Períodos do trabalho de parto:

- Primeiro período ou período de dilatação

- Segundo período ou período de expulsão
- Terceiro período, período de dequitação placentária ou secundamento
- Quarto período ou período de Greenberg

Primeiro período ou período de dilatação:

No período de dilatação, verificam-se alterações fisiológicas com duração

variável entre as mulheres, como aumento gradual das contrações uterinas,
encurtamento e amolecimento do colo uterino, acomodação do polo fetal no estreito
superior da pelve, perda do tampão mucoso com aumento das secreções vaginais e
descida do fundo do útero em 2 a 4 cm se comparada à última mensuração de sua altura.
O período de dilatação é classicamente estratificado em duas fases: fase latente e fase
ativa.

- Fase latente do período de dilatação:

A fase latente do período de dilatação possui duração variável, a qual pode

correr em horas ou dias. Não se apresenta necessariamente contínua e é caracterizada
por contrações irregulares, incoordenadas, espaçadas e dolorosas que fazem com que
a gestante geralmente procure um serviço de saúde. Estas contrações não são o suficiente
para a modificação do canal do trabalho de parto a ponto de dilatá-lo mais de 5 cm, medida
necessária para início da fase ativa do trabalho de parto. A paciente em questão deve
ser avaliada do ponto de vista clínico-obstétrico, orientada a respeito das características
da fase ativa do período de dilatação - quando deve retornar à maternidade - e se
necessário, a ela devem ser receitados antiespasmódicos para controle da dor.

- Fase ativa do período de dilatação:

A fase ativa do período de dilatação começa quando o colo uterino alcança um

grau de dilatação maior que 5 cm, com contrações regulares e dolorosas responsáveis
pela dilatação cervical progressiva e exponencial. As contrações da fase ativa do
período de dilatação são caracterizadas como possuidoras de frequência mínima de 2 a 5
contrações a cada 10 minutos, com duração maior que 15 a 20 segundos, mesmo após
repouso no leito por 30 minutos. Nesta fase, o esvaecimento e dilatação do colo uterino
se dão pelo impacto do polo fetal sobre tal estrutura. A presença destas contrações e de um
colo uterino com aspecto descrito são indicações para internação da gestante, com
abertura de seu partograma apenas neste momento.
Geralmente, a dilatação progressiva da fase ativa do período de dilatação, ou
mesmo o processamento da fase latente deste período do trabalho de parto, costumam ser
mais rápidos em multíparas que já entraram em trabalho de parto anteriormente, dada a
presença da denominada dilatação residual do colo destas gestantes se comparadas às
primíparas. Desta forma, para multíparas, todos os processos iniciados na fase ativa do
período de dilatação levam cerca de 5 horas, sendo pouco provável que perdurem por
mais de 12 horas. Para primíparas, o tempo médio de trabalho de parto ativo é de 8
horas, sendo pouco provável durações superiores a 18 horas.
 Durante a internação na fase ativa do período de dilatação, alguns cuidados são
recomendados, tais quais a observação de sinais vitais e realização de um acesso
venoso central com abocath calibrosos (18 a 22) para a gestante, dada esperada perda
sanguínea de 500ml em partos normais e de 750ml a 1l em cesarianas de urgência.
São coletados exames sorológicos para confirmação de condições como HIV e sífilis
(através do VDRL) e para tipagem ABO-Rh. A frequência de contração uterina e o pulso
da gestante devem ser avaliados a cada hora por no mínimo 10 minutos. Para gestantes
de baixo risco, não hipertensas, a pressão arterial deve ser mensurada a cada 4 horas. O
toque vaginal, anteriormente realizado a cada 4 horas na fase latente do período de
dilatação, agora é realizado a cada hora.
Os quatro tempos das Manobras de Leopold-Zweifel devem ser realizados, os
batimentos cardíacos fetais (BCFs) auscultados a cada 30 minutos fora dos períodos
de contração e o exame especular e de toque vaginal realizados, sempre buscando para
tal consentimento da gestante. É neste momento de exame físico que se deve realizar a
pelvimetria, descrever características do colo uterino (dilatação, esvaecimento, altura e
posição) e observar a estática fetal.
A gestante deve, para realização de um parto normal, estar bem alimentada e
hidratada. É recomendado que esta paciente não se mantenha em decúbito dorsal
durante a fase ativa do período de dilatação, mas sim em posições nas quais a
gravidade contribua para o mecanismo de parto (em pé ou agachada). Estas posições,
junto do não repouso absoluto por meio de caminhadas ou outras formas leves de
atividade física, aceleram o trabalho de parto e o tornam menos doloroso. É importante
também, em casos de gestantes hipotensas, hipoglicêmicas ou hipovolêmicas, a
correção destas situações, o que pode ser feito através da hidratação oral ou da
administração de solução glicosada alternada ao ringer lactato de forma intravenosa.
Para trabalhos de parto prolongados, a glicose hipertônica pode ser utilizada para prover
energia à gestante. A alimentação por via oral deve ser suspensa em casos de suspeita
da necessidade de realização de cesariana de urgência.
A profilaxia para estreptococos beta hemolíticos deve ser realizada se
conceptos anteriores desta gestante apresentaram infecções perinatais por estes
patógenos, se a gestante apresentou durante a gestação hemocultura e/ou urocultura
positiva para EBH e se foi constatado durante a gestação infecção do trato urinário.
Além disso, situações como conceptos prematuros (gestação interrompida antes da 37º
semana), gestantes com temperatura axilar no momento do parto superior a 38ºC e
amniorrexe prematura (ruptura da bolsa amniótica anteriormente à fase ativa do período
de dilatação) também demandam profilaxia, a qual é realizada preferencialmente por meio
da penicilina G (dose de ataque de 5 milhões de unidades e doses de manutenção de 2,5
milhões de unidades a cada 4 horas)
A analgesia epidural deve ser realizada continuamente de acordo com a
percepção da dor da gestante se esta assim desejar e na ausência de contraindicações.
Em caso de diminuição de atividade uterina por infiltração anestésica exacerbada,
está autorizada a administração de uterotônicos como a ocitocina. Amniotomias para
bolsas ainda não rotas devem ser realizadas nos momentos de contração a fim de evitar
dores e prolapso de cordão umbilical. Este prolapso também é evitado pelo toque
vaginal contínuo enquanto há eliminação de todo o líquido amniótico após amniotomia,
após a qual devem ser auscultados os BCFs para verificação da vitalidade fetal.

