óssea, também chamada de pequena pelve,
Módulo 3 - Caso 5: pequena bacia ou escavação.
Trajeto e Objeto
Objetivos de Aprendizagem:
 Explicar sobre o mecanismo e períodos
do trabalho de parto e do parto;
 Explicar os cuidados com o recém-
nascido na sala de parto
 Implementar a assistência de
Enfermagem no período de trabalho de
parto e no parto;
Termos Desconhecidos:
1. GUTT : Gestação Única (uterina) Tópica a
Termo
2. GUPT: gestação única pré-termo
3. GGTT: gestação gemelar...
4. Período de Greenberg (quarto período):
Que considera a primeira hora após a
saída da placenta.
Mecanismo de Parto
O estudo da mecânica do parto, na
generalidade dos casos, e em essência,
analisa os movimentos da cabeça, sob ação
das contrações uterinas, a transitar pelo
desfiladeiro pelvigenital.
Sob o ponto de vista do mecanismo do parto,
o feto é o móvel ou objeto, que percorre o
trajeto (bacia), impulsionado por um motor
(contração uterina).  Mecanismos do Parto em vértice (feto):
Na sua atitude habitual de flexão da cabeça
sobre o tronco e de entrecruzamento dos
membros, que também se dobram, o móvel
assemelha-se a um ovoide – o ovoide fetal.
Esse, por sua vez, é composto por dois
segmentos semidependentes: o ovoide
cefálico (cabeça) e o córmico (tronco e
membros). Embora o ovoide córmico seja
maior, seus diâmetros são facilmente
redutíveis, tornando o polo cefálico mais
importante durante a parturição.  3. desprendimento.
O trajeto, ou canal da parturição, estende-se
do útero à fenda vulvar. Constituído por
formações de diversas naturezas, partes
moles do canal do parto (segmento inferior,
cérvice, vagina, região vulvoperineal), o
canal da parturição é sustentado por cintura
No seu transcurso através do canal
parturitivo, impulsionado pela contratilidade
uterina e pelos músculos da parede
abdominal, o feto é compelido a executar
certo número de movimentos, denominados
mecanismo do parto. São movimentos
puramente passivos, e procuram adaptar o
feto às exiguidades e às diferenças de forma
do canal. Com esses movimentos, os
diâmetros fetais se reduzem e se acomodam
aos pélvicos. 
O mecanismo do parto tem características
gerais constantes, que variam em seus
pormenores de acordo com o tipo de
apresentação e a morfologia da pelve. Em 95
a 96% dos casos, o parto processa-se com o
feto em apresentação cefálica fletida –
apresentação de vértice. De todas as
apresentações, esta é a menos sujeita a
perturbações do mecanismo. Será estudado
aqui apenas o mecanismo do parto
fisiológico: apresentação cefálica fletida em
bacia ginecoide.
Estágios do parto (mãe):
1. Dilatação e apagamento
2. Expulsivo
3. Dequitação da placenta ou
secundamento
4. Período de Greenberg
1. Insinuação
2. Descida ou progressão
3. Rotação interna da cabeça
4. Desprendimento do polo cefálico
5. Rotação externa da cabeça
6. Desprendimento do ovoide córmico
(ombros e tronco)
TEMPOS DE MECANISMO DO PARTO
1. Insinuação
2. descida 
Insinuação ou encaixamento: É a passagem da
maior circunferência da apresentação através do
anel do estreito superior. Nessas condições, e pelo
geral, está o ponto mais baixo da apresentação à
altura das espinhas ciáticas (plano “0” de De Lee).
Tem como tempo preliminar a redução dos
diâmetros, o que, nas apresentações cefálicas, é
conseguido pela flexão (apresentação de vértice),
ou deflexão (apresentação de face). Na
apresentação pélvica, a redução dos diâmetros é
obtida aconchegando-se os membros inferiores
sobre o tronco ou desdobrando-se os mesmos,
para baixo ou para cima. 
Para que se processe a insinuação, é necessário
haver redução dos diâmetros da cabeça, o que será
obtido pela orientação de diâmetros e por flexão.
No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se
acima do estreito superior da bacia, em flexão
moderada, com a sutura sagital orientada no
sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do
transverso e com a pequena fontanela (fontanela
lambdoide) voltada para esquerda.
Seguem-se, em ordem decrescente de frequência,
a occípito-direita-posterior (ODP) (32%), segunda
posição; a occípito-esquerda-posterior (OEP) (6%);
e, bem rara, a occípito-direita-anterior (ODA) (1%).  com a reborda óssea da pelve, enquanto as outras
Na realidade, o encaixamento depende,
essencialmente, da morfologia da pelve. Nas de
tipo ginecoide, ele se dá, preferencialmente, pelo
diâmetro transverso; nas androides, as posições
transversas são cerca de 3 vezes mais comuns que
as anteriores e as posteriores reunidas, sendo
essas últimas as de maior incidência; nas
antropoides é menor a frequência do encaixamento
pelo diâmetro transverso; alguns autores
estabeleceram que esse tipo de bacia predispõe às
posições posteriores, embora as posições diretas
também sejam comuns.  conjuntamente com o útero, por
Nas bacias platipeloides, a cabeça deve ser
encaixada quase obrigatoriamente através dos
diâmetros transversos.
De qualquer maneira, o aproveitamento dos
diâmetros oblíquos ou transversos (os mais amplos
do estreito superior) é indispensável para a
passagem do diâmetro anteropostorior, o maior da
circunferência de encaixamento.
A atitude de moderada flexão (atitude indiferente),
em que se encontra a cabeça no início do
mecanismo do parto, apresenta ao estreito superior
da bacia o diâmetro occipitofrontal, maior do que o
suboccipitobregmático, que mede 9,5 cm. Para
apresentar esse último diâmetro, mais favorável, a
cabeça sofre um 1 o movimento de flexão. O eixo
maior do ovoide cefálico toma a direção do eixo do
canal.
A flexão da cabeça pode ser explicada por três
teorias:
Teoria de Zweifel: A implantação da coluna
cervical na base do crânio se faz mais para o lado
occipital do que da face, criando a condição de uma
alavanca de braços desiguais. A contrapressão
exercida pelo contato das bordas da pelve,
representando forças iguais nos dois extremos da
alavanca, domina o braço mais longo, que
corresponde à face, por isso esse extremo sobe e o
outro desce.
Teoria de Lahs: Define que as pressões laterais
exercidas sobre a cabeça pelo canal do parto
alcançam níveis diferentes, sendo o mais baixo o
lado occipital. A ação das linhas de força em
sentido oposto resulta no abaixamento do occipital.
Teoria de Sellheim: Explica que mediante uma
diferença de pressão atmosférica, quando um
elipsoide de rotação, colocado obliquamente ao seu
eixo, progride através de um tubo reto, igual ao
canal do parto, o elipsoide dispõe-se de modo que
seu eixo maior coincida com o eixo do tubo.
Apenas Zweifel deixa entender que as forças
atuantes na flexão da cabeça resultam do contato
duas teorias sugerem pressões laterais das porções
altas do canal mole (segmento inferior do útero).
Reduzindo os seus diâmetros, pelos movimentos
apontados, a cabeça fetal transpõe o estreito
superior da bacia. 
A insinuação ocorre por dois processos
diferentes:
• Insinuação estática, processada na gravidez, em
mais de 50% das primigestas. Flexão por
aconchego no segmento inferior e na descida,
tração dos
ligamentos sustentadores do órgão e pressão das
paredes abdominais.
A insinuação estática é considerada prognóstico
favorável para o parto, desde que proporcione boa
proporção cefalopélvica.
• Insinuação dinâmica, que surge no fim da
dilatação cervical ou no início do período expulsivo
nas multíparas. Flexão por contato com o estreito
superior da bacia e descida à custa das contrações
expulsivas.
Descida: 
Completando a insinuação, a cabeça migra
até as proximidades do assoalho pélvico,
onde começa o cotovelo do canal. Até aí
mantém a mesma atitude e conserva o
mesmo sentido, apenas exagerando um
pouco a flexão.
O ápice do ovoide cefálico atinge o assoalho
pélvico, e a circunferência máxima encontra-
se na altura do estreito médio da bacia. A
descida, na realidade, ocorre desde o início
do trabalho de parto e só termina com a
expulsão total do feto.
Durante esse mecanismo do parto, o
movimento da cabeça é turbinal: à medida
que o polo cefálico roda, vai progredindo no
seu trajeto descendente, fenômeno chamado
de penetração rotativa.
Ø  Rotação Interna da Cabeça: Uma vez que a
extremidade cefálica distenda e dilate, o
conjunto musculo-aponeurótico que compõe o
diafragma pélvico sofre movimento de rotação
que levará a sutura sagital a se orientar no
sentido anteroposterior da saída do canal.
Algumas explicações:
• O assoalho pélvico, principalmente depois de
distendido pela cabeça fetal, é côncavo para cima e
para diante, escavado em forma de goteira.
Apresenta planos inclinados laterais por onde o feto
desliza ao nascer. A fenda vulvar limitada, em cima,
pelo arco inferior do púbis e para os lados e para
baixo pelo diafragma pélvico, apresenta forma
ovalar, com o eixo maior no sentido anteroposterior,
quando totalmente distendida. 
Ao forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça
fetal desliza nas paredes laterais (planos inclinados)
e roda para acomodar seus maiores diâmetros aos
mais amplos da fenda vulvar.
• ■ Segundo Sellheim, sob a ação das pressões
da parede uterina no período expulsivo, o feto fica
transformado em cilindro, com flexibilidade variável,
em seus diversos segmentos, cada um dos quais
apresenta um facilimum e um dificilimum de
flexão. Para a cabeça, o facilimum de flexão é em
direção do dorso (occipital) e o dificilimum no
sentido da face, porque o mento relaciona-se com o
manúbrio esternal. O facilimum de flexão dos
segmentos torácico e pélvico corresponde às faces
laterais do corpo.
Lei de Selheim:
Sellheim estabeleceu a seguinte lei: “Um cilindro
dotado de flexibilidade desigual e posto de modo a
que possa girar sobre seu eixo, ao ser submetido a
uma força que lhe determine o encurvamento,
realizará movimento de rotação até dispor o plano
mais flexível na direção em que tem de se realizar
dito encurvamento.” 
Aplicada esta lei ao trabalho de parto, verifica-se
que o cilindroide fetal, para transpor o cotovelo do
canal de parto, quer o occipital esteja orientado no
sentido oblíquo ou transverso da pelve, será
compelido a sofrer movimento de rotação, capaz de
dirigir o seu facilimum de flexão de modo que o
occipital entre em contato com a sínfise pubiana.
Segundo a mesma lei, a passagem das espáduas
só se fará com movimento de rotação que oriente o
facilimum de flexão desse segmento também no
rumo da curvatura do canal, o que forçará as
espáduas a se orientarem no sentido
anteroposterior, já que o facilimum de flexão desse
segmento é lateral.
▶ Insinuação das espáduas. Simultaneamente com
a rotação interna da cabeça, e com sua progressão
no canal, verifica-se penetração das espáduas
através do estreito superior da bacia. O diâmetro
biacromial, que mede 12 cm, é incompatível com os
diâmetros do estreito superior, porém, no período
expulsivo, sofre redução apreciável porque os
ombros se aconchegam, forçados pela constrição
do canal, e se orienta no sentido de um dos
diâmetros oblíquos ou do transverso daquele
estreito. À medida que a cabeça progride, as
espáduas descem até o assoalho pélvico. 
Desprendimento
Terminado o movimento de rotação, o suboccipital
coloca-se sob a arcada púbica; a sutura sagital
orienta-se em sentido anteroposterior. 
Dada a curvatura inferior do canal do parto, o
desprendimento ocorre por movimento de
deflexão. A nuca do feto apoia-se na arcada
púbica e a cabeça oscila em torno desse ponto,
em um movimento de bisagra. Com o maior
diâmetro do ovoide cefálico (occipitomentoniano)
continuando orientado no sentido do eixo do
canal, a passagem da cabeça através do anel
vulvar deve ser feita pelos diâmetros
anteroposteriores, de menores dimensões
originados do suboccipital. 
Essa região acomoda-se, assim, à arcada inferior
da sínfise, em redor da qual a cabeça vai
bascular para o desprendimento.
Com o movimento de deflexão, estando o
suboccipital colocado sob a arcada púbica,
liberta-se o diâmetro suboccipitobregmático,
seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal
e, assim por diante, até o completo
desprendimento.
▶ Rotação externa da cabeça: Imediatamente
após desvencilhar-se, livre agora no exterior, a
cabeça sofre novo e ligeiro movimento de flexão,
pelo seu próprio peso, e executa rotação de 1/4 a
1/8 de circunferência, voltando o occipital para o
lado onde se encontrava na bacia. É um
movimento simultâneo à rotação interna das
espáduas, por ela causado, e conhecido como
restituição (faz restituir o occipital à orientação
primitiva). 
▶ Rotação interna das espáduas. Desde sua
passagem pelo estreito superior da bacia, as
espáduas estão com o biacromial orientado no
sentido do oblíquo direito ou do transverso da
bacia. Ao chegarem ao assoalho pélvico, e por
motivos idênticos aos que causaram a rotação
interna da cabeça, as espáduas também sofrem
movimento de rotação, até orientarem o
biacromial na direção anteroposterior da saída do
canal. O ombro anterior coloca-se sobre a arcada
púbica; o posterior, em relação com o assoalho
pélvico, impelindo para trás o cóccix materno.  ulterior dá-se durante a rotação, permanecendo a
▶ Desprendimento das espáduas. Nessa
altura, tendo o feto os braços cruzados para
diante do tórax, a espádua anterior transpõe a
arcada púbica e aparece através do orifício
vulvar, onde ainda se encontra parcialmente
recoberta pelas partes moles.
Para libertar o ombro posterior, e tendo de
acompanhar a curvatura do canal, o tronco sofre
movimento de flexão lateral, pois o facilimum de
flexão desse segmento é no sentido lateral do
corpo. Continuando a progredir em direção à
saída, com o tronco fletido lateralmente,
desprendese a espádua posterior.
O restante do feto não oferece resistência para o
nascimento, embora possa obedecer ao mesmo
mecanismo dos primeiros segmentos fetais.
Insinuação Cefálica Pelos Diâmetros
transversos bacia  variedade de posição posterior, é a exiguidade do
A cabeça, antes da insinuação, é observada em
posição transversa, com o parietal posterior
apresentando-se sobre a região anterior da pelve
(obliquidade de Litzmann).  Quando a cabeça se insinua em posterior,
A sutura sagital permanece horizontalmente
sobre a sínfise, ligeiramente por detrás dela.  O parto geralmente é mais lento, pois a rotação
A insinuação ocorre por mecanismo de alavanca:
flexão lateral da cabeça para o lado oposto,
ficando a sutura sagital no diâmetro transverso
da bacia (sinclitismo). Simultaneamente,
começa a descida, e logo a apresentação do
parietal posterior, no estreito superior, é
substituída pela apresentação do parietal
anterior, na escavação (obliquidade de Nägele).
A superfície lateral do parietal posterior fica
quase paralela à superfície anterior do sacro. 
A descida ulterior, até o plano sacrococcígeo,
ocorre ao longo de uma linha dirigida para baixo
e para trás, e mais ou menos paralela à
superfície anterior do sacro. A cabeça permanece
em posição transversa até as espinhas ciáticas
ou um pouco acima, com o parietal anterior
apresentado.
O vértice continua a mover-se para trás, na
direção do plano sacrococcígeo. Ocorre aí a
flexão lateral que precede a rotação interna. 
Então, a bossa do parietal posterior choca-se
com a espinha ciática esquerda. O occipital roda
para frente, ao longo da discreta curvatura do
ramo isquiopubiano, em ângulo de 90°. A descida
cabeça fortemente fletida. Finalmente, a
extensão do occipital começa debaixo das
espinhas ciáticas e é seguida do movimento de
expulsão.
Se as contrações uterinas são fortes, conseguem
vencer a dificuldade, cabeça roda para frente e
tudo termina como nas oblíquas anteriores.
Entretanto, se a despeito de contrações
satisfatórias não há progressão, constitui-se a
distocia genuína, distocia de rotação. Quando, ao
lado disso, também existe assinclitismo, o que
costuma acontecer nas bacias achatadas, a
cabeça fica encravada e o parto estaciona.
Oblíquas Posteriores 
Em proporção bem menor, a cabeça pode
encaixar-se nas posições posteriores, direita ou
esquerda, sendo mais rara a última. Tudo leva a
crer que a causa principal do encaixamento, em
sacro. As posições posteriores são mais comuns
nas bacias de tipo androide, onde podem ser
consideradas a variedade típica. 
geralmente se apresenta com flexão incompleta,
o que tem sido consignado por todos os autores.
cefálica ocorre em arco de círculo de 135°, em
vez de 45° como nas anteriores, e 90°, nas
transversas. 
Parto : Estudo clínico e
Assistência
Dilatação e Expulsão 
Sobre o parto: Estudo clínico 
o estudo do parto analisa três fases principais:
dilatação, expulsão e secundamento, precedidas
de estágio preliminar, o período premunitório
(pré-parto). 
Há tendência a considerar um 4 o período, que
compreenderia a hora imediata à saída da
placenta; por ser uma fase de riscos inerentes,
geralmente é ignorada pelo obstetra.  principalmente pela descida do fundo
O conjunto desses episódios constitui os
fenômenos passivos do parto, que se
completam com a análise dos movimentos
executados pelo feto, na sua penetração rotativa
pelo canal parturitivo, impulsionado pelas
contrações uterinas (mecanismo do parto).  pela compressão diafragmática.
Na realidade, os fenômenos clínicos e mecânicos
do parto mantêm unidade, completando-se ou
ocorrendo no ritmo comandado apenas pela
contratilidade uterina.
Resumem-se na abertura de dois diafragmas, o
cervicossegmentário (colo do útero) e o
vulvoperineal, através dos quais o feto passa. Do
ponto de vista clínico, a ampliação do diafragma
cervicossegmentário corresponde ao 1 o período
do parto (fase de dilatação), e a passagem do
feto pelo diafragma vulvoperineal corresponde ao
2 o período (fase de expulsão).  prenunciando a deflagração do parto (dolores
Alguns autores referem:  praeparantes).
 A expulsão dos anexos fetais (placenta e
páreas), que constitui o secundamento
(dequitadura, delivramento, ou dequitação).
Outros:
As fases clínicas do parto, divididas em 1 o , 2 o
e 3 o período. Após o secundamento (ou 3 o
período), nomea-se 4 o período a primeira hora
do pós-parto, assim individualizada.
Diagnóstico do Trabalho de Parto
Clinicamente, o diagnóstico do início real do parto
nem sempre será estabelecido facilmente. É
necessário considerar o trabalho parturiente como
síndrome: os elementos que a compõem não têm,
isoladamente, valor absoluto e somente o conjunto
deles é fiador da precisão. De maneira, podem ser
considerados:
• Contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo, duas
em 10 min), que se estendem a todo o útero e têm
duração de 50 a 60 s.
• Doze contrações por hora (2/10 min) é sinal
importante de trabalho de parto verdadeiro ou
iminente.
• A fase ativa do parto pode não ter se iniciado com
5 cm de dilatação em multíparas e até com
dilatação maior em nulíparas.
• Formação da bolsa-das-águas.
• Perda do tampão mucoso, denunciando o
apagamento do colo.
Período premunitório (pré-parto)  final da gravidez; apresentam em comum as
O período premunitório é caracterizado
uterino. A cúpula do útero gravídico,
localizada nas proximidades do apêndice
xifoide, baixa de 2 a 4 cm, condicionando
maior amplitude à ventilação pulmonar, a
qual está dificultada, até esse momento,
 
