M3P1- TRABALHO DE PARTO

Termos desconhecidos:

- Antiespasmódicos: são um grupo de substâncias que previnem ou interrompem a contração

dolorosa e involuntária dos músculos do intestino, abdômen e sistema reprodutor

1.Identificar os pródromos do trabalho de parto.

Os pródromos do trabalho de parto são sinais e sintomas que ocorrem antes do início efetivo
das contrações regulares e do trabalho de parto ativo. Esses sinais podem variar de mulher
para mulher e de gravidez para gravidez, mas alguns dos pródromos comuns incluem:

Contrações de Braxton Hicks: Essas contrações são comuns durante a gravidez e não são
indicativas de trabalho de parto iminente. No entanto, algumas mulheres podem notar um
aumento na frequência e intensidade dessas contrações nos dias que antecedem o trabalho de
parto real. Podem ser dolorosas ou não

Dilatação e Amolecimento do Colo do Útero: Antes do trabalho de parto, o colo do útero pode
começar a dilatar e amolecer. Isso pode ser detectado durante um exame de toque realizado
pelo profissional de saúde.

Expulsão do Tampão Mucoso: O tampão mucoso é uma secreção espessa que bloqueia o colo
do útero durante a gravidez. Sua expulsão pode ser um sinal de que o corpo está se
preparando para o trabalho de parto. Pode ocorrer dias ou semanas antes do trabalho de parto
ativo. Ele impede a entrada de bactérias no útero

Sensação de Pressão na Pelve: Algumas mulheres relatam uma sensação de pressão ou peso
na pelve à medida que o bebê se encaixa na posição para o parto.

Aumento da Frequência Urinária: À medida que o bebê se move para a pelve, pode haver um
aumento na pressão sobre a bexiga, resultando em maior frequência urinária.

Náusea e Diarreia: Algumas mulheres experimentam náuseas, diarreia ou uma sensação geral
de desconforto gastrointestinal antes do início do trabalho de parto.

Aumento de Energia ou "Ninho Vazio": Algumas mulheres relatam um surto de energia e um

desejo de arrumar a casa ou preparar o ambiente para a chegada do bebê.

Descida do útero

É importante observar que esses pródromos nem sempre indicam um início iminente do
trabalho de parto. Em alguns casos, esses sinais podem persistir por dias ou mesmo semanas
antes do início real do trabalho de parto.
Fatores que atuam no trabalho de parto- não precisa saber

2. Descrever as fases do trabalho de parto

Define-se trabalho de parto a presença de contrações uterinas rítmicas, regulares capazes de

promover a dilatação e o esvaecimento (incorporação do colo à cavidade uterina) cervical, e
que não diminuem com o repouso da gestante. Para o diagnóstico do início do trabalho de
parto são considerados dois parâmetros, contrações uterinas e dilatação cervical: 2 ou mais
contrações em um período de 10 minutos, cada contração devendo possuir, pelo menos, 40
segundos de duração; uma dilatação cervical de no mínimo 3 a 4 cm (depende do hospital
admissional), a formação da bolsa das águas (bolsa amniótica) e a eliminação do tampão
mucoso. O Ministério da Saúde, em sua diretriz nacional de assistência ao parto normal (2017),
considera a dilatação ≥ 4cm para o diagnóstico de trabalho de parto.

*Focar na fase latente e fase ativa

PRIMEIRO PERÍODO: consiste nas fases de latência e fase ativa (trabalho de parto
estabelecido). A fase de latência- conduta: orienta e manda para casa, é caracterizada quando
existe contrações uterinas irregulares (contrações de treinamento) e dilatação/apagamento
cervical não maior que 4 cm. Essas contrações são responsáveis pela dilatação e apagamento
cervical. É um período mais longo, podendo durar mais de 20 hrs nas nulíparas e mais de 14 hrs
nas multíparas. A fase ativa- conduta: interna, do trabalho de parto é definida pela presença
de contrações regulares, isto é, 2 contrações em 10 minutos, com duração de cada contração
de, no mínimo, 40 segundos, associado a uma dilatação ≥4 cm. A dilatação neste período é de
1 cm a cada hora, podendo ter modificações.

