Parto

Apresentações e posições

Relações uterofetais: são as relações espaciais entre o organismo materno e o feto

Atitude ou hábito fetal

Representa as relações das diversas partes do feto entre si.

O feto se aloja no útero em atitude de flexão generalizada, na qual há um encurvamento da

coluna vertebral. A cabeça fica levemente fletida. Os membros se apresentam flexionados e
anteriorizados.

Situação

Relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal.

- Longitudinal (a mais comum): o maior eixo uterino coincide com o maior eixo fetal;

- Transversa ou Córmica: o feto se dispõe de forma perpendicular ao maior eixo uterino;

- Oblíqua: é uma fase de transição, no momento do parto a situação se definirá em

longitudinal ou transversa.

Apresentação

Região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela vai se insinuar (> 6m)

Longitudinal: a apresentação pode ser cefálica ou pélvica

Transversa: a apresentação é denominada córmica.

Posição

Relação do dorso fetal com o lado da mãe

Dorso fetal voltado para o lado esquerdo da mãe – posição esquerda.

Dorso fetal voltado para o lado direito da mãe- posição direita

Evolução da contratilidade uterina no ciclo gestatório

Pré-parto

Após 30 semanas, a atividade uterina aumenta vagarosa e progressivamente.

Nas últimas 4 semanas (pré-parto) a atividade é acentuada, observando-se, em geral,

contrações de Braxton-Hicks mais intensas e frequentes.

Secundamento

Após o nascimento do concepto, o útero continua a produzir contrações rítmicas.

As 2 ou 3 primeiras usualmente descolam a placenta de sua inserção uterina e a impelem para

o canal do parto.

Normalmente, após 1 h, o útero adquire maior tônus e assim mantém uma contração fixa.

Puerpério
Os gráficos mostram contrações cuja frequência vai diminuindo, até atingir 1 em cada 10 min,
decorridas 12 h de puerpério.

Nos dias que se seguem, a intensidade e o número das contrações estão mais reduzidos.
Quando o bebê suga o seio materno, pode haver aumento nítido na atividade uterina, que
desaparece ao final da mamada.

Funções da contratilidade uterina

Manutenção da gravidez

A gravidez provavelmente se mantém pelo chamado bloqueio progesterônico. A progesterona

tem a propriedade de diminuir a sensibilidade da célula miometrial ao estímulo contrátil, por
hiperpolarização da membrana, bloqueando a condução da atividade elétrica de uma célula
muscular a outra.

Dilatação do istmo e do colo uterino

No pré-parto, a contração encurta o corpo uterino e exerce tração longitudinal no segmento

inferior, que se expande, e no colo, que progressivamente se apaga e se dilata
(amadurecimento).

Descida e expulsão do feto

As metrossístoles, ao encurtarem o corpo uterino, empurram o feto através da pelve e o

expulsam para o exterior, estando a parte inferior do útero presa à pelve, principalmente pelos
ligamentos uterossacros.

A contribuição mais expressiva, todavia, é dada pelos puxos.

Descolamento da placenta

Com a expulsão do feto, o corpo do útero, adaptando-se à grande redução volumétrica, se

retrai muito.

O acentuado encurtamento é responsável pela desinserção placentária, bastando geralmente

2 a 3 contrações para descolá-la do corpo para o canal do parto.

Uma vez no canal do parto, a pequena contratilidade exercida pelo segmento inferior é
incapaz de expulsar a placenta para o exterior, o que só ocorrerá após esforços expulsivos da
paciente ou com a intervenção do tocólogo.

Via da ativação miometrial

Participação fetal

Durante a gravidez, o crescimento do útero sob ação dos estrogênios fornece espaço para o
desenvolvimento do feto. Porém, no final da gestação, quando cessa o crescimento do útero, o
aumento da tensão nas paredes uterinas sinaliza para o início do parto.