A adaptação do polo proximal do feto ao estreito
superior traz consigo, no entanto, a incidência de
dores lombares, o estiramento das articulações da
cintura pélvica e distúrbios circulatórios decorrentes
dos novos contatos. Há grande quantidade de
secreções das glândulas cervicais, com eliminação
de muco e, eventualmente, mesclado de sangue;
encurta-se a porção vaginal do colo; inicia-se a
percepção, por vezes dolorosa, das metrossístoles
intermitentes do útero, com espaços que passam a
ser frequentes e contrações que se intensificam,
A atividade uterina, presente desde o início da
gravidez, se mantém reduzida até 30 semanas,
ficando, sobretudo, limitada a pequenas áreas da
matriz. Passado esse período, vai crescendo
paulatinamente, com aumento gradual,
especialmente após 36 semanas, como
consequência do incremento, na intensidade e na
frequência das contrações de Braxton-Hicks,
apresentando melhor coordenação e envolvendo
áreas cada vez maiores.
No pré-parto, acentua-se o amolecimento do colo,
combinado ao apagamento, que anuncia a
incorporação da cérvice ao segmento inferior, e
caracteriza-se a maturidade, a ser avaliada
clinicamente com a rotina dos exames vaginais. No
amadurecimento da cérvice, a relaxina apresenta
função relevante; trata-se de um polipeptídio
hormonal produzido pelo corpo lúteo, pela decídua
e pelo cório. Em todo o curso da gravidez, a
relaxina também auxilia as transformações do
tecido de conexão, peculiares ao ciclo gestativo,
consignadas em muitos locais anatômicos, servindo
também de mediador da dilatação cervical e das
alterações histológicas coincidentes com o
amadurecimento progressivo do colo, e que não se
distinguem das induzidas artificialmente pelas
prostaglandinas.
Além disso, é importante ressaltar a orientação e o
abaixamento do colo, posto que o parto só tem
início com essa porção da matriz posicionada no
centro do eixo vaginal, após ou no momento de sua
descida em relação à fenda vulvar.
O falso trabalho de parto e as contrações dolorosas
do pré-parto são quadros clínicos frequentes no
 metrossístoles, de ritmo irregular e sem
coordenação, que, pelo fato de não produzirem
modificações do colo, são um diferencial no
diagnóstico do verdadeiro trabalho. Assim, é difícil
e, muitas vezes, até mesmo impossível determinar
o exato momento do início do parto, que poderá
começar de modo gradual, quase insensível.
Há quem chame fase latente o final do pré-parto ou
o início do trabalho, quando as contrações uterinas,
embora rítmicas, não determinam ainda a dilatação
progressiva do colo.
Períodos do trabalho de parto:
Fases na Mãe:
©       Fase de Dilatação (1º período)
Inicia-se a fase de dilatação com as contrações
uterinas dolorosas (que começam a modificar
ativamente a cérvice) e termina quando a sua
ampliação está completa (10 cm). Cerca de 70%
das parturientes referem dor da contração uterina
no hipogástrio, 20% na região sacra e 10% em
ambos os lugares. O colo dilata-se graças ao efeito
de tração das fibras longitudinais do corpo, que se
encurta durante as contrações uterinas, e de outros
fatores convergentes (bolsa das águas e
apresentação).
Às dores praeparantes (dores preparatórias) do
período premunitório sucedem-se as dolores
praesagiantes (dores de presságio ou sinalização)
da fase de dilatação, quando o trabalho de parto
desencadeado é visível até para aqueles sem
experiência diagnóstica.
Durante o 1º período, abre-se o diafragma
cervicossegmentário e o canal do parto se forma,
isto é, a continuidade do trajeto uterovaginal, com
dois fenômenos a predominar: o apagamento do
colo (ou desaparecimento do espaço cervical),
incorporado à cavidade uterina, e a dilatação da
cérvice, ao fim da qual as suas bordas limitantes
ficam reduzidas a simples relevos, aplicados às
paredes vaginais. Portanto, o apagamento e a
dilatação são fenômenos distintos, que, nas
primíparas, se processam nessa ordem sucessiva.
Nas multíparas, ocorre a simultaneidade dos dois: o
colo se desmancha em sincronismo com a
dilatação. O orifício externo do colo vai se
ampliando, pouco e pouco, de modo a criar espaço
em que o líquido amniótico será coletado,
tumefazendo as membranas ovulares (âmnio e
cório), descoladas do istmo. A bolsa das águas é o
polo inferior do óvulo; a princípio, ela se insinua
pelo orifício interno do colo, cujos lábios transmitem
a onda contratural, mantém-se tensa no momento
da contração, relaxando-se nos intervalos. Ao
iniciar-se o 1º período, passa a ter contato cada vez
mais direto com a cérvice e, à semelhança de cone,
interpõe-se entre as bordas.
Em 80% dos casos, a ruptura (amniotomia), com
evasão parcial do conteúdo líquido do óvulo, ocorre
no final da dilatação ou no início da expulsão. Com
relação à cronologia, as rupturas âmnicas são
consideradas prematuras quando não houver
trabalho de parto; precoces, no início do parto;
oportunas, quando ocorrem ao final da dilatação; e
tardias, quando sobrevêm concomitantes à
expulsão do feto, que, ao nascer envolto pelas
membranas, é chamado feto empelicado.
Ainda com relação às rupturas, é possível
classificá-las como espontâneas, quando ocorrem
sem envolvimento médico; provocadas ou artificiais,
quando decorrem da ação direta do parteiro
(utilizando dedo ou instrumentos); e intempestivas,
quando acarretam prolapsos, procidências ou
escape quase total do líquido amniótico.
A ruptura das membranas que ocorre no parto pode
ser atribuída ao enfraquecimento generalizado,
atuando as contrações uterinas e o repetido
estiramento.
 Aos poucos, a vulva se entreabre, dilata-se
lentamente e se deixa penetrar pela apresentação,
coifada ou não; após muito esforço, o feto se
desprende do leito materno, ao qual ficará ligado
unicamente pelo cordão umbilical. Ocorre a
eliminação do líquido amniótico remanescente na
cavidade uterina, mesclado a uma quantidade
pequena de sangue, decorrentes do parto.