OBS: o colo em uma gestação sem estar em trabalho de parto é posterior, grosso e fechado. À
medida que se aproxima o período do trabalho de parto ativo, o peso do bebê e as contrações
de treinamento fazem com que o colo vá, aos poucos, centralizando, esvaecendo (afinando,
“apagando”) e dilatando. De modo geral, na nulíparas, ocorre primeiro o esvaecimento e a
dilatação, enquanto que na multípara esses processos são simultâneos.
A cada hora, temos que fazer: o controle da dinâmica uterina, ou seja, durante 10 minutos são
avaliadas frequência, intensidade e duração das contrações, além da palpação dos pulsos. A
cada 4 horas medimos a temperatura e aferimos a pressão arterial da paciente, assim como
realizamos o toque vaginal. A frequência da diurese ainda deve ser quantificada.

O toque vaginal também é realizado nesse momento. Os toques não devem ultrapassar 6 vezes
e devem ser realizados por médicos qualificados quanto à evidenciação da apresentação fetal,
ao apagamento cervical, à posição do colo, se centralizado, posterior ou anterior, e à bolsa das
águas, se íntegra ou rota. Os toques vaginais subsequentes ao diagnóstico podem ser
postergados, até que a gestante se encontre na fase ativa do trabalho de parto. A ausculta
cardiofetal é extremamente necessária e deve ser realizada antes, durante e após as
contrações.

E o último fenômeno que aparece nesse intervalo é a bolsa das águas, ou seja, a bolsa
amniótica, colada ao colo, se projeta para dentro da vagina, como é possível observar através
da inspeção vaginal.

SEGUNDO PERÍODO: Inicia quando a dilatação é completa (10 cm) e termina com o
nascimento. O segundo período é conhecido como período expulsivo ou propulsivo. Nessa
ocasião, a descida da apresentação fetal promove a compressão do períneo, sobretudo dos
músculos levantadores do ânus, e a paciente habitualmente relata sensação semelhante ao
desejo de defecar. Esse momento desenvolve-se com a insinuação e descida do polo cefálico
(apresentação mais comum, OAE – occipitoanterior esquerdo); a rotação interna no polo
cefálico, com posterior fixação do occipito fetal no púbis materno; extensão; a sua rotação
externa; liberação dos ombros e recepção do RN. Há algumas apresentações do RN que
diferem da mais comum, como por exemplo a posição posterior, a qual encontra mais
dificuldade de passagem e, por isso, a descida ocorre mais lentamente. Acompanhe nas figuras
abaixo

Movimentos cardeais do trabalho de parto e parto a partir da posição occipucioanterior

esquerda
OBS: puxo é o esforço expulsivo materno. Os puxos só devem ser encorajados quando
ocorrerem as contrações uterinas!

Podem ser observados alguns fenômenos plásticos desse período como a distensão da
musculatura perineal, o esvaziamento da bexiga e ampola retal e a dilatação do esfíncter anal.

Algumas vezes, é necessária a ajuda do médico no momento da expulsão, paratornar mais fácil
a saída, que seria a manobra de Ritgen modificada, ou seja, faz-se um movimento de retração,
empurrando a musculatura perineal para trás, protegendo de rotura, ou a ajuda do médico
com o desprendimento da cintura escapular, a qual deve ser feita por um médico experiente e
que conhece as possíveis dificuldades caso a manobra não seja realizada corretamente e o seu
manejo adequado caso haja complicações.

A episiotomia é indicação seletiva e é feita quando: o feto não consegue sair pelo impedimento
causado pela parede muscular ou quando a sua saída poderá levar a lacerações perineais grave
(de 3o ou 4o grau), em caso de sofrimento fetal, distocia de ombros, alguns casos de parto
operatório (uso de fórceps e extrator à vácuo), fetos macrossômicos, período expulsivo
prolongado. É realizada a secção perilateral do músculo levantador do ânus por uma tesoura
com aplicação de anestesia local (xilocaína sem vasoconstrictor). Só é realizada se o feto se
encontrar em posição OP (occipto púbico), pois ele precisa da musculatura para defletir e, caso
a episiotomia seja realizada em OS (occipto sacral) ele não conseguirá rodar e haverá uma
distorcia no trabalho de parto.

Existem 3 tipos de Episiotomia: lateral, médio-lateral e mediana (perineotomia). A lateral é

contraindicada por causar extensas lesões do músculo elevador do ânus, além de
sangramento.
TERCEIRO PERÍODO: O terceiro período é conhecido como dequitação, secundamento ou
assistência à saída da placenta, ou seja, compreende o intervalo de tempo desde o nascimento
da criança até a saída da placenta e membranas. Nesse momento, é recomendado que haja
uma intervenção mínima e uma duração de no máximo 30 minutos. Não devem ser realizadas
manobras para promover o descolamento da placenta de forma rápida, pois o tempo
necessário para a dequitação é muito variável.

OBS: o clampeamento do cordão umbilical não se enquadra nesse período e sim, na etapa
anterior (segundo período).

Assim que a placenta se apresenta no introito vaginal, solicita-se à mulher que exerça pequena
pressão abdominal para sua completa expulsão. Nesse momento, roda-se a placenta para que
o desprendimento das membranas seja completo (manobra de Jacobs). Após a retirada da
placenta, deve-se avaliá-la procurando certificar-se de que a expulsão foi completa e revisa-la
quanto a integridade de cotilédones- áreas convexas na porção fetal da placenta, que
apresentam dois ou mais troncos vilosos e suas muitas vilosidades coriônicas ramificadas e
também o espaço interviloso- e membranas. Caso existam dúvidas a esse respeito, procede-se
à revisão da cavidade uterina e a curagem uterina.

Após o término da dequitação, deve-se revisar o canal do parto à procura de eventuais

lacerações, que serão suturudas, assim como a episiotomia, se for feita. Pacientes que tenham
antecedente de cesárea são submetidas à revisão do segmento uterino para afastar a hipótese
de rotura da cicatriz de cesárea, que pode ser responsável por abundante sangramento no
puerpério imediato.
OBS: Curagem uterina é realizada se o tempo de dequitação é maior que 30 min. Consiste na
inserção da mão do obstetra para auxiliar o processo.

OBS: Existe duas formas mais importantes da descida da placenta: Baudelocque Ducan (ocorre
quando a placenta está inserida na parede lateral e à medida que acontece a descida da
placenta o hematoma retroplacentário é eliminado, isto é, o sangramento é junto com a saída
da placenta) e Baudelocque Schultze (a placenta é inserida no fundo uterino e o hematoma só
é excluído posteriormente à sua descida completa).

QUARTO PERÍODO: IMPORTANTE Conhecido como período de Greenberg- corresponde a

primeira hora pós parto, o quarto período é o pós-parto imediato, logo após a dequitação. Não
há na literatura consenso sobre sua duração exata, entretanto, inicia-se após a dequitação da
placenta e estende-se pelas primeiras horas pós-parto. Para alguns, a primeira hora, para
outros, até segunda hora após o parto. É um momento de riscos materno, com possibilidade
de grandes hemorragias, principalmente por atonia uterina. Nesse momento, avalia-se a
integridade do canal de parto, se há perda volêmica, o globo de segurança de Pinard
(contração uterina fixa-útero hipertônico- para oclusão dos vasos da porção muscular, de forma
definitiva), reparação de eventuais porventura existentes.

Se após esse período, não houver a formação do globo você estará diante de um puerpério
hemorrágico. As complicações hemorrágicas no pós-parto, são caracterizadas pela perda de
sangue superior à 500 ml. As principais três principais causas de sangramento puerperal são
atonia uterina, as lacerações de trajeto e a retenção de fragmentos placentários. Ocorrem em
aproximadamente 5% dos partos.
É nessa hora também que é realizada a episiorrafia, se episiotomia anterior. A episiorrafia se
inicia com a sutura da mucosa vaginal com pontos contínuos ancorados e, em seguida, realiza -
se a sutura dos músculos e da pele do períneo, com pontos separados. A identificação de cada
grupo muscular seccionado é fundamental para a reconstrução adequada do assoalho pélvico,
em especial se houver secção de fibras musculares do levantador do ânus e do esfíncter
externo do ânus. Após o procedimento, realiza-se o toque retal para identificar se houve
transfixação.

Graus de laceração vaginal

1o Grau: lesão apenas epitelial, isto é, apenas em mucosa vaginal e pele perineal. Por ser
superficial, muitas vezes não é necessário sutura.

2o Grau: É uma lesão que já se aprofunda para fáscia e musculatura perineal. Necessita de
sutura.

3o Grau: Toda lesão que atinja esfíncter anal.

4o Grau: Lesão que atinge mucosa retal.

• As lesões de grau 3 e 4 são ditas graves e necessitam de reparo minucioso.

3. Citar as indicações e contraindicações para parto vaginal, fórceps e cesariana.

FORCÉPS
As indicações são classificadas em: IMPORTANTE

• Relativas (em que o vácuo ou a cesárea podem ser opção): parada de progressão no segundo
período, estafa materna no segundo período, bloqueio epidural com diminuição da prensa
abdominal, rotação instrumental para correção do mecanismo de parto, suspeita de
sofrimento fetal;

• Específicas (o fórceps é habitualmente superior ao vácuo ou cesárea, nessas circunstâncias):

parto da cabeça derradeira na apresentação pélvica (único ou gemelar), prematuridade ((<34
semanas), parto auxiliado na cesárea, condições maternas que contraindiquem o esforço
expulsivo, prolapso de cordão no período expulsivo

* Vácuo extrator é uma ferramenta importante que pode ajudar na condução de um parto
normal que não está evoluindo conforme o esperado. Usa sucção para aderir à cabeça do
bebê.