Por essa razão, o parto se inicia antes na gravidez gemelar, na macrossomia fetal e no
polidrâmnio, conduzindo à prematuridade.

Esses eventos estão relacionados provavelmente com a sobredistensão do miométrio, que

ocorre na multiplicidade ou na macrossomia fetal, e no excesso de líquido amniótico.
Na maioria das estruturas musculares lisas, o estiramento determina a contração. À medida
que o termo se aproxima, há elevação da concentração do CRH placentário, estímulo para a
produção de ACTH pela hipófise fetal, de cortisol e de estrogênios pela suprarrenal.

Papel da ocitocina

Sua participação é importante no período expulsivo e no secundamento, quando o estímulo da

dilatação cervical ocasiona a sua secreção em pulsos pela neuro-hipófise materna.

Inflamação e início do parto

O aumento nos fatores inflamatórios, tais como COX-2 e interleucina-8, se constituem em

eventos iniciais para a progressão do parto ativo.

O aumento no cortisol fetal leva à maturação pulmonar e elevação da proteína surfactante A e

dos fosfolipídios. O cortisol e a proteína surfactante A ativam vias inflamatórias no âmnio,
determinando o amadurecimento cervical e a excitação miometrial.

A estimulação miometrial envolve a retirada progesterônica e a elevação na produção da

cicloxigenase-2 (COX-2), que sintetiza prostaglandinas (PG) e promove a contração.

O crescimento fetal e o consequente estiramento do miométrio, combinados com a retirada

da progesterona, promovem a contratilidade uterina.

Indução no parto

Métodos de indução do parto:

▶ Descolamento das membranas. Especialmente indicado na gravidez com ≥ 41 semanas, com

o colo desfavorável. Por certo, deve haver certa dilatação cervical para a introdução do dedo.
▶ Indutores da contração uterina: Ocitocina, Amniotomia, Descolamento das membranas,
Estimulação dos mamilos.

▶ Promotores do amadurecimento cervical: Sonda de Foley, com ou sem infusão salina extra-
amniótica (ISEA); PGE2: dinoprostano; Análogo da PGE1: misoprostol.

Mecanismo do parto

Conjunto de movimentos/fenômenos ativos e, principalmente, passivos do feto durante sua

passagem pelo canal de parto. O feto é o móvel ou objeto, que percorre o trajeto (bacia),
impulsionado por um motor (contração uterina).

O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do útero à fenda vulvar.

Tempo do mecanismo do parto

Magalhães encarava-os com mais simplicidade, dividindo-os apenas em três:

1° Insinuação (encaixamento)

Passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior

1- Redução dos diâmetros:

Apresentações cefálicas: conseguido pela flexão (apresentação de vértice), ou deflexão
(apresentação de face).
Apresentação pélvica: obtida aconchegando-se os membros inferiores sobre o tronco
ou desdobrando-se os mesmos, para baixo ou para cima.

No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito superior da bacia, em flexão
moderada.

A cabeça sofre um 1 o movimento de flexão.

2° Descida

A descida, na realidade, ocorre desde o início do trabalho de parto e só termina com a

expulsão total do feto.

Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, onde

começa o cotovelo do canal.
▶ Rotação interna da cabeça: Ao forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza
nas paredes laterais (planos inclinados) e roda para acomodar seus maiores diâmetros aos
mais amplos da fenda vulvar.

▶ Insinuação das espáduas. Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, e com sua
progressão no canal, verifica-se penetração das espáduas através do estreito superior da bacia.
À medida que a cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho pélvico.

3° Desprendimento

Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento ocorre por movimento de

deflexão.

A nuca do feto apoia-se na arcada púbica e a cabeça oscila em torno desse ponto, em um
movimento de bisagra.

Rotação externa da cabeça: Imediatamente após desvencilhar-se, livre agora no exterior, a

cabeça sofre novo e ligeiro movimento de flexão.