Em seguida, o útero se retrai, ficando o seu fundus

na cicatriz umbilical. A parturiente, exausta pelos
esforços despendidos, sente uma euforia
compensadora após o trabalho de parto, seguida de
©       Fase de Expulsão (2º período)
relaxamento geral (fase de repouso clínico), apesar
da coexistência de contrações uterinas, que
Inicia-se quando a dilatação está completa e se
persistem com a mesma intensidade e frequência,
encerra com a saída do feto. Caracteriza-se,
mas indolores.
fundamentalmente, pela associação sincrônica às
metrossístoles, da força contrátil do diafragma e da
parede abdominal, cujas formações
musculoaponeuróticas, ao se retesarem, formam
cinta muscular forte, que comprime o útero de cima
para baixo e de frente para trás.

No curso do 2º período, ocorre a sucessão das

contrações uterinas, cada vez mais intensas e
frequentes, com intervalos progressivamente
menores, até adquirirem o aspecto subintrante de
cinco contrações em cada 10 min. Por efeito das
metrossístoles, o feto é propelido através do canal
do parto, franqueia o colo dilatado e passa a
distender lenta e progressivamente a parede inferior
do diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar a
vagina.

São movimentos de reptação, de vaivém, que a

apresentação descreve ao impulso das
metrossístoles e da musculatura do abdome. Ao
comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o
polo inferior do feto provoca, por via reflexa, o
aparecimento das contrações voluntárias da prensa
abdominal. Assim, origina-se a “vontade de
espremer”, os puxos, movimentos enérgicos da
parede do ventre, semelhantes aos suscitados pela
evacuação ou micção penosas.

