UNIVERSIDADE PAULISTA

BACHARELADO EM ENFERMAGEM
CAMPUS CASTANHAL

ALUNO: JAYANE GARCIA DE ARAÚJO

PRECEPTOR: MAYANE ELLEM BORGES DE SANTANA
RT: CAMILLE ISABELLA GALVÃO DA ROCHA

ESTUDO DE CASO CLINICO NA UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO - UPA

DO DIA 09/01/2023 a 27/01/2023

Castanhal
2022

0
 JAYANE GARCIA DE ARAÚJO

ESTUDO DE CASO CLÍNICO

LES: diagnostico, tratamento e complicações do Lúpus Eritematoso Sistêmico

Trabalho de estudo de caso para obtenção de

nota para o estágio obrigatório de Graduação
em Enfermagem apresentado à Universidade
Paulista – UNIP.
Preceptor: Mayane Ellem Borges de Santana
RT: Camille Galvão da Rocha

NOTA___________

Castanhal
2022

1
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. 4
2. ESTUDO DE CASO ......................................................................................... 5
2.1 Questões norteadoras: .................................................................................. 5
2.2 Identificação da pessoa em estudo: .............................................................. 5
3. RESUMO DOS PROBLEMAS .......................................................................... 5
3.1 Evolução clínica: ........................................................................................... 5
3.2 Evolução médica: .......................................................................................... 6
3.3 Evolução de enfermagem: ............................................................................ 6
3.4 Prescrição de enfermagem: .......................................................................... 6
4. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ........................................................................ 7
5. ALTERNATIVAS OU PROPOSTAS ................................................................. 7
5.1 Diagnostico de enfermagem NANDA: ........................................................... 7
6. AÇÕES IMPLEMENTADAS OU RECOMENDADAS ........................................ 8
6.1 Intervenções de enfermagem NANDA, NIC, NOC: ........................................ 8
7. DISCUSSÃO .................................................................................................... 8
8. CONCLUSÃO .................................................................................................. 9
REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 10

2
 1. INTRODUÇÃO

O trabalho intitulado tem por objetivo discutir os vários aspectos do tratamento

do paciente vítima de lúpus eritematoso sistêmico – LES por meio de um relato de
caso na unidade de pronto atendimento de Castanhal-PA.
Segundo a sociedade brasileira de reumatologia, há cerca de 65 mil pessoas
com lúpus no brasil, sendo a maioria mulheres. O lúpus pode ocorrer em pessoas de
qualquer idade, raça, sexo, mas apresenta uma incidência maior nas mulheres, entre
15 e 45 anos. Já nos homens, a doença está relacionada diretamente aos rins
(GRUGER, 2017)
Lúpus é uma doença do sistema imunológico, com sintomas diferentes em cada
local do corpo. Este estudo de caso tem como objetivo abordar o tema crise de
ansiedade de forma clara para elucidar dúvidas frequentes de médicos generalistas e
emergencistas que trabalham nos Prontos Socorros, além de contribuir para uma
melhoria na atenção primária, diagnósticos diferenciais e manejo dos pacientes na
emergência. Para desenvolvê-lo, foi realizado um levantamento de um caso no pronto
socorro UPA 24hrs em Castanhal - Pará.
Por ser uma doença heterogênea, o LES nem sempre é de fácil diagnóstico.
Sua realização, baseia-se, geralmente, em dois critérios principais: clínicos e
imunológicos. Embora a sobrevida de pacientes de lúpus tenha aumentado
consideravelmente nos anos, a qualidade de vida deles permanece baixa. As
limitações físicas ocasionadas pela doença afetam os pacientes em seus aspectos
sociais, emocionais e laborais.
Devido à falta de equilíbrio na produção de anticorpos, ocorre um ataque as
próprias proteínas do organismo, culminando na inflamação de diversos órgãos, o que
ocasionando em uma mudança drástica em toda a vida do paciente.

4
 2. ESTUDO DE CASO

2.1 Questões norteadoras:

Durante o estágio na unidade me deparei com vários atendimentos em especial

com o caso objeto deste trabalho. Diante disso, foi possível questionar:
Quais fatores que comprometem a qualidade de vida dos pacientes vítima de
LES no pronto socorro?
Quais as ações de enfermagem relacionadas a esse caso?

