Caso clínico

HMA: J.M.S., menino, 1 ano e 8 meses é trazido ao PA devido a queixa de cansaço.

Mãe relata que há 5 dias foi ao pronto-socorro infantil acompanhando o lactente com
quadro de tosse produtiva, congestão nasal alternada com coriza hialina e febre, sendo
diagnosticado com resfriado comum onde foi prescrita lavagem nasal e foram feitas as
orientações. Relata que pela manhã, o lactente iniciou quadro de dificuldade
respiratória, tosse produtiva mais frequente e persistência da febre (Tax 38.5ºC).
Recusando totalmente alimento sólidos e aceitando a mamadeira com certa
resistência. Funções fisiológicas preservadas. Nega outros sintomas associados.

HMP: Refere internações prévia por episódios de chiado no peito com 3 meses, 6
meses e 9 meses, 12 meses e 15 meses com necessidade de uso de oxigênio. Nega
outras internações e cirurgias prévias. Nega alergias medicamentosas. Atualmente
mãe refere que criança tem dermatite atópica, rinite alérgica e chiado no peito ao
fazer atividade física intensa. Nega tosse noturna.
HMPN: G3C3A0, nasceu de parto cesárea, IG 39sem +1d, Peso nascimento: 3.450 kg,
Peso da alta: 3.243 kg, Est 49cm, PC 34cm, Apgar: 8/9.
Testes de triagem neonatal: normais Teste do pezinho: normal
Alta após 48h. Nega intercorrências. Não fez uso de O2, não realizou fototerapia.
HMF: Mãe (29 anos), asmática, faz uso de Clenil (500 mcg/jato) 2 jato de 12/12 horas e
Aerolin spray (100 mcg) 4 puffs se crise.
Pai (34 anos), obeso, hipertenso, em tratamento. Tabagista.
Avó paterna, hipertensa e avô paterno diabético em tratamento.
Avós maternos falecidos, avó por AVE com 60 anos e avô por IAM com 45 anos.
Irmã (9 anos), tem dermatite atópica, nega uso de medicações.
Irmão (6 anos), rinite alérgica, em uso esporádico de loratadina.
História alimentar: AME até 5 meses, após iniciou leite de vaca in natura e introdução
alimentar de papas (principal + frutas). Hoje faz ingesta de 2 mamadeiras (total 400
ml) de leite de vaca com nescau. Come proteínas diversas (menos peixe, mãe fez a
introdução na dieta, porém paciente não gosta), não aceita legumes e verduras, fruta
só maçã, morango e banana. Guloseimas diversas e diárias (chips, hamburger, bolacha
recheada, pizza), refrigerante diário cerca de 250 ml, bebe cerca de 300 ml de água/d.
Hábito intestinal: a cada 3 dias, bristol 2, sem sangramento, com esforço. Refere
escape fecal quase que diariamente. Diurese clara – 8 trocas de fraldas por dia, sem
queixas urinárias. Em uso de fralda diurna e noturna.
Medicamentos em uso: Não faz uso de medicação atualmente. Fez uso de Ad -til até 1
ano de vida. Não fez uso de sulf. ferroso.
Vacinas:
1 dose BCG

1 dose Hepatite B

3 doses da Pentavalente

3 doses da VIP

3 doses da Pneumocócica 10 valente

2 doses do Rotavírus

3 doses da Meningocócica C

1 dose da Febre amarela

1 dose da Tríplice viral

DNPM: Sustentou a cabeça com 2m, sentou com apoio com 6m, sentou sem apoio
com 8m, andou com apoio com 12 m, falou algumas palavras com 12m. Atualmente
paciente anda sem apoio, fala frases com três palavras ou mais, leva comida na boca
com sua própria mão, corre e sobe degraus. Se socializa com outras crianças.
Tempo de tela: 5 horas dia.
História Social: mãe do lar, e pai autônomo ( motoboy), não recebem auxílio, moram
em casa alugada ,com 5 cômodos, possui 1 cachorro vacinado, que frequenta o interior
da casa. Casa de alvenaria, possui cortinas e tapetes. Água encanada, rede de esgoto.
Criança dorme em quarto com irmão, em cama própria.
EF: REG, hidratado limítrofe, descorado +/4, febril Tax 38C e FR 60 irpm, Sat 90% em a.a
Peso: 11 kg Est 85 cm FC: 110 bpm, PA: 80/50 (percentil 50 para a idade)
Cabeça/Pescoço: Sem alterações cranianas, linfonodo cervical anterior palpável,
fibroelástico, móvel, < 1 cm.
Otoscopia: D e E - Membrana timpânica translúcida, sem exsudato, hiperemia,
opacidade e abaulamento.
Rinoscopia: hipertrofia de cornetos ++/++++, mucosas pálidas, com moderada
quantidade de secreção hialina.
Oroscopia: palato íntegro, sem saída de secreção, sem hiperemia. Hipertrofia de
amígdalas grau 2.
AC: BCRNF 2T com sopro sistólico 2+/6+ em borda esternal esquerda média baixa.
Ictus palpável no 3EIC esquerdo.
AP: Tórax com redução da expansibilidade, murmúrio vesicular diminuído em base
esquerdo com estertores crepitantes e sibilos, macicez à percussão em hemitórax
esquerdo com redução do frêmito tóraco-vocal e presença de tiragem subcostal 2+/4.

ABD: RHA+, plano, flácido, indolor a palpação superficial e profunda, sem

visceromegalias, fígado no rebordo costal direito.
Genitália: testículos tópicos, sem fimose, sem hiperemia perianal. G1P1

MM: sem edema, sem deformidades. TEC <2seg, pulsos cheios e simétricos.

Exames complementares:
- HMG: Erit 4,70, Hb 9,2, Ht 29,3 %, VCM 62,4 HCM 19,6 CHCM 31,4 RDW 15,6 LEUCOC
29590, BAST 5, SEG 68, EOS 6, LINF 20, PLAQ 509.000 PCR 108
Urina I: sem alterações.

Dx Vacinal:
Dx DNPM:
Dx Alimentar:
Dx Ponderoestatural:

1. Qual o diagnóstico mais provável?

2. Qual o provável Agente Etiológico?
3. Qual a conduta/ prescrição adequada para o caso?
4. Quais as complicações?
5. Qual a receita para casa?