HEMORRAGIA PÓS-PARTO

Introdução

- Principal causa de morte materna no mundo.

- Afeta 5-10% de todas as mulheres no pós-parto.
- Segunda causa de morte materna no Brasil.
- A maioria é evitável com medidas de prevenção e tratamento.
- Prevenir > Reconhecer > Tratar.
- Subdivide-se em:

● Primária ou precoce: Ocorre nas primeiras 24 horas no pós-parto e a principal

causa é a atonia uterina.
● Secundária ou tardia: Acontece após as primeiras 24 horas e vai até 6 semanas
do pós-parto.

Prevenção da hemorragia pós-parto

- Identificar e corrigir fatores de risco.

- Manejo ativo do terceiro estágio do parto (dequitação placentária) e uso de
uterotônicos em todos os partos (mesmo em mulheres que não tenham tido
hemorragia).

Hemorragia pós-parto

- Fatores de risco:

● Primeira gestação.

● Obesidade materna.

● Sobredistensão uterina (útero com volume aumentando, como por exemplo em

gestação gemelar, polidrâmnio ou macrossomia).
● Trabalho de parto prolongado, induzido, obstruído ou precipitado.

● Corioamnionite (infecção das membranas, placenta e/ou feto).

● Pré-eclâmpsia com ou sem síndrome HELLP.

● Anemia materna.

● Hemorragia anteparto no histórico.

● Acretismo placentário (a placenta infiltra mais camadas do que o esperado e

após o parto a placenta não desgruda adequadamente).
● Placenta prévia (placenta obstruindo o orifício do colo).
 ● Multiparidade.

● Cesárea ou cirurgia uterina prévia.

● > 4 partos vaginais.

● Parto operatório (uso de fórcipes).

● Uso de uterotônicos na assistência ao trabalho de parto.

● Coagulopatias.

● Descolamento prematuro de placenta.

- Toda mulher recebe medidas preventivas. Que são:

● Manejo ativo do terceiro período.

- Aplicação de 10 UI de ocitocina IM após saída do ombro anterior do bebê.
- Tração controlada do cordão, com cuidado para não realizar inversão uterina.
- Avaliação da placenta.
- Revisão do canal de parto.
- Posso fazer clampeamento tardio do cordão? Pode, pois no geral não predispõe
o quadro de hemorragia pós-parto.
- Contato pele a pele e aleitamento materno precoce.
- Cesárea: Regra dos três – Desvantagem: Manutenção com 3U/h por 4h.
- Vigilância e massagem uterina nas primeiras 2 horas do parto.
- Acompanhante deve estar vigilante a um sangramento anormal.

Definição

- Perda sanguínea cumulativa após parto:

● > ou igual a 500 ml por via vaginal.

● > ou igual a 1000 ml por via cesárea.

- Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica.

- Sintomas: Vertigem, fraqueza, taquicardia, agitação e palidez, podendo ocorrer
oligúria, anúria e colapso.
- Perda de sangue cumulativa > ou igual a 1000 ml em 24 horas após qualquer parto.
- A primeira hora pós-parto até 24 horas são importantes, uma vez que cerca de 75%
das hemorragias ocorrem 40 minutos após o parto.
- Importante: Mulheres jovens com perda entre 500 e 1000 ml pode não alterar sinais
vitais.

Estimando a perda de sangue

- Estimativa visual.

● Recomendação da OMS.

● 40% de subestimação.
 ● Observar as compressas: 50% suja = 25 ml / 75% suja = 50 ml / 100% suja = 75 ml e
pigando = 100 ml.
● Observar a maca: Somente a maca suja = 1000 ml / maca e chão sujos = 2000 ml e
uma cuba rim = 500 ml.
- Pesagem de gazes e compressas.

● Pesagem das compressas secas – pesagem das compressas usadas.

● 1g de peso a mais = 1 ml de sangue

- Dispositivos coletores.

● Estrutura de saco plástico que fica abaixo das nádegas da paciente por meio do
qual se coleta o sangue e verifica o seu acúmulo.
● Introduzir após a saída do líquido amniótico.

- Parâmetros clínicos.

● Índice de choque: Frequência cardíaca / pressão arterial sistólica.

● Entre 0,7 e 0,9: Choque compensado.

● Entre 1 e 1,3: Choque leve.

● Entre 1,4 e 1,7: Choque moderado.

● É preocupante quando esse índice estiver maior ou igual a 0,9 = possibilidade de

transfusão maciça. Porém, antes dessa medida tenta-se repor volume e parar o
sangramento.