Segundo período ou período de expulsão:

 No período da expulsão, alterações fisiológicas culminam com a expulsão do
concepto do ambiente intrauterino para o canal vaginal e do canal vaginal para o meio
externo através do canal ósseo do parto. É classicamente estratificado em fase passiva
e fase ativa.

- Fase passiva do período de expulsão:

Inicia-se imediatamente após o fim da fase ativa do período de dilatação, que

termina quando o colo uterino alcança dilatação superior a 10 cm. Neste momento,
mesmo com dilatação cervical total, não há sensação de puxo materno. Esta só vai
ocorrer quando o concepto alcançar o canal vaginal, distendendo-o. Enquanto não há
demanda involuntária para puxo, fazê-lo é considerado em vão.

- Fase ativa do período de expulsão:

Neste momento, a dilatação cervical ainda é total (maior igual a 10 cm) e a

cabeça do concepto em situação longitudinal e apresentação cefálica já é visível no
canal vaginal. A sensação de puxo torna-se involuntária. Em primíparas, esta fase dura
de meia hora a duas horas sem anestesia e de uma a três horas com anestesia. Já em
multíparas, esta fase dura até uma hora sem anestesia e duas horas com anestesia. Se
estas delimitações temporais forem ultrapassadas, está indicada a utilização de fórceps ou
realização emergencial de cesárea para evitar risco de sofrimento ou hipóxia fetal. É
recomendado auscultar os BCFs nesta fase a cada 5 minutos.
A posição adotada para a expulsão pela gestante deve ser aquela por ela desejada,
desde que o obstetra tenha capacidade para assistí-la daquela forma. A posição
ginecológica convencional é desfavorável ao parto dada a não colaboração das forças
da gravidade, entretanto oferece maior conforto e possibilidade de auxílio do obstetra.
Para expulsão, a assepsia perineal deve ser realizada, sempre com consentimento
materno.
Se a gestante não optar pela anestesia epidural em infiltração constante, pode
ser utilizada anestesia locorregional para bloqueio do pudendo interno com a utilização
de cânulas para infiltração de lidocaína. São importantes principalmente na necessidade
de realização de episiotomias.
A episiotomia tem como principal objetivo a prevenção de hipóxia fetal ao ampliar
o canal de parto. É realizada por meio de um corte mediolateral esquerdo, evitando lesar
o esfícter anal para que não ocorra incontinência fecal. Deve ser feita quando há risco
de laceração perineal mediada pela passagem do concepto pelo canal de parto, antes que
haja distensão perineal pela passagem fetal pelo canal vaginal. Para a pele, é utilizado um
bisturi, enquanto que para planos profundos, deve ser utilizada a tesoura. As
episiotomias mediais ou médio laterais direitas são realizadas apenas em situações
especiais.
Para episiorrafias, esta deve ser realizada por planos e com fios absorvíveis 1.0
ou 2.0. A mucosa vaginal é fechada por meio de pontos contínuos em chuleio e a pele
e os músculos devem ser fechados em pontos únicos descontínuos. Após a
epsiorrafia, é importante verificar o canal anal para garantir que este não tenha sido
lesado no processo.
 Como dito anteriormente, a utilização do fórceps na fase ativa do período de
expulsão visa prevenir o sofrimento fetal quando o trajeto do concepto pelo canal do parto
ocorre de maneira muito lenta. Ademais, deve ser utilizado quando a gestante apresenta-se
em crise hipertensiva, miastenia grave, determinadas cardiopatias ou lesões
medulares que inviabilizam seus puxos. O fórceps geralmente utilizado é o fórceps de
Simpson-Braun, podendo ser auxiliado do vácuo extrator, com indicações para
improgressão por mais de uma hora em multíparas e mais de duas horas em
primíparas. A dilatação do colo deve ser superior a 10 cm, já estando a bolsa
amniótica rota, com apresentação e posição occipito sacra ou occipito púbica, sempre
em consentimento materno.

