Caso clínico

HMA:
B.L.M., menina, 4 anos e 4m é trazida ao PA devido a queixa de irritabilidade, aceitação
parcial da dieta e febre (4 episódios – máximo de 38,4°C) há 3 dias. Mãe relata que
durante o período a paciente está com uma frequência urinária maior que o habitual,
evoluindo há 2 dias com urina de odor fétido e aspecto turvo. Nega queixas
respiratórias. Nega contato com sintomáticos respiratórios. Fez uso de paracetamol
em domicílio sem melhora dos sintomas. Último episódio de febre há 12 horas. Nega
quadros semelhantes prévios.
HMP:
Refere internações prévia por episódios de chiado no peito com 20 dias, aos 2 meses, 3
meses, 5 meses e 9 meses, com necessidade de uso de oxigênio. Nega outras
internações e cirurgias prévias. Nega alergias medicamentosas. Atualmente mãe refere
que criança tem dermatite atópica e rinite alérgica . Nega novos episódios de chiado
no peito, pratica exercício físico sem problemas.
HMPN:
G2N2A0, nasceu de parto normal, IG 38sem +3d, Peso nascimento: 3.450 kg, Peso da
alta: 3.243 kg, Est 49cm, PC 34cm, Apgar: 9/10.
Testes de triagem neonatal: normais Teste do pezinho: normal
Alta após 48h. Nega intercorrências. Não fez uso de O2, não realizou fototerapia.
HMF:
Mãe (29 anos), hipotireoidismo, em tratamento. Tabagista.
Pai (34 anos), obeso, refere asma na infância, não faz uso de medicação atualmente.
Tabagista.
Irmão (8 anos), rinite alérgica.
Avó paterna, hipertensa, em uso Losartana 50mg/dia. Avô paterno diabético em uso
Metformina 850mg/dia.
Avó materna falecida de IAM aos 45 anos.
História alimentar:
AME até 2 meses, após iniciou com fórmula NAN 1 até os 6 meses de idade. Após iniciou
de leite de vaca.

08:00- leite de vaca (150 ml) + nescau + pão com manteiga.

10:00- 1 fruta ( aceita todas as frutas).

12:00: Arroz + feijão + protéinas ( come todas com exceção de peixe que não gosta) +
legumes ( somente cenoura e beterraba ) e não aceita verduras. Acompanhado de suco
industrializado (100 ml).

15:00- bolo ou chips.

17:00: leite de vaca (150 ml) + nescau

19:30: Jantar , raramente come comida . Geralmente é lanche ou pizza.

21:30: leite de vaca (150 ml)+ nescau .

Hábito intestinal:
A cada 3 dias, Bristol 2 , com esforço , sem sangramento , sem escape fecal , em vaso
sanitário com apoio nos pés. Diurese clara – 8 vezes ao dia.
Desfralde diurno: 2anos e 6 meses Desfralde noturno: 3anos e 2 meses
Medicamentos em uso:
Não faz uso de medicação atualmente. Fez uso de Ad -til até 1 ano de vida. Não lembra
sobre o uso de outras medicações na infância.
Vacinas:
1 dose BCG

1 dose Hepatite B

3 dose da pentavalente

3 dose da VIP

3 dose da pneumocócica 10 valente

2 dose do rotavírus

3 dose da Meningocócica C

1 dose febre amarela

2 dose VOP

1 dose hepatite A

1 dose tríplice viral

1 dose tetra viral

1 dose varicela

2 dose DTP

4 dose influenza ( ano de 2019/ 2020/ 2021)

DNPM:
Está matriculado no Infantil 1, mas devido a pandemia está realizando atividades remotas.
Troca de roupa sozinho, consegue montar quebra cabeça , sabe as cores, números de 1-
15, fala palavras e frases com sujeito e verbo. Tem bom relacionamento com colegas, sabe
subir em arvores , corre e pula sem dificuldades.
Tempo de tela : 4-5 horas / dia.

História Social: mãe, desempregada, pai auxiliar de borracharia, recebem 1 bolsa

família, moram em Sarandi, casa cedida pela avó materna, 4 cômodos, possui 1
cachorro, que frequenta o interior da casa. Casa de alvenaria, possui cortinas e
tapetes. Água encanada, rede de esgoto. Sem indústrias, rios, matagal próximo a
residência. Paciente dorme no quarto dos pais em cama própria.
EF: REG, hidratada limítrofe, descorada +/++++, anictérica, acianótico, febril Tax 38°C,
irritada, chorosa.
Peso: 23.970 kg Est 110cm
FC: 110 bpm FR 33 irpm Sat O2 95% em AA PA: 100/70mmhg
Otoscopia: Membrana timpânica translúcida, sem exsudato, hiperemia ou opacidade.
Rinoscopia: hipertrofia de cornetos +/++++, sem hiperemia ou opacidade.
Cabeça/Pescoço: Normocefálico, sem alterações ao exame. Pescoço cilíndrico,
simétrico; laringe e traqueia móveis, medianas. Sem resistência à movimentação de
pescoço.
AP: Tórax simétrico, sem deformidade, boa expansibilidade, murmúrio vesicular
presente e bem distribuído sem ruídos adventícios.
AC: BCRNF 2T sem sopros
ABD: plano, flácido, rha +, sem visceromegalias, fígado 1,5 cm do RCD, Giordano
negativo
Genitália: tipicamente feminina, sem sinequias , sem hiperemia M1P1
TEC <2seg, pulsos cheios e simétricos, sem edemas.
Diagnóstico Vacinal :
Diagnóstico Alimentar:
Diagnóstico Nutricional:
Diagnóstico DNPM:

Quais as hipóteses diagnósticas?

Quais os agentes etiológicos mais prováveis?
Quais exames solicitaria? Quais as formas de coleta do exame?
Qual a conduta/ prescrição?
PARCIAL DE URINA:
EXAME FÍSICO – QUÍMICO:
Cor – Amarelo Citrino
Aspecto – turvo
Densidade - > 1030
PH – 5,5
Proteínas - ++
Glicose – normal
Corpos cetônicos – traços
Urobilinogênio – normal
Bilirrubina – negativo
Nitritos – positivo
Hemoglobina – negativo
SEDIMENTO URINÁRIO:
Células: 35.000/ml
Leucócitos: 250.000/ml
Hemácias: 26.000/ml
Bactérias: abundantes
Filamentos de muco: escassos
BACTERIOSCOPIA: Bacilos Gram Negativos abundantes
Hemograma: HB 11,6 // HT 34,9 % // VCM 87,4 // HCM 29,1 // RDW 11,3 // LEUC:
8760 // BAST 2% // SEG 33% // EOS 1% // LINF 56% // PLAQ: 353.000
PCR : <5,0