Para maior eficiência do período expulsivo, é

necessário que dois fatores estejam presentes e
somados: sístole involuntária do útero e
contração voluntária da prensa abdominal. Assistência no procedimento na posição em
vértice:
A parturiente imobiliza o tórax, firmando os braços
em pontos de apoio no leito; interrompe a  Proteger a área caso ela apresente
respiração e abaixa o diafragma como nos evacuação
movimentos expiratórios violentos, executando forte
contração da musculatura abdominal. Por efeito de Sobre a posição vertical
tal esforço, a apresentação desce pelo canal do
parto, cumprindo os tempos preliminares do A mulher permanecendo na posição vertical faz com
mecanismo de expulsão; passa a pressionar o que suas pernas funcionem como uma alavanca para
períneo, que se deixa distender, encosta-se às a pelve, o que facilita a abertura da passagem/estreito
paredes do reto, elimina o conteúdo ocasional e inferior da pelve, tornando-a uma passagem mais fácil
turgesce o ânus. Além disso, a urina flui, aos jatos, para o feto. Dessa maneira, favorece um aumento de
pelo meato. Inter faeces et urinas nascimur (o
28% no espaço interior do estreito inferior da bacia
nascimento se dá entre fezes e urina).
pélvica . Quando a parturiente está em uma posição
vertical, ela muda a curvatura do sacro e o ângulo da
parte do feto se apresenta criando uma curvatura
sacral em C, em vez de S (como quando se está
deitada), o que facilita para o feto avançar na pelve.
Concomitantemente a isso, um outro mecanismo
favorece a descida fetal.
Trata-se daquele mecanismo em que os ossos da
cabeça fetal são capazes de se moldarem em resposta
a um ajuste rígido com que a apresentação se depara.
Estes dois mecanismos acontecem a fim de tornar o
nascimento do feto tão seguro quanto possível, e, por
outro lado, a preferência das mulheres por uma
postura vertical demonstra suas capacidades
instintivas para buscar maneiras fáceis e efetivas de
dar à luz
Duração Normal do Trabalho de Parto
Na primíparas, a fase latente dura, em média, 20 h;
nas multíparas, 14 h. O parto propriamente dito
(fase ativa) tem o período de dilatação completo em
torno de 12 h, nas primíparas, e de 7 h nas
multíparas; a expulsão leva, respectivamente, 50 e
20 min.
Contudo, com a assistência ativa à parturição, a
maioria dos partos normais ocorre dentro de 6 h.
Em mulheres sem analgesia, por exemplo, é normal
considerar a duração do período expulsivo de até 2
h em primíparas e 1 h em multíparas. Sob
anestesia peridural, essa duração se eleva para 3 h
em primíparas e 2 h em multíparas.
Assistência ao parto
 A assistência ao parto em domicílio não
é recomendável, pelo fato de ser
aleatória, cheia de riscos imanentes e
incapaz de alcançar, por falta de recursos
imediatos, (Rezende desatualizado) os
objetivos básicos da Obstetrícia: amparar,
com razoável segurança, o binômio
materno-fetal.  maternidade, a presença de um acompanhante à
A espera resignada e fatalista do parto
vaginal pôde ser modificada com o
desenvolvimento da fisiopatologia da
contração uterina, que possibilitou
governá-lo, encurtar-lhe as fases,
monitorá-lo e induzi-lo; com o que discriminem a atuação desse novo
aperfeiçoamento da anestesiologia,
passou a ser indolor e, por meio dos
préstimos da operação cesariana,
cristalizada em técnica de simplicidade
extrema e resultados insuperáveis.  efetuá-lo – e jamais dispensando os cuidados
Mais de 5 milênios decorreram até que a
Obstetrícia moderna pudesse sublimar-se
ao que atualmente é na mulher civilizada:
a proteção integral à grávida e a seu
concepto, em todo o ciclo gestatório e na
assistência ao parto. 
A duração do trabalho de parto ativo
pode variar: 
- nas primíparas dura em média 8 horas e
é pouco provável que dure mais que 18
horas; 
- nas multíparas dura em média 5 horas e
é pouco provável que dure mais que 12
horas.
Assistência à dilatação
Cuidados iniciais. 
Serão dispensados cuidados imediatos à
parturiente, incluindo higiene corporal e
fornecimento de vestuário apropriado.
Anteriormente, recomendava-se a tricotomia do
monte de Vênus e da genitália externa, bem
como enema intestinal. A tricotomia era ultimada,
a fim de reduzir-se a incidência de infecções na
episiotomia, bem como para facilitar a episiorrafia
e propiciar melhor higiene no pós-parto. Por não
haver aumento da morbidade nas pacientes não
submetidas a esse procedimento, recomenda-se
que ele apenas seja realizado com a solicitação
da parturiente. 
Da mesma maneira, o enteroclisma, que era
realizado para diminuir o risco de infecção
perineal e neonatal e exercer efeito benéfico
junto às contrações uterinas e à descida do feto
pelo desfiladeiro pélvico, mostrou ser incapaz de
diminuir a incidência de infecções maternas ou
fetais, além de propiciar desconforto às pacientes
e onerar a assistência médica prestada, devendo
ser realizado quando acertado previamente com
a paciente. 
Reconhecemos que durante o trabalho de parto,
o parto e o puerpério, em toda a estada na
escolha da parturiente oferece conforto psíquico,
segurança e estímulo, além de ser um elemento
alentador, contribuindo na assistência ao parto. 
As maternidades devem se adequar física e
logisticamente para a recepção desse
acompanhante, com a elaboração de protocolos
participante na assistência ao parto.
▶ Toque vaginal. 
Realizar em 4/4h
Trata-se do toque vaginal uni ou bidigital. Para
prévios de antissepsia e de assepsia, da região
vulvoperineal e das mãos do parteiro, essas
corretamente enluvadas – afastam-se as ninfas e
introduzem-se na vagina os dedos indicador e
médio, ou apenas o primeiro, untados em
vaselina esterilizada ou sabão líquido.  recomendável verificar as secreções que tingem
 O exame procurará explorar sucessivamente: o
colo (apagamento, dilatação, orientação e
consistência), a bolsa das águas e a
apresentação (posição, variedade, altura e
proporcionalidade à bacia, além de outros
detalhes como a flexão e o assinclitismo).
Ao toque, as diversas partes fetais apresentam
caracteres específicos, o que possibilita sua
identificação. A apresentação cefálica mostra-se
como corpo duro, arredondado e liso, em que se
percebem as suturas e fontanelas.
No decurso do trabalho de parto, os ossos da
abóbada craniana se sobrepõem, uns
acavalando os outros, as suturas não são
percebidas como espaço membranoso, mas se
exibem como cristas ósseas; das fontanelas,
apenas a bregmática tem essas características
de espaço membranoso, sentindo-se o lâmbda
como superfície angular.
São considerados fenômenos plásticos,
fisiológicos, de redução de diâmetros,
favorecendo a acomodação e a migração do polo
cefálico.
O dedo explorador percorre a área ocupada pela
região fetal que se apresenta até encontrar a
linha de orientação, que varia com o caso: sutura
sagital, nas apresentações de cabeça fletida. Em
seguida, procura-se reconhecer o ponto de
referência fetal, que, nas cefálicas fletidas, é o
lâmbda ou pequena fontanela. Aos mais jovens
na área de Obstetrícia, serve de alento a
sentença: os dedos, com o hábito, se alongam.
Do mesmo modo, o número de toques deve ser
reduzido ao mínimo necessário, sendo difícil
estabelecer regras para todos os casos. A
evolução clínica da parturição ditará a conduta
dos exames vaginais e os intervalos entre eles.
Toques frequentes e sem apuro técnico são
traumatizantes para os tecidos maternos,
provocam edema da cérvice e propiciam a
infecção ovular e da genitália. 
▶ Altura da apresentação. No
acompanhamento da evolução do parto, é
importante observar, juntamente com a dilatação
cervical, a altura da apresentação. Nas
primíparas, ao início do trabalho, a apresentação
está no nível das espinhas ciáticas (nível “0”) e
diz-se que está insinuada. Nas multíparas, a
insinuação ocorre somente no fim da dilatação ou
no começo da expulsão; durante a maior parte do
trabalho, a apresentação permanece alta; e está
baixa quando, após ter sofrido a rotação interna
(sutura sagital no eixo anteroposterior da bacia),
tem contato com o períneo, o que ocorrerá no
período de expulsão.
Após o toque, retirados os dedos, é sempre
a luva nas extremidades digitais, visto que,
assim, será possível identificar líquido meconial
ou sangue com odor diverso, o que possibilitará o
diagnóstico do sofrimento fetal, de síndromes
hemorrágicas ou de infecção. 
▶ Bolsa das águas. 
Em geral, é fácil diagnosticar a ruptura das
membranas. A gestante nesse caso, percebe a
perda líquida pela vagina, acusando-a, de
maneira incisiva, quando surge antes do início do
trabalho de parto. Empurrando-se levemente a
apresentação para cima, durante o toque, jorra o
líquido amniótico nas amniorrexes consumadas;
se as membranas estiverem intactas, ele se
acumula entre essas e o polo fetal, ficando mais
tensas durante as contrações uterinas.
Por meio do tato, é possível distinguir a superfície
do couro cabeludo ou as pregas genitais (na
apresentação pélvica), da superfície lisa das
membranas.
As dificuldades despontam se ela é chata,
diretamente aplicada contra a apresentação ou
presente a bossa serossanguínea. O obstetra
deve certificar a integridade das páreas,
examinando-as durante as metrossístoles, antes
de praticar a amniotomia, sobretudo a
instrumental, causadora de incidentais
tocotraumatismos do concepto. 
A ruptura das membranas deve ser realizada
apenas quando houver alguma indicação formal
como: na necessidade de finalizar o parto; nas
distocias funcionais; ao avaliar o líquido
amniótico e a variedade de posição (quando não
se consegue fazê-lo estando a bolsa íntegra) ou
programando-se parto operatório (como deverá
ocorrer nas cardiopatas, por exemplo). De acordo
com a evidência atual, a ruptura artificial não
deve ser realizada de rotina, visto que a
amniotomia isolada não se mostrou efetiva para
acelerar o parto que progride lentamente, bem
como aumentou a incidência de cesariana e de
cardiotocografia anormal. 
Indicada a amniotomia, será realizada durante a
contração uterina, quando a bolsa das águas
retesar-se. Na falta do instrumento próprio
(amniótomo), é possível utilizar um dos ramos da
pinça de Pozzi, que se introduz cuidadosamente
protegido pelo dedo e deve romper o saco
âmnico o mais altamente possível, principalmente
quando houver bolsa volumosa, muito tensa, ou a
apresentação estiver móvel, acima do estreito
superior. Nessa oportunidade, é útil fixá-la,
pressionando o fundo do útero ou imobilizando o
polo apresentado, enquanto o dedo permanece
junto ao orifício da ruptura, para impedir o
deflúvio precipitado do líquido amniótico, a
carrear, em alude, cordão ou membros do feto. O
líquido amniótico que escoa deve ser
convenientemente examinado. Corado por
mecônio, esverdeado, indica sofrimento do feto,
presente ou já ocorrido.  A parturiente poderá locomover-se durante o
▶ Vitalidade do concepto.  aumenta a dor durante as contrações, ocasiona
A auscultação dos batimentos cardíacos do feto
(bcf) é um procedimento indispensável para
examinar a vitabilidade durante o trabalho de
parto. Os ruídos do coração constituem a única
manifestação clínica objetiva de funcionamento
do aparelho circulatório do concepto; vigiando-os,
será possível diagnosticar o sofrimento e instituir
as medidas pertinentes. Em geral, para a
percepção e a contagem das revoluções
cardíacas do concepto, empregava-se o
estetoscópio de Pinard, atualmente em desuso,
substituído pelo sonar-Doppler, e a ausculta é
feita, na fase de dilatação, 30 s após o término
da contração, a cada 30 min. Na pausa
intercontrátil, o número de ruídos mantém-se, em
geral, entre 110 e 160 bpm, em média 140 bpm.
▶ Alimentação
Durante o pré-natal, a paciente deve ser
orientada a perceber a sintomatologia clínica da
chegada do trabalho de parto. Em geral, as
dolores praeparantes deveriam sinalizar a
proximidade do parto e a necessidade de ingerir
apenas alimentos leves, devendo-se abster de
grandes refeições.  No momento do trabalho de
parto, os alimentos sólidos ficam proibidos,
devidos aos riscos inerentes às anestesias em
tais condições. Nas gestantes de baixo risco,
poderá ser permitida a ingesta de pequenas
quantidades de líquidos claros (água, sucos de
fruta sem polpa e chás), em comum acordo
entre o obstetra e o anestesista.
Contudo, nos casos com maior risco para
cesariana (obesas, diabéticas, com via aérea
difícil), o jejum parece ser a melhor opção. Se
houver necessidade de hidratação (dias
quentes, muitas horas de trabalho de parto),
são utilizadas soluções glicosadas a 5 ou
10%, por via venosa. Não há, contudo,
evidência que suporte o jejum universal nas
parturientes. 
Não pode ingerir leite, porque ele é considerado
sólido
▶ Deambulação.
período de dilatação, até a ruptura das
membranas, e desde que não esteja sob
analgotocia. Depois, será mais prudente
permanecer no leito, em decúbito lateral, para
melhoria das contrações uterinas e da
oxigenação fetal. No primeiro período de
dilatação, ausculta cardíaca fetal.
▶ Cateterismo vesical
Impossível a micção espontânea e se houver
presunção de bexiga repleta. Não esquecer os
rigores da assepsia e da antissepsia (perigo de
infecção ascendente). A bexiga cheia, que
distocias e várias dificuldades durante os atos
operatórios e no decurso do parto espontâneo. 
▶ Faixas abdominais
 São benéficas quando é necessário corrigir
posições uterinas anômalas; nas multíparas, em
maior número, a matriz fica frequentemente
desviada para os lados, o que provoca a falta de
convergência entre o seu eixo longitudinal e o
canal da parturição.
▶ Ocitocina 
Embora acelere o trabalho de parto, aumentando
a intensidade e a frequência das contrações
uterinas, seu uso deve ser limitado aos casos em
que está hipoativa a dinâmica da matriz;A
perfusão venosa é a única a ser utilizada. Se
diluirmos 2 U de ocitocina, ou seja, 2.000 mU em
1.000 mℓ (ou 1 U em 500 mℓ) e da solução
administrarmos 10 gotas (1/2 mℓ) por minuto,
daremos 1 mU/min, isto é, 1 U de perfusão. 
Qualquer perfusão venosa deve ser iniciada com
1 mU/min, passando-se, decorrido algum tempo,
e se necessário, para 2 mU/min (20 gotas), 4 (40
gotas) e até 8 mU/min (80 gotas); doses maiores
são consideradas imprudentes. 
A resposta do útero à ocitocina, no período de
dilatação, é quase imediata. É imoprtante a
observação atenta da perfusão, repetindo-se
periodicamente a contagem do gotejo, a variar
constantemente; é fundamental averiguar,
repetidamente, a frequência das contrações e
sua duração, bem como auscultar,
cuidadosamente, os bcf. 
▶ Meperidina
A meperidina ou petidina é utilizada
preferentemente pela via intramuscular, na dose
de 50 mg, com um intervalo de, no mínimo, 2 h.
A  depressão do recém-nascido torna-se maior
quando o medicamento é empregado distante do
nascimento. As repercussões ominosas no
recém-nascido são menores se a administração
da meperidina for efetuada nas duas últimas
horas que antecedem o final do parto. A
meperidina, que não tem qualquer ação inibidora
na contratilidade uterina, pode, ao contrário,
coordená-la, pela sedação que determina.
▶ Bloqueio combinado raquidiano-peridural
(BCRP).  Trata-se da postura de Laborie-Duncan, que
Consiste na injeção de opioide subaracnóideo e a
passagem de cateter peridural no mesmo
procedimento e, de preferência, por uma única
punção (técnica conhecida como agulha através
de agulha ou coaxial). Em geral, inicia-se com 4 a
5 cm de dilatação. O BCRP reúne o início rápido
da raquidiana com a extensão e a duração do
bloqueio por intermédio do cateter peridural.
Classificam-se como complicações do BCRP:
vômito, prurido, hipotensão, retenção urinária e o
período expulsivo prolongado, exigindo maior
emprego do fórceps.  Com a parturiente em posição, é feita a
Assistência à expulsão 
Ao iniciar o segundo período, a parturiente, em
geral, fica agitada e a maioria delas apresenta o
desejo de defecar; modifica-se o caráter das
metrossístoles, que aumentam de frequência e
de intensidade, somando-se ainda a contração
voluntária da prensa abdominal.  elevar o limiar da dor (meperidina). Inicialmente,
Quando a mulher se esforça espontaneamente, a
dilatação se completa e a apresentação fica bem
penetrada na escavação. Como se originam de
músculos estriados da parede do abdome, as
contrações expulsivas estão, em parte,
submetidas à vontade; assim, no começo do 2 o
período, a parturiente é capaz de comandá-las,
intensificando ou abrandando-as.
Se, no 1 o período, a paciente pode assumir a
posição que melhor lhe convier, deambular,
sentar-se ou recostar-se, isso não ocorre no 2 o
período. Tem-se tentado reinventar anacronismo,
usando, por ocasião da expulsão, posição
sentada, em cadeira obstétrica, ou até colocando
a paciente de cócoras. Nada justifica o modismo,
que atrapalha a assistência correta da expulsão,
dificultando, ao extremo, o emprego do
monitoramento e da episiotomia.
Embora evidências mostrem que os partos de
cócoras e na água não cursem com maior índice
de lacerações perineais, não os recomendamos. 
Por ocasião da expulsão, a paciente deverá ser
colocada na posição de dar à luz; decúbito dorsal
com flexão máxima das coxas sobre o abdome e
abdução dos joelhos.
objetiva ampliar o estreito inferior e,
escancarando o períneo e a vulva, vai favorecer
a libertação do concepto e as intervenções
obstétricas vaginais. 
Nas bordas laterais, as mesas de parto contêm
braçadeiras, para apoio das mãos, e perneiras
metálicas, providas de estribos, destinadas à
sustentação dos membros inferiores. 
A vitabilidade do concepto será acompanhada
auscultando-lhe os batimentos cardíacos a cada
10 min. 
antissepsia da região perineal (polivinil ou
similar); a seguir, colocam-se os campos
esterilizados de maneira a isolar, cobrindo-as,
todas as partes maternas, exceto a vulva. O
parteiro se prepara com gorro, máscara
(cerrando nariz e boca), avental e luvas
esterilizadas. 
▶ Anestesia locorregional
Quando se pretende terminar o parto com
bloqueio anestésico locorregional, é conveniente
empregar analgesia durante o 1 o período, para
procede-se ao bloqueio troncular do nervo
pudendo interno, na extremidade da espinha
ciático.
Em geral, o emprego de 40 a 50 mℓ de solução
de lidocaína (xilocaína) a 1% ou de cloridrato de
procaína (novocaína), também a 1%, em cada
lado do períneo, proporciona bloqueio anestésico
satisfatório com relaxamento do assoalho pélvico.
Salienta-se a importância de, antes de iniciar a
infiltração anestésica, proceder-se à aspiração
prévia, a fim de evitar punção acidental de vaso.
▶ Bloqueio combinado
 Utilizado já no período de dilatação, serve para a
anestesia do período expulsivo. 
▶ Episiotomia (Não é mais regra geral)
Proteção ao períneo. Na proteção do períneo,
não se deve prolongar por tempo excessivo a
contrapressão sobre o polo apresentado do feto; 
A episiotomia é uma incisão cirúrgica
vulvoperineal (lateral )que tenciona impedir ou
diminuir o trauma dos tecidos do canal do parto,
favorecendo a descida e a liberação do
feto. Bloqueio em forma de leque, anestesia o
nervo pudendo. Na hora da contração corta entre
os dois dedos.
O momento adequado para executar a
episiotomia depende de prever-se, com
segurança, o fim da expulsão; o início de sua
execução ocorre antes que a apresentação
esteja a distender acentuadamente o períneo,
evitando não apenas a lesão da pele, mas dos
planos musculoaponeuróticos comprometidos
pelas soluções de continuidade efetuadas de
dentro para fora.
A episiotomia, quase sempre, é indispensável
nas primiparturientes e nas multíparas nas quais
tenha sido anteriormente praticada. Feita com
tesoura ou bisturi, poderá ser mediana
(perineotomia) e mediolateral, sendo esta a de
nossa preferência.
Procedimento denominado manobra de Ritgen,
que consiste na aplicação de pressão moderada
ao queixo fetal (nas apresentações em OP). A
episiotomia mediana eleva o risco de extensão
para o reto e o comprometimento do esfíncter
externo do ânus (laceração do 3 o e do 4 o grau),
e, portanto, de incontinência fecal tardia.
Episiotomia em suas principais modalidades: mediana
(perineotomia) e mediolateral (que tem a nossa preferência).
▶ Manobra de Kristeller (Não faz mais parte
do protocolo)
Por vezes, a expressão do fundo do útero poderá
ser efetuada por ajudante qualificado. Esta
técnica é denominada manobra de Kristeller. Não
é o procedimento inofensivo. Desarranja a
contratilidade uterina, produz hipertonia,
repercutindo ominosamente na vitabilidade fetal;
pode culminar inclusive com descolamento
prematuro de placenta e embolia amniótica.
▶ Fórceps de alívio (Não é procedimento de
rotina)
Havendo o menor impedimento à progressão da
cabeça, é aconselhável terminar o parto a
fórceps, uma intervenção profilática. Seus tipos:
fórceps de alívio, complementar ou de
desprendimento. Ao final da expulsão, por estar
extremamente difundida a administração de
analgotocia que afasta ou estorva a possibilidade
de esforços expulsivos maternos, passou a ser
muito frequente o emprego do fórceps baixo.
▶ Assistência ao desprendimento dos ombros
Após o nascimento do polo cefálico, explora-se a
região cervical do concepto em busca de
circulares do cordão que, presentes, serão
desfeitas ou seccionadas. Finalizada a rotação
externa da cabeça, o parteiro apreende com
ambas as mãos a apresentação, traciona para
baixo – com objetivo de liberar o ombro anterior –
e depois para cima, auxiliando a saída do
posterior. Durante a expulsão do ombro anterior,
ou logo que for possível, eis o momento
adequado para a injeção IM de 10 UI de
ocitocina, com o que se consegue reduzir as
perdas sanguíneas no secundamento,
apressando a dequitação.
▶ Revisão da vagina e do colo
Deve ser sistemática e não apenas quando o
parto for cirúrgico ou ocorrer sangramento
anormal. Em geral, a revisão é realizada quando
o secundamento é finalizado. Se não houver
hemorragia ou ruptura de extensão considerável,
rasgaduras pequenas não requerem maiores
cuidados, visto que, em geral, ficam muito
reduzidas quando são superados o edema e a
congestão das primeiras 24 h. É aconselhável, no
entanto, nas de maior importância, que mesmo
exangues, seja feita a síntese no momento da
revisão do colo, sendo boa prática procedida
imediatamente depois de completado o parto,
como profilaxia de futuras lesões.  intensidade
▶ Episiorrafia. Em geral, o reparo da episiotomia
é feito após o secundamento, evitando que os
pontos sejam rompidos durante o parto da
placenta, especialmente ao utilizar a extração
manual. A sutura inicia pelo ângulo superior da
ferida, na vagina usamos pontos separados de
categute n o 2-0, cromado, na mucosa vaginal,
no plano muscular e no tecido conjuntivo difuso.
A pele é aproximada por pontos simples ou de
Donati, do mesmo fio, que se soltam
espontaneamente em alguns dias.  repercussões na saúde fetal, indicar operação
Episiorrafia. A. Incisão entreaberta, mostrando os diversos
planos a suturar. B. Sutura da mucosa vaginal, em pontos
separados, principiando pelo ângulo superior. C. É o tempo
seguinte à síntese muscular, não representada, e ao
fechamento do tecido subcutâneo, também em pontos
separados. D. Sutura da pele com pontos simples ou de
Donati.
Hipotonia X Hipertonia uterina
A hipotonia uterina (tônus inferior a 8 mmHg)
ocorre muito raramente e, em geral, está
associada à hipoatividade. Conduta: ocitocina
endovenosa: 2 a 8 mU/minuto
A hipertonia é muito mais frequente e, de acordo
com sua magnitude, divide-se em: fraca (12 a 20
mmHg), média (20 a 30 mmHg) e forte (acima de
30 mmHg). Clinicamente, é fácil distinguir “útero
mole” (tônus normal, de 10 mmHg) e “duro”
(palpação no momento de uma contração de
entre 30 e 40 mmHg).
Contrariamente, estando o tônus uterino acima
de 30 mmHg, torna-se difícil perceber as
contrações (“útero muito duro”); além de 40
mmHg, não se consegue deprimir a parede
uterina. 
Conduta: Esvaziamento da polidramnia. Decúbito
lateral esquerdo. Oxigênio sob cateter nasal.
Correção das discinesias. Analgesia peridural Em
casos extremos, prescrever tocolíticos. Quando
do descolamento prematuro da placenta ou do
insucesso na correção da hipertonia com
cesariana.
Partograma 
Partograma é a representação gráfica do
trabalho de parto que possibilita acompanhar a
sua evolução, documentar, diagnosticar
alterações e indicar a tomada de condutas
apropriadas para a correção dos desvios,
evitando intervenções desnecessárias.
O partograma é um documento oficial que deve ser
preenchido a partir do momento que a gestante entra
em trabalho de parto. Como o partograma é parte do
prontuário, ele deve ser corretamente preenchido e
aberto na hora correta.
Abre o partograma:
OMS: 5cm
MS: 6cm
Indicações:
• Acompanhar a evolução do TP
• Documentar o TP
• Diagnosticar alterações no TP
• Indicar a tomada de condutas apropriadas
• Evitar intervenções desnecessárias
A curva de dilatação cervical se processa de
forma ascendente, com menor velocidade de
dilatação inicialmente. No final, após 4 cm de
dilatação, a velocidade aumenta
espontaneamente. 
Essa diferenciação na velocidade da
cervicodilatação caracteriza a fase latente (inicial)
e a fase ativa (final). Na fase latente do trabalho
de parto, a conduta é expectante. Em muitas
mulheres, a duração é superior a 20 h e os
ocitócicos devem ser evitados pelo risco
aumentado de cesárea, decorrente do colo
desfavorável. 
Na forma mais comum de montagem do
partograma, utiliza-se papel quadriculado,
colocando nas abscissas (eixo X) o tempo em
horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centímetros,
a dilatação cervical à esquerda e a descida da
apresentação à direita. Para a descida da
apresentação, considera-se o plano zero de
DeLee ou o correspondente plano III de Hodge –
espinhas ciáticas do estreito médio da bacia;
acima desse ponto, estão os valores negativos e,
abaixo, os positivos.
Na construção do partograma, existem duas
linhas paralelas denominadas linhas de alerta e
de ação. Quando a dilatação atinge ou cruza a
linha de alerta, isso significa a necessidade de
melhor observação clínica; a intervenção médica
torna-se necessária somente quando a curva de
dilatação cervical atinge a linha de ação, o que
não significa conduta cirúrgica.
Como preencher um partograma
O partograma compreende 4 partes, que devem ser
preenchidas de hora em hora, ou quando a gestante
for reavaliada.
Identificação da paciente
A primeira parte é a identificação da paciente. Cada
serviço pode ter um cabeçalho especificado, mas
normalmente temos o nome
completo, documento/atendimento, idade da
gestante e idade gestacional.
Dilatação e altura do feto
A segunda parte refere ao acompanhamento
da dilatação e a altura do feto, duas informações que
devem ser anotadas a cada toque vaginal que for
realizado. O preenchimento é feito a partir da
esquerda para a direita e além das outras duas
informações, é necessário anotar a hora real e/ou a
hora de registro.
 O triângulo é referente a dilatação e está
correlacionado com a escala à esquerda.
• Já o círculo representa a altura do feto, respeitando
os planos de De Lee ou de Hodge.
Temos também duas linhas: a linha de alerta e a linha
de ação. Elas podem estar presentes ou não no
partograma, se não estiverem será de
responsabilidade de quem abre o partograma
desenhá-las.
Ambas estão em um ângulo de 45 graus e devem
estar espaçadas em 4 quadrados. E a linha de alerta
deve começar na segunda hora do partograma.
●     Linha de Alerta: o trabalho de parto deve
acompanhar a linha, por isso, se a representação do
parto ultrapassar essa linha, devemos prestar
atenção.
●     Linha de Ação: mostra a necessidade de
intervenção, não necessariamente cesárea!
Batimentos Fetais
A terceira parte é o registro de Batimentos Fetais e
deve ser marcado apenas com um ponto na
frequência que o feto apresenta no momento do
exame.
Em seguida, há o registro das contrações. Para as
contrações efetivas, deve-se preencher todo o
quadrado. Se elas não forem efetivas, mas durarem
entre 20 e 39 segundos, pinta-se apenas metade do
quadrado, traçando uma linha na diagonal. O número
de quadrados que pintar, representa a quantidade de
contrações em 10 minutos.
registra-se a dilatação cervical com um triângulo, e a
apresentação e a respectiva variedade de posição
são representadas por uma circunferência
•O padrão das contrações uterinas e dos BCF, a
infusão de líquidos, fármacos e o uso de analgesia
devem ser devidamente registrados
•A dilatação cervical inicial é marcada no ponto
correspondente do gráfico, traçando-se na hora
imediatamente seguinte a linha de alerta e, em
paralelo, 4 h após, sinala-se a linha de ação, desde
que a parturiente esteja na fase ativa de parto (no
mínimo, 1 cm/h de dilatação).

Uso (ou não) de ocitocina, aspecto do líquido

amniótico e aspecto da bolsa

A quarta e última parte, é onde será anotado se há ou

não uso de ocitocina, o aspecto do líquido amniótico
e o aspecto da bolsa.
Curva de Friedman de evolução do parto: dilatação/tempo.
• BOLSA: A bolsa pode estar íntegra (I) ou rota (R) Valores médios normais em primíparas.
As principais características do parto normal são:
• LÍQUIDO AMNIÓTICO (LA): o líquido pode ser claro
(LC) ou meconial (LM). Lembrando que apenas com o •Início espontâneo
rompimento da bolsa é possível avaliar o líquido
•Apresentação cefálica de vértice, única
amniótico.
•Gravidez a termo (37 a 42 semanas)
• OCITOCINA: é importante marcar a dose que está
sendo utilizada •Nenhuma intervenção artificial

•Duração < 12 h em primíparas e < 8 h em

multíparas.

Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de

dilatação cervical se processa à esquerda da linha de
ação; quando essa curva ultrapassa a linha de ação,
Atenção! O partograma faz parte do prontuário trata-se de parto disfuncional
médico, portanto ao preencher uma coluna
(correspondente a uma hora) o examinador deve
assinar, indicando que ele realizou o exame.

Para a construção do partograma, algumas

observações são necessárias: 
 No partograma, cada divisória
corresponde a 1 h na abscissa (eixo X) e
1 cm de dilatação cervical e de descida da
apresentação na ordenada (eixo Y) 
 Inicia-se o registro gráfico quando a
parturiente estiver na fase ativa do
trabalho de parto (2 a 3 contrações
generalizadas em 10 min, dilatação
cervical mínima de 3 a 4 cm)
Os toques vaginais são realizados a cada 2 h. Em
cada toque, deve-se anotar a dilatação cervical, a
altura da apresentação, a variedade de posição e as
condições da bolsa das águas e do líquido amniótico;
quando a bolsa estiver rompida, por convenção,

Pouca intervenção | Recomendações
(ACOG, 2017)
O uso alargado do monitoramento eletrônico contínuo
da frequência cardíaca fetal não melhorou o
prognóstico em mulheres com gravidez de baixo risco
•A ausculta intermitente com o sonar-Doppler é
adequada para mulheres de baixo risco
•Mulheres cujo parto está progredindo normalmente
não necessitam de infusão rotineira de líquidos
intravenosos
•A hidratação oral deve ser encorajada para repor
líquidos e calorias
•A amniotomia de rotina não é necessária em
mulheres cujo parto esteja progredindo normalmente
•Mudanças de posição frequentes durante o parto
para realçar o conforto materno e promover a ótima
posição fetal podem ser adotadas desde que
permitam o monitoramento e o tratamento adequados
materno e fetal
•A admissão na sala de parto pode ser postergada
em mulheres na fase latente quando forem normais o
estado materno e o fetal
•Em contraste com o limiar de 4 cm para a dilatação
cervical, o início da fase ativa do parto para muitas
mulheres pode não ocorrer até 5 a 6 cm
•A realização dos puxos durante a contração no
período expulsivo pode ser feita com a glote aberta
ou fechada (manobra de Valsalva)
•O profissional de saúde deve estar familiarizado com
pouca intervenção em mulheres de baixo risco em
trabalho de parto espontâneo.
Secundamento (dequitação)
Secundamento, ou 3o período do parto, também
chamado decedura e delivramento, é o estágio da
parturição que se processa após o nascimento do feto e
se caracteriza por descolamento (dequitação ou
dequitadura), descida e expulsão ou desprendimento da
placenta e de seus anexos para fora das vias genitais.
Quando as três fases que o constituem se processam de
modo regular, é bem característico seu mecanismo.
Fisiologia
O secundamento consta de três tempos fundamentais, os
quais são descritos a seguir.
▶ Descolamento. Decorre, essencialmente, da retração do
músculo uterino após o parto fetal e em consequência de
suas contrações. Assim, reduz-se de maneira acentuada a
superfície interna do útero, pregueando-se a zona de
inserção da placenta, o que vai ocasionar o seu
descolamento.
A placenta se descola como se destacaria um selo colado a
uma superfície elástica, previamente distendida, quando
essa se retraísse.
A decídua não fica passiva a esses fenômenos contráteis,
mas cede e se descola ao nível da zona não resistente
(camada esponjosa). A separação da placenta nos limites da
esponjosa se explica por esse mecanismo e também pela
existência de processos degenerativos e necróticos que aí
se iniciaram nas últimas semanas da gravidez. A clivagem
tem continuidade em plena espessura da decídua parietal,
que se destaca e sai com as membranas ovulares.
No ponto em que se iniciou o descolamento, forma-se o
hematoma retroplacentário. Expande-se por entre as
paredes do útero e os cotilédones, e pode, em certas
circunstâncias, favorecer a dequitadura da placenta a cada
onda contrátil.
O descolamento da placenta ocorre de acordo com dois
tipos de mecanismos: mecanismo de Baudelocque-
Schultze e mecanismo de Baudelocque-Duncan.
O mecanismo de Baudelocque-Schultze, cuja frequência
é de 75%, ocorre quando a placenta inserida na parte
superior do útero inverte-se e se desprende pela face fetal,
em formato de guarda-chuva.
Nesse caso, o hematoma retroplacentário inicia-se no centro
da inserção e fica prisioneiro da massa placentária, o que
explica sua saída ulterior.