▶ Desprendimento das espáduas: a espádua anterior transpõe a arcada púbica e aparece

através do orifício vulvar, onde ainda se encontra parcialmente recoberta pelas partes moles

Para libertar o ombro posterior, e tendo de acompanhar a curvatura do canal, o tronco sofre
movimento de flexão lateral. Continuando a progredir em direção à saída, com o tronco fletido
lateralmente, desprendese a espádua posterior (Figura 13.6).

■ O restante do feto não oferece resistência para o nascimento, embora possa obedecer ao
mesmo mecanismo dos primeiros segmentos fetais.

Estudo clínico

Período premunitório (pré-parto)

. Amolecimento do colo, combinado ao apagamento.

. Incorporação da cérvice ao segmento inferior. No amadurecimento da cérvice, a relaxina

(produzida pelo corpolúteo) apresenta função relevante;

Diagnóstico do trabalho de parto

Contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo, duas em 10 min), que se estendem a todo o útero
e têm duração de 50 a 60 s.

Doze contrações por hora (2/10 min) é sinal importante de trabalho de parto verdadeiro ou
iminente

Formação da bolsa-das-águas Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do colo;

Dilatação (1° período)

Inicia-se a fase de dilatação com as contrações uterinas dolorosas (que começam a modificar
ativamente a cérvice) e termina quando a sua ampliação está completa (10 cm).

Expulsão (2° período)

Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto.

Associação sincrônica às metrossístoles, da força contrátil do diafragma e da parede

abdominal, cujas formações musculoaponeuróticas, ao se retesarem, formam cinta muscular
forte, que comprime o útero de cima para baixo e de frente para trás.

Ocorre a sucessão das contrações uterinas, com intervalos progressivamente menores, até
adquirirem o aspecto subintrante de cinco contrações em cada 10 min.

Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o polo inferior do feto provoca, por via
reflexa, o aparecimento das contrações voluntárias da prensa abdominal. Assim, origina-se a
“vontade de espremer”, os puxos, movimentos enérgicos da parede do ventre, semelhantes
aos suscitados pela evacuação ou micção penosas.

Dequitação ou secundamento (3° período)

Saída do feto – saída da placenta

Período de Greenberg (4° período)

Primeira hora após a saída da placenta, riscos imanentes de hemorragia.

Duração normal do trabalho de parto

Na primíparas, a fase latente dura, em média, 20 h; nas multíparas, 14 h.

A fase ativa tem o período de dilatação completo em torno de 12 h, nas primíparas, e de 7 h

nas multíparas; a expulsão leva, respectivamente, 50 e 20 min.

Partograma

Representação gráfica do trabalho de parto que possibilita acompanhar a sua evolução,

documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a
correção dos desvios, evitando intervenções desnecessárias.

Parte 1: Identificação da paciente.

Parte 2: Dilatação e altura do feto.

Parte 3: Batimentos Cardiofetais.

Parte 4: Uso (ou não) de ocitocina, aspecto do líquido e bolsa amniótica.

Assistência ao parto

Assistência à dilatação

- Presença de um acompanhante à escolha da parturiente oferece conforto psíquico,

segurança e estímulo;

- Toque vaginal: O exame procurará explorar sucessivamente: o colo (apagamento, dilatação,

orientação e consistência), a bolsa das águas e a apresentação (posição, variedade, altura e
proporcionalidade à bacia, além de outros detalhes como a flexão e o assinclitismo), secreções.
A apresentação cefálica mostra-se como corpo duro, arredondado e liso, em que se percebem
as suturas e fontanelas.

- Altura da apresentação: Está baixa quando, após ter sofrido a rotação interna (sutura sagital
no eixo anteroposterior da bacia), tem contato com o períneo, o que ocorrerá no período de
expulsão

▶ Bolsa das águas.

▶ Vitalidade do concepto. A auscultação dos batimentos cardíacos do feto (bcf).

