Módulo 7 - Problema 4

Allana Karine Gatinho Garcia

obliqua, instável e que sempre se torna longitudinal ou

transversal no momento do parto.
1) Elucidar a nomenclatura obstétrica da estática fetal.
2) Caracterizar os tempos do mecanismo de parto.
3) Explicar as fases clínicas do trabalho de parto.

Refere-se às relações uterofetais, ou seja, da interação
espacial entre o feto, a bacia e o útero. Por convenção,
a orientação fetal na cavidade uterina é descrita em
relação à atitude, situação, apresentação e
posição fetais. Estes pontos podem ser estabelecidos
clinicamente por palpação abdominal, exame vaginal e
ausculta do feto.
Situações longitudinal, transversal e oblíqua, respectivamente.
Refere-se à região fetal que ocupa o estreito superior
da bacia materna. Não existe apresentação antes do
sexto mês, nem quando a parte fetal é um membro, visto
que os respectivos diâmetros são muito inferiores aos da
bacia.

Diz respeito a relação do feto com seu próprio eixo. Ao Quando a situação fetal é longitudinal, a apresentação
final da gestação, o feto geralmente assume uma pode ser cefálica ou pélvica.
postura característica, tornando-se curvado sobre si Nas apresentações cefálicas, a cabeça fetal pode
mesmo, como resultado do crescimento fetal e de sua estar em atitude de flexão (fletida) ou de extensão
acomodação à cavidade uterina. (defletida).
Assim, o feto assume atitude ovoide, com os membros
flexionados e a coluna vertebral curvada, o que é
chamado de flexão generalizada. Pode ocorrer,
também, extensão da coluna e consequente deflexão
cefálica, deixando o feto em um formato cilindroide, o
que culmina em apresentações defletidas.

A: Apresentação cefálica fletida;

B: Apresentação cefálica defletida de 1º grau (bregma);
C: Apresentação cefálica defletida de 2º grau (fronte);
D: Apresentação cefálica defletida de 3º grau (face).

Nas apresentações pélvicas, a atitude fisiológica,

É a relação entre o eixo longitudinal fetal e o da mãe,
podendo ser longitudinal ou transversal.
Ocasionalmente os eixos fetal e materno podem cruzar
em um ângulo de 45 graus, formando uma situação
pressupõe que as coxas estejam fletidas e
aconchegadas ao abdome, com as pernas fletidas
junto às coxas, e a isso dá-se o nome de apresentação
pélvica completa. As demais apresentações pélvicas
são a de nádegas (agripina) ou a de joelhos e pés.

A: Apresentação pélvica de nádegas (agripina);
B: Apresentação pélvica completa;
C: Apresentação pélvica de pés.
Quando a situação é transversal, a apresentação
pode ser córmica (dorsoanterior ou dorsoposterior) ou
dorsal superior e inferior.
Respectivamente, apresentação córmica dorsoanterior e
dorsoposterior.
Quando uma parte fetal menor (por exemplo, um dos
membros) se antepõe à apresentação durante o
trabalho de parto, ocupando a vagina ou mesmo se
exteriorizando pela vulva, denomina-se procidência ou
prolapso. Existe ainda a possibilidade do que se chama
de laterocidência, em que a pequena parte fetal em
questão desce ao lado e junto de um dos polos fetais,
conceituada nessa ocasião como apresentação
composta.
A altura da apresentação pode ser analisada pelo
Critério de DeLee, que tem como referência as
espinhas isquiáticas (plano 0).
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A posição fetal se refere à relação do dorso fetal com
o lado esquerdo ou direito materno. A variedade de
posição relaciona os pontos de referência da mãe e
do feto.
Os pontos de referência fetal variam de acordo com
a apresentação:
- Cefálica fletida: lambda/occipital (O);
- Cefálica defletida de 1º grau: bregma (B);
- Cefálica defletida de 2º grau: glabela/fronte (N);
- Cefálica defletida de 3º grau: face (M);
- Pélvicas: sacro (S);
- Córmica: acrômio (A).
Considera-se no abdome materno as referências
esquerda (E), direita (D), posterior (P), anterior (A) e
transverso (T). Outros pontos de referência maternos
são a púbis, as eminências ileopectíneas, as
extremidades do diâmetro transverso máximo, a sinostose
sacroilíaca e o sacro.
Nomenclatura da posição fetal: a primeira letra indica o
ponto de referência fetal, a segunda e a terceira letra
indicam pontos de referência maternos.
OP: occipitopúbica;
OEA: occípito-esquerda-anterior;
OET: occípito-esquerda-transversa;
Outros
exemplos OEP: occípito-esquerda-posterior;
de OS: occipitossacra;
posições ODP: occípito-direita-posterior;
ODT: occípito-direita-transversa;
ODA: occípito-direita-anterior.
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Na maioria das mulheres, quando a parte fetal

apresentada está insinuada, significa que o ponto de
referência ósseo fetal está no nível das espinhas
Animação ilustrativa
isquiáticas maternas (plano 0 de DeLee) ou muito
O mecanismo de perto é o conjunto de movimentos e próximo dele. Para que se processe a insinuação, é
fenômenos ativos e passivos do feto durante sua necessário que ocorram a flexão, o acavalgamento e o
passagem pelo canal de parto, impulsionado pela assinclitismo/sinclitismo.
contratilidade uterina e pelos músculos da parede
A flexão cefálica se dá a partir do início do trabalho
abdominal. São movimentos puramente passivos, e
de parto, quando as contrações impelem a cabeça de
procuram adaptar o feto às diferenças de forma do
encontro ao esterno, com os diâmetros maiores sendo
canal. Com esses movimentos, os diâmetros fetais se
substituídos por diâmetros menores.
reduzem e se acomodam aos pélvicos.
O mecanismo de parto é caracterizado pelos tempos
de insinuação, descida, rotação interna,
desprendimento cefálico, rotação externa e
desprendimento do ovoide córmico; na prática,
todos esses tempos se sobrepõem continuamente,
portanto, a divisão é mais didática do que de fato
cronológica.

Corresponde à passagem do maior diâmetro (ver figura)

da parte apresentada, perpendicular à linha de
orientação fetal, pelo estreito superior da bacia
materna. Nas apresentações cefálicas, o maior diâmetro
é o biparietal (DBP).

O acavalgamento ósseo reduz as dimensões da

cabeça óssea fetal por meio da sobreposição óssea,
de modo que o osso maciço frontal e o occipital se
deslocam para baixo dos parietais, e a borda interna
de um dos parietais se sobrepõe à outra.
O sinclitismo ocorre quando, durante o processo de
insinuação, a sutura sagital fica na mesma distância
entre o púbis e o promontório; isso é a progressão
fisiológica do trabalho de parto.
Por outro lado, em alguns casos ocorre assinclitismo, no
qual a cabeça, que deveria descer reta, lateraliza, de
modo que um dos parietais atravessa o estreito superior
da pelve antes do outro. O assinclitismo é dito posterior
quando a sutura sagital se aproxima do púbis e anterior
quando a sutura sagital se aproxima do sacro.

(A) assinclitismo posterior, (B) sinclitismo,
(C) assinclitismo anterior
Também chamado de progressão, é definida pela
passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal
em geral) do estreito superior para o estreito inferior da
pelve materna. A descida é medida pela escala de
DeLee e pode também ser classificada em:
- Alta e móvel: polo cefálico não está em contato com
o estreito superior;
- Ajustada: ocupa a área do estreito superior;
- Fixa: não se consegue mobilizar;
- Insinuada: a maior circunferência (occipitofrontal, 34
cm) transpôs o estreito superior.
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Tempo em que a linha de orientação fetal (sutura
sagital) passa do diâmetro transverso ou de um dos
diâmetros oblíquos do estreito superior para o diâmetro
anteroposterior do estreito inferior.
Para tanto, a cabeça fetal rotaciona, de modo que o
lambda se volta para o pube ou para o sacro, qualquer
que seja a variedade de posição.
A rotação normalmente traz o ponto de referência fetal
para a frente, junto ao púbis, o que é denominado
rotação anterior (ou púbica). Quando,
excepcionalmente, o feto roda para trás, diz-se que
ocorreu rotação posterior (ou sacra). O grau de
rotação varia conforme a variedade de posição.
Nas variedades anteriores = 45º (OEA e ODA);
Nas variedades transversas = 90º (OET ou ODT);
Nas variedades posteriores = 135º (OEP ou ODP).
Os principais fatores que impedem que essa rotação
ocorra de modo eficaz são contrações de baixa
intensidade, a ausência de flexão cefálica e a
macrossomia fetal. A analgesia peridural pode predispor
às rotações incompletas, uma vez que diminui a força da
musculatura abdominal e relaxa a musculatura pélvica.
Após o término da rotação interna, a cabeça fetal se
desprende do estreito inferior devido à retropulsão do
cóccix, que amplia o diâmetro anteroposterior de 9,5
cm a 11 cm.
Como o polo cefálico está em flexão, é necessário que
ocorra movimento de deflexão ou extensão da cabeça;
esse movimento ocorre devido à conformação do

