Minas Gerais). Sinai School of Medicine, New York, USA.

Alberto Sissao Sato Ana Carolina Gomes Pereira


Mdico Especialista em Homeopatia pela Mdica Especialista em Infectologia Hospi-
AMHMG. Titulado em Acupuntura pela AMB e tal das Clnicas da UFMG.
CMA. Ex-plantonista do Servio de Toxicologia
do Hospital Joao XXIII.
Andr Felipe Zuccolo Barragat de Andrade
Mdico Especialista em Cirurgia Geral. Ex-
Amilton Cabral Junior
-plantonista do Servio de Toxicologia do Hospi-
Mdico, Ps-graduado em Percias Mdicas tal Joo XXIII.
pela UGF e em Medicina do Trabalho pela Fu-
norte. Presidente da Sociedade Brasileira de Per-
Andrs Martin de La Flor Lenti
cias Mdicas Regional Distrito Federal. Mem-
bro da Sociedade Brasileira de Toxicologia e da Mdico Especialista em Clnica Mdica e
Comisso Internacional de Sade Internacional. em Medicina Intensiva. Coordenador da Clnica
Mdica do Hospital Mater Dei.
Anabelle Lotti do Carmo Fioravante
Anselmo Dornas Moura
Mdica Especialista em Clnica Mdica pela
FHEMIG Hospital Joo XXIII e Medicina In- Mdico Especialista em Medicina Intensi-
tensiva pelo Hospital Luxemburgo Fundao va. Coordenador Mdico do CTI do Hospital
Mrio Pena. Mater Dei.
Carlos Augusto Mello da Silva Daniela Scarpa da Silva Costa
Professor de Farmacologia. Professor Titular Psicloga Especialista em Sade Mental
de Toxicologia e Medicina de Emergncia Uni- e Psicologia Hospitalar. Mestre em Psicologia
versidade de Caxias do Sul. Mdico do Centro de PUC Minas. Professora da Faculdade de En-
Informao Toxicolgica do Rio Grande do Sul. genharia de Minas Gerais. Psicloga clnica da
Presidente da Sociedade Brasileira de Toxicolo- Unimed-BH.
gia, 2010/2011.
David Albanez Campos
Ceclia Maria de Sousa Lagares Dabien Haddad
Mdico pela UFMG. Ex-monitor da Discipli-
Mdica Especialista em Cirurgia Geral e Oftal- na Toxicologia Clnica da Universidade Federal
mologia. Professora Convidada da Disciplina Estgios de Minas Gerais.
em Toxicologia Clnica da FM/UFMG. Plantonista
do Servio de Toxicologia do Hospital Joo XXIII.
Dlio Campolina
Mdico Especialista em Clnica Mdica e
Ceila Maria SantAna Malaque
Patologia Clnica. Farmacutico-bioqumico.
Mdica do Hospital Vital Brazil do Instituto Bu- Mestre em Infectologia e Medicina Tropical
tantan, So Paulo e da Unidade de Terapia Intensiva FM/UFMG. Professor Convidado da Disciplina
do Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo. Estgios em Toxicologia Clnica da FM/UFMG.
Coordenador do Servio de Toxicologia do Hos-
pital Joo XXIII. Presidente da Sociedade Brasi-
Clara Rodrigues Alves de Oliveira
leira de Toxicologia 2008/2009.
Mdica Especialista em Clnica Mdica.
Mestre e Doutora em Infectologia e Medicina
Dinalva Aparecida Mendes
Tropical FM/UFMG. Ex-Plantonista do Servi-
o de Toxicologia do Hospital Joo XXIII. Mdica Especialista em Cardiologia e Medi-
cina Intensiva. Coordenadora da UTI do Hospi-
tal Vera Cruz de Belo Horizonte.
Cludia Luza Pena Hatem
Mdica Pediatra Neonatologista da UTI Pedi-
ber Assis dos Santos Jnior
trica e Neonatal do Hospital Mater Dei, da Ma-
ternidade Odete Valadares FHEMIG e do Hos- Mdico Especialista em Clnica Mdica e em
pital Pblico Regional de Betim. Ex-estagiria do Medicina do Trabalho pela Faculdade de Cin-
Servio de Toxicologia do Hospital Joo XXIII. cias Mdicas. Mestre em Sade Pblica (rea de
Concentrao Sade e Trabalho) FM/UFMG.
Plantonista da UPA Norte (Belo Horizonte).
Daiana Ferraz Braga de Oliveira
Mdica pela UFMG. Ex-monitora da Disci-
Franciele Antonieta Bianchi Leidenz
plina Toxicologia Clnica pela Universidade Fe-
deral de Minas Gerais. Mdica pela UFMG. Plantonista do Servio
de Toxicologia do Hospital Joo XXIII.
Daniela Charnizon
Frederico Figueiredo Amncio
Mdica Especialista em Clnica Mdica e
Acupuntura. Professora Convidada do Departa- Mdico Especialista em Medicina Intensiva.
mento de Clnica Mdica da UFMG e Precep- Mestre em Infectologia e Medicina Tropical
tora do internato de Clnica Mdica do Hospital FM/UFMG.
Risoleta Tolentino Neves.
Frederico Bruzzi de Carvalho Leidiane Miranda Sacramento
Mdico Especialista em Medicina Intensiva, Mdica pela UFMG. Ex-monitora do Estgio
Gerente do CTI do Hospital Eduardo de Mene- em Toxicologia Clnica do Servio de Toxicolo-
zes FHEMIG. Rotina do CTI e Supervisor da gia do Hospital Joo XXIII.
residncia em Medicina Intensiva do Hospital
Odilon Behrens.
Lucas Ferreira SantAna
Mdico pela UFMG. Ex-monitor do Estgio
Gilberto Tadeu Nable
em Toxicologia Clnica do Servio de Toxicolo-
Mdico Especialista em Medicina Interna. gia do Hospital Joo XXIII.
Plantonista do Servio de Toxicologia do Hospi-
tal Joo XXIII.
Luciana Reis Silveira
Mdica Clnica, Professora da Disciplina Es-
Josemar de Almeida Moura
tgios em Toxicologia Clnica da FM/UFMG.
Mdico Especialista em Clnica Mdica. Plantonista do Servio de Toxicologia do Hospital
Professor Auxiliar do Departamento de Clnica Joo XXIII.
Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG.
Lus Fernando Andrade Carvalho
Juliana Fulgncio Henriques
Mdico Especialista em Terapia Intensiva Pe-
Mdica Especialista em Infectologia Hospi- ditrica do Hospital Infantil Joo Paulo II FHE-
tal Eduardo de Menezes FHEMIG. MIG. Mestre em Pediatria pela UFMG e Diretor
Tcnico do Hospital Unimed.
Juliana Sartorelo Carneiro Bittencourt Almeida
Marcelo Vinicius Pereira Veloso
Mdica Especialista em Clnica Mdica.
Plantonista do Servio de Toxicologia do Hospital Mdico Especialista em Clnica Mdica e
Joo XXIII. Referncia Tcnica Mdica da Unida- Medicina Intensiva. Plantonista do Servio de
de de Pronto Atendimento Leste- Belo Horizonte. Toxicologia do Hospital Joo XXIII.