Alimentação

. No momento do trabalho de parto, os alimentos sólidos ficam proibidos, devidos aos riscos
inerentes às anestesias em tais condições.

. Nas gestantes de baixo risco, poderá ser permitida a ingesta de pequenas quantidades de
líquidos claros (água, sucos de fruta sem polpa e chás), em comum acordo entre o obstetra e o
anestesista.
. Nas com maior risco para cesariana (obesas, diabéticas, com via aérea difíceis), o jejum
parece ser a melhor opção. Se houver necessidade de hidratação (dias quentes, muitas horas
de trabalho de parto), são utilizadas soluções glicosadas a 5 ou 10%, por via venosa.

Assistência a expulsão

Paciente deverá ser colocada na posição de dar à luz; decúbito dorsal com flexão máxima das
coxas sobre o abdome e abdução dos joelhos (postura de Laborie-Duncan)

A vitabilidade do concepto será acompanhada auscultando-lhe os batimentos cardíacos a cada

10 min.

Episiotomia

Incisão cirúrgica vulvoperineal que tenciona impedir ou diminuir o trauma dos tecidos do canal
do parto, favorecendo a descida e a liberação do feto. O momento adequado para executar a
episiotomia depende de prever-se, com segurança, o fim da expulsão; A episiotomia, quase
sempre, é indispensável nas primiparturientes e nas multíparas nas quais tenha sido
anteriormente praticada.

Manobra de Ritgen

Aplicação de pressão moderada ao queixo fetal (nas apresentações em OP) pela mão esquerda
do parteiro, enquanto a região suboccipital da cabeça fetal é segurada contra a sínfise pela
mão direita, a fim de evitar movimento abrupto de desprendimento cefálico e lesão nos
órgãos maternos.

Assistência ao desprendimento dos ombros

Finalizada a rotação externa da cabeça, o parteiro apreende com ambas as mãos a

apresentação, traciona para baixo – com objetivo de liberar o ombro anterior e depois para
cima, auxiliando a saída do posterior.

Durante a expulsão do ombro anterior, ou logo que for possível, eis o momento adequado
para a injeção IM de 10 UI de ocitocina, com o que se consegue reduzir as perdas sanguíneas
no secundamento, apressando a dequitação.

▶ Revisão da vagina e do colo.

Episiorrafia: reparo da episiotomia é feito após o secundamento.

Assistência no secundamento

Normalmente, o secundamento dura entre 5 e 10 minutos.

Agente uterotônico: ocitocina, 10 UI por via IM, após o parto fetal

Tração controlada do cordão: após o clampeamento, uma vez cessada a sua pulsação (no
recém-nascido vigoroso), juntamente com a contrapressão do útero, deve ser realizada acima
da sínfise pubiana. (manobra de Jacob-Dublin).
Massagem do fundo uterino após o parto da placenta, se apropriada: A palpação do útero
deve ser realizada a cada 15 min nas próximas 2 h e, se necessário, a massagem deve ser
repetida. Certifique-se de que o útero não fique amolecido após a massagem, e se está
formado o globo de segurança de Pinard, a indicar boa retração uterina.

Após completado o 3 o período, a placenta deve ser inspecionada para atestar a sua
integridade, ou seja, a existência de todos os cotilédones.

Expelida a placenta, deve-se fazer a antissepssia dos genitais externos.

Assistência ao Puerpério

Em geral, a involução puerperal completa-se no prazo de 6 semanas e o período que se sucede

ao parto pode ser dividido em: Pós-parto imediato (do 1 o ao 10 o dia) Pós-parto tardio (do 10
o ao 45 o dia) Pós-parto remoto (além do 45 o dia).

Normas higiênicas e dietéticas. Exercícios. Deambulação

A genitália externa deve ser sempre protegida por absorvente higiênico pós-parto descartável,
a ser substituído sempre que necessário. O banho de aspersão, assistido pela enfermagem,
deve ser estimulado após o levantar em tempo não inferior a 6 h pós-parto.