suboccipício (situado abaixo do lambda) sob a borda
inferior da sínfise púbica. Esse sistema de ponto de
apoio que impulsiona a deflexão é denominado
hipomóclio.
Neste momento, ocorre o deslizamento do occipício
sob a arcada púbica e o bregma, a fronte, o nariz e o
mento surgem sobre o períneo.
Movimento de restituição, pelo qual a cabeça gira,
voltando o ponto de referência fetal (lambda) para o
lado em que se encontrava originalmente quando no
interior do canal de parto, antes da rotação interna.
Ao chegarem ao assoalho pélvico, pelo mesmo
princípio da rotação interna em que o maior diâmetro
fetal se orienta para o maior diâmetro do estreito inferior
(anteroposterior), as espáduas (ombros) também sofrem
movimento de rotação, até orientarem o biacromial na
direção anteroposterior da saída do canal.
Após a rotação das espáduas, o ombro anterior (de
cima) fixa-se no púbis e desprende-se por movimento de
abaixamento e o ombro posterior (de baixo) por
movimento de elevação. Em seguida, completa-se a
expulsão da cintura escapular e da pelve do feto.
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Animação ilustrativa
O trabalho de parto é o estágio de estimulação que
possibilita o nascimento do bebê. Os principais sinais do
trabalho de parto são contrações rítmicas/regulares,
a dilatação progressiva, o esvaecimento cervical e
a perda do tampão mucoso. As modificações uterinas
que ocorrem na gestação são dividias em 4 etapas:
1. Quiescência: perdura por quase toda a gestação e
é caracterizada pela relativa ausência de resposta
a estímulos que poderiam causar contrações.
2. Ativação: dura aproximadamente 6 a 8 semanas e é
caracterizada pela descida do fundo uterino,
consistindo em um momento de preparo do útero e
do canal cervical para o parto.
3. Estimulação: engloba as fases clínicas do trabalho
de parto e é caracterizado pelas contrações
uterinas efetivas.
4. Involução: corresponde ao puerpério, ou seja, ao
retorno ao estado anterior à gravidez. Inicia após a
dequitação e é caracterizado por uma contração
persistente que promove a involução uterina.
As fases clínicas do trabalho de parto propriamente dito
são três: dilatação, expulsão e dequitação. Antes
dessas fases, ocorre o período premonitório e, depois
delas, o período de Greenberg.
Caracteriza-se por adaptações que antecedem o
trabalho de parto. Nessa fase é possível observar um
aumento gradual da atividade uterina e começam a
acontecer contrações de ritmo irregular,
incoordenadas e dolorosas.
Nesse período ocorre o amadurecimento do colo
uterino, o qual sofre um amolecimento e tem o
encurtamento iniciado. O fundo do útero abaixa cerca
de 2 a 4 cm.
O polo fetal se acomoda ao estreito superior da pelve
e ocorre a perda do tampão mucoso, com aumento
das secreções cervicais e muco por vezes
acompanhado por sangue.