Algumas indicações precisas do seu uso são:

- Sofrimento fetal- prolapso de cordão ou BCF não tranquilizadores.

- Exaustão materna.

- Cardiopatias maternas, para abreviar o período expulsivo.

- Cicatriz uterina prévia.

- Comorbidades maternas que contraindiquem a Manobra de Valsalva (doença cardíaca classe

III ou IV, crises hipertensivas, miastenia gravis, lesão de medula, retinopatia proliferativa).

- Variedade de posição anômala como OS ou OT.

- Apresentação anômala, como a apresentação de face.

O parto a fórceps tem indicações maternas e fetais. As primeiras compreendem situações em

que o parto deve ser ultimado para reduzir o risco materno, como as limitações funcionais da
paciente ou para poupá-la de maior esforço. Na atualidade, permanecem válidas as indicações
de proteger a mãe nos casos de cardiopatia (risco de descompensação pelo esforço do período
expulsivo), as pneumopatias, em que a paciente tem sua reserva pulmonar diminuída e
dificuldade em executar o referido esforço, e tumores cerebrais ou aneurismas, em que o
esforço expulsivo pode ocasionar acidente vascular hemorrágico. Outra indicação é a presença
de cicatriz uterina, cuja solicitação no período expulsivo pode causar a rotura uterina, o que se
pretende evitar pela redução do período expulsivo e da exposição da cicatriz ao esforço.

As indicações fetais, em que o parto deve ser ultimado para redução do risco, compreendem o
sofrimento fetal e a parada de progressão durante o período expulsivo. A persistência dessas
condições pode determinar o óbito fetal ou deixar sequelas irreparáveis. O sofrimento fetal
pode ser diagnosticado pela ausculta fetal com o auxílio de qualquer recurso, desde o clássico
estetoscópio fetal de Pinard, o sonar obstétrico, a cardiotocografia ou mesmo o exame
ultrassonográfico, se disponível na sala de parto. O diagnóstico de sofrimento fetal impõe-se
em caso de prolapso de cordão, condição não rara em grande multípara com feto em
apresentação cefálica, que evoluem com bolsa íntegra até o período expulsivo, ou em caso de
apresentações anômalas. No primeiro caso (prolapso de cordão), havendo condições de
praticabilidade e não havendo facilidade para realização de operação cesariana, o fórceps pode
salvar a vida do feto

As contraindicações para o parto com fórceps são:

Maturidade fetal incompleta: a idade gestacional deve ser igual ou superior a 34 semanas.
Posição fetal desfavorável: o bebê não deve estar encaixado na pelve materna, com a cabeça
voltada para baixo.

Distúrbios hemorrágicos maternos: o parto a fórceps pode aumentar o risco de hemorragia

materna.

Lesões fetais: o parto a fórceps pode causar lesões no bebê, como fraturas de crânio ou
hemorragias intracranianas.

Além dessas contraindicações, o parto com fórceps também pode ser contraindicado em casos
de:

Câncer de colo uterino ou vagina.

Infecção uterina ou vaginal.

Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.

Traumas pélvicos ou abdominais.

Doenças cardíacas, pulmonares ou renais graves.

PARTO VAGINAL
As principais contraindicações para o parto normal são:

Maturidade fetal incompleta: a idade gestacional deve ser igual ou superior a 37 semanas.

Posição fetal desfavorável: o bebê não deve estar encaixado na pelve materna, com a cabeça
voltada para baixo.

Contrações uterinas ineficazes ou ausentes: as contrações devem ser fortes o suficiente para
dilatar o colo do útero e impulsionar o bebê para fora do útero.

Apresentações múltiplas: a mulher está grávida de gêmeos, trigêmeos ou mais.

Saúde materna ou fetal comprometida: a mulher ou o bebê apresentam problemas de saúde

que podem dificultar ou colocar em risco o parto vaginal.

Além dessas contraindicações, o parto normal também pode ser contraindicado em casos de:

Câncer de colo uterino ou vagina.

Infecção uterina ou vaginal.

Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia grave.

Traumas pélvicos ou abdominais graves.

Doenças cardíacas, pulmonares ou renais graves.