Deve-se estimular a paciente a mover-se livremente no leito, logo após o parto, e a exercitar
os membros inferiores com frequência. Deambular, preferencialmente, 6 h após o parto
vaginal evita riscos de tromboembolismo e acelera a recuperação puerperal.

Cuidados com as mamas

As mamas ficam ingurgitadas e dolorosas. Nesse caso, é possível aliviá-las suspendendo-as,

aplicando-lhes bolsa de gelo e administrando ocitocina por via nasal, que provoca ejeção
láctea, amenizando a congestão. Deve-se administrar ocitocina spray nasal – 1 jato em cada
narina 30 min antes das mamadas.

Durante todo o período de aleitamento, as mamas devem ser mantidas bem elevadas pelo
sutiã, para evitar acotovelamentos vasculares responsáveis pela congestão sanguínea e pela
galactoestase.

Micção e função intestinal

A micção merece ser vigiada atentamente nas primeiras 48 ou 72 h, devendo-se cuidar do

esvaziamento da bexiga a intervalo de 6 a 8 h.

Vida sexual
A resposta sexual, 6 a 8 semanas após o parto, ainda não é satisfatória, pois há congestão
vascular lenta após o estímulo e constricção muscular reduzida e pode ter dispareunia.

Exames diários (até o 2 o dia): Temperatura, pulso e pressão. Palpação do útero e da bexiga.
Exame dos lóquios. Inspeção do períneo.

Exame com 6 semanas: Físico, ginecológico, na ocasião deve-se orientar a puérpera sobre
métodos anticoncepcionais.

Involução e recuperação da genitália

Pós-parto imediato(do1 o ao10 odia):

. Involução das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas pela gravidez, notadamente das

que abrigavam o concepto,

. O fundo uterino que se encontrava à altura do escavado epigástrico situa-se um pouco acima
da cicatriz umbilical, firmemente contraído.

. A cérvice, a 3 dias após o parto, está anatomicamente reconstituída.

Pós-partotardio (do10 o ao45 odia)

. Estabelece a recuperação genital

. Útero continua a regredir, porém muito lentamente até 6 semanas, sem retornar, nunca
mais, às proporções encontradas nas nulíparas

. A cavidade uterina acha-se inteiramente epitelizada ao fim do 25 o dia do pós-parto.

Pós-partoremoto(além do45 odia)

. Nas mulheres que não amamentam, a menstruação retorna, em média, com 1,5 mês

. Nas lactantes os prazos dependem da duração do aleitamento.

. Involução dos sistemas extragenitais

Sistema endócrino:

Fim da gestação: os níveis de estrogênio e de progesterona estão muito elevados, assim como
os de prolactina (PRL).

Saída da placenta: queda imediata dos esteroides placentários a níveis muito baixos e leve
diminuição dos valores de PRL, que permanecem ainda bastante elevados.

. A amamentação pode impedir a fertilidade pela ação direta do estímulo do mamilo sobre o
hipotálamo por via neuroendócrina, inibindo o fator inibidor da prolactina (PIF) e o hormônio
liberador da gonadotrofina (GnRH), acarretando, respectivamente, elevação da PRL e inibição
do FSH e do LH hipofisários.

Sistema cardiovascular:

1° hora do pós-parto: O débito cardíaco está aumentado, fica assim durante 1 semana.

A pressão venosa dos membros inferiores, elevada durante a gravidez, normaliza-se

imediatamente. As varizes, se presentes, tornam-se murchas, e os edemas desaparecem.
Sistema sanguíneo

Após o parto: leucocitose de até 25 mil glóbulos

A concentração de hemoglobina volta a níveis não gravídicos em 6 semanas do parto.

Sistema urinário

Pode ter cistocele: Em função do acentuado relaxamento do diafragma urogenital, consignado

após o parto, a parede anterior da vagina tende a prolabar entre os grandes lábios, sobretudo
nas multíparas.