Esse estágio se inicia com as primeiras contrações
dolorosas, que têm a finalidade de promover a
modificação do cérvix uterino até atingir uma dilatação
de 10cm. Essas modificações abrangem dois fenômenos:
Esvaecimento cervical: incorporação do colo à
cavidade uterina, terminando com a formação de um
degrau ao centro da abóbada cérvica;
Dilatação propriamente dita: ampliação do canal de
parto, completando a continuidade entre útero e
vagina.
A: pequena dilatação sem esvaecimento cervical;
B: esvaecimento e dilatação no primeiro período do trabalho
de parto; C: dilatação e esvaecimento completos.
A primeira fase da dilatação é a fase latente, que
consiste no período de transição entre o premonitório e
o trabalho de parto; nessa fase, as contrações passam
a ser ritmadas, mas ainda são incapazes de promover
dilatação significativa. Normalmente, dura cerca de 8
horas e tem dilatação de cerca de 0,35cm/h.
A fase ativa da dilatação se inicia quando o cérvix
está dilatado 4 cm, e dura em média 6 horas em
primíparas, com dilatação de até 1,5cm/h. As etapas da
fase ativa são:
a) Aceleração: em que a velocidade de dilatação
começa a aumentar;
b) Aceleração máxima: quando a dilatação passa de
2 a 3 cm para 8 a 9 cm
c) Desaceleração: precede a dilatação completa.
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Após a dilatação completa, o útero se mantém
imobilizado pela ação dos ligamentos largo
(lateralmente), redondo (superiormente) e euterossacro
(posteriormente). Assim, como consequências da
conjugação de contrações involuntárias miometriais
e de contrações voluntárias dos músculos
abdominais (também denominada puxo) o feto sai
pelo canal de parto.
Nesse período, a descida do polo cefálico é
classificada em fase cefálica e pélvica, levando em
consideração os planos de DeLee:
1. Fase cefálica: quando a apresentação se encontra
acima do plano +3 de DeLee;
2. Fase pélvica: apresenta a cabeça rodada e em um
plano inferior a +3 de DeLee.
Na fase da expulsão ocorrem os mecanismos de parto
de descida, rotação interna, desprendimento cefálico,
rotação externa e desprendimento do ovoide córmico.
Clampeamento do cordão umbilical: geralmente é
realizado entre 30 segundos e 3 minutos após o parto;
há evidencias de que o clampeamento tardio (após 90
segundos) traz diversos benefícios à saúde do recém-
nascido devido ao suprimento adicional de sangue
placentário.
Também denominado secundamento, ocorre em virtude
da diminuição do volume uterino depois da expulsão
fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e
indolores. Na dequitação o útero expele a placenta e
as membranas através do canal de parto,
exteriorizando-as pela rima vulvar.
O descolamento placentário pode ser classificado em:
1. Descolamento central/Baudelocque-Schultze: é o
mais frequente, em que a face placentária visualizada
pela rima vulvar é a face fetal, uma vez que o
descolamento inicia no centro.
2. Descolamento periférico/Baudelocque-Duncan: a
face materna é a primeira face placentária visualizada
na rima vulvar, e ocorre quando o descolamento

começa lateralmente. Esse tipo é menos comum e tem
escoamento de sangue antes da total expulsão da
placenta.
Os sinais de descolamento da placenta são a
elevação do fundo uterino em 2 a 3 cm com desvio
para a direita (sinal de Schröeder), a forma discoide
e globosa do útero quando avaliado em sentido
anteroposterior (sinal de Calkins), a não transmissão
da tração do cordão à mão que palpa o fundo do
útero (sinal de Fabre), a ausência de propagação
da percussão do fundo do útero até o cordão
umbilical (sinal de Strassmann) e a elevação do útero
por meio de palpação abdominal não
acompanhada da movimentação do cordão
umbilical (sinal de Küstner).
Na expulsão da placenta, notam-se a descida
progressiva do cordão umbilical (sinal de Ahlfeld)
com rotação deste (sinal de Hochenb ichler), a
sensação de peso retal conhecida como sinal da
placenta (sinal de Calman ou sinal de Mickulicz-
Radecki) e, ao toque vaginal, a identificação da
presença de placenta em fórnice vaginal posterior
(sinal de Garber).
Assim que a placenta se apresenta no introito vaginal,
solicita-se à mulher que exerça pequena pressão
abdominal para sua completa expulsão. Nesse
momento, roda-se a placenta para que o
desprendimento das membranas seja completo
(manobra de Jacobs).
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O puerpério imediato compreende a primeira hora após
o parto, tendo início ao fim da dequitação. Nesse
período ocorrem fenômenos de estabilização dos sinais
vitais maternos e homeostasia uterina.
Esse período é caracterizado pelos fenômenos de
miotamponamento, trombotamponamento, indiferença
miouterina e contração uterina fixa.
Miotamponamento: primeira linha de defesa contra a
hemorragia, em que a contração do útero causa
oclusão dos vasos miometriais. Um sinal do
miotamponamento é a “barriguinha” endurecida e
globosa que permanece no pós-parto, a qual indica
que o útero está contraído, e recebe o nome de globo
de segurança de Pinard.
Para averiguar se o globo de segurança está bem
estabelecido e o tônus uterino está
adequadamente firme, móvel e indolor, é importante
palpar o útero acima da cicatriz umbilical após o
parto.
Trombotamponamento: é a segunda linha de defesa
contra a hemorragia, quando o estágio de contração
fixa do útero ainda não foi alcançado. Caracteriza-se
pela formação de trombos nos grandes vasos
uteroplacentários;
Indiferença miouterina: caracterizada por contração e
relaxamento das fibras miometriais;
Contração uterina fixa: se estabelece ao fim do período
de Greenberg e nela o útero adquire maior tônus e assim
se mantém, mantendo a homeostasia pós-parto e
auxiliando no retomo do útero ao estado pré-gravídico.