Procedimentos e Cuidados Maternos

No Terceiro Período do Parto

Yone Mara – Enfermeira Obstetra
Enfermeira- UNIFSA
Esp. Enfermagem Obstétrica- IESM
Assistência no Terceiro Período do Parto
 Secundamento ou terceiro período do parto,
é o momento desde o nascimento da criança
até a expulsão da placenta e membranas;

 A assistência no terceiro período é muito

importante porque é neste momento que se
consegue prevenir a hemorragia puerperal,
segunda maior causa de morte materna no
Brasil;

 O grau de perda sanguínea se associa com a

rapidez com que a placenta se separa do útero
e com a efetividade da contração uterina.
 Secundamento ou Dequitação
O descolamento decorre, essencialmente, da
retração do músculo uterino após o nascimento do
concepto, e em conseqüência de suas contrações.
Assim, reduz-se de modo acentuado a superfície
interna do útero, pregueando-se a zona de inserção
da placenta, o que ocasiona o seu descolamento;

 A duração da terceira etapa do parto é importante,

pois a prevalência de HPP aumenta quando sua
duração se alonga, ainda que não existam critérios
universalmente aceitos sobre a duração ideal do
nascimento.
 Qual a Duração Normal do Secundamento?
Não há critérios universalmente aceitos para a duração normal do secundamento.

Em duas grandes séries de partos consecutivos citadas no capítulo do Uptodate (Funai &
Norwitz, 2015), a duração média do terceiro período foi de 5 a 6 minutos, tendo 90% das
placentas delivrado em 15 minutos e 97% em 30 minutos após o nascimento;

 De acordo com o NICE (2014), define-se terceiro período prolongado aquele que não se
completa em 30 minutos depois do nascimento quando o manejo ativo é adotado ou 60 min
depois do nascimento com manejo fisiológico. Na maioria dos casos a placenta nasce
espontaneamente, sem requerer manobras adicionais.

Há duas opções de conduta para o 3º período: conduta ativa e a conduta fisiológica. 
 Assistência no Terceiro Período do Parto
Explicar à mulher, antes do parto, as opções de conduta no terceiro período, com os riscos e
benefícios de cada uma.

 Explicar à mulher que a conduta ativa:

 Encurta o terceiro período em comparação com a conduta fisiológica;

 Está associado a náusea e vômitos em cerca de 100 mulheres em 1.000;
 Está associado com um risco aproximado de 13 mulheres em 1.000 de uma hemorragia de
mais de 1 litro; e
 Está associada com um risco aproximado de 14 em 1.000 de uma transfusão de sangue.
Explicar à mulher que a conduta fisiológica:

 Está associada a náusea e vômitos em cerca de 50 mulheres em 1.000;

 Está associada com um risco aproximado de 29 mulheres em 1.000 de uma hemorragia de
mais de 1 litro; e
 Está associada com um risco aproximado de 40 mulheres em 1.000 de uma transfusão de
sangue.

 A conduta ativa é recomendada na assistência ao terceiro período do parto pois está

associado com menor risco de hemorragia e transfusão sanguínea.
 Conduta Ativa no Secundamento
A conduta ativa no secundamento consiste em intervenções destinadas a aumentar a
contratilidade uterina e, assim, evitar a hemorragia pós-parto por atonia. Seus fundamentos são:

 Administração de agentes uterotônicos;

Ligadura oportuna do cordão;
Tração controlada do cordão;
Massagem uterina após o secundamento.

Efeitos adversos relacionados a conduta ativa são: náuseas, vômitos, hipertensão, uso de
analgésicos, dor pós-parto, retorno com sangramento ao hospital e redução do peso do recém-
nascido.

 Esses efeitos poderiam ser evitados omitindo-se os derivados do ergot e a ligadura precoce
do cordão, que não é mais recomendada.
 Conduta Ativa no Secundamento
Agentes uterotônicos
 Para a conduta ativa, a administração intramuscular de ocitocina (10 UI) parece ser o ponto-
chave do manejo ativo do terceiro período do parto. A ocitocina é preferível, pois está
associada com menos efeitos colaterais do que a ocitocina associada à ergometrina.

 Após a administração de ocitocina, pinçar e seccionar o cordão:

 Após a secção do cordão realizar tração controlada do mesmo.

• Não realizar a secção do cordão antes de 1 minuto após o nascimento, a menos que haja
necessidade de manobras de ressuscitação neonatal;
• Pinçar o cordão antes de 5 minutos após o nascimento para realizar a tração controlada do
cordão como parte da conduta ativa;
• Se uma mulher solicitar o clampeamento e secção do cordão após 5 minutos, apoiá-la em sua
escolha.
 Para a prática da tração controlada há de se certificar que o útero está contraído e
realizar sempre contrapressão do útero, para evitar o risco de inversão uterina aguda;

 A tração deve ser gentil e durante a contração, caso não se verifique descida da
placenta depois de 30 a 40 s, o procedimento deve ser abandonado até a contração
seguinte (ICM/FIGO, 2003).

Manobra de Jacob-Dublin para a recepção da placenta já desprendida. Tração leve da placenta para descolar as membranas, seguida de
torção das páreas, o que as engrossa e fortifica
 Secundamento ou Dequitação

São sinais de descolamento placentário :

Alongamento do cordão protruso através da

vulva;

Elevação do fundo do útero acima do umbigo,

que se torna duro e globular;

Hemorragia de pequena monta (300 a 500 mℓ)

devido à separação da placenta, que
normalmente cessa rapidamente na dependência
da retração das fibras miometriais.
 Conduta Fisiológica no Secundamento
A conduta fisiológica no terceiro período do parto envolve um conjunto de cuidados que
inclui os seguintes componentes:

 Sem uso rotineiro de uterotônicos;

 clampeamento do cordão após parar a pulsação;
 Expulsão da placenta por esforço materno.

 Considerar terceiro período prolongado após decorridos 30 minutos de

manejo ativo ou 60 minutos de manejo fisiológico.
 Fases de Dequitação

Período que se estende depois do

nascimento do feto até a saída da placenta.

Caracteriza-se em 3 tempos:

DESCOLAMENTO(Dequitação)
DESCIDA
EXPULSÃO ou DESPRENDIMENTO
 Fases de Dequitação
DESCOLAMENTO:

 Decorre da retração do músculo uterino após o parto.

 Há redução da superfície interna do útero.
 Pregueamento da zona de inserção da placenta.
 Formação do hematoma retroplacentário.

Tipos de mecanismos:

 Mecanismo de Baldelocque-Schultze
 Mecanismo de Baldelocque-Duncan
 Secundamento ou Dequitação
O descolamento da placenta ocorre de acordo com dois tipos de mecanismos:

(1) Mecanismo de Baudelocque Schultze:

Frequência de 75% e ocorre quando a

placenta inserida na parte superior do útero
inverte-se e desprende-se pela face fetal, em
forma de guarda-chuva. Nesse
caso, o hematoma retroplacentário inicia-se no
centro da inserção e fica prisioneiro da massa
placentária, a explicar sua saída posterior.
 Secundamento ou Dequitação

(2) Mecanismo de Baudelocque-Duncan :

Frequência de 25% dos casos. Se a placenta

estiver localizada na parede lateral do
útero, a desinserção começa pela borda
inferior. Aqui o sangue se exterioriza antes da
placenta, que, por deslizamento, se apresenta
ao colo pela borda ou pela face materna.
 Fases de Dequitação

DESCIDA:

 Passagem da placenta do segmento inferior, percorrendo a cérvice e

caindo na vagina.

EXPULSÃO:

 No canal vaginal, a placenta provoca nova sensação de puxo, podendo

determinar esforços abdominais semelhantes aos do segundo período do
parto, responsáveis pela expulsão do
órgão para o exterior.
Alterações processadas no útero durante o
terceiro período:

À esquerda, traço preto cheio:

imediatamente após o parto do feto;

Traço vermelho: desceu a placenta e

ocupa o segmento inferior;

Traço pontilhado: secundamento

completado.
 Retenção Placentária

Explicar para a mulher o que está acontecendo e quais serão os procedimentos

Necessários:

 Providenciar um acesso venoso calibroso;

Não usar Ocitocina IV adicional de rotina para desprendimento da placenta;
Usar Ocitocina IV adicional de rotina para desprendimento da placenta, se houver
Hemorragia;
Realizar exame vaginal minucioso. Oferecer analgesia para este procedimento e
providenciar, se a mulher demandar;
Providenciar transferência antes da exploração uterina, se o parto ocorreu em uma
modalidade extra-hospitalar;
Não realizar remoção manual ou cirúrgica sem analgesia adequada.
 Exame da Placenta e Anexos Ovulares
Para se avaliar a existência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-
se realizar o exame da placenta e dos anexos ovulares.

Face materna da placenta: apresenta-se com aspecto brilhante, corresponde à decídua

compacta que saiu aderida aos cotilédones; as áreas sem brilho decorrem da ausência de
decídua que ficou no útero. A retenção de um ou mais cotilédones traduz-se por falha na
massa placentária, com nítida depressão.

 Face fetal da placenta: há de verificar-se o ponto de inserção do cordão e a integridade

do âmnio, que, quando desprendido, deve ser reconstituído até cobrir totalmente a massa
placentária. Os vasos umbilicais desaparecem gradualmente perto da borda da placenta; a
interrupção de vaso de grosso calibre, nessa região, sugere a falta de fragmento da placenta

Membranas: quando as membranas têm, em qualquer parte do seu contorno, extensão

menor de 10 cm, suspeita-se de inserção no segmento inferior do útero (placenta baixa).
 Cuidados Maternos Imediatos Após o Parto
Manter observação rigorosa da mulher, com as seguintes avaliações:

 Condição física geral, através da coloração de pele e mucosas, respiração e sensação de

bem-estar;
 Temperatura, pulso e pressão arterial;
 Lóquios e contrações uterinas;

Se houver hemorragia, retenção placentária, colapso materno ou qualquer outra preocupação
quanto ao bem-estar da mulher:

 Solicitar assistência de médico obstetra para assumir o caso;

 Instalar acesso venoso calibroso e informar a puérpera sobre a situação e os procedimentos
previstos;
 Se o parto ocorreu em domicilio ou unidade de parto extra ou peri-hospitalar, a puérpera
deve ser transferida imediatamente para uma maternidade baseada em hospital.
 Cuidados com o Períneo
O trauma perineal ou genital deve ser definido como aquele provocado por episiotomia ou
lacerações, da seguinte maneira:

 Primeiro grau – lesão apenas da pele e mucosas;

 Segundo grau – lesão dos músculos perineais sem atingir o esfíncter anal;

 Terceiro grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal:

3a – laceração de menos de 50% da espessura do esfíncter anal
3b – laceração de mais de 50% da espessura do esfíncter anal
3c – laceração do esfíncter anal interno

 Quarto grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal (esfíncter anal
interno e externo) e o epitélio anal.
 Antes de Avaliar o Trauma Genital...
 Explicar à mulher o que será realizado e o porquê;

 Ofereça analgesia adequada;

 Assegurar boa iluminação;

 Posicionar a mulher de maneira confortável e com boa exposição das estruturas genitais.

 Realizar o exame inicial de maneira gentil e sensível. Isto pode ser feito imediatamente
após o parto.

 Se for identificado trauma perineal, uma avaliação sistemática do mesmo deve ser
realizada.
 Avaliação Sistemática do Trauma Genital:
 Explicar novamente o que será realizado;
 Providenciar analgesia local ou regional efetiva;
Avaliar visualmente toda a extensão do trauma, incluindo as estruturas envolvidas, o ápice
da lesão e o sangramento;
 Na suspeita de qualquer lesão da musculatura perineal, realizar exame retal para verificar se
ocorreu algum dano ao esfíncter anal externo e interno.
 Assegurar que o momento para essa avaliação sistemática não interfira na relação mãe-filho
exceto se houver sangramento que requeira medidas de urgência.
 Solicitar avaliação de um profissional mais experiente se houver incerteza quanto à
natureza e extensão do trauma. Transferir a mulher (com a criança) para uma maternidade
baseada em hospital, se o parto ocorreu fora da mesma e se o reparo necessitar de avaliação
cirúrgica ou anestésica especializada.
 Tanto as enfermeiras obstétricas ou obstetrizes, como os médicos obstetras
envolvidos na assistência ao parto devem estar adequadamente treinados na avaliação e
reparo do trauma genital, certificando-se que essas habilidades sejam mantidas;

 Aconselhar a mulher que, no caso de trauma de primeiro grau, a ferida deve ser
suturada, a fim de melhorar a cicatrização, a menos que as bordas da pele estejam bem
apostas.