Em razão da desidratação no trabalho de parto, a diurese inicialmente é escassa.

Do 2 o ao 6 o dia estabelece-se abundante excreção urinária, que elimina a água acumulada

durante a gestação.

Sistema digestivo

Com o esvaziamento uterino, as vísceras abdominais retornam, vagarosamente, às disposições

anatômicas. Há redução da motilidade intestinal. O funcionamento fisiológico dos intestinos
costuma ser restaurado no 3 o ou 4 o dia.

Pele

As estriações do abdome e das mamas, quando acontecem, perdem a cor vermelho-arroxeada

e ficam pálidas, transformando-se, em algumas semanas, em estrias branco-nacaradas. As
modificações do tipo de implantação dos pelos pubianos e as hiperpigmentações da pele do
rosto, do abdome e das mamas, regridem. Algumas ficam indeléveis.

Peso

Habitualmente há perda acentuada nos primeiros 10 dias, atribuída à maior diurese, à

secreção láctea e à eliminação loquial.

Prescrição internação hospitalar (Parto vaginal)

1- Dieta zero
2- SG 5%1500 ml EV +/- 35gts/min
3- Cefalotina 1g + AD EU 6/6h
4- Voltaren 75 mg/3ml 1 ampola IM 12/12h
5- Dipirona 1g/2ml – fazer 2 ml + 8 ml AD 6/6h (SOS)
6- Observar sangramento
7- SSVV + CCGG
8- Retirar tampão vaginal após 1 h

Prescrição internação hospitalar (Parto cesariana)

1- Dieta zero até 17 hrs

 2- SF 0,9% 1000 ml EV +/- 35gts/min
3- SG 5%1500 ml EV +/- 35gts/min
4- Cefalotina 1g + AD EU 6/6h
5- Ocitocina 5 UI 1 ampola no 1° e 2° soro
6- Voltaren 75 mg/3ml 1 ampola IM 12/12h
7- Dipirona 1g/2ml – fazer 2 ml + 8 ml AD 6/6h (SOS)
8- Bromoprida 2 ml + AD EV 8/8 h (SOS)
9- Tramal 100 mg SF 0,9% EV 8/8 h (SOS)
10- Observar sangramento
11- SSVV + CCGG

Receita médica para caso (Parida)

Cefalexina 50 mg, 28 cp, 1 cp 6/6 por 7 dias

Nimesulida 100 mg, 10 cp, 1 cp 12/12 h por 3 dias

Sulfato Ferroso, 90 cp, 1 cp ao dia antes das refeições

Receita médica para RN

Mylicon gts, 1 frasco, 4 gts VO 8/8h, durante 3 meses

Colidis, 1 frasco, 5 gts ao dia, durante 3 meses

Tylenol bebê 100 mg/ ml, 1 frasco, 0,4 ml 6/6h, se dor ou febre

Grow D, 1 frasco, 1 gt ao dia

Excivit gts, 1 frasco, 2 gts ao dia, até 1 ano de idade

Uso tópico: Bepantol baby, 1 tubo, passar na região das fraldas 3 X ao dia

Indicações de cesarea

Infecção por HIV: cesárea na 38° semana para pacientes sem tratamento antirretroviral e/ou
carga viral desconhecida ou maior que 1.000.

Infecção por HVS: cesárea em pacientes com infecção ativa de por herpes simples

Primeiro gemelar não-cefálico

Gestação gemelar monoamniótica: cesárea a fim de evitar complicações de cordão no

segundo gemelar

Macrossomia: Césarea em gestantes com DM gestavional com USG indicar feto > 4500g; Sem
DM: > 5000g

Descolamento prematuro de placenta

Vasa prévia

Falha de progressão do parto

Anormalidades da frequência cardíaca fetal

Prolapso de cordão