Karine Valeria Gonalves de Oliveira Maria Aparecida Braga


Mdica pela UFMG. Ex-monitora da Disci- Mdica Especialista em Medicina Intensiva.
plina Estgio em Toxicologia Clnica da UFMG. Mestre em Infectologia e Medicina Tropical
FM/UFMG. Coordenadora da Unidade de Te-
rapia Intensiva de Adultos do Hospital dia e Ma-
Katia Cristina Barbaro Nogueira
ternidade Unimed-BH. Coordenadora do Pronto
Mdica, Mestre em Microbiologia e Imuno- Atendimento do Hospital Felcio Rocho BH.
logia pela Escola Paulista de Medicina e Doutora
em Cincias: Imunologia USP.
Maria Apolonia da Costa Gadelha
Mdica. Mestre em Doenas Tropicais, Pro-
Knia de Castro Macedo
fessora da Disciplina de Doenas Infecciosas e
Mdica Especialista em Pediatria e Terapia Parasitrias da Universidade Federal do Par e
Intensiva Peditrica. Mestre em Sade da Criana Coordenadora Geral do Centro de Informaes
e do Adolescente pela UFMG. Plantonista da UTI Toxicolgicas de Belm.
Peditrica do Hospital Infantil Joo Paulo II.
Maria Camilo Ribeiro de Senna Pablo Alves Marinho
Mdica Especialista em Infectologia. Mdica Farmacutico/Bioqumico. Mestre em Toxi-
Assistente do Centro de Referncia em Doenas cologia pela UFMG, Perito Criminal do Estado
Infecciosas e Parasitrias CTR Orestes Diniz. de Minas Gerais, Professor de Toxicologia do
Centro Universitrio UNA e da Academia de Po-
lcia Civil de Minas Gerais.
Maria de Ftima Eyer Cabral Cardoso
Farmacutica do Servio de Toxicologia do
Paula de Castro Gianasi
Hospital Joo XXIII. Membro da Sociedade Bra-
sileira de Toxicologia. Mdica Especialista em Clnica Mdica,
plantonista do Servio de Toxicologia do Hospi-
tal Joo XXIII.
Mariana Borges Dias
Mdica Especialista em Clnica Mdica. Ex-
Paula Rodrigues Silva Machado Costa
-plantonista do Servio de Toxicologia do Hospi-
tal Joo XXIII. Membro da Sociedade Brasileira Mdica pela UFMG. Ex-monitora da disci-
de Toxicologia. plina Toxicologia Clnica da Universidade Fede-
ral de Minas Gerais.
Mariana Martins Lessa Machado
Paulo Roberto Gonalves Amorim
Mdica Especialista em Clnica Mdica. Ex-
-plantonista do Servio de Toxicologia do Hospi- Mdico pela UFMG. Ex-monitor da Discipli-
tal Joo XXIII. na Toxicologia Clnica da Universidade Federal
de Minas Gerais.
Matheus Silva Gurgel do Amaral
Patrcia Drumond Ciruffo
Mdico pela UFMG. Ex-monitor da Discipli-
na Toxicologia Clnica da Universidade Federal Mdica Clnica. Plantonista do Servio de
de Minas Gerais. Toxicologia do Hospital Joo XXIII.

Marlene Entres Pedro Henrique Lima Prata


Mdica Especialista em Pediatria e em Sa- Mdico pela UFMG. Ex-Monitor da Disci-
de Pblica. Supervisora do Centro de Controle plina Toxicologia Clnica da Universidade Fede-
de Envenenamentos de Curitiba Secretaria de ral de Minas Gerais.
Estado da Sade do Paran.
Pedro Pereira de Oliveira Pardal
Marlene Zannin
Mdico, Mestre em Doenas Tropicais,
Professora Associada da Disciplina de Toxi- Professor da Disciplina de Doenas Infecciosas
cologia, Departamento de Patologia, Centro de e Parasitrias da Universidade Federal do Par,
Cincias da Sade Universidade Federal de Coordenador Clnico do Centro de Informaes
Santa Catarina e Supervisora do Centro de Infor- Toxicolgicas de Belm.
maes Toxicolgicas de Santa Catarina.
Raquel Melnia de Jesus Tassini Solange de Lourdes Silva Magalhes
Mdica Especialista em Clnica Mdica e Mdica Especialista em Clnica Mdica. Planto-
Medicina Intensiva. Plantonista no Hospital Bio- nista do Servio de Toxicologia do Hospital Joo XXIII.
cor, CTI Adulto da Santa Casa de Misericrdia
de Belo Horizonte, CTI do Hospital Unimed BH
Soraya Diniz e Souza
e Samu-BH.
Mdica Especialista em Cirurgia Geral,
Plantonista do CTI do Hospital Unimed-Betim.
Roberta Chaves Arajo
Mdica pela UFMG. Ex-monitora do Es-
Stefania Villela Moreira Reis
tgio em Toxicologia Clnica. Especialista em
Clnica Mdica. Mdica Especialista em Clinica Mdica.
Plantonista do Servio de Toxicologia do Hos-
pital Joo XXIII.
Roberto Henrique Pinto Morais
Pesquisador Cientfico do Laboratrio de Co-
Una Tupinambs
lees Zoolgicas do Instituto Butantan.
Professor Adjunto do Departamento de Cl-
nica Mdica da FM-UFMG. Chefe do Servio
Samir de Oliveira Sauzen
de Doenas Infecciosas e Parasitrias do HC-
Mdico Especialista em Cirurgia Geral e -UFMG. Coordenador do Programa de Resi-
Anestesiologia. Plantonista do Servio de Toxico- dncia Mdica de Infectologia do HC-UFMG.
logia do Hospital Joo XXIII. Mdico Assessor do Departamento de DST-Aids
e Hepatites Virais do Ministrio da Sade.
Saulo Peconick Ventura
Valria Bruno de Souza Costa
Mdico Especialista em Cardiologia. Plantonis-
ta do Servio de Toxicologia do Hospital Joo XXIII. Farmacutica-bioqumica do Servio de Toxico-
logia do Hospital Joo XXIII. Mestre em Tecnologia
de Alimentos pela Universidade Federal de Viosa.
Srgio Diniz Guerra
Membro da Sociedade Brasileira de Toxicologia.
Mdico Especialista em Terapia Intensiva
Peditrica. Mestre e Doutorando em Cincias da
Vincius Gonalves Seabra
Sade pela UFMG. Coordenador da UTI Pedi-
trica do Hospital Joo XXIII. Coordenador da Mdico Especialista em Clnica Mdica e
Ps-graduao em Emergncias Peditricas da Gastroenterologia. Plantonista do Servio de To-
Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais. xicologia do Hospital Joo XXIII.

Simone de Paula Pessoa Lima


Mdica Especialista em Geriatria. Ps-gradu-
ao em Geriatria pelo Centro de Referncia do
Idoso do HC-UFMG. Ex-estagiria do Servio
de Toxicologia do Hospital Joo XXIII.
Sumrio