2.2 Identificação da pessoa em estudo:

30/12/2022- Realizado atendimento ao Paciente D. A. B. Cor branco, Idade: 34

anos, Sexo: Feminino. QP (queixa principal): apresentando um quadro de
múltiplas complicações da doença, sendo internada desde então, apresenta
complicações serosas, derrame pericárdico, derrame pleural levando a
sintomas de dispneia e dessaturação, que por vezes necessita de uso de
oxigênio complementar. HDA (histórico doença atual): paciente
diagnosticada com LES + transtorno bipolar. AFeP (antecedentes
fisiológicos/patológicos): possui lúpus e faz uso de medicamentos contínuo
como: reuquinolol 500mg 1 cp após o almoço; prednisona 20mg 12/12H;
imuran 50mg 2cp 12/12H; Depakene 500mg 12/12H; Risperidona 2mg 1cp as
8H, 14H, 20H; Fenergan 25mg 1cp a noite; Levozine 25 mg1 cp a noite;
Furosemida 1 AMP EV 8/8H; Omeprazol 1cp VO pela manhã; Dipirona 1G
ampola + 8ML AD IV de 6/6H SN; Bromoprida 1 AMP + AD EV lento 8/8H SN;

3. RESUMO DOS PROBLEMAS

3.1 Evolução clínica:

Foi solicitado uma regulação pelo médico do hospital , clinico Gaspar, via que a
paciente recusa exame cardiograma em prontuário, porem a mesma não tem
exame solicitado, foi realizado o exame de eletrocardiograma, porem deixo
informado a equipe que seja solicitado e realizado o exame para a paciente.

5
3.2 Evolução médica:

HDA: Paciente diagnosticada com lúpus + transtorno bipolar, vem evoluindo

com complicações cerosas ( derrame pleural + derrame pericárdio), tendo
sintomas de dispneia, dor torácica sem sinais de choque, destrutivo. Mantem
boa perfusão, TEC², Glasgow 15, PA 110X70. Possui histórico de internação
previa sendo necessário drenagem pleural.
EVOLUÇÃO: paciente em repouso no leito, sem intercorrência nas ultimas 24h.
manter diurese monitorada em SUD, com dificuldade em alimentar-se. Sem
queixas álgicas ou desconforto respiratório, porem apresenta momentos de
dessaturação, sem uso de O2 suplementar. Está controle rigoroso hídrico,
refere náuseas.
EXAME FISICO GERAL (REG): consciente orientada, eupneica, em ar
ambiente, afebril, anictérica, acianótica, hidratada, normocardica, face gushing,
apresenta purpuras musculares pelo corpo. Apresenta dor a palpação, dor nas
articulações de ombros e punhos em edema acompanhado, provável derrame
articular.

3.3 Evolução de enfermagem:

07-01-2023: Paciente alegou não ter alergia medicamentosa, internado,

consciente, fásico, orientado, calmo, eupneico, normocorada; dispositivo MSD.
Abdômen normotenso, MMSS e MMII sem alterações, FF+; nutrição aceita,
deambulando com apoio em cadeiras de rodas, higiene corporal realizada;
nutrição aceita- dieta oral liquida pastosa + restrição hídrica rigorosa, sem
presença álgica. Em repouso em seu leito, COTE, eupneico em ar ambiente,
afebril, normocardica, normotensa, sem queixas no momento.
Segue os cuidados de enfermagem.

3.4 Prescrição de enfermagem:

1. aferir e registrar sinais vitais de 4 em 4H

2. administrar/ofertar dieta e anotar aceitação
3. manter o AVP limpo, pérvio e identificado

6
 4. trocar VP a cada 72H ou antecipar S/N
5. realizar/registrar prescrição médica e enfermagem
6. orientar/realizar higiene oral após as refeições
7. encaminhar/orientar banho de aspersão e/ou no leito
8. registrar, avaliar e intervir nas queixas referidas
9. comunicar e intervir nos SSVV alterados
10. ofertar O² suplementar S/N
11. acionar laboratório
12. manter os cuidados de enfermagem

4. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
.
A fisiopatologia da LES tem a natureza autoimune e a sua causa é
desconhecida. Acredita-se que fatores genéticos, hormonais e ambientais,
estressores e infecciosos sejam desencadeantes da LES, assim como determinados
medicamentos que provocam um estado de hiperatividade e imunológica (COSTA,
LM, COIMBRA, CCBE, 2018).
O LES atinge, principalmente, a pele, o sistema hepatológico, o sistema
neurológico, membranas serosas e os rins, ocasionando diversos quadros clínicos,
como sofrimento psicológico, incapacidade física, ou mesmo ameaça física, ou
mesma ameaça a vida do paciente (GUERREIRO, MGU, SOUZA, MNA, 2019).
Sabe-se que o LES pode estar associado a outras doenças crônicas, sendo as
cardiovasculares as de maiores relevâncias quanto as causas de morbimortalidade.
As manifestações cutâneas representam o segundo local de maior acometimento,
fornecendo informações consideráveis quanto ao prognostico do paciente (MOREIRA;
SZTAJNBOK; GIANNINI, 2020; SOUZA; SANCHES 2021).