No mecanismo de Baudelocque-Duncan (25% dos
casos), se a placenta estiver localizada na parede
lateral do útero, a desinserção começa pela borda
inferior. Aqui, o sangue se exterioriza antes da
placenta, que, por deslizamento, se apresenta ao colo
pela borda ou pela face materna.
Dessa maneira, a placenta se separa e cai no
segmento inferior, sequência que se completa com a
descida.
O descolamento das membranas ocorre, também, por
contrações e pregueamento do útero e,
subsequentemente, pela queda e descida da placenta.
▶ Descida. As contrações uterinas, que não cessam, e a
possível ação da gravidade condicionam a migração da
placenta, que se cumpre de acordo com a modalidade do
descolamento, a locação placentária e a maior ou menor
facilidade com que se desprendem as membranas. Do
corpo uterino, a placenta passa ao segmento inferior, que
então se distende, percorre a cérvice e cai na vagina.
▶ Expulsão ou desprendimento. No canal vaginal, a
placenta provoca nova sensação de puxo, determinando
esforços abdominais semelhantes aos do 2 o período do
parto, responsáveis pela expulsão do órgão para o
exterior.
Se o descolamento da placenta for fenômeno normal
e ativo, nem sempre a sua expulsão será pela vagina na
mulher civilizada, que dá à luz em decúbito dorsal e sob
analgotocia. Nessas condições, ela permanecerá retida,
criando dificuldades, sendo necessária, quase sempre, a
intervenção do obstetra.
No antigo local de inserção da placenta, forma-se
ferida viva, com os seus vasos abertos, dando saída a
certa quantidade de sangue, até que se obliterem pelo
mecanismo descrito por Pinard (ligaduras vivas),
subsecutivo à retração uterina.
Quarto período 
É também chamado de período de Greenberg, que
considera a primeira hora após a saída da placenta um
momento tão importante que lhe reserva uma das fases
do parto, pelos riscos de hemorragia e pelo descuido
quase universal daqueles que acompanham nossas
puérperas.
A seguir, estão listadas as fases típicas que
caracterizam o 4o período.
▶ Miotamponagem. Imediatamente após a expulsão da
placenta, o útero se contrai e é palpável em um ponto
intermediário entre o púbis e o umbigo. A retração inicial
determina a laqueadura viva dos vasos uterinos,
constituindo a primeira linha de defesa contra a
hemorragia.
▶ Trombotamponagem. Trata-se da formação de
trombos nos grandes vasos uteroplacentários,
constituindo hematoma intrauterino que recobre, de
modo contínuo, a ferida aberta no local placentário.
Esses trombos são aderentes, pois os coágulos
continuam com os mencionados trombos dos grandes
vasos sanguíneos uteroplacentários. É a segunda linha
de defesa contra a hemorragia, quando o estágio de
contração fixa do útero ainda não foi alcançado. A
contração do miométrio e a pressão do trombo
determinam o equilíbrio miotrombótico.
▶ Indiferença miouterina. O útero se torna “apático” e, do
ponto de vista dinâmico, apresenta fases de contração e
de relaxamento, com o perigo de encher-se
progressivamente de sangue. Maior a paridade ou mais
prolongados os três primeiros estágios do parto, tende a
crescer o tempo de indiferença miouterina. O mesmo
ocorreria após partos excessivamente rápidos,
polidrâmnio, gravidez múltipla e feto macrossômico,
devido à excessiva distensão do útero.
▶ Contração uterina fixa. Normalmente, após 1 h, o útero
adquire maior tônus e assim se mantém.
Globo de Segurança de Pinard
Imediatamente após o parto, o fundo do útero
deve ser palpado acima da cicatriz umbilical,
sendo esperado que ele passe
fisiologicamente a ter um bom tônus, firme,
móvel e indolor, ao nível justo acima da
cicatriz umbilical. Esse achado propedêutico
pode ser descrito como Globo de Segurança
de Pinard, Sinal de Pinard, Globo de
Segurança ou até mesmo Ligaduras Vivas de
Pinar, representado a devida contração, e,
então, processo de involução uterina. Dessa
maneira, a contração do órgão realiza a
oclusão dos vasos sanguíneos periféricos,
obliteração e trombose dos vasos mais
calibrosos e intramiometriais, para evitar uma
possível hemorragia.
Palpa o útero e ele está consistente, tendo a
contração uterina
 Assistência | Conduta ativa no
secundamento
Normalmente, o secundamento dura entre 5 e 10 min.
Se a duração exceder 30 min, considera-se
secundamento prolongado.
A conduta ativa no secundamento é a maneira efetiva
de prevenir a hemorragia pós-parto. Ela propõe a
administração de ocitocina (10 UI) IM após o
desprendimento do ombro anterior (Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Alternativamente ao emprego da ocitocina IM, pode-se
administrar 5 UI de ocitocina lentamente por injeção
intravenosa como agente uterotônico em mulheres
submetidas à operação cesariana. Como 2 a linha, ainda
temos as seguintes opções: metilergonovina 0,2 mg IM,
em mulheres não hipertensas, ou misoprostol 400 a 800
μg oral. Em seguida, executa-se a tração controlada do
cordão, a extração da placenta e, finalmente, a
massagem do útero. Esse conjunto de ações reduz em
até 2/3 a ocorrência da hemorragia pós-parto. A ligadura
precoce do cordão não mais faz parte da conduta ativa
no secundamento
Para a recepção da placenta, com o cuidado de não
romper as membranas, geralmente exerce-se movimento
de torção das páreas (manobra de Jacob-Dublin).
Certifique-se de que o útero não fique amolecido após
a massagem, e se está formado o globo de segurança de
Pinard, a indicar boa retração uterina.
Expelida a placenta, deve-se fazer a antissepsia dos
genitais externos, inspecionando-se cuidadosamente a
vulva, a vagina e o colo, procurando-se descobrir
rupturas ou dilacerações que devem ser imediatamente
suturadas, assepticamente e sob anestesia, se não o
foram antes, apenas havido o parto fetal.
Exame da placenta e dos anexos ovulares
A inspeção da placenta deve ser feita após o
secundamento, colocando-a sobre a mesa; com face
materna voltada para cima, afastam-se as membranas
que podem mascarar o exame e removem-se todos os
coágulos de sua superfície.
▶ Face materna. Apresenta-se com aspecto brilhante,
corresponde à decídua compacta que saiu aderida aos
cotilédones; as áreas sem brilho decorrem da ausência
de decídua, que ficou no útero.
A retenção de um ou mais cotilédones traduz-se por
falha na massa placentária, com nítida depressão.
▶ Face fetal. É necessário verificar o ponto de inserção
do cordão e a integridade do âmnio, que, quando
desprendido, deve ser reconstituído até cobrir totalmente
a massa placentária.
Assistência ao Recém-
Nascido na Sala de Parto
Passos para fazer após o nascimento do RN:
APAS (Aquecer, Posicionar, Aspirar e Secar).
A assistência imediata ao recém-nascido começa com
o desprendimento da cabeça, quando se procede à
limpeza da face.
Logo após o nascimento, a primeira atenção é tomada
quanto ao estabelecimento da respiração; o recém-
nascido normal respira e chora logo após o parto.
▶ Aspiração das mucosidades. Com gaze esterilizada,
completa-se a limpeza do rosto da criança, e, se houver
secreções, a boca e as narinas são cuidadosamente
aspiradas com sonda de borracha mole para evitar
traumatismo das mucosas. O recém-nascido será
colocado com a cabeça mais baixa que o corpo, a fim de
facilitar o escoamento das secreções.
▶ Índice de Apgar. Em 1952, Virginia Apgar, médica
anestesista norte-americana, propôs novo método de
avaliação clínica do recém-nascido com 1 min de vida. O
índice de Apgar comporta cinco variáveis: frequência
cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular,
irritabilidade reflexa e cor, cada uma recebendo nota 0, 1
e 2. Atualmente, o índice de Apgar é computado no 1 o e
no 5o minuto após o nascimento. O índice de Apgar de 5
min de 7 a 10 é normal; o ≤ 3 foi considerado indicador
de asfixia intraparto. Contudo, o índice de Apgar de 5 min
isoladamente não é preditivo de comprometimento
neurológico, pois sofre influência de muitos outros
fatores, tais como imaturidade fisiológica, medicações
maternas e existência de malformações congênitas.
Embora o índice de Apgar seja conveniente para reportar
o estado geral do recém-nascido, não se há de esperar 1
min para o início da reanimação cardiopulmonar quando
indicada, certamente, por outros sinais 
Tabela 14.1Contagem do
índice de Apgar.
  Nota
 instilação de solução aquosa de iodopovidona a 2,5%
Sinal 0 1 2 no olho do recém-nascido.
▶ Identificação. A identificação será realizada na sala de
parto, quando mãe e filho ainda estiverem nela. Será
Frequênci Ausen < 100 > 100 utilizado bracelete nos punhos ou tornozelos,
a te confeccionado com material à prova de água ou de
óleos. No bracelete, será escrito, com tinta indelével, o
(bat/min) nome completo da mãe, o sexo da criança, a data e a
hora de nascimento. É aconselhável que a
maternidade, além do sistema de identificação descrito,
Respiraç Ausen Fraca, Forte, colete também as impressões plantares da criança e
ão te irregular regular digitais da mãe, na mesma papeleta do registro de parto.
(choro (choro No recém-nascido, a impressão plantar é mais fácil de
débil) vigoroso) ser coletada que a palmar. A atual legislação torna
obrigatória essa obtenção das impressões plantares do
recém-nascido.
Tônus Flacid Flexão Movimento
▶ Fenômenos plásticos no concepto. Sofre a
muscular ez pequena s ativos apresentação, com frequência, e para melhor se adaptar
das generaliza ao canal do parto, as mais variadas deformações e
extremida dos moldagens, de acordo com o tipo e as particularidades
des do polo, os contatos estabelecidos e as impulsões que
recebe.
As transformações da estrutura tegumentar surgem
Irritabilida Ausen Caretas Choro nos vários segmentos do feto: cabeça, nádegas, ombros
de te etc.
reflexa* A infiltração dos tegumentos do polo apresentado,
invadido o tecido conjuntivo difuso por serosidade e
sangue, chama-se bossa serossanguínea. A pele é rósea
Cor Azul, Corpo Corpo todo ou violácea e limitada por tecido anormal; forma-se pelas
pálido róseo, róseo diferenças de pressão ocorridas, com dificuldades
extremida opostas à circulação de retorno nos tecidos que a
des azuis compõem.
As bossas são: saliência mole, pastosa, algumas
▶ Ligadura do cordão. Faz-se o esmagamento do vezes mais consistente, quase dura; quando cefálicas,
cordão com duas pinças, em torno de 4 cm de distância seus limites não se detêm nas fontanelas ou suturas,
do abdome. Antes do pinçamento, deve-se proceder ao invadindo inteiramente a apresentação e configurando,
exame do funículo, para que se não esmague parte do pelo inusitado tamanho, outra cabeça (caput
conteúdo abdominal caso esteja ali localizada (hérnias). succedaneum), a mascarar os pontos de reparo dela,
com os inevitáveis erros de diagnóstico decorrentes
O cordão é seccionado entre as duas pinças, e a (Figura 14.21).
ligadura se faz com fio esterilizado, ou com um pequeno
anel de borracha que constringe a extremidade distal do Os infiltrados serossanguíneos, independentemente
coto umbilical. de sua localização, reabsorvem-se, em geral, 48 h após
o parto.
▶ Ligadura tardia do cordão. Em virtude dos benefícios
para a maioria dos recém-nascidos (aumento do nível de ▶ Céfalo-hematoma. Trata-se do acúmulo de sangue
hemoglobina e melhora das reservas de ferro nos entre a superfície dos ossos do crânio e o periósteo,
primeiros meses de vida) e concordante com outras causado pelas rupturas vasculares em consequência de
organizações profissionais, o ACOG (2017) agora fricções da cabeça do feto contra as proeminências da
recomenda uma demora na ligadura do cordão de no pelve materna. Geralmente solitários, às vezes múltiplos,
mínimo 30 a 60 segundos após o parto nos infantes têm consistência mole no centro, endurecida nas bordas,
vigorosos de termo e de pré-termo. Nos recém-nascidos e contornos nítidos; por não excederem os limites do
de pré-termo, os benefícios da ligadura tardia do cordão osso craniano em que se encontram, essas
são mais significativos, incluindo melhora na circulação características possibilitam diferenciá-los do caput
de transição, volume de hemácias, diminuição da succedaneum.
necessidade de transfusão sanguínea e menor incidência Assistência imediata ao recém-nascido:
de enterocolite necrosante e hemorragia intraventricular.
No infante de termo, a ligadura tardia do cordão pode Os principais objetivos da assistência imediata são:
levar a um pequeno aumento na incidência de recém- proporcionar a todos os recém-nascidos condições
nascidos que necessitam de fototerapia. Por outro lado, a ótimas que visam auxiliá-los em sua adaptação à vida
ligadura tardia do cordão não aumenta o risco de extra-uterina e estar preparado para intervir naqueles
hemorragia pós-parto. casos que apresentem condições patológicas que
coloquem em risco sua vida. Para a assistência ao
▶ Profilaxia da oftalmia gonocócica. A ophtalmia recém-nascido normal, que constitui a maioria das
neonatorum contraída durante o parto é atualmente situações, nada mais deve ser feito além de se enxugar,
ocorrência rara, graças à profilaxia sistemática com aquecer, avaliar e entregar à mãe para um contato íntimo
colírio. O método de Credè (nitrato de prata) está e precoce. Todos os procedimentos habituais como
obsoleto, pois é irritativo para a conjuntiva. A Sociedade pesar, aplicar a Vitamina K e Credê e outros, devem ser
Brasileira de Pediatria (SBP, 2013) recomenda a realizados após o contato da mãe com seu filho.
Em toda sala de parto deve estar presente pelo menos
um profissional capacitado a reanimar de maneira rápida
e efetiva, mesmo quando se espera um RN saudável. A
reanimação do recém-nascido é um procedimento
relativamente simples, mas que requer perícia e
treinamento, devendo ser feita apenas para situações
onde, de fato, exista a necessidade de tais manobras,
sendo desaconselhável realizar procedimentos
desnecessários apenas como parte de uma rotina pré-
estabelecida.
Para fornecer esta assistência, é fundamental dispor de
um profissional capacitado, idealmente um pediatra, além
de enfermagem treinada para atender o RN, em
quantidade e nível de capacitação dependentes do grau
de complexidade da instituição.
Deverá realizar os seguintes procedimentos:
 • preencher a ficha do RN com dados da história familiar
e materna, pregressos e atuais, e do trabalho de parto;  doença hemorrágica. A vitamina K deve ser administrada
• dispor sobre a mesa de atendimento do RN o seguinte
material: 
• Uma sonda de aspiração traqueal para cada RN; Não
se recomenda a aspiração orofaringeana e nem
nasofaringeana sistemática do recém-nascido
saudável
• Soro fisiológico; 
• Luvas;
- Gaze esterilizada, anel de borracha e/ou de plástico
(dispositivo específico) e material para ligadura de cordão
(pinças e tesoura); e  variáveis e baixos da vitamina K no leite materno e a
• Manter disponível, para qualquer emergência, o
material e medicação para reanimação;
• receber o RN, secá-lo e colocar em campo estéril e
aquecido sob o calor radiante;  • examinar a placenta;
uma gota em cada olho; O tempo de administração da
profilaxia da oftalmia neonatal pode ser ampliado em até
4 horas após o nascimento. 3 Recomenda-se a utilização
da pomada de eritromicina a 0,5% e, como alternativa,
tetraciclina a 1% para realização da profilaxia da oftalmia
neonatal. A utilização de nitrato de prata a 1% deve ser
reservado apenas em caso de não se dispor de
eritromicina ou tetraciclina.
Teodopovidina é indicado para a oftalmia
• lavar o estomago, se o líquido amniótico for meconial,
sanguinolento ou purulento, com água destilada ou soro
fisiológico; 
• colocar o RN para mamar logo que finalizar as medidas
de atendimento após o nascimento; 
• tomar peso, estatura, perímetro cefálico. 
• prescrever Vitamina K, 1 mg IM, para a profilaxia da
por via intramuscular, na dose única de 1 mg, pois este
método apresenta a melhor relação de custo-efetividade.
Se os pais recusarem a administração intramuscular,
deve ser oferecida a administração oral da vitamina K e
eles devem ser advertidos que este método deve seguir
as recomendações do fabricante e exige múltiplas doses.
A dose oral é de 2 mg ao nascimento ou logo após,
seguida por uma dose de 2 mg entre o quarto e o sétimo
dia.  8 Para recém-nascidos em aleitamento materno
exclusivo, em adição às recomendações para todos os
neonatos, uma dose de 2 mg via oral deve ser
administrada após 4 a 7 semanas, por causa dos níveis
inadequada produção endógena
• registrar, na ficha do RN, sua impressão plantar e digital
do polegar direito e do polegar direito da mãe; 
 

