[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
trajeto da cabeça fetal, não sendo possível
PARTO
O PARTO
A evolução do trabalho de parto e o parto dependem da
harmonia de três componentes:
• MOTOR: associado às características das
contrações uterinas (adiante abordado em
MECANISMOS DE PARTO E FASES CLÍNICAS DO
PARTO);
• OBJETO: caracterizado pelo feto e descrito no
estudo da estática fetal;
• TRAJETO: relacionado às características da pelve
materna;
ESTUDO DO TRAJETO
O trajeto de parto estende-se do útero à fenda vulvar,
possuindo a forma de um J. É composto pelo trajeto mole
e pelo trajeto duro:
• Trajeto mole: características da vulva, da vagina,
do colo e do segmento inferior do útero e
musculatura pélvica. São importantes, porém
menos relevantes no prognóstico do parto.
• Trajeto duro: características da bacia óssea
materna é o mais relevante para a avaliação do
prognóstico do parto vaginal e alvo do estudo da
bacia obstétrica e pelvimetria
BACIA OBSTÉTRICA
A linha inominada estende-se do promontório à margem
superior da sínfise púbica, separando a bacia menor da
maior.
É a porção da bacia que está diretamente relacionada às
condições que o feto apresenta para passar pelo canal de
parto. Ela pode ser dividida em maior e menor pela linha
inominada.
✪ Como cai em prova: A BACIA MENOR ou escava é o
objeto do estudo obstétrico e, por isso, também pode
ser chamada de bacia obstétrica, portanto a partir de
agora focaremos nela.
Divisões da bacia obstétrica
A bacia obstétrica pode ser dividida em três estreitos:
• ESTREITO SUPERIOR: corresponde ao plano que
se estende do promontório sacral à borda superior
da sínfise púbico. Possui 3 diâmetros importantes:
conjugata anatômica (borda superior da sínfise
púbica até o promontório, medindo em média 11
cm), conjugata diagonalis (da borda inferior da
sínfise púbica até o promontório, medindo em
média 12 cm) e conjugata obstétrica (medida que
realmente importa no parto e que representa o
calcular diretamente, sendo estimada pela
•
conjugata diagonal, subtraindo 1,5cm)
ESTREITO MÉDIO: plano que passa pelas
espinhas isquiáticas até a borda inferior da sínfise.
Representa o ponto de maior estreitamento do
canal de parto (diâmetro bi-isquiático - representa
o plano zero de DeLee, assim, planos acima dele
são considerados centímetros negativos, e os
abaixo dele, positivos).
• ESTREITO INFERIOR: delimitado anteriormente
pela borda inferior do osso púbico, lateralmente
pelos músculos sacrilíacos e posteriormente pelo
músculo isquiococcígeo. A particularidade desse
estreito é sua capacidade de modificar a extensão
de seu diâmetro anteroposterior em resposta à
dinâmica do parto. O diâmetro relevante aqui é a
conjugata exitus (representa o diâmetro ântero-
posterior, medindo 9,5 cm em posição estática,
mas pode alcançar 11 cm após a retropulsão do
coccige).
✪ Como cai em prova:
• A conjugata diagonal é a medida utilizada para
estimativa da conjugata obstétrica na pelvimetria
clinica;
• Diâmetro transverso do estreito médio ou
biespinha ciática: é o menor diâmetro da pelve e
mede 10 cm, representa o plano 0 de De Lee.
Tipos de bacia obstétrica
Por mais que na realidade exista uma variedade ainda
maior, são quatro os tipos fundamentais que aparecem nas
provas de maneira didática:
• GINECÓIDE: que corresponde à bacia feminina
mais comum. Tem estreito superior arredondado
sendo o de melhor prognóstico para o parto
vaginal.
• ANDROIDE: Presente em até 20% das mulheres, é
semelhante a bacia masculina normal. Tem
estreito superior triangular, sendo esta a pelve
com pior prognóstico para parto vaginal.

• ANTROPOIDE: semelhante a bacia encontrada
nos gorilas, têm estreito superior elíptico,
alongado no sentido ântero-posterior. Se o bebê
insinuar, o prognóstico do parto vaginal é bom
(especialmente em variedades de posição do pólo
cefálico anteroposterior);
• PLATIPELOIDE: Menos comum de todas, é
achatada com estreito superior oval, sendo os
maiores diametros os transversais. Como o maior
diâmetro é transversal, as variedades de posição
do pólo cefálico transversas tem melhor
prognóstico nesta pelve.
ESTUDO DO OBJETO (ESTÁTICA FETAL)
Estática fetal é o estudo das relações que o feto estabelece
com o corpo materno, tanto com o útero quanto com a
bacia óssea. Os principais parâmetros avaliados na estática
fetal são:
• Atitude;
• Situação;
• Posição;
• Apresentação;
• Variedade de posição.
CARACTERÍSTICAS ANATOMICAS BÁSICAS DO FETO
Conhecer algumas características da anatomia do crânio
fetal é essencial para compreender os parâmetros
utilizados para avaliação da estática fetal.
Fontanela posterior ou Lambdoide
É a fontanela de referência da apresentação fetal mais
frequente, a cefálica fletida.