Aqui estão alguns exemplos de situações específicas que podem contraindicar o parto normal:
Césárea prévia: uma mulher que já teve uma cesariana tem um risco aumentado de ruptura
uterina durante o parto vaginal.

Malformação fetal: alguns tipos de malformações fetais podem tornar o parto vaginal difícil ou
perigoso.

Doenças maternas crônicas: doenças como diabetes, hipertensão ou doença cardíaca podem
aumentar o risco de complicações no parto vaginal.

Contraindicações relativa: HIV sem carga viral desconhecida, herpes inativa.

* De acordo com o Ministério da Saúde, gestantes soropositivas com carga viral desconhecida
ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação, é escolhida por via de regra a
cesárea eletiva na 38ª semana de gestação por razão da diminuição do risco de transmissão
vertical do HIV. E, para as gestantes em uso de antirretrovirais e com supressão da carga viral
sustentada, caso não haja indicação de cesárea por outro motivo, a via de parto vaginal pode
ser indicada

As principais indicações para o parto normal são:

Idade gestacional igual ou superior a 37 semanas: a placenta já está madura e o bebê está
pronto para nascer.

Posição fetal cefálica: o bebê está encaixado na pelve materna, com a cabeça voltada para
baixo.

Contrações uterinas regulares e efetivas: as contrações devem ser fortes o suficiente para
dilatar o colo do útero e impulsionar o bebê para fora do útero.

Apresentações únicas: o bebê deve estar com a apresentação cefálica, pélvica ou transversa.

Saúde materna e fetal adequadas: a mulher deve estar em boas condições de saúde e o bebê
deve estar bem desenvolvido e sem problemas de saúde.

PARTO CESARIANA

As principais contraindicações para a cesariana são:

Idade gestacional inferior a 37 semanas: a placenta não está madura e o bebê ainda não está
pronto para nascer.

Posição fetal desfavorável: o bebê não está encaixado na pelve materna, com a cabeça voltada
para baixo.

Contrações uterinas ineficazes ou ausentes: as contrações devem ser fortes o suficiente para
dilatar o colo do útero e impulsionar o bebê para fora do útero.

Apresentações múltiplas: a mulher está grávida de gêmeos, trigêmeos ou mais.

Saúde materna ou fetal comprometida: a mulher ou o bebê apresentam problemas de saúde

que podem dificultar ou colocar em risco o parto vaginal.

Além dessas contraindicações, a cesariana também pode ser contraindicada em casos de:

Câncer de colo uterino ou vagina.

Infecção uterina ou vaginal.

Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia grave.

Traumas pélvicos ou abdominais graves.

Doenças cardíacas, pulmonares ou renais graves.

As principais indicações para a cesariana são:

Falha de progressão do trabalho de parto: o colo do útero não está dilatando ou o bebê não
está descendo pelo canal do parto no ritmo esperado.

Falha da rotação fetal: o bebê está com a cabeça virada para cima ou para o lado, e não
consegue se virar para a posição cefálica.

Exaustão materna: a mulher está cansada e não consegue mais fazer força para expulsar o
bebê.

Desconforto fetal: o bebê está em sofrimento fetal, e a cesariana pode ser necessária para
acelerar o nascimento e reduzir o risco de complicações.

Além dessas indicações, a cesariana também pode ser indicada em casos de:

Malformações fetais graves: alguns tipos de malformações fetais podem tornar o parto vaginal
impossível ou perigoso.

Doenças maternas crônicas: doenças como diabetes, hipertensão ou doença cardíaca podem
aumentar o risco de complicações no parto vaginal.

Césárea prévia: uma mulher que já teve uma cesariana tem um risco aumentado de ruptura
uterina durante o parto vaginal.

Aqui estão alguns exemplos de situações específicas que podem indicar a cesariana:

Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia grave: a pré-eclâmpsia é uma condição que pode causar graves
complicações para a mãe e o bebê. A cesariana pode ser realizada para prevenir ou tratar
complicações da pré-eclâmpsia.

Placenta prévia ou acreta: a placenta prévia é uma condição em que a placenta se implanta na
parte inferior do útero, bloqueando o canal do parto. A placenta acreta é uma condição mais
grave em que a placenta invade o útero. Ambas as condições podem tornar o parto vaginal
impossível ou perigoso.

Desproporção céfalo-pelvica: a desproporção céfalo-pelvica é uma condição em que a cabeça

do bebê é muito grande para passar pelo canal do parto. A cesariana pode ser necessária para
evitar lesões ao bebê ou à mãe.