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HEMORRAGIA PÓS-PARTO

Perda sanguínea maior que 500 ml nas primeiras 24 horas depois do parto, podendo causar
instabilidade hemodinâmica, queda maior que 10% no hematócrito e/ou necessidade de
transfusão.
A hemorragia pode ser dividida em:
 Primária: quando acontece
nas primeiras 24 horas após o
parto;
 Secundária: quando ocorre
após as primeiras 24 horas até
6 a 12 semanas após o parto.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é eminentemente clínico baseado na avaliação de qualquer quantidade de
perda sanguínea que ameace a estabilidade hemodinâmica da puérpera.

CAUSAS:

A hemostasia uterina depende principalmente da contração miometrial e da produção de


prostaglandinas e, em menor grau, da cascata de coagulação. Assim, qualquer fator que
interfira em algum desses processos poderá acarretar um aumento da perda sanguínea.
>> Hipotonia e atonia uterina.
>> Laceração de trajeto.
>> Retenção placentária ou de fragmentos.
>> Placentação anormal.
>> Rotura uterina.
>> Inversão uterina.
>> Distúrbios de coagulação.

FATORES DE RISCO

Multiparidade Cesárea prévia e atual.


Placentação anômala Tempo prolongado do 3º período

Trabalho de parto prolongado Uso de ocitocina no primeiro período.

Trabalho de parto de evolução muito Parto vaginal instrumentado (a fórcipe,


vácuo extração).
rápida
Anestesia geral (levam ao relaxamento uterino) Corioamnionite
Infiltração miometrial por sangue (útero de Descolamento prematuro de placenta.
Couvelaire).
Miométrio mal perfundido (hipotensão que Pré eclampsia com sinais de gravidade
pode decorrer de analgesia).
Distensão uterina (gestação gemelar, Síndrome HELLP
polidramnia ou macrossomia fetal).

PREVENÇÃO

A Organização Mundial de Saúde recomenda a adoção de conduta ativa no momento da


dequitação com o uso de 10UI de ocitocina, IM, logo após a expulsão fetal para redução
da hemorragia pós-parto por atonia uterina. A ocitocina pode também ser infundida 10 a
40 UI em 1.000 ml de solução EV.

COMPLICAÇÕES

As complicações mais relevantes da hemorragia pós-parto são: anemia, fadiga crônica,


choque hipovolêmico, Coagulação Intravascular Disseminada (CID), insuficiência renal,
hepática e respiratória.
MENSURAÇÃO DO SANGUE PERDIDO

CONDUTA

>> Manejo Ativo (tríade): Clampagem oportuna do


cordão (1 a 3 min) + tração contínua + ocitocina 10UI,
IM, logo após o desprendimento dos ombros.

Realização de episiotomia apenas quando


necessário (períneo resistente, período
expulsivo prolongado, períneo estreito com <
3 cm e partos assistidos)

>> Manejo clínico:

 Acesso venoso calibroso (16 ou 18G) com


infusão rápida de 2.000 a 3.000 ml de
cristalóides (Ringer lactato a 39°C).
 O2 na máscara facial 100% 6-8l/min (manter Sat O2> 95%)
 Monitorização hemodinâmica: manter PAS ≥ 90 mmHg (taquicardia e pulso ino
constituem sinais precoces de hemorragia).
 Sonda vesical de demora (manter débito urinário acima de 30 ml/h);
 Reserva de hemoderivados (Hb≥7 mg/dl, Htc 25-30%)
 Massagem do fundo uterino com a mão esquerda associada ao toque vaginal com
a mão direita que procura realizar elevação e anteversoflexão do útero (manobra
de Hamilton).
>> Tratamento Medicamentoso
1. Ocitocina: é o tratamento de primeira linha.
Dose: 5UI em bolus EV ou 10 a 20 UI em 500 ml de SF 0,9% a 30 gotas por
minuto.
2. Metilergonovina: promove contração uterina generalizada e tetânica.
Dose de 0,2 mg IM.
Esta medicação não deve ser usada em hipertensas (pré-eclâmpsia ou eclâmpsia),
cardiopatas e asmáticas.
3. Misoprostol: (800 a 1000 mcg retal, dose única).
Teste do Tamponamento com balão

Teste prognóstico e terapêutico prévio a abordagem cirúrgica (balão >12h e <24-36h).