Terceiro período, período de dequitação placentária ou secundamento:

O período de dequitação placentária inicia-se com o nascimento e finaliza-se

com a expulsão completa da placenta e das membranas ovulares. Neste período, há
indicação absoluta para utilização de ocitocina (10 UI intramuscular) para prevenção de
hemorragia por hipotonia uterina. O clampeamento do cordão umbilical só deve ser
realizado após o fim da pulsação desta estrutura, ou de 2 a 3 minutos após expulsão do
concepto para que haja transfusão fisiológica materno fetal de 60 a 90 ml de sangue. A
dequitação placentária deve ser realizada por esforço materno em três etapas:
descolamento, descida e expulsão.
O descolamento da placenta pode ocorrer por meio da manobra de
Baudelocque-Schultze ou por meio da manobra de Baudelocque-Duncan. Na primeira
delas, mais comum (80% dos casos), há descolamento inicial pela face materna medial
da placenta, com expulsão placentária anterior à expulsão do coágulo formado durante
o descolamento. Já na segunda, menos comum (20% dos casos), o descolamento
placentário se inicia pela porção lateral da face placentária materna, com expulsão do
coágulo uteroplacentário anteriormente à da placenta. Neste processo, a paciente perde
cerca de 500ml de sangue.
A descida e expulsão da placenta pode ser auxiliada após seu deslocamento por
meio da tensão controlada do cordão umbilical pelo obstetra e pela manobra de Jacob
Dublin, na qual o obstetra rotaciona a placenta em torno de seu próprio eixo para facilitar a
expulsão.
Se não houver dequitação em 30 minutos após expulsão do concepto, a paciente
apresenta placenta retida.

Quarto período ou período de Greenberg:

O período de Greenberg corresponde à primeira hora após a dequitação, na qual

há maior chance de hemorragia por hipotonia uterina, sobretudo em casos de trabalho
de parto prolongado ou abrupto. Nele, ocorrem processos como a miotamponagem, a
trombotamponagem e a indiferença uterina.
Após a dequitação, é esperada descida do fundo uterino para 5 a 6 cm abaixo do
umbigo. A verificação da correta descida do fundo do útero, involução uterina e
trombose de vasos uteroplacentários é dada pela palpação abdominal do chamado
Globo de Segurança de Pinard, no qual esta região uterina adquire consistência
lenhosa. Se em 15 minutos não houver Globo de Segurança de Pinard, há hipotonia
uterina com risco de hemorragia.
 Se a ocitocina aplicada para prevenção da hemorragia não for o suficiente para
estimular a formação do Globo de Segurança de Pinard, está indicada a utilização do
misoprostol (100 mg via retal) ou da metilergonovina (0,2 mg intramuscular). A
metilergonovina não deve ser utilizada para pacientes hipertensas, dado seu elevado
poder vasoconstritor.
A presença do Globo de Segurança de Pinard indica contração uterina fixa, o
que significa pequenas chances de hemorragia uterina por hipotonia. Após a revisão de
todo o canal de parto, dos anexos embrionários eliminados e das funções fecais,
miccionais e emocionais da gestante, considera-se terminado o trabalho de parto, com
sucesso.

OBS: Tricotomias e enemas não são necessários para trabalho de parto. Intervenções
durante a fase latente do período de dilatação são desnecessárias e ineficazes. A
utilização da manobra de Kristeller (Realização de pressão sobre o abdome gravídico da
paciente pelo obstetra) é considerada violência obstétrica, assim como episiotomias
desnecessárias. Diante de um trabalho de parto sem intercorrências, a mãe e o
concepto podem ser liberados em 24 horas.