1. Abordagem Inicial do Paciente Intoxicado ................................................. 01


Adebal de Andrade Filho, Anselmo Dornas Moura, Dlio Campolina
2. Histria, Conceitos e Epidemiologia .......................................................... 31
Maria de Ftima Eyer Cabral Cardoso, Dlio Campolina, Adebal de Andrade Filho
3. Abelhas e Vespas Himenpteros ........................................................... 43
Cludia Luza Pena Hatem, Knia de Castro Macedo, Adebal de Andrade Filho
4. Consideraes sobre o Ato Suicida .......................................................... 53
Daniela Scarpa da Silva Costa
5. lcoois e Sndrome de Abstinncia Alcolica ........................................... 59
ber Assis dos Santos Jnior, Josemar de Almeida Moura, Dlio Campolina
6. Analgsico e Anti-inflamatrios ................................................................ 79
Luciana Reis Silveira
7. Anticolinestersicos .................................................................................. 89
Adebal de Andrade Filho, Soraya Diniz e Souza
8. Anticonvulsivantes .................................................................................... 99
Clara Rodrigues Alves de Oliveira, Mariana Borges Dias,
Maria de Ftima Eyer Cabral Cardoso, Adebal de Andrade Filho
9. Antidepressivos no Tricclicos ............................................................... 113
Mariana Martins Lessa Machado, Roberta Chaves Arajo
10. Antidepressivos Tricclicos .................................................................... 127
Adebal de Andrade Filho, Leidiane Miranda Sacramento
11. Anti-hipertensivos e outras Drogas Cardioativas ................................... 135
David Albanez Campos, Alberto Sissao Sato
12. Antipsicticos ........................................................................................ 145
Andrs Martin De La Flor Lenti, Adebal de Andrade Filho
13. Aranesmo e Acidentes com Lacraias e Piolhos de Cobra .................... 155
Dlio Campolina, Mariana Borges Dias, Alberto Sissao Sato, Adebal de Andrade Filho
14. Arsnio .................................................................................................. 169
Gilberto Tadeu Nable, Dlio Campolina
15. Barbitricos ........................................................................................... 177
Ana Carolina Garcia Tuyama, Adebal de Andrade Filho
16. Benzodiazepnicos ................................................................................. 183
Patrcia Drumond Ciruffo, Paula de Castro Gianasi
17. Beta-bloqueadores ................................................................................ 191
Adebal de Andrade Filho, Lus Fernando Andrade Carvalho
18. Botulismo .............................................................................................. 199
Josemar de Almeida Moura, ber Assis dos Santos Jnior
19. Custicos .............................................................................................. 207
Ceclia Maria de Souza Lagares Dabien Haddad
20. Chumbo ................................................................................................ 225
Gilberto Nable
21. Cianeto .................................................................................................. 235
ber Assis dos Santos Jnior, Adebal de Andrade Filho
22. Cocana e seus Derivados ..................................................................... 247
Adebal de Andrade Filho, Saulo Peconick Ventura, Paula Rodrigues Silva Machado
23. Drogas de Abuso .................................................................................. 261
Dlio Campolina, Luciana Reis da Silveira, Vincius Gonalves Seabra
24. Drogas Utilizadas em Doenas Neurodegenerativas ............................ 283
Mariana Martins Lessa Machado
25. Escorpionismo ...................................................................................... 295
Dlio Campolina, Cludia de Moura Nunes Guerra,
Srgio Diniz Guerra, Mariana Borges Dias, Adebal de Andrade Filho
26. Estricnina .............................................................................................. 321
Pedro Henrique de Lima Prata, Mariana Borges Dias, Alberto Sissao Sato
27. Ferro ...................................................................................................... 325
Srgio Diniz Guerra, Karine Valria Gonalves de Oliveira, Adebal de Andrade Filho
28. Gases Txicos .......................................................................................339
Juliana Sartorelo Carneiro B. Almeida, Samir de Oliveira Sauzen
29. Herbicidas ............................................................................................. 353
Marcelo Vincius Pereira Veloso, Stefania Villela Moreira Reis,
David Albanez Campos, Lucas Ferreira SantAna
30. Hidrocarbonetos ...................................................................................363
Dlio Campolina, Pedro Henrique de Lima Prata
31. Hipoglicemiantes ................................................................................... 375
Mariana Borges Dias, David Albanez Campos, Alberto Sissao Sato
32. Pederismo e Animais Aquticos ...........................................................383
Pedro Pereira de Oliveira Pardal, Maria Apolonia da Costa Gadelha
33. Intoxicao Digitlica ............................................................................ 395
Dinalva A. Mendes, Maria Aparecida Braga
34. Intoxicao por Antirretrovirais ..............................................................403
Una Tupinambs, Solange de Lourdes Silva Magalhes, Maria Camilo Ribeiro de Senna,
Juliana Fulgncio Henriques, Daiana Ferraz Braga de Oliveira, Ana Carolina Gomes Pereira Anselmo
35. Acidentes por Lepidpteros ..................................................................415
Marlene Zannin, Roberto Henrique Pinto Moraes
36. Intoxicao por Ltio ..............................................................................429
Raquel Melnia de Jesus Tassini
37. Loxocelismo .......................................................................................... 437
Marlene Entres, Ktia Cristina Barbaro Nogueira, Ceila Maria SantAna Malaque
38. Mercrio e outros Metais .....................................................................451
Amilton Cabral Jnior, David Albanez Campos
39. Metemoglobinizantes ...........................................................................463
Mariana Borges Dias, Carlos Augusto Mello da Silva, Hoyama da Costa Pereira
40. Metilxantinas ........................................................................................469
Clara Rodrigues Alves de Oliveira, Paulo Roberto Gonalves Amorim
41. Monxido de Carbono ...........................................................................475
ber Assis dos Santos Jnior
42. Naftaleno, Paradiclorobenzeno e Cnfora .............................................483
Mariana Borges Dias, Lucas Ferreira SantAna, Alberto Sissao Sato
43. Ofidismo ............................................................................................... 491
Adebal de Andrade Filho, Dlio Campolina, Mariana Borges Dias
44. Opioides ............................................................................................... 511
Adebal de Andrade Filho, ber Assis dos Santos Jnior, Anabelle Lotti do Carmo Fioravante
45. Organoclorados, Piretrinas e Piretroides ...............................................519
Mariana Borges Dias, Pedro Henrique de Lima Prata, Alberto Sissao Sato
46. Paracetamol ..........................................................................................527
Adebal de Andrade Filho, Franciele Antonieta Bianchi Leidenz,
Maria de Ftima Eyer Cabral Cardoso, Valria Bruno de Souza Costa
47. Intoxicao por Paraquat ....................................................................... 533
Adebal de Andrade Filho, Daniela Charnizon, Matheus Silva Gurgel do Amaral
48. Plantas e Cogumelos Venenosos .........................................................543
Solange de Lourdes Silva Magalhes, Dlio Campolina,
Maria de Ftima Eyer Cabral Cardoso, Adebal de Andrade Filho
49. Profilaxia da Raiva Humana e Cuidados com Mordeduras de Animais .... 595
Dlio Campolina, Frederico Figueiredo Amncio
50. Raticidas ............................................................................................... 609
Dlio Campolina, Andr F. Z. Barragat de Andrade,
Simone de Paula Pessoa Lima, Adebal de Andrade Filho
51. Salicilatos ..............................................................................................627
Frederico Bruzzi de Carvalho, Anabelle Lotti do Carmo Fioravante
52. Simpaticomimticos .............................................................................635
Mariana Borges Dias, Lucas Ferreira SantAna, Alberto Sissao Sato
53. O Laboratrio e as Anlises Toxicolgicas de Urgncia ........................ 643
Pablo Alves Marinho, Maria de Ftima Eyer Cabral Cardoso,
Dlio Campolina, Valria Bruno de Souza Costa
ndice Remissivo ......................................................................................... 659
Drogas de Abuso
23
Dlio Campolina
Luciana Reis da Silveira
Vincius Gonalves Seabra