Feito quando os uterotônicos falharem.

 EMPACOTAMENTO UTERINO: é colocado dentro da cavidade uterina


compressas embebidas em solução contendo 5.000 UI de trombina (vasopressina)
em 5 ml de solução salina.
 CATETER DE FOLEY: Insere-se cateteres de Foley intra-útero e instila-se 60-
80 ml de solução salina em cada balão.
 BALÃO DE TAMPONAMENTO (BAKRI): insere-se o balão intra-útero e
instila-se 300–500 ml de solução salina.
Abordagem Clínica: Trauma (20%)

 Revisão do canal de parto: tem o objetivo de inspecionar o colo uterino e a vagina,


detectar e tratar possíveis lacerações.
 Correção da inversão (Taxe /
Huntington)
Caso a placenta esteja aderida,
deve-se retirá-la, e posicionar a
palma da mão no centro do fundo de
útero e pressioná-lo para cima
(Manobra de Taxe). Durante a
realização da manobra, devem ser
empregados uterolíticos
(betamiméticos ou sulfato de
magnésio) com o objetivo de
facilitar a reposição do órgão na pelve materna. Logo após o sucesso da manobra,
suspende-se o uterolítico e administra-se ocitocina em altas doses para manter o
útero em sua posição.
Em caso de insucesso da manobra, recorre-se à laparotomia que consiste na tração
do fundo uterino até sua posição original utilizando-se pinças de Allis
(procedimento de Huntington);
 Reparo das lacerações/ hematomas
 Identificação da rotura uterina

Abordagem clínica: Tecido (10%)

 Extração manual
 O tratamento baseia-se na infusão de ocitócitos (para estímulo da contração
miometrial) ocitócitos e antibiótico proilático (Cefalotina 1,0 g EV), na remoção
da placenta ou dos restos placentários, após anestesia, mediante a manobra de
Credé (consiste na compressão do fundo uterino antes do desprendimento
placentário) ou curagem (extração manual da placenta) ou curetagem uterina
(restos placentários).
Aproveita a anestesia da curetagem para inserir o balão intra-uterino.

Abordagem Clínica: Trombina


• Na presença de coagulopatia, deve-se evitar o procedimento cirúrgico por meio
do tamponamento uterino ou realizar o empacotamento pélvico (“Pelvic Pressure
Pack”) com laparostomia.

 Hemotransfusão:
• Concentrado de hemácias: Restaura a capacidade de carreamento de oxigênio.
• Transfundir quando a hemoglobina se encontrar entre 5-6 g/dl.
• Repor plaquetas quando níveis < 50.000/mm3.
• Usar plasma fresco congelado para prevenção de coagulopatia dilucional,
quando tempo de protrombina ou tempo parcial de tromboplastina ativado > 1,5
vezes o controle.
• Crioprecipitado para tratamento de CIVD e hipoibrinogenemia (fibrinogênio <
100.000 mg/dl).

» Teste de Weiner ou teste do Coágulo: Coleta-se aproximadamente 10 ml de sangue em


tubo de ensaio seco em temperatura ambiente. Após 10 minutos deverá ser observada a
formação de um coágulo rígido, caso contrário a coagulopatia está instalada.

 Se coágulo firme e estável, fibrinogênio >100mg/dl.


 Se alterado, confirmar com coagulograma, pois tem alta taxa de falso positivo.

>> Tratamento cirúrgico: está indicado nos casos de falha das medidas anteriores.
 Suturas de B-Lynch: corresponde à sutura uterina com fio absorvível (catgut
cromado ou vicryl) que tem sido executada em casos de atonia não responsiva aos
uterotônicos em cesarianas. Possui como vantagens a preservação da fertilidade e
evita a histerectomia.
 Ligadura das artérias uterinas (Técnica de O’Leary)
 Ligadura das artérias hipogástricas
 Embolização seletiva das artérias uterinas (intervenção radiológica)
 Devascularização uterina - ligadura tripla (a uterina, lig redondo, lig utero-
ovariano). Deve ser realizada antes da histerectomia.
 Histerectomia: é a última opção em caso de hemorragias pós-parto de causa
uterina. Quando indicada, deve ser preferencialmente realizada a histerectomia
subtotal, pois esta técnica é mais rápida, simples, segura e associada à menor perda
de sangue.