Secar o recém- nascido, para evitar a hipotermia • colher sangue da mãe para tipagem sangüínea e
reação sorológica para sífilis, quando indicado.
• levar o RN à mãe; 
Coletar sangue de cordão para análise de pH (tipagem
• identificar o RN com uma braçadeira, com o nome da sanguínea e sorologias) em recém-nascidos com
mãe, no antebraço e tornozelo;  alterações clínicas, tais como respiração irregular e tônus
• em partos múltiplos, a ordem de nascimento deverá ser diminuído. Não fazer a coleta de maneira rotineira e
especificada nas pulseiras através de números (1, 2, 3, 4, universal.
etc.), após o nome da mãe;  Se houver mecônio significativo e a criança estiver
• passar a sonda nasogástrica para excluir atresia de saudável, a mesma deve ser observada em uma unidade
coanas e esôfago; Não se recomenda realizar a com acesso imediato a um neonatologista. Essas
passagem sistemática de sonda nasogástrica e nem observações devem ser realizadas com 1 e 2 horas de
retal para descartar atresias no recém-nascido vida e depois de 2 em 2 horas por 12 horas. Se não
saudável. houver mecônio significativo, observar o recém-nascido
com 1 e 2 horas de vida em todos os locais de parto
• verificar a vitalidade do RN atavés do índice de Apgar
no 1 ° e 5° minutos, e, daí em diante, de 5 em 5 minutos, Contato físico, hora dourada, aleitamento materno
até que o Apgar seja maior que 7;  Exame físico: FC e FR
6 Realizar o índice de Apgar ao primeiro e quinto minutos Após a assistência imediata ao recém-nascido, quando
de vida, rotineiramente.  não foi possível antes do nascimento, deve-se realizar
• laquear o cordão a uma distância de 2cm do anel anamnese detalhada abordando a identificação, todos os
umbilical, usando álcool etílico a 70%. antecedentes familiares e maternos, da gestação, do
trabalho de parto e parto. O exame do RN deve ser
Verificar a presença de uma veia e duas artérias;  minucioso, feito em local e condições satisfatórias,
Realizar o clampeamento do cordão umbilical entre 1 a 5 incluindo todos os órgãos e sistemas passíveis de serem
minutos ou de forma fisiológica quando cessar a avaliados clinicamente.
pulsação, exceto se houver alguma contra indicação em
relação ao cordão ou necessidade de reanimação
Assistência de Enfermagem:
neonatal.
• A profilaxia da oftalmia neonatal deve ser realizada de
rotina nos cuidados com o recém-nascido. Pingar nitrato
de prata a 1% (preparar diariamente em frasco escuro),