A preocupao relativa ao consumo de subs-


tncia, sem valor nutricional ou mdico
comprovado, com intuito recreativo multidi-
cia, influencia a capacidade individual de deci-
so, associando-se a comportamentos compulsi-
vos durante o uso, abuso e abstinncia, podendo
mensional e evidente, remetendo aos primrdios envolver questes socioeconmico-judiciais.
da humanidade. Atualmente, inmeras discusses nacionais
O conhecimento farmacolgico das substn- e internacionais transdisciplinares ocorrem em
cias psicoativas e fisiopatolgico das intoxicaes relao ao tema e notria a importncia socio-
agudas pelas conhecidas drogas de abuso faci- econmica e sua dimenso relacionada sade.
lita a abordagem inicial aos usurios dessas, no So esperados polticas pblicas de propostas al-
atendimento de urgncia e emergncia. Contu- ternativas, debate e real implantao do controle
do, o entendimento holstico do indivduo ne- de danos, j regulamentado. No Brasil, cabem
cessrio, contextualizando os fatores determinan- ao Ministrio da Sade as aes destinadas re-
tes da sua situao. duo de danos sociais e sade decorrentes do
Sabe-se que o uso de drogas voluntrio, uso de lcool e outras drogas, visto que o comba-
inicial e majoritariamente o abuso se associa a te no se tem feito eficaz.
alteraes de expresses genticas e do circuito Diversas classificaes para drogas j foram pro-
neuronal, afetando o comportamento humano. postas, a adotada neste captulo se reporta aos seus
Observam-se tambm discusses e divergncias efeitos no sistema nervoso central, sendo essas rela-
sobre estudos em grupos de pacientes com trans- tivas depresso, estimulao e perturbao desse
tornos psiquitricos e toxicmanos. As comorbi- sistema. Alm disso, importante atentar para o
dades psquicas daqueles atendidos agudamente potencial de abuso e importncia clnica do uso das
por exposio s drogas de abuso devem ser con- diversas substncias disponveis no mercado.
sideradas no acompanhamento individual, tanto As drogas de abuso mais comuns so: cido
na urgncia quanto ambulatorialmente. lisrgico, anabolizantes esteroidais, anfetaminas,
A toxicomania considerada uma afeco bebidas alcolicas, club drugs, cocana/crack/oxy,
primria cerebral que possibilita danos sistmi- ecstasy, fenciclidinas, herona, hidrocarbonetos
cos. O receio e a apresentao de sinais e sinto- inalatrios, maconha, metanfetaminas, ketamina
mas cardiovasculares, respiratrios e neurolgi- (cetamina), medicaes prescritas e tabaco. Nes-
cos so os grandes motivadores de atendimentos te captulo sero abordadas com mais detalhes as
emergenciais dos toxicmanos. As alteraes no informaes relacionadas a cido lisrgico, club
sistema nervoso central, j instalada a dependn- drugs e maconha.

Drogas de Abuso 261


histrico muitas vezes com substncias no controladas e
efeitos imprevisveis.
O uso de drogas est associado histria da O acesso de larga faixa etria, cada vez mais
humanidade. O padro de utilizao difere con- precoce, fcil e a baixo custo caracteriza o consumo
forme o perodo histrico e cultura considerados. nos anos 90, denotando inverso da elitizada forma
Finalidades religiosas, teraputicas ou festivas po- de uso disseminao na faixa proletria e nas ruas.
deriam justificar o emprego de substncias psico-
ativas. Pode-se exemplificar isso a partir de docu-
mentos histricos, em que vemos, como no Papiro epidemiologia
de Eber (cerca de 1500 a.C.), que o cnhamo era
usado por egpicios para minimizar preocupaes, Mais da metade da populao das Amricas e
fome e cansao, enquanto nas comunidades ass- da Europa j experimentou lcool alguma vez na
rias se fazia uso com intuito religioso e anestsico. vida e em torno de um quarto fumante. O con-
A conceituao platnica de phrmak como sumo de drogas ilcitas atinge 4,2% da populao
algo entre benfico e prejudicial e de Paracelso mundial. A maconha a mais consumida (144 mi-
referindo-se dose como diferenciador de veneno lhes de pessoas), seguida pelas anfetaminas (29
e remdio corroboram a viso de que a droga por milhes), cocana (14 milhes) e os opioides (13,5
si no poderia ser considerada boa ou ruim, mas milhes, sendo 9 milhes usurios de herona).
depende do contexto em que se encontra seu uso. A subnotificao de atendimentos devidos aos
Assume-se como verdadeira a afirmao galnica efeitos agudos e crnicos do uso das club drugs, as-
e hipocrtica de que a droga seria a substncia que, sim como as demais intoxicaes, um agravante
no vencida pelo corpo, seria capaz de venc-lo. dificuldade de desenharmos um cenrio nacional
A preocupao com o consumo crescente das do real impacto na sade dos brasileiros. Deficitrio
drogas at os sculos XVII e XVIII no se eviden- se torna o planejamento de intervenes. A despei-
ciava, visto que era privilgio de poucos consu- to de ser compulsria a notificao de todo atendi-
midores. A partir do sculo XIX, especialmente mento toxicolgico mdico no Brasil, h evidente
com a sntese da cocana em 1860, verificou-se falta desses comunicados. Estudos disponveis se re-
a prescrio de tnicos e bebidas, verdadeiro mo- metem s casusticas dos Centros de Informao e
dismo ocasio. Segue-se o uso na classe econ- Assistncia Toxicolgica nacionais e internacionais.
mica mais favorecida financeiramente. Essa fase Estudos brasileiros demonstram crescimento
de aumento do uso de cocana e pio constituiu do consumo de lcool entre os jovens. Eviden-
grande preocupao na Gr Bretanha, mesmo cia-se no Levantamento sobre o Uso de Drogas
com selo real de aprovao teraputico do uso com Estudantes de 1 e 2 Graus em 10 Capitais
do cnhamo, ao final do sculo XIX. O perodo Brasileiras, realizado pelo CEBRID, que o uso
das guerras foi auxiliador da difuso do consumo de drogas psicotrpicas entre estudantes da rede
da morfina, por exemplo. O surgimento da he- pblica teve aumento no perodo estudado (1987
rona no mercado como uma droga cinco vezes a 1997). Estima-se, na ltima dcada, que isso se
mais potente que a morfina converteu a empresa intensificou. O tipo de droga utilizado varia com
sintetizadora, de produtora de corantes a potente a classe socioeconmica, sendo o uso de solven-
indstria farmacutica. tes e maconha o mais detectado na faixa mais
O sculo XX tem sua dcada de 30 destaca- pobre da populao. Tem-se verificado aumento
da como o incio da comercializao das anfe- no uso de ansiolticos, anfetaminas e cocana.
taminas e a dcada de 40 marcada pela desco- Comparando-se o aumento do consumo dessas
berta, inadvertida, dos efeitos do cido lisrgico, substncias ao longo dos quatro levantamentos,
por Hoffman. A dcada de 60 ficou conhecida na categoria de uso seis vezes ou mais no ms,
pela endemia e generalizao do uso de drogas apurou-se aumento no consumo de 100% para
indistintamente entre as classes sociais e concen- os ansiolticos; 150% para as anfetaminas; 325%
trando-se na populao jovem. A dcada de 80 para a maconha; e 700% para a cocana.
fica conhecida pela ampla produo de drogas A poltica do Ministrio da Sade para a
sintticas, especialmente por laboratrios ilegais, Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras

262 To x i c o l o g i a n a P r t i c a C l n i c a
Drogas concorda com os princpios da poltica danceterias e festas. Pertencem a esse grupo o
de sade mental atual adotada pelo Ministrio gama hidroxibutirato (GHB), flunitrazepan (ro-
da Sade (MS), uma vez regulamentada e respal- hypnol), cetamina (ketamina), MDMA (ecstasy)
dada pela Lei Federal 10.216 (MS, 2002), sancio- e anfetaminas. Importante salientar que a incer-
nada em 6/4/2001. teza sobre a real composio das club drugs du-
Estudo realizado pelo MS em parceria com rante o atendimento inicial na urgncia, faz com
o Movimento Nacional de Meninos e Meninas que a identificao sindrmica seja norteadora
de Rua (MNMMR), no ms de junho de 2002, da abordagem. Esse fato dificulta a determinao
traou perfil de crianas e adolescentes em si- da toxicidade, implicaes clnicas e do progns-
tuao de risco social. A pesquisa compreendeu tico. Sugere-se estudar de forma atenta o captulo
632 crianas e adolescentes entre 10 e 23 anos. A de sndromes toxicolgicas.
distribuio vista foi de 53,5% do sexo masculino
e 46,5% do sexo feminino; 85% dos entrevistados
encontram-se na faixa etria de 13 a 17 anos; gama hidroxibutirato (ghb)
94,8% referem frequentar a escola regularmente;
89,5% declaram morar na maioria dos dias da se-
mana com a famlia; apenas 0,1% mora nas ruas
e 9,5% em instituies.
Chama-nos a ateno a coleta de dados es-
tadunidenses, podendo-se citar o Monitorando
o futuro (em ingls Monitoring the future), que
se prope a estudar o comportamento dos alunos
do ensino mdio, universitrios e adultos jovens.
H mais de trs dcadas, a pesquisa envolve, anu-
almente, cerca de 50 mil estudantes, mostrando
o perfil e as mudanas no padro de uso dessas
drogas nesse perodo. Os investigadores perten-
cem ao National Institute on Drug Abuse, de-
partamento do National Institute of Health, e Figura 23.1 GHB p e lquido.
conduzido pela University of Michigan. Consr-
cios interinstitucionais como esse poderiam ser GHB um metablito do neurotransmissor
adaptados nossa realidade, reforando a impor- cido gama-aminobutrico (GABA), encontrado
tncia governamental e da universidade na pro- em baixas concentraes naturais no crebro.
duo cientfica aplicada a estudos de utilidade O nome comercial do produto produzido
pblica. Na Unidade de Toxicologia do Hospital pela Jazz Farmacutica Xyrem, cujo prin-
Joo XXIII (CIAT-BH), 74% dos atendimentos de cpio ativo o sal sdico do cido 4-hidroxi-
intoxicaes por drogas de abuso foram por co- butrico. Depressor do SNC foi aprovado nos
cana e crack, 5% por maconha e 21% por outros Estados Unidos da Amrica pela Food and
agentes. Esses nmeros refletem uma ideia do Drug Administration (FDA), em 2002, para
quadro em todo o pas, apresentando um vis por tratamento via oral apenas da narcolepsia, com
causa da gravidade da intoxicao por cocana e diversas restries e necessidade de registro de
seus derivados. cada paciente em uso da droga, sob monitora-
mento pelo referido rgo.
A apresentao farmacolgica um frasco
club drugs de 180 mL em soluo oral contendo 500 mg/
mL de oxibutirato de sdio. O 4-hidroxibutirato
Club drugs um termo da lngua inglesa para de sdio, um p branco cristalino hidrossol-
referir-se ao grupo de substncias de variada far- vel, de frmula molecular C4H7NaO3, tem peso
macologia e ao psicotrpica, geralmente utili- de 126,09 g/mol. Sua estrutura qumica mos-
zadas por adolescentes e adultos jovens em bares, trada na Figura 23.2.

Drogas de Abuso 263


_ + receptores GABA-B, em stio de ligao cerebral
O Na em seu stio especfico.
HO Depressor do SNC em altas doses resulta
efeitos sedativos como sonolncia, coma e morte.
O O uso repetido dessa droga pode levar a insnia,
Figura 23.2 Estrutura do oxibutirato de sdio. ansiedade, tremores e sudorese. Est disponvel
na forma em p e lquida, via de contato geral-
O mecanismo exato de ao do oxibato de s- mente oral. Por se tratar de formulao inodora,
dio ainda desconhecido, Sabe-se que atua viabi- inspida e transparente, geralmente combinada
lizando as ondas de sono lentas (delta) e o tempo a bebidas alcolicas com intuito criminoso (con-
de sono noturno. siderada uma droga de estupro, de roubo ou
A absoro do oxibato de sdio rpida, mas assalto) por seu efeito sedativo e que viabiliza o
incompletamente absorvido aps a administrao malfeitor a abusar da vtima sem que essa oferea
oral; a absoro retardada e reduzida por refei- resistncia. Apresenta tambm efeitos anablicos
o hiperlipdica, a biodisponibilidade absoluta (estimulando a sntese proteica), sendo utilizado
de aproximadamente 25%. eliminado prin- por fisiculturistas almejando reduo de tecido
cipalmente por metabolizao, com tempo de adiposo e hipertrofia muscular.
meia-vida de 0,5 a uma hora. A farmacocintica Estudos em adultos saudveis demonstram
no linear e no alterada com a repetio das no haver interaes farmacocinticas com ou-
doses. As concentraes plasmticas mximas tras medicaes usadas no tratamento de insnia
mdias, aps administrao de uma dose diria e narcolepsia, com o oxibato de sdio, entre elas
de 9 g, dividida em duas doses equivalentes, ad- o hidrocloreto de protriptilina, tartarato de zolpi-
ministradas com quatro horas de intervalo, foram dem ou modafinil. Contudo, no se podem des-
de 78 e 142 g/mL, respectivamente. O tempo cartar interaes farmacodinmicas.
mdio para alcanar a concentrao mxima va- Mesmo sem estudo sistemtico sobre o abu-
riou de 0,5 a duas horas em oito estudos farmaco- so do GHB, a notificao desse reportada com
cinticos. Segundo a monografia do frmaco pu- ao hipntico-sedativa, produzindo dependn-
blicada pelo laboratrio sintetizador, no foram cia no sistema nervoso central. O incio de ao
estudadas doses nicas superiores a 4,5 g. rpido estimula o uso como droga de abuso. Asso-
No que concerne distribuio, o oxibato de ciaes com lcool e GHB tambm so descritas.
sdio um composto hidroflico com volume de O relato do departamento hospitalar ameri-
distribuio mdio de 190-384 mL/kg. Para con- cano de que houve aumento de 100 vezes en-
centraes de oxibato de sdio variando entre os tre 1992 e 1999 (Substance Abuse Mental Health
3 e os 300 g/mL, menos de 1% liga-se s prote- Services Administration, Drug Abuse Warning
nas plasmticas. Estudos em animais indicam Network DAWN). O perfil desses usurios fo-
que a metabolizao a principal via de elimi- ram 60% de relatos de atendimento hospitalar
nao do oxibato de sdio, produzindo dixido envolvendo indivduos menores de 25 anos e v-
de carbono e gua, via ciclo de cido tricarbo- rios bitos foram informados com a combinao
xlico (pelo ciclo de Krebs) e, secundariamente, GHB e lcool. Cinco dessas mortes foram noti-
por -oxidao. ficadas no sistema DAWN, em que o GHB foi a
A eliminao do oxibato de sdio quase to- nica droga identificada. As notificaes de aten-
talmente assegurada por biotransformao a di- dimentos na urgncia por GHB e anlogos tm
xido de carbono, o qual ento eliminado por decado prximo de 33% desde 2000 e a Ameri-
expirao. Em mdia, menos de 5% de frmaco can Association of Poison Control Centers infor-
inalterado aparecem na urina humana, no espa- ma que as exposies ao GHB caram de 1.916
o de seis a oito horas aps a administrao. A (com seis bitos) em 2001 para 800 (sem relatos
excreo fecal insignificante. de morte) em 2003.
GHB e dois dos seus precursores gama- So descritos casos de dependncia por uso
-butirolactona (GBL) e 1,4 butanediol (BD) en- ilcito de GHB, com frequncia e repetidas doses
contram-se envolvidos na intoxicao. Agem nos (18 a 250 g/dia), com excesso do nvel teraputi-