5. ALTERNATIVAS OU PROPOSTAS

5.1 Diagnostico de enfermagem NANDA:

O diagnóstico de enfermagem mais comuns incluem fadiga, integridade da pele

prejudicada, distúrbio de imagem corporal e déficit de conhecimento sobre as
decisões de auto tratamento, como a exposição ao sol e a luz ultravioleta pode

7
aumentar a atividade da doença ou provocar uma exacerbação, os pacientes são
orientados a evitar a exposição ou a proteger-se com filtro solar e roupas.
O diagnóstico de LES leva em conta os critérios clínicos, manifestado ao longo
do tempo e exames laboratoriais.
Com relação ao diagnostico laboratorial, o principal exame realizado é a
detecção de anticorpos que reagem com os compostos nucleares, como
ribonucleoproteína, histonas e DNA .

6. AÇÕES IMPLEMENTADAS OU RECOMENDADAS

6.1 Intervenções de enfermagem NANDA, NIC, NOC:

No caso da LES as ações de enfermagem devem promover estratégias para

diminuir os danos decorrentes da doença.
Na doença lúpus, os enfermeiros podem influenciar positivamente através da
SAE (SISTEMATIZAÇÃO DE ENFERMAGEM). A SAE é um processo organizacional
que oferece métodos humanizados de cuidados com o objetivo de melhorar cada vez
mais os cuidados prestados para o paciente, pois levanta-se a necessidade de
cuidado interativo, complementar e multiprofissional (NANDA-I,2015). Tais como:
1. o histórico: consiste em colher informações acerca do paciente, mediante a
anamnese e exame físico;
2. diagnostico de enfermagem: baseado no NANDA
3. planejamento: no qual o enfermeiro julga o procedimento mais adequado a
partir da singularidade de cada paciente, além dos resultados a serem
alcançados. As metas são estabelecidas utilizando o NOC
4. intervenção: coloca-se em pratica o planejamento utilizando a classificação das
intervenções de enfermagem- NIC
5. evolução: avalia-se e se registra o estado geral do paciente

7. DISCUSSÃO

O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma doença grave que não tem cura, e requer
diversos cuidados e tratamentos adequados, sendo uma doença multissistêmica e
que atinge diversos órgãos ocasionando o desenvolvimento de inúmeras

8
complicações. Não possui uma causa especifica, apenas alguns fatores que
contribuem para o seu desencadeamento.
O LES se manifesta de forma diferente em cada pessoa e na qualidade de vida
de cada paciente. Dessa forma o enfermeiro, deve levar em consideração as
características de cada paciente, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida
através do controle dos sintomas e das crises.
O uso de fármacos como anti-inflamatórios e esteroides são utilizados. Além do
tratamento medicamentoso, o paciente com LES necessita de suporte, como
orientações sobre a doença, apoio nutricional e psicossocial, evitar exposição solar e
atividade física.

8. CONCLUSÃO

A temática abordada no trabalho mostrou a importância do enfermeiro no

cuidado de paciente vítima de lúpus, diante disso mostra que esse profissional
necessita saber quais os protocolos relacionados a esses casos e quais as maneira
de minimizar esses problemas, pois é de extrema importância a assistência de
enfermagem voltada para o cuidado com o paciente portador de LES, através de uma
assistência humanizada e de novas abordagens no tratamento desses pacientes.
Ademais, neste estudo, aprendemos a respeito da avaliação clínica de
enfermagem por meio do histórico clínico e do exame geral para a avaliação de
paciente com lúpus que foi utilizado o prontuário para coletar as informações do caso
clinico .
Diante disso, foi possível compreender a importância do enfermeiro para uma
abordagem mais eficiente destes pacientes com lúpus que é um problema de Saúde
Pública que vem crescendo no Brasil e alguns cuidados são fundamentais que deve
ser priorizado como por exemplo: Os profissionais de enfermagem devem sempre
valorizar a sintomática e não negligenciar os sintomas que podem ser confundidos
com outras condições clínicas. É preciso que o paciente com lúpus saiba que os
tratamentos atuais possibilitam uma vida igual à da população em geral e que a
realização do tratamento, contribui para uma vida mais longa, produtiva e com boa
qualidade.

9
REFERÊNCIAS

https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/11412

https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/12003

https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/39175

https://www.prorim.org.br/blog-noticias/lupus-doenca-atinge-cerca-de-65-000-
brasileiros/?gclid=Cj0KCQiA_bieBhDSARIsADU4zLcTm_yB0TH0YYuXVijFZWi
D1lMmO35rZ1k-KSxZPzQQYaWlnfPe3F4aAhLzEALw_wcB

https://enfermagemilustrada.com/lupus-eritematoso-sistemico-
2/#:~:text=Os%20diagn%C3%B3sticos%20de%20enfermagem%20mais,as%20d
ecis%C3%B5es%20de%20auto%20tratamento.

Saberes e práticas- guia para ensino e aprendizado de enfermagem - volume 5,

2019. Difusão editora.

NANDA. Diagnostico de enfermagem da NANDA-I revisado,2015-2017

10