Cuidados de enfermagem em cada período:
- Nas primíparas dura em média 8 horas e é pouco
provável que dure mais que 18 horas;
- Nas multíparas dura em média 5 horas e é pouco
provável que dure mais que 12 horas.
Assistência no primeiro período de parto
Diagnóstico do início do trabalho de parto e momento
de admissão para assistência ou início da assistência
no domicílio.
 Incluir o seguinte quando da avaliação
precoce ou triagem de trabalho de parto em
qualquer local de assistência:
 Indagar à mulher como ela está e sobre os seus
desejos, expectativas e preocupações.
 Indagar sobre os movimentos da criança, incluindo
qualquer mudança nos mesmos.
 Oferecer informações sobre o que a mulher pode
esperar na fase de latência do trabalho de parto e o
que fazer se sentir dor.
 Oferecer informações sobre o que esperar quando
procurar assistência.
 Estabelecer um plano de cuidados com a mulher,
incluindo orientação de quando e com quem contatar
posteriormente.
 Oferecer orientação e apoio para o(s)
acompanhante(s) da mulher.
 Se uma mulher busca orientação ou
assistência em uma maternidade ou unidade
de parto extra, peri ou intra-hospitalar:
 E não está em trabalho de parto estabelecido (≤ 3
cm de dilatação cervical):
o Ter em mente que a mulher pode estar tendo
contrações dolorosas, sem mudanças cervicais, e
embora ainda não esteja em trabalho de parto ativo,
ela pode sentir que está pela sua própria definição. o
Oferecer apoio individual e alívio da dor se necessário.
o Encorajar e aconselhar a mulher a permanecer ou
retornar para casa, levando em consideração as suas
preocupações, a distância entre a sua casa e o local do
parto e o risco deste acontecer sem assistência.
 Está em trabalho de parto estabelecido (≥ 4 cm de
dilatação cervical)
 Admitir para assistência
Registrar as seguintes observações no primeiro
período do trabalho de parto:
 Frequência das contrações uterinas de 1 em 1 hora
 Pulso de 1 em 1 hora
 Temperatura e PA de 4 em 4 horas
 Frequência da diurese
 Exame vaginal de 4 em 4 horas ou se houver alguma
preocupação com o progresso do parto ou em
resposta aos desejos da mulher (após palpação
abdominal e avaliação de perdas vaginais).
Um partograma com linha de ação de 4 horas deve ser
utilizado para o registro do progresso do parto,
modelo da OMS ou equivalente.
Transferir a mulher para uma maternidade baseada
em hospital ou solicitar assistência de médico
obstetra, se o mesmo não for o profissional
assistente, se qualquer uma das seguintes condições
forem atingidas, a não ser que os riscos da
transferência supere os benefícios.
 Observações da mulher:
Pulso >120 bpm em 2 ocasiões com 30 minutos de
intervalo
o PA sistólica ≥ 160 mmHg OU PA diastólica ≥ 110
mmHg em uma única medida
o PA sistólica ≥ 140 mmHg OU diastólica ≥ 90 mmHg
em 2 medidas consecutivas com 30 minutos de
intervalo
o Proteinúria de fita 2++ ou mais E uma única medida
de PA sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg
o Temperatura de 38°C ou mais em uma única medida
OU 37,5°C ou mais em 2 ocasiões consecutivas com 1
hora de intervalo
o Qualquer sangramento vaginal, exceto eliminação
de tampão
Presença de mecônio significativo
Dor relatada pela mulher que difere da dor
normalmente associada às contrações o Progresso
lento confirmado do primeiro e segundo períodos do
trabalho de parto
o Solicitação da mulher de alívio da dor por analgesia
regional
o Emergência obstétrica – incluindo hemorragia
anteparto, prolapso de cordão, convulsão ou colapso
materno ou necessidade de ressuscitação neonatal
avançada.
Observações fetais:
o Qualquer apresentação anômala, incluindo
apresentação de cordão
o Situação transversa ou oblíqua
o Apresentação cefálica alta (-3/3 De Lee) ou móvel
em uma nulípara
o Suspeita de restrição de crescimento intra-uterino
ou macrossomia
o Suspeita de anidrâmnio ou polihidrâmnio
o Frequência cardíaca fetal (FCF) < 110 ou > 160 bpm
o Desacelerações da FCF à ausculta intermitente
Se mecônio significativo (verde escuro ou preto,
grosso, tenaz, contendo grumos) estiver presente
assegurar que:
 Profissionais treinados em suporte avançado de vida
neonatal estejam presentes no momento do parto
Intervenções e medidas de rotina no primeiro
período do parto
 O enema não deve ser realizado de forma
rotineira durante o trabalho de parto
 A tricotomia pubiana e perineal não deve ser
realizada de forma rotineira durante o
trabalho de parto
 A amniotomia precoce, associada ou não à
ocitocina, não deve ser realizada de rotina em
mulheres em trabalho de parto que estejam
progredindo bem.
 As mulheres devem ser encorajadas a se
movimentarem e adotarem as posições que
lhes sejam mais confortáveis no trabalho de
parto.
Se houver suspeita de falha de progresso no primeiro
estágio do trabalho de parto levar em consideração:
 o ambiente onde a mulher está sendo assistida;
 a atitude da mulher, se postura mais ativa ou
não;
 estado emocional da mulher;
 o tipo de apoio e suporte físico e emocional que
a mulher estiver recebendo;
 paridade;
 dilatação e mudanças cervicais;
 contrações uterinas;
 altura e posição da apresentação.
OBS:
- Diante da suspeita de falha de progresso no primeiro
estágio do trabalho de parto, considerar a realização de
amniotomia se as membranas estiverem íntegras.
Explicar o procedimento e avisar que o mesmo irá
diminuir o trabalho de parto por cerca de 1 hora e pode
aumentar a intensidade e dor das contrações.
- Se a amniotomia for ou não realizada, realizar um
exame vaginal após 2 horas e confirmar falha de
progresso se a dilatação progredir menos que 1 cm.
Se for confirmada falha de progresso no primeiro
estágio do parto:
A mulher deve ser transferida para assistência sob
responsabilidade de médico obstetra, se não estiver sob
seus cuidados. O mesmo deverá realizar uma revisão e
diagnosticar a falha de progresso e decidir sobre as
opções de conduta, incluindo o uso de ocitocina.
Explicar que o uso de ocitocina após a ruptura das
membranas irá diminuir o tempo para o parto mas não
influenciará no tipo de parto ou outros desfechos.
- Oferecer apoio e controle efetivo da dor a todas as
mulheres com falha de progresso no primeiro estágio do
trabalho de parto.
- Informar às mulheres que a ocitocina irá aumentar a
frequência e intensidade das contrações e que a criança
deverá ser monitorada continuamente ou com mais
frequência.
Oferecer analgesia peridural, se disponível, se for
indicado o uso de ocitocina.
Se a ocitocina for utilizada assegurar que os
incrementos na dose não sejam mais frequentes do
que a cada 30 minutos. Aumentar a dose de ocitocina
até haver 4-5 contrações em 10 minutos.
Realizar exame vaginal 4 horas após o início da
ocitocina:
 Se a dilatação cervical aumentou menos que 2 cm
após 4 horas, uma revisão obstétrica adicional deve
ser realizada para avaliar a necessidade de cesariana.
 Se a dilatação cervical aumentou 2 cm ou mais após
4 horas, continuar observação do progresso do parto.
Assistência no segundo período do parto
o segundo período do parto deverá ser definido como:
• fase inicial ou passiva (Latente): dilatação total do colo
sem sensação de puxo involuntário ou parturiente com
analgesia e a cabeça do feto ainda relativamente alta na
pelve;
• fase ativa: dilatação total do colo, cabeça do bebê
visível, contrações de expulsão ou esforço materno ativo
após a confirmação da dilatação completa do colo do
útero, na ausência das contrações de expulsão.
A duração do trabalho de parto ativo pode variar
Deve-se desencorajar a mulher a ficar em posição
supina, decúbito dorsal horizontal, ou posição semi-
supina no segundo período do trabalho de parto. A
mulher deve se incentivada a adotar qualquer outra
posição que ela achar mais confortável incluindo as
posições de cócoras, lateral ou quatro apoios.
Ambiente de assistência, posições e imersão em água
 A mulher deve ser incentivada a adotar
qualquer outra posição que ela achar mais
confortável incluindo as posições de cócoras,
lateral ou quatro apoios.
 Informar às mulheres que há insuficiência de
evidências de alta qualidade, tanto para apoiar
como para desencorajar o parto na água.
Puxos e manobra de Kristeller
 Deve-se apoiar a realização de puxos
espontâneos no segundo período do trabalho de
parto em mulheres sem analgesia, evitando os
puxos dirigidos.
 Caso o puxo espontâneo seja ineficaz ou se
solicitado pela mulher, deve-se oferecer outras
estratégias para auxiliar o nascimento, tais
como suporte, mudança de posição,
esvaziamento da bexiga e encorajamento.
 Em mulheres com analgesia regional, após a
confirmação da dilatação cervical completa, o
puxo deve ser adiado por pelo menos 1 hora ou
mais, se a mulher o desejar, exceto se a mulher
quiser realizar o puxo ou a cabeça do bebê
estiver visível. Após 1 hora a mulher deve ser
incentivada ativamente para realizar o puxo
durante as contrações.
 A manobra de Kristeller não deve ser realizada
no segundo período do trabalho de parto.
Para a conduta na falha de progresso do segundo
período deve-se considerar a paridade, da seguinte
maneira:
 Nulíparas:
- Na maioria das mulheres o parto deve ocorrer no prazo
de 3 horas após o início da fase ativa do segundo
período;
- A confirmação de falha de progresso no segundo
período deve ser feita quando este durar mais de 2
horas e a mulher deve ser encaminhada, ou assistência
adicional solicitada, a médico treinado na realização de
parto vaginal operatório, se o nascimento não for
iminente.
 Multíparas:
- Na maioria das mulheres o parto deve ocorrer no prazo
de 2 horas após o início da fase ativa do segundo
período;
- A confirmação de falha de progresso no segundo
período deve ser feita quando este durar mais de 1 hora
e a mulher deve ser encaminhada, ou assistência
adicional solicitada, a médico treinado na realização de
parto vaginal operatório, se o nascimento não for
iminente.
Falha de progresso no segundo período do parto
 Se houver prolongamento do segundo período
do trabalho de parto, ou se a mulher estiver
excessivamente estressada, promover medidas
de apoio e encorajamento e avaliar a
necessidade de analgesia/anestesia.
 Se as contrações forem inadequadas no início
do segundo período, considerar o uso de
ocitocina e realização de analgesia regional.
 Para as nulíparas, suspeitar de prolongamento
se o progresso (em termos de rotação ou
descida da apresentação) não for adequado
após 1 hora de segundo período ativo. Realizar
amniotomia se as membranas estiverem
intactas.
 Para as multíparas, suspeitar de prolongamento
se o progresso (em termos de rotação ou
descida da apresentação) não for adequado
após 30 minutos de segundo estágio ativo.
Realizar amniotomia se as membranas
estiverem intactas.
 Após a avaliação obstétrica inicial, manter a
revisão a cada 15-30 minutos.
 Considerar o uso de parto instrumental (vácuo-
extrator ou fórceps) se não houver segurança
quanto ao bem estar fetal ou prolongamento do
segundo período.
 Se a mulher recusar anestesia ou a mesma não
estiver disponível, realizar um bloqueio de
pudendo combinado com anestesia local do
períneo durante o parto instrumental.
 Orientar a mulher e realizar uma cesariana se o
parto vaginal não for possível.
Cuidados com o períneo
  Não se recomenda a massagem perineal
durante o segundo período do parto.
 Considerar aplicação de compressas mornas
no períneo no segundo período do parto.
 Não se recomenda a aplicação de spray de
lidocaína para reduzir a dor perineal no
segundo período do parto.
 Tanto a técnica de ‘mãos sobre’ (proteger o
períneo e flexionar a cabeça fetal) quanto a
técnica de ‘mãos prontas’ (com as mãos sem
tocar o períneo e a cabeça fetal, mas
preparadas para tal) podem ser utilizadas para
facilitar o parto espontâneo.
 Se a técnica de ‘mãos sobre’ for utilizada,
controlar a deflexão da cabeça e orientar à
mulher para não empurrar nesse momento.
 Não realizar episiotomia de rotina durante o
parto vaginal espontâneo.
 Se uma episiotomia for realizada, a sua
indicação deve ser justificada, recomendando-
se a médio-lateral originando na fúrcula
vaginal e direcionada para o lado direito, com
um ângulo do eixo vertical entre 45 e 60
graus.
 Assegurar analgesia efetiva antes da
realização de uma episiotomia.
Assistência no terceiro período do parto
Reconhecer que o período imediatamente após o
nascimento é um período bastante sensível, quando a
mulher e seus acompanhantes vão finalmente
conhecer a criança. Assegurar que a assistência e
qualquer intervenção que for realizada levem em
consideração esse momento, no sentido de minimizar
a separação entre mãe e filho.
- É o momento desde o nascimento da criança até a
expulsão da placenta e membranas.
- Considerar terceiro período prolongado após
decorridos 30 minutos.
O manejo ativo do terceiro período envolve um
pacote de intervenções com os seguintes
componentes:
 uso rotineiro de drogas uterotônicas
 clampeamento e secção precoce do cordão
umbilical
 tração controlada do cordão após sinais de
separação placentária.
- É recomendada na assistência ao terceiro período do
parto pois está associado com menor risco de
hemorragia e transfusão sanguínea.
A ocitocina é a medicação de primeira escolha para
prevenção de hemorragia pós parto porque se mostrou
mais efetiva e com menos efeitos colaterais. Deve-se
utilizar 10U de ocitocina intramuscular após o
nascimento e antes do clampeamento e corte do cordão
umbilical. A ocitocina é preferível, pois está associada
com menos efeitos colaterais do que a ocitocina
associada à ergometrina.
• Após a administração de ocitocina, pinçar e seccionar o
cordão.
• Não realizar a secção do cordão antes de 1 minuto
após o nascimento, a menos que haja necessidade de
manobras de ressuscitação neonatal.
• Pinçar o cordão antes de 5 minutos após o nascimento
para realizar a tração controlada do cordão como parte
da conduta ativa.
• Se uma mulher solicitar o clampeamento e secção do
cordão após 5 minutos, apoiá-la em sua escolha.
O manejo fisiológico do terceiro período do parto
envolve um pacote de cuidados que inclui os
seguintes componentes:
 sem uso rotineiro de uterotônicos
 clampemento do cordão após parar a
pulsação
 expulsão da placenta por esforço materno
Considerar terceiro período prolongado após
decorridos 30 minutos.
Manter observação rigorosa da mulher, com as
seguintes avaliações:
 condição física geral, através da coloração de
pele e mucosas, respiração e sensação de
bem-estar;
 perda sanguínea
Se houver hemorragia, retenção placentária, colapso
materno ou qualquer outra preocupação quanto ao
bem-estar da mulher:
 Solicitar assistência de médico obstetra para
assumir o caso, se este não for o profissional
assistente no momento;
 Instalar acesso venoso calibroso e informar a
puérpera sobre a situação e os procedimentos
previstos;
 Se o parto ocorreu em domicilio ou unidade de
parto extra ou peri-hospitalar, a puérpera deve
ser transferida imediatamente para uma
maternidade baseada em hospital.
- Após a secção do cordão realizar tração controlada do
mesmo.
- A tração controlada do cordão, como parte da conduta
ativa, só deve ser realizada após administração de
ocitocina e sinais de separação da placenta.
Mudar da conduta expectante para a conduta ativa se
ocorrer:
 Hemorragia;
 A placenta não dequitou 1 hora após o parto.
- Oferecer a conduta ativa, quando a mulher prefere
encurtar o terceiro estágio do trabalho de parto.
- Se uma mulher apresentar fatores de risco para
hemorragia pós-parto, isso deve ser registrado no seu
prontuário e cartão de pré-natal, para que um plano de
assistência no terceiro período do parto seja realizado.
Retenção placentária
 Providenciar um acesso venoso calibroso.
 Não usar Ocitocina IV adicional de rotina para
desprendimento da placenta.
 Usar Ocitocina IV adicional de rotina para
desprendimento da placenta, se houver
hemorragia.
 Realizar exame vaginal minucioso. Oferecer
analgesia para este procedimento e
providenciar, se a mulher demandar.
 Providenciar transferência antes da exploração
uterina, se o parto ocorreu em uma modalidade
extra-hospitalar. Não realizar remoção manual
ou cirúrgica sem analgesia adequada.
Após a secção do cordão realizar tração controlada do
mesmo.
A tração controlada do cordão, como parte do
manejo ativo, só deve ser realizada após
administração de ocitocina e sinais de separação da
placenta.
Documentar o momento do clampeamento do cordão
tanto no manejo ativo, quanto no manejo expectante
Cuidados maternos imediatamente após o parto
Observação e monitoração da mulher imediatamente
após o parto.
Realizar as seguintes observações da mulher logo
após o parto:
 Temperatura, pulso e pressão arterial.
 Lóquios e contrações uterinas uterinas.
 Examinar a placenta e membranas: avaliar suas
condições, estrutura, integridade e vasos umbilicais.
 Avaliação precoce das condições emocionais da
mulher em resposta ao trabalho de parto e parto.
 Micção bem sucedida.
 Transferir a mulher ou solicitar assistência de
médico obstetra, se este não for o profissional
responsável, se qualquer das seguintes situações
forem atingidas, a não ser que os riscos da
transferência superem os benefícios:
- Pulso >120 bpm em 2 ocasiões com 30 minutos de
intervalo;
- PA sistólica ≥ 160 mmHg OU PA diastólica ≥ 110 mmHg
em uma única medida;
- PA sistólica ≥ 140 mmHg OU diastólica ≥ 90 mmHg em 2
medidas consecutivas com 30 minutos de intervalo;
- Proteinúria de fita 2++ ou mais E uma única medida de
PA sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg;
- Temperatura de 38°C ou mais em uma única medida
OU 37,5°C ou mais em 2 ocasiões consecutivas com 1
hora de intervalo;
- Bexiga palpável e ausência de micção 6 horas após o
parto;
- Emergência obstétrica – hemorragia pós-parto,
convulsão ou colapso materno;
- Placenta retida ou incompleta;
- Lacerações perineais de terceiro e quarto graus ou
outro trauma perineal complicado.
Analisar o canal vaginal se tem presença de
sangramento
A placenta sem que sair de forma rotatória, por causa
do desprendimento das membranas, para não ficar
nenhum resíduo e necessitar de intervenção cirúrgica
como a curetagem.
Cuidados com o períneo
- O trauma perineal ou genital deve ser definido como
aquele provocado por episiotomia ou lacerações, da
seguinte maneira:
 Primeiro grau: lesão apenas da pele e mucosas
 Segundo grau: lesão dos músculos perineais
(bulboesponjoso)sem atingir o esfínciter anal
 Terceiro grau: lesão do períneo envolvendo o
complexo do esfíncter anal:
- 3ª: laceração de menos de 50% da espessura do
esfíncter anal
- 3b: laceração de mais de 50% da espessura do esfíncter
anal
- 3c: laceração do esfíncter anal interno.
 Quarto grau: lesão do períneo envolvendo o
complexo do esfíncter anal (esfíncter anal
interno e externo) e o epitélio anal.
Antes de avaliar o trauma genital:
 Explicar à mulher o que será realizado e o
porquê;
 Ofereça analgesia adequada;
 Assegurar boa iluminação;
 Posicionar a mulher de maneira confortável e
com boa exposição das estruturas genitais.
- Se for identificado trauma perineal, uma avaliação
sistemática do mesmo deve ser realizada.
Avaliação sistemática do trauma genital:
 Explicar novamente o que será realizado e
porque;
 Providenciar analgesia local ou regional efetiva;
 Avaliar visualmente toda a extensão do trauma,
incluindo as estruturas envolvidas, o ápice da
lesão e o sangramento;
 Na suspeita de qualquer lesão da musculatura
perineal, realizar exame retal para verificar se
ocorreu algum dano ao esfíncter anal externo e
interno.
- Ajudar a mulher a adotar uma posição que permita
uma visualização adequada do grau do trauma e para o
reparo. Manter essa posição apenas pelo tempo
necessário para a avaliação sistemática e reparo do
períneo. Se não for possível uma avaliação adequada do
trauma, a mulher deverá ser assistida por médico
obstetra.
- Documentar a avaliação sistemática e os seus
resultados.
- Tanto as enfermeiras obstétricas ou obstetrizes, como
os médicos obstetras envolvidos na assistência ao parto
devem estar adequadamente treinados na avaliação e
reparo do trauma genital, certificando-se que essas
habilidades sejam mantidas.
- Aconselhar a mulher que, no caso de trauma de
primeiro grau, a ferida deve ser suturada, a fim de
melhorar a cicatrização, a menos que as bordas da pele
estejam bem apostas.
- Aconselhar a mulher que, no caso de um trauma de
segundo grau, o músculo deve ser suturado, a fim de
melhorar a cicatrização.
Durante o reparo perineal:
 Assegurar analgesia efetiva com a infiltração de
até 20 ml de lidocaína 1% ou equivalente ou;
 Realizar nova dose de anestésico peridural se a
mulher estiver com cateter, ou realizar uma
anestesia espinhal.
- Se houver necessidade de sutura da pele, utilizar uma
técnica subcutânea contínua.
Observar os princípios básicos seguintes ao realizar
reparos perineais:
 Uma boa iluminação é essencial para identificar
as estruturas envolvidas.
 O trauma de difícil reparação deve ser reparado
por um médico experiente sob anestesia local
ou geral.
 Inserir um cateter vesical permanente por 24
horas para evitar retenção urinária.
 Certifique-se de que um bom alinhamento
anatômico da ferida foi alcançado e que se dê
atenção aos resultados estéticos.
 Realizar exame retal após a conclusão do reparo
em casos de trauma de difícil abordagem ou de
3º ou 4º graus, para garantir que o material de
sutura não foi acidentalmente inserido através
da mucosa retal.
 Após a conclusão do reparo, documentar
detalhadamente a extensão do trauma, o
método de reparação e os materiais usados.
 Dar a informação à mulher sobre a extensão do
trauma, o alívio da dor, dieta, higiene e a
importância dos exercícios do assoalho pélvico.
- Recomenda-se oferecer supositórios retais de anti-
inflamatórios não esteroides rotineiramente após o
reparo do trauma perineal de primeiro e de segundo
grau