Tratamento

- Hora de ouro: Quanto mais tempo vai passando após o choque hemorrágico, menor a
probabilidade de sobrevida.
- Deve-se evitar a tríade letal do choque hipovolêmico. Uma vez que o sangramento
ativo pode levar a um quadro de hipotermia > coagulopatia > acidose metabólica.
1. ABC (Ajuda, oxigenação e circulação).
2. Medidas gerais:
- Realizar massagem uterina.
- Prevenir hipotermia (manta térmica/cobertor) + elevação dos membros.
- 02 por máscara (8/10 L/min).
- Acesso calibroso (jelco 14 ou 16) + coleta de exames (hemograma, coagulograma,
ionograma, prova cruzada (para transfusão) e fibrinogênio e em casos graves
lactato e gasometria). + SF ou RL aquecidos (até 1500 ml) + Ocitocina
- Sonda vesical de demora para observar sofrimento renal (oligúria pré-renal).
- Avaliação de sinais clínicos e sinais vitais
● Ter cuidado ao infundir os cristaloides pois isso pode diluir os fatores de
coagulação, piorando a coagulopatia.
● O controle é feito por parâmetros clínicos, observando sempre o índice de
choque.
3. Determinar a causa da hemorragia! – Os 4 “Ts”
● Tratamento específico para cada um.
 ● TÔNUS (ATONIA): 70%.

● TRAJETO (TRAUMA): 19% (laceração, rotura uterina, hematoma).

● TECIDO (RESTOS): 10% (restos placentários ou de membrana e acretismo

placentário).
● TROMBINA (COAGULOPATIAS): 1%. (genético ou adquirido).

● O controle precoce do sítio de sangramento é a medida mais eficaz no

tratamento da HPP.

Atonia uterina

- Na palpação do útero, ele está “mole”, atônito.

- O tratamento pode ser:

● Medicamentoso.

● Não cirúrgico.

● Cirúrgico.

- Manobra de Hamilton.

● Esvazia a bexiga da paciente, realiza analgesia e entra com uma mão na via
vaginal e a outra por cima, realizando uma compressão da parede anterior do
útero com a posterior.

- Tratamento medicamentoso:

● Todos estarão em paralelo com o Ácido Tranexâmico, podendo este entrar em

qualquer etapa. Estabiliza o coágulo = trombotamponamento.
- Intravenoso, lento. 1g diluído em 100 ml em 10 minutos. (dúvida).
Repetir após 30 minutos ou em até 24 horas, se necessário.
1) Ocitocina: Intravenoso, 5 unidades em bolus (3 minutos). Diluição de soro: 20-40
unidades por 500 ml de SF 0,9%, correndo 250 ml/hora por duas horas. Após isso,
realiza-se a mesma diluição, porém correndo 125 ml/hora por 4 horas. Pode ser
 usado a mesma diluição por até 24 horas, correndo 67,5 ml/hora após as 4 horas
= miotamponamento.
- Quanto tempo se espera para passar de um medicamento para outro? (dúvida)
2) Derivados de Ergot (caso não tenha contraindicação): Ergometrina,
intramuscular, 0,2 mg repetir em 20 minutos. Em casos mais graves irão ser mais
três doses de 4/4 horas. (Dose máxima de 1 mg em 24 horas). É contraindicado em
mulheres com hipertensão arterial = miotamponamento.
3) Misoprostol: Via retal, 800-1000 mcg. Efeito entre 15-20 minutos =
miotamponamento.

- Tratamento não cirúrgico:

● Balão de tamponamento intrauterino: Realiza uma compressão dos vasos do

endométrio e do miométrio, tentando conter o sangramento. Geralmente enche
com 300 ml. Ao conter o sangramento esvazia-se 50 ml a cada 30 minutos. Manter
os uterotônicos.
● Traje antichoque não pneumático: Roupa de compressão que faz uma pressão
externa nos membros e faz uma pressão para levar o sangue para os órgãos
nobres.
- Tratamento cirúrgico:

● Laparotomia.

● Ligaduras vasculares.

● Suturas compressivas: B-Lynche; Hayman e Cho.

● Histerectomia total (retirada até do colo uterino) ou parcial (mantém o colo

uterino).
● Caso o sangramento persista considera-se um caso de coagulopatia > cirurgia de
controle de danos, colocando compressas na pelve + transfusões + correções + 48
horas retira-se as compressas e termina a cirurgia.

Trauma

- Realizar relaxamento uterino com Nifedipina.

- Qual a quantidade? Como realizar? (dúvida)
- Lacerações > Sutura das lacerações com revisão do colo uterino e da vagina.
- Hematoma > Avaliar exploração cirúrgica, realizar toque vaginal e revisão cuidadosa
no pós-parto operatório.
- Rotura uterina > Laparotomia. Se a rotura for pequena dá para reconstruir, mas se for
extensa necessita de histerectomia.
- Inversão uterina > Quando o útero sai pela vagina só que invertido. Realiza-se a
manobra de Taxe ou laparotomia ou balão de tamponamento.

Tecido

- Retenção placentária: Extração manual da placenta com paciente anestesiada.

- Restos de pós-dequitação: Curetagem ou curagem.
- Acretismo placentário: Invasão da placenta para outros tecidos. Se houver tentativa
de descolamento dessa placenta, a paciente sangra até a morte. Então, realiza-se a
embolização de vasos pélvicos (diminui os fluxo sanguíneo para o útero, quando se
descobre previamente), avalia-se histerectomia com placenta em sítio e conduta
conservadora (cortar o cordão rente a placenta + administração de metotrexato).

Trombina

- O diagnóstico é fechado por meio da história + laboratório de coagulopatia. Então,

realiza-se o tratamento específico + transfusão.
- Tratamento adjuvante: Traje antichoque não pneumático, cirurgia e damage control.

Cuidados iniciais pós-hemorragia

- Recuperação em UTI.
- Quando transfundir? Baseia-se somente na clínica da paciente.
- Protocolo HPP maciça:

● 1 concentrado de hemácias.

● 1 plasma fresco concentrado.

● 1 unidade de crioprecipitado.

● 1 unidade de plaquetas.

- Metas terapêuticas:
 ● Hb > 8 g/dL.

● Fibrinogênio: 150 – 200 mg/dL.

● Plaquetas > 50.000/mm³.

● TP(RNI): < 1,5.

CHECKLIST DO OSCE
Abordagem inicial

- Apresentou-se à paciente.
- Reconhece os fatores de risco para hemorragia pós-parto.
- Fatores de risco:

● Primeira gestação.

● Obesidade materna.

● Sobredistensão uterina (útero com volume aumentando, como por exemplo em

gestação gemelar, polidrâmnio ou macrossomia).
● Trabalho de parto prolongado, induzido, obstruído ou precipitado.

● Corioamnionite (infecção das membranas, placenta e/ou feto).

● Pré-eclâmpsia com ou sem síndrome HELLP.

● Anemia materna.

● Hemorragia anteparto no histórico.

● Acretismo placentário (a placenta infiltra mais camadas do que o esperado e

após o parto a placenta não desgruda adequadamente).
● Placenta prévia (placenta obstruindo o orifício do colo).
 ● Multiparidade.

● Cesárea ou cirurgia uterina prévia.

● > 4 partos vaginais.

● Parto operatório (uso de fórcipes).

● Uso de uterotônicos na assistência ao trabalho de parto.

● Coagulopatias.

● Descolamento prematuro de placenta.

Diagnóstico

- Descrever os critérios diagnósticos para hemorragia pós-parto.

- Perda sanguínea cumulativa após parto:

● > ou igual a 500 ml por via vaginal.

● > ou igual a 1000 ml por via cesárea.

- Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica.

- Sintomas: Vertigem, fraqueza, taquicardia, agitação e palidez, podendo ocorrer
oligúria, anúria e colapso.
- Parâmetros clínicos.

● Índice de choque: Frequência cardíaca / pressão arterial sistólica.

● Entre 0,7 e 0,9: Choque compensado.

● Entre 1 e 1,3: Choque leve.

● Entre 1,4 e 1,7: Choque moderado.

- Descrever manobras para prevenção de hemorragia pós-parto.

- Toda mulher recebe medidas preventivas. Que são:

● Manejo ativo do terceiro período.

- Aplicação de 10 UI de ocitocina IM após saída do ombro anterior do bebê.
- Tração controlada do cordão, com cuidado para não realizar inversão uterina.
- Avaliação da placenta.
- Revisão do canal de parto.
- Posso fazer clampeamento tardio do cordão? Pode, pois no geral não predispõe
o quadro de hemorragia pós-parto.
- Contato pele a pele e aleitamento materno precoce.
- Cesárea: Regra dos três – Desvantagem: Manutenção com 3U/h por 4h.
- Vigilância e massagem uterina nas primeiras 2 horas do parto.
- Acompanhante deve estar vigilante a um sangramento anormal.
- Explicou para a paciente o diagnóstico e as condutas que serão realizadas.
- Ao observar hemorragia pós-parto inicialmente deve-se:
1. ABC (Ajuda, oxigenação e circulação).
2. Medidas gerais:
 - Realizar massagem uterina.
- Prevenir hipotermia (manta térmica/cobertor) + elevação dos membros.
- 02 por máscara (8/10 L/min).
- Acesso calibroso (jelco 14 ou 16) + coleta de exames (hemograma, coagulograma,
ionograma, prova cruzada (para transfusão) e fibrinogênio e em casos graves
lactato e gasometria). + SF ou RL aquecidos (até 1500 ml) + Ocitocina
- Sonda vesical de demora para observar sofrimento renal (oligúria pré-renal).
- Avaliação de sinais clínicos e sinais vitais
● Ter cuidado ao infundir os cristaloides pois isso pode diluir os fatores de
coagulação, piorando a coagulopatia.
● O controle é feito por parâmetros clínicos, observando sempre o índice de
choque.
3. Determinar a causa da hemorragia! – Os 4 “Ts” e tratamento específico para
cada um.
TÔNUS (ATONIA), TRAJETO (TRAUMA): laceração, rotura uterina, hematoma,
TECIDO (RESTOS): restos placentários ou de membrana e acretismo
placentário e TROMBINA (COAGULOPATIAS): genético ou adquirido.
4. O controle precoce do sítio de sangramento é a medida mais eficaz no
tratamento da HPP.

Conduta

- Descrever os 4T´s.
1. TÔNUS (ATONIA): Incapacidade de contração do útero.
2. TRAJETO (TRAUMA): Laceração, rotura uterina, hematoma e inversão uterina.
3. TECIDO (RESTOS): Retenção placentária, restos de pós-dequitação e acretismo
placentário (invasão da placenta para outros tecidos impossibilitando sua
retirada manual).
4. TROMBINA (COAGULOPATIAS): genético ou adquirido. O diagnóstico é fechado
por meio da história + laboratório de coagulopatia.
- Realiza as condutas adequadas para os 4T´s
ATONIA:

● Manobra de Hamilton: Esvazia a bexiga da paciente, realiza analgesia e entra

com uma mão na via vaginal e a outra por cima, realizando uma compressão da
parede anterior do útero com a posterior.
● Ocitocina: Intravenoso, 5 unidades em bolus (3 minutos). Diluição de soro: 20-40
unidades por 500 ml de SF 0,9%, correndo 250 ml/hora por duas horas
● Ácido tranexâmico: Intravenoso, lento. 1g diluído em 100 ml em 10 minutos.

● Ergometrina, intramuscular, 0,2 mg repetir em 20 minutos Contraindicado em

mulheres com hipertensão.
● Misoprostol: Via retal, 800-1000 mcg.

● Balão de tamponamento intrauterino.

● Traje anti choque antipneumático.

● Laparotomia para suturas compressivas como B-Lynche e se necessário

histerectomia total ou parcial.
TRAUMA:
 ● Fazer Nifedipina.

● Lacerações > Sutura das lacerações com revisão do colo uterino e da vagina.

● - Hematoma > Avaliar exploração cirúrgica, realizar toque vaginal e revisão

cuidadosa no pós-parto operatório.
● - Rotura uterina > Laparotomia. Se a ruptura for pequena dá para reconstruir,
mas se for extensa necessita de histerectomia.
● - Inversão uterina > Quando o útero sai pela vagina só que invertido. Realiza-se a
manobra de Taxe ou laparotomia ou balão de tamponamento.
TECIDO:

● Retenção placentária: Extração manual da placenta com paciente anestesiada.

● Restos de pós-dequitação: Curetagem ou curagem.

● Acretismo placentário: Então, realiza-se a embolização de vasos pélvicos (diminui

os fluxo sanguíneo para o útero, quando se descobre previamente), avalia-se
histerectomia com placenta em sítio e conduta conservadora (cortar o cordão
rente a placenta + administração de metotrexato).
TROMBINA:

● O diagnóstico é fechado por meio da história + laboratório de coagulopatia.

Então, realiza-se o tratamento específico + transfusão.
● Tratamento adjuvante: Traje anti choque não pneumático, cirurgia e damage
control.