 Aconselhar a mulher que, no caso de um trauma de segundo grau, o músculo deve ser
suturado, a fim de melhorar a cicatrização
 Durante o Reparo Perineal:
 Assegurar analgesia efetiva com a infiltração de até 20 ml de lidocaína 1% ou equivalente
ou;

 Realizar nova dose de anestésico peridural se a mulher estiver com cateter, ou realizar uma
anestesia espinhal.

 Se a mulher relatar alívio inadequado da dor, a qualquer momento, levar isso em

consideração imediatamente e providenciar método mais eficaz de alívio.

 Não há necessidade de sutura da pele se as suas bordas se apõem após a sutura do músculo,
em trauma de segundo grau ou episiotomia.
Se houver necessidade de sutura da pele, utilizar uma técnica subcutânea contínua;

 Realizar a reparação perineal usando uma técnica de sutura contínua para a camada de
parede vaginal e músculo;

 Recomenda-se a utilização de material de sutura sintética absorvível para suturar o

períneo.
Procedimentos e Cuidados Maternos
No Quarto Período do Parto
Yone Mara – Enfermeira Obstetra
Enfermeira- UNIFSA
Esp. Enfermagem Obstétrica- IESM
 Quarto Período
É também chamado de período de
Greenberg, que considera a primeira hora
após a saída da placenta. Um momento tão
importante que lhe reserva uma das fases
do parto, devido aos riscos de hemorragia e
ao descuido quase universal daqueles que
acompanham as puérperas.

 Há de se destacar a importância da boa

compreensão do mecanismo da retração
uterina e de formação normal de coágulos
na superfície interna da matriz, aberta e
sangrante após a expulsão da placenta.
 Globo de Segurança de Pinard
No antigo local de inserção da placenta, forma-se uma
ferida viva, com os seus vasos abertos, dando saída a certa
quantidade de sangue, até que se obliterem, pelo
mecanismo descrito por Pinard (ligaduras vivas), após a
retração uterina.

OU SEJA,

O globo de segurança de Pinard é um coágulo de sangue

que se forma no útero logo após o parto para ajudar a
cicatrizar as pequenas feridas dos vasos sanguíneos que
irrigavam a placenta, servindo de tampão a uma eventual
hemorragia no ponto onde a placenta estava inserida.
O quarto período tem fases típicas que o caracterizam, descritas a
seguir:

Miotamponagem:

 Constitui a primeira linha de defesa contra a hemorragia;

 Imediatamente após a expulsão da placenta, o útero se contrai e é

palpável um pouco abaixo do umbigo.

 A retração do útero comprime os vasos sangrantes situados no antigo

sítio de inserção da placenta, configurando as denominadas ligaduras
de Pinard, principais responsáveis pela hemostasia do pós-parto.
Trombotamponagem:

 Constitui a segunda linha de defesa contra a hemorragia;

 É a formação de trombos intravasculares e coágulos, que

preenchem a cavidade uterina através dos mecanismos de coagulação
sanguínea favorecidos pela contração miometrial.

 Esses trombos e coágulos produzem o tamponamento das arteríolas

e veias abertas pelo deslocamento da placenta.
Indiferença Miouterina:

 O útero torna-se apático e, do ponto de vista dinâmico, apresenta fases

de contração e de relaxamento, com o perigo de encher-se
progressivamente de sangue.

Quanto maior a paridade ou mais prolongados os três primeiros estágios

da parturição, maior tende a ser o tempo de indiferença miouterina.

O mesmo ocorre após partos excessivamente rápidos, polidrâmnio,

gravidez múltipla e nascimento de conceptos macrossômicos, à conta da
excessiva distensão da matriz.
Contração Uterina Fixa:

 Normalmente, decorrida 1 h, o útero adquire maior tônus e assim se

mantém.
Nessa fase, devem-se considerar as seguintes questões:

 Verificação constante da contração uterina;

Revisão do canal de parto e;

 Reparação das lesões porventura existentes.

Obrigada!!