264 To x i c o l o g i a n a P r t i c a C l n i c a
co. Nesses casos, a semiologia da descontinuao No se verifica benefcio na administrao de
inclui a sndrome de abstinncia com insnia, antdotos especficos para outras drogas como flu-
cansao, ansiedade, psicose, letargia, nuseas, mazenil e naloxona na reverso da depresso do
tremores, sudorese, cimbras e taquicardia. Ge- sistema nervoso central devido ao uso dessa droga.
ralmente tal sintomatologia cessa entre trs e 14 Hemodilise e demais formas extracorpreas
dias com a suspenso do uso. de remoo de drogas no foram avaliadas para a
A tolerncia ao GHB tambm no foi siste- intoxicao pelo GHB, no entanto, devido ao seu
maticamente investigada em ensaios clnicos rpido metabolismo, tais medidas no so garan-
controlados, mas estudos open-label, de longa tidas para o xido butirato.
durao (seis meses), no demonstraram desen- Geralmente no h disponibilidade de testes
volvimento de tolerncia. Existem alguns relatos para deteco de GHB nos servios de emergn-
referindo sintomas de tolerncia aps uso ilcito cia, pois normalmente so realizados por croma-
de doses de Xyrem acima das recomendadas. tografia com deteco de massa, de alto custo e
Estudos clnicos com o GHB, no tratamento da metodologia especializada. O atendimento ini-
abstinncia alcolica, sugerem potencial tolern- cial e o suporte clnico adequados, demonstrados
cia cruzada ao lcool. nos relatos de casos publicados, mostram boa res-
A apresentao varivel do paciente intoxi- posta dos intoxicados por GHB.
cado por GHB associa-se ao tempo decorrido
da ingesto, dose, coingesto de outras drogas,
alimentos e jejum. A variedade pode ocorrer en- anfetaminas e Metanfetaminas
tre agitao, estado confusional, combatividade,
ataxia e coma. Emese (mesmo com prostrao),
diaforese, cefaleia e habilidades psicomotoras
prejudicadas podem ser observadas. Alteraes t-
picas pupilares no so descritas como auxiliares
no diagnstico. Fotorreatividade, turvao visu-
al, mioclonias e crises tnico-clnicas so cons-
tatadas. Coma detectado em doses elevadas. A
respirao pode ser afetada ou comprometida em
frequncia e profundidade respiratria, como a
respirao de Cheyne-Stokes e apneia. Bradicar-
dia, hipotermia, inconscincia e hipotonia mus-
cular acontecem em certos casos, contudo, os
reflexos tendinosos permanecem intactos. Figura 23.3 Diversas anfetaminas.

tratamento

O suporte de vida deve ser prontamente ins-


titudo aos pacientes supostamente com intoxica-
o aguda por GHB. A descontaminao do trato
gastrintestinal, mediante a excluso de contrain-
dicaes, deve ser considerada na suspeita de
ingesto concomitante de outras drogas com tal
indicao (vide captulo de abordagem inicial e
descontaminao). Figura 23.4 Metanfetaminas e ecstasy (MDMA).
A bradicardia reportada na intoxicao por
GHB responde ao uso de atropina intravenosa Senti-me feliz e com humor leve, mas com
nas doses recomendadas conforme clculo ade- uma convico subjacente de que algo significa-
quado pela idade e peso do paciente. tivo estava por vir. Ocorreram mudanas tanto

Drogas de Abuso 265


na perspectiva visual do campo em proximidade pode ser alterada caso estudos confirmem poten-
quanto distncia. Minha viso habitualmente cial utilidade teraputica, como no tratamento
parca foi aguada. Pude perceber detalhes dis- de pacientes com estresse ps-traumtico, ainda
tncia que antes no notaria. Aps o trmino do em estudo, sob aprovao pela FDA.
efeito do pice experimentado, meu estado foi de Peroutka, avaliando o uso de MDMA na co-
profundo relaxamento. Senti que era capaz de me munidade da University of Stanford, nos EUA,
comunicar mais profunda e pessoalmente com evidenciou que at 39% dos alunos na graduao
uma clareza especial e experimentei a sensao j haviam utilizado ecstasy. O surgimento euro-
semelhante de beber um segundo Martini... peu, em Manchester, em 1987/1988, das raves,
Sinto-me absolutamente limpo por dentro e com referncia a usurios de ecstasy, levou sua
no h nada mais que pura euforia. Eu nunca proibio em 1990 no Reino Unido.
havia me sentido to bem ou acreditado que isto No Brasil, historicamente, a presena da dro-
fosse possvel. A pureza, a claridade e o maravi- ga foi enfatizada em 1994, em So Paulo, em cer-
lhoso sentimento de fora interior permanece- to grupo frequentador de clubes noturnos, cujos
ram durante o resto do dia e da noite, at o dia componentes utilizavam comprimidos provenien-
seguinte. Estou conquistado pela profundidade tes de Amsterd. Em 1995, houve a popularizao
da experincia e foi ainda mais poderosa que na nas raves brasileiras. Em agosto de 2000 divulgou-
primeira experincia... -se o encontro por parte da polcia do primeiro
A traduo das descries de Shulgin, em laboratrio de ecstasy em So Paulo. A proibio
1965 (nos EUA), ao produzir e consumir 100 e legal no reduziu o nmero de usurios.
120 mg, respectivamente, de MDMA (3,4-meti- Levantamento de 2002 do CEBRID coloca
lenedioxi-metanfetamina) denota prazer e no os alucingenos como 1% das notificaes, consi-
explicita os riscos observados nas intoxicaes derado consumo baixo, porm preocupante.
por anfetaminas. O valor atualmente pago por um comprimido
As anfetaminas foram sintetizadas provavel- encontra-se entre 30 e 50 reais, mostrando, ain-
mente antes de 1914, quando a Merck assumiu da, ser uma droga das classes sociais mdia e alta.
sua patente. No sculo XX, na dcada de 30, fo- Segundo o artigo Ecstasy (MDMA): Effects
ram usadas inicialmente para tratamento da hipe- and patterns of use reported by users in So Paulo,
ratividade ou disfuno cerebral mnima, como podemos traar um perfil dos usurios dessa droga
era classificada ocasio. Essa indicao mdica como indivduos de 24 anos, solteiros, nvel supe-
era restrita, j h alguns anos, com controvrsias rior e classe mdia. Entre eles, 61,6% usam pelo
e discusses, ao tratamento de narcolepsia, obe- menos uma vez/semana (50% at 1 comprimido
sidade e no atualmente conhecido transtorno de e 46% mais de um comprimido). O padro de uso
dficit de ateno e hiperatividade. de 63% em companhia de vrias pessoas, em am-
Descrito em 1978 como auxiliar psicotera- bientes de lazer noturno (raves em 78,8%, lugares
putico, atingiu entre 1977 e 1984 a chamada para danar em 69,2% e festas 53,8%), associado a
poca de ouro da pesquisa teraputica com outras drogas (maconha, tabaco e LSD) em 93,3%.
MDMA. Devido ao seu amplo uso recreativo, en- O ecstasy um derivado de anfetamina, que
tre os jovens americanos, em 1984, houve divul- combina propriedades estimulantes e alucinge-
gao na mdia, atraindo mais adeptos. A suposta nas. Pode ser consumido em associao a outras
similaridade do ecstasy chamada china white, substncias (MDEA, anfetaminas, cetamina, ca-
tambm foi alvo de difuso informativa j em fena, AAS, Ibuprofeno, entre outros).
1985. Relatos de que a china white fora sintetiza- O mecanismo de ao da MDMA ainda in-
da para substituir a herona e ser causadora de certo, bem como a interao medicamentosa com
graves danos centrais em usurios alertava para demais princpios ativos disponveis nos frmacos
riscos de sade pblica, levando ao controle legal do mercado. O motivo pelo qual h diversidade
da disponibilidade dessa. Nessa mesma poca, na apresentao clnica, idiossincrasia, consequ-
os EUA consideraram MDMA, em comisso de ncias do consumo crnico so tambm desco-
emergncia, como categoria 1 pela Drug Enfor- nhecidos. Sabe-se que promove a liberao de se-
cement Administration (DEA). A classificao rotonina (5-HT) e dopamina, inibe a recaptao

266 To x i c o l o g i a n a P r t i c a C l n i c a
da 5-HT, dopamina e noradrenalina e diminui a A notificao de uso de ecstasy no Brasil pode
atividade da enzima triptofano hidroxilase (TPH). ainda ser baixo, mas crescente e atinge popula-
O esgotamento intraneural de serotonina mar- o cada vez mais jovem. A divulgao da apre-
cante na farmacodinmica. Estuda-se tambm a enso policial dessas drogas, em 2007, mostrou
afinidade por receptores alfa-2-adrenrgico, M1 aumento de 725%, comparada ao ano anterior.
colinrgico e H1 histaminrgico. O ecstasy (MDMA) consumido em cpsulas,
A reduo duradora dos nveis de 5-HT e comprimidos ou tabletes, com aproximadamente
5-HIAA e da atividade da TPH at uma semana 120 mg da substncia. Efeitos primrios positivos
aps sua administrao com sntese de nova enzima almejados so descritos como aumento da autoesti-
sugere a formao de um metablito neurotxico. ma, simpatia e empatia, melhora da comunicao
Os efeitos neurotxicos parecem estar relacionados e relao com as pessoas, sentimento de euforia,
a dano nos terminais nervosos serotoninrgicos. aumento da energia emocional e fsica. Tido como
Efeitos psicoestimulantes so observados 20 a entactgeno, considerado droga com efeito de
60 minutos aps a ingesto considerada modera- bem-estar e autoaceitao. O desenvolvimento de
da de doses entre 75 e 100 mg, com durao de tolerncia rpida limita o uso compulsivo e aditivo.
ao por duas a quatro horas. A despeito da via oral ser a mais usada no Bra-
O pico de concentrao plasmtica ocorre sil, seu uso intravenoso pode ser responsvel por
duas horas aps administrao oral e os nveis referida agressividade, aumento da libido, delrios
residuais (0,005 mg/L) so encontrados 24 horas paranoides, euforia, excitabilidade, prazer inten-
aps a ltima dose. so (rush ou flash) e sensao de poder. Compli-
A rea sobre a curva do MDMA sugere far- caes relativas ao uso injetvel como infeces
macocintica no linear, sendo o consumo de locais ou sistmicas e endocardite so relatadas.
doses elevadas promotora de aumento despropor- Desconhece-se ainda o uso, no Brasil, de cristais
cional nos nveis plasmticos. de metanfetaminas, como o ice ou o crystal, fuma-
Estudos mostram que o consumo de MDMA das em cachimbos de vidro, podendo tambm ser
pode resultar em dano nos terminais nervosos se- injetadas ou inaladas. O efeito prolongado (duas a
rotoninrgicos e dopaminrgicos, induz apoptose 24 horas) e os sintomas euforizantes e estimulantes
via estimulao do receptor 5-HT2A em neu- so intensos. Sintomas psicticos podem aparecer.
rnios corticais e achados sugerem neuroadap- H ocorrncia de bruxismo, tiques e anorexia.
taes pela hiperestimulao, levando a down- As anfetaminas so estimulantes do SNC,
-regulation dos receptores 5-HT2A. responsveis por euforia, manuteno de viglia,
O artigo MDMA use and neurocognition: a anorexia e hiperatividade autonmica. Podem
meta-analytic review incluiu 23 estudos na anli- agir no sistema serotoninrgico, como promotor
se e associou o uso de MDMA piora no funcio- da liberao da serotonina e agonista direto. Os
namento neurocognitivo. efeitos do ecstasy (MDMA) e similares se do
O uso das anfetaminas com intuitos recreati- pela afinidade importante pelos receptores sero-
vos e de controle do peso corporal, possivelmente, toninrgicos 5HT e 5HT2.
segundo a literatura disponvel, pode justificar o As principais complicaes ameaadoras
abuso pela populao feminina. A produo das vida no abuso de anfetaminas so hipertermia,
anfetaminas sintticas, ilegalmente, com intuitos hipertenso, convulses, colapso cardiovascular
no teraputicos tem sido registrada e popularmen- e traumas. Edemas pulmonares cardiognicos po-
te elas so conhecidas como MDMA ou ecstasy. As- dem ocorrer. Crises hipertensivas, precordialgias,
sociam-se aos comportamentos da cultura clubber arritmias cardacas, hepatites txicas, hipertermia,
e uso frequente em eventos conhecidos como raves. convulses, rabdomilise e morte j foram relata-
O consumo no Brasil pouco notificado e das. Sintomas ansiosos e psicticos agudos e crni-
por tal razo desconhece-se seu real impacto na cos (em indivduos predispostos) podem aparecer.
populao nacional. Pesquisa com adultos mos- As complicaes agudas, principalmente hi-
trou prevalncia de 1,3%, sendo que 80% desses pertermia e encefalopatia hiponatrmica, so gra-
usurios possuam prescrio mdica para consu- ves e necessitam de reconhecimento pela equipe
mir essa substncia. mdica e intervenes imediatas e adequadas.

Drogas de Abuso 267


No atendimento agudo, os pacientes admi- cardiovasculares: arritmias, colapso cardio-
tidos com suspeita de intoxicao anfetamnica vascular, disseco de aorta, Infarto Aagudo do
podem se apresentar com sinais de hiperestimu- Miocrdio, hipertenso, hipotenso, taquicardia;
lao central, necessitando de tratamento medi- gastrenterolgicas: nuseas, vmitos e diar-
camentoso em urgncia mdica. So evidentes o reia, hepatotoxicidade;
controle e a manuteno da vida adequados com geniturinrias: insuficincia renal aguda,
benzodiazepinas e sintomticos nos quadros de mioglobinria;
ansiedade, calafrios, cefaleia, inquietao, irrita- metablicas e hematolgicas: acidose meta-
bilidade, labilidade emocional, sudorese, tremo- blica (lctica), hipercalemia, desidratao, coa-
res, verborragia e vmitos. gulopatia (CIVD), rabdomilise, hiponatremia,
O tratamento para a remisso dos sintomas trombocitopenia e SIADH;
de abstinncia das anfetaminas no se tem mos- neuropsicologicas e musculares: acinesia, agi-
trado promissor. Antidepressivos e agonistas do- tao, alucinaes anorexia, ansiedade, comporta-
paminrgicos foram investigados sem sucesso. mento antissocial, convulses, coma, delrio, diafo-
Tratamento sintomtico e suportivo com uso de rese, edema cerebral, espasmos musculares, euforia,
benzodiazepnicos de ao curta denotam aux- excitao, instabilidade emocional, hiper-reflexia,
lio na abordagem inicial. hipertermia, midrase, mioclonia, nistagmo, opist-
Os efeitos crnicos indicam alteraes neuro- tono, paranoia, piloereo, rigidez e tremores.
cognitivas, principalmente em relao mem-
ria, em longo prazo. Como complicaes por uso H relato de uso de anfetaminas cronicamen-
crnico, espera-se desde desnutrio at infarto te em baixas doses (20-40 mg/dia) por indivduos
agudo do miocrdio, cegueira cortical transit- com desejo de melhora de desempenho profissio-
ria, cardiopatias irreversveis, vasoespasmos sist- nal e pessoal, sendo tal uso socialmente imper-
micos e edema agudo de pulmo. ceptvel. Contudo, so notrias a fadiga excessiva
A chamada fissura e a tolerncia asso- e a falta de crtica em relao sua situao, pela
ciam-se ao desejo de manuteno dos efeitos exposio a esforos intensos. Durante a tentativa
prazerosos e a compulso por perodo prolon- de descontinuidade de uso, a depresso e letargia
gado de seu uso. Segue-se a esse um momen- surgem. O suicdio pode ocorrer tanto pela im-
to de extenuao e pausas prolongadas de re- pulsividade com o uso quanto na depresso nos
pouso. A considerada sndrome de abstinncia perodos de exausto. Sintomas psicticos com
pode afetar at 87% desses usurios. So ma- sintomas de primeira ordem podem acontecer em
nifestaes frequentes a ansiedade, agitao, qualquer modo de uso, geralmente so usurios
depresso, fadiga, fissura intensa, lentifica- crnicos, que utilizam anfetaminas em grande
o e pesadelos. A tolerncia associada a au- quantidade. As principais caractersticas so del-
mento de efeitos indesejveis (trismo, nusea, rios persecutrios e autorreferentes, alm de aluci-
mialgia, sudorese, taquicardia, fadiga, insnia) naes auditivas e visuais. O tratamento pode ser
e diminuio dos efeitos desejados. Trans- feito com neurolpticos ou benzodiazepnicos.
tornos psiquitricos e impacto cognitivo como respiratrias: taquipneia, edema agudo de
limitaes de memria, paranoia, depresso e pulmo no cardiognico e SARA.
ataques de pnico so referidos.
Apesar de ser possvel a dependncia por uso Assim, pode ser necessria, conforme o qua-
de anfetaminas, os usurios no recebem, em dro clnico apresentado, a avaliao de exames
geral, atendimento devido. No h abordagens complementares, entre estes: eletrlitos (sdio,
especficas e baseadas em evidncias para esses potssio), CPK/ CK-MB/ troponina, gasometria
pacientes. A motivao para busca de auxlio me- arterial, funo renal, funo heptica, glicemia,
lhora o prognstico dos pacientes. coagulao (TAP, TTPa, plaquetas), urina rotina,
Inmeras so as apresentaes clnicas na in- ECG e TC de crnio.
toxicao e a gravidade se relaciona dificuldade Pode-se coletar amostra de urina para a con-
de controle dos quadros de instabilidade hemodi- firmao da utilizao de MDMA. Essa substn-
nmica. So esperadas alteraes: cia pode ser detectada na urina entre 24 e 72 ho-

268 To x i c o l o g i a n a P r t i c a C l n i c a
ras, pela triagem toxicolgica habitual de drogas no grupo MDMA (1.28 0.29 para 1.43 0.41
de abuso (metanfetamina) e anlise confirmat- pmol/L), mas diminuiu nos outros participantes
ria em HPLC/ MS. (1.23 0.42 para 1.16 0.0.34 pmol/L).
O tratamento de todos os pacientes deve A semiologia sugestiva de encefalopatia hipo-
manter a via area prvia, respirao e ventilao natrmica inclui alucinaes, astenia, cefaleia,
adequadas, garantir adequado funcionamento do confuso mental, rebaixamento do nvel consci-
aparelho cardiovascular e sistema nervoso central ncia, coma, convulses, nuseas e vmitos.
(ABCD). A descontaminao dever seguir os cri- mandatria a avaliao do ionograma na
trios j discutidos no captulo sobre o tema. Em suspeita de intoxicao por anfetaminas e seu
uso exclusivo de anfetaminas, orienta-se adminis- acompanhamento. Encefalopatia hiponatremica
trar ao paciente, segundo o Up to date acessado em cursa geralmente com a associao de dosagem de
2011, dose nica de carvo ativado caso a ingesto sdio srico (usualmente < 120 mEq/l) e tomogra-
seja h menos de uma hora do atendimento. fia computadorizada revelando edema cerebral.
O controle da agitao e da ansiedade pode ser O tratamento da intoxicao hdrica consiste
realizado pela administrao de diazepam ou ou- em restrio de gua livre (gua, soro glicosado),
tro benzodiazepnico disponvel. Evita-se o uso de correo adequada de nveis sricos de sdio
butirofenonas e fenotiazinas (mesmo ambas sendo baixos, associado ao suporte ao quadro clnico
capazes de antagonizar os efeitos farmacolgicos crtico (sinais de edema cerebral, coma, convul-
das anfetaminas). Os simpaticomimticos podem ses). Sugere-se o incio de infuso de NaCl a 3%
reduzir a eficcia dessas medicaes. No h des- a velocidade de 1 a 2 mEq/kg/hora, sendo que
crio de mecanismo exato, mas poderia estar a reposio no deve ultrapassar 12 mEq/L nas
relacionado a efeitos opostos na atividade dopami- primeiras 24 horas (pelo risco de sndrome da
nrgica. Os estimulantes centrais poderiam poten- desmielinizao osmtica). O uso de diurtico de
cializar a arritmogenicidade das fenotiazinas. ala (furosemida) pode-se fazer necessrio acom-
A taquicardia e a hipertenso podem respon- panhando o suporte clnico avanado.
der ao uso de benzodiazepinas. Em casos no A hipertermia tambm caracterstica de gra-
responsivos de hipertenso refratria, prescreve- vidade dessas intoxicaes. So descritas tempe-
-se nitroprussiato de sdio (sendo o labetalol con- raturas acima de 43C como complicao impor-
troverso, evitando-se seu uso). Na persistncia tante na intoxicao anfetamnica. A hipertermia
de taquicardia importante, segue-se protocolo geralmente induz a rabdomilise, mioglobinria,
ACLS. Evita-se uso de beta-bloqueadores. Insufi- insuficincia renal aguda, dano heptico e coa-
cincia coronariana deve ser abordada conforme gulao intravascular disseminada (CIVD). Con-
protocolo especfico, incluindo benzodiazepni- dies de uso favorecem a hipertermia e parece
cos, cido acetilsaliclico e nitroglicerina, salvo ser dose-dependente.
contraindicaes. Em casos de sndrome seroto- No Reino Unido h registro de bito de 15
ninrgica, deve-se considerar o ciproheptadine. pessoas/ano decorrente da ingesto de MDMA
A encefalopatia nessas intoxicaes relaciona- e a maioria dessas mortes atribuda a conse-
-se intoxicao hdrica e hiponatremia. Inges- quncias da hipertermia. Estudo com ttulo
to copiosa de gua na intoxicao por MDMA Thermoregulatory effects of 3,4-methylenedio-
marcante, pode se associar secreo inapropria- xymethamphetamine (MDMA) in humans
da do hormnio antidiurtico (ADH), mediada descreve casos clnicos de pacientes atendidos
pela ao serotoninrgica. Nas festas, o estresse devido s elevaes de temperatura. Sugere-se
agudo e o excesso de estmulos visuais e auditivos a correlao entre a hipertermia, o aumento
podem contribuir para secreo do ADH. na taxa metablica (50 a 100%) e a diminuio
Estudo correlacionando o consumo de ecs- da sudorese. Autores descrevem o caso de um
tasy e a secreo inapropriada do ADH, em 2006, jovem masculino, 19 anos, que sobreviveu
comparou usurios de ecstasy (considerados club- hipertermia devido ingesto de MDMA (trs
bers) com no usurios, demonstrando aumento comprimidos). Desenvolveu convulses, acido-
na secreo de ADH e ocitocina nos usurios. se metablica e falncia respiratria. Foi ma-
A mdia da concentrao de ADH aumentou nejado com assistncia ventilatria, hidratao,

Drogas de Abuso 269


diazepam, medidas de resfriamento corporal e
administrao precoce de dantrolene.
O tratamento sintomtico e suportivo em tal
situao pode se fazer necessrio com o uso de
benzodiazepnicos. A minimizao de esforo
fsico e agitao e viabilizao da perda de calor
so questionveis, mas utilizadas (retirada de rou-
pas, banho de esponja, banhos de imerso e con-
trole de temperatura do ambiente). Hidratao
venosa com cristaloide adequado mandatria,
obviamente em conformidade com correes hi-
droeletrolticas adequadas. Dantrolene pode ser
utilizado nos pacientes que no respondem aos
benzodiazepnicos e s medidas fsicas, questio-
nveis, de resfriamento corporal. Dose total rela-
tada de uso do dantrolene de 1-10 mg/kg.

***FIM DA AMOSTRA***

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