Tem formato triangular e é o ponto de encontro entre os
ossos parietais e o occipital. Classicamente, é representada
por um Y, que é usado para documentar a variedade de
posição das apresentações cefálicas fletidas
Fontanela anterior ou bregmática
Registra a variedade de posição das apresentações
cefálicas defletidas de primeiro grau.
Tem formato de losango e é o ponto de encontro entre os
dois ossos frontais e os dois ossos parietais.
Principais diâmetros do crânio fetal
Os principais diâmetros do polo cefálico fetal são:
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
• Suboccipitobregmático: é o menor dos diâmetros,
com cerca de 9,5 cm, e é medido do suboccipício
ao bregma;
• Occipitomentoniano: é o maior dos diâmetros,
com cerca de 13 cm, e é medido da ponta do
occipício ao mento.
ANÁLISE DOS PARAMETROS DA ESTÁTICA FETAL
Atitude fetal
Habitualmente, será de FLEXÃO GENERALIZADA.
Atitude é a relação das partes fetais entre si. É a forma que
permite que o feto possa estar acomodado dentro do
útero.
☒ Cuidado: Quando o feto mantém a extensão de todos os
membros de forma contínua, a hipótese de atonia
muscular relacionada a grave sofrimento fetal deve ser
pensada
Situação fetal
É a relação entre os maiores eixos do feto e do útero entre
si. As variações possíveis são:
• Longitudinal: quando o maior eixo fetal coincide
com o maior eixo uterino. Ocorre em 99% das
gestações de termo;
• Obliqua: quando o maior eixo fetal está oblíquo
em relação ao maior eixo uterino. É uma situação
de transição entre o feto estabelecer-se
longitudinal ou transversalmente
• Transversal: quando o maior eixo fetal está
perpendicular ao maior eixo uterino. Não ocorre
comumente e está relacionada a alguns fatores
como: placenta de inserção anômala, gestação
múltipla, presença de miomas uterinos ou outras
alterações do útero.
Posição fetal
A posição mais frequente é a esquerda
É a relação do dorso fetal com o corpo materno. As
variações possíveis da posição fetal são:
• Se longitudinal: DIREITO (dorso fetal está voltado
para o lado direito do abdome materno) ou
ESQUERDO (dorso fetal está voltado para o lado
esquerdo do abdome materno);

• Se transversal: ANTERIOR (dorso fetal está voltado
anteriormente em relação à coluna vertebral
materna) ou POSTERIOR (dorso fetal está voltado
posteriormente em relação à coluna vertebral
materna);
Apresentação fetal
Refere-se à porção fetal que se relaciona com o estreito
superior da bacia materna e que nele vai insinuar (se
relaciona à porção fetal que se APRESENTA à bacia):
• Cefálica (mais comum);
• Pélvica;
• Córmica;
✪ Como cai em prova? A apresentação cefálica apresenta
quatro diferentes variedades de acordo com o grau de
deflexão da cabeça fetal:
• Cefálica fletida ou de vértice: caracteriza-se pela
flexão generalizada do feto em que o mento se
aproxima do esterno. Ocorre em cerca de 95% das
gestações a termo e representa o melhor
prognóstico para o parto vaginal;
• Cefálica defletida de 1º grau ou bregmática:
ocorre quando a cabeça fetal está apenas
parcialmente fletida, permitindo que a fontanela
anterior ou bregma seja palpável;
• Cefálica defletida de 2º grau ou de fronte: o
mento está ainda mais afastado do esterno e é
possível palpar a glabela ou raiz do nariz. É a
variedade de apresentação fetal que apresenta o
maior diâmetro fetal para o canal de parto e,
portanto, de pior prognóstico para o parto
vaginal;
• Cefálica defletida de 3º grau ou de face: ocorre
quando o occipício se aproxima do dorso devido à
extensão do pescoço fetal. Nesse caso, é possível
palpar o mento do feto.
☑ Saiba mais: A apresentação pélvica pode ser classificada
em duas diferentes variedades de acordo com a posição
das pernas do feto:
• Completa: coxas fletidas sobre o abdome e
pernas fletidas sobre as coxas;
• Incompleta: coxas fletidas sobre o abdome e
pernas estendidas.
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
Variedade de posição
Sempre consideraremos o corpo materno em posição
ginecológica como referência para determinar direita (D),
esquerda (E), posterior (P) e anterior (A). Os pontos
próximos ao sacro são os posteriores e os próximos à pube
são os anteriores.
É a relação entre o ponto de referência da apresentação
fetal e o ponto de referência da bacia óssea materna.
✱ DICA: Seu ponto de referência é o lambda e a letra que o
simboliza é a “O” e, portanto, em todas as variedades de
posição da apresentação cefálica fletida, a primeira letra
da nomenclatura será a letra O.
✪ Como cai em prova? Qual variedade de posição tem
melhor prognóstico? SEMPRE a apresentação cefálica
fletida na variedade de posição occipitopúbica (OP) é a que
tem melhor prognóstico fetal.
✪ Como cai em prova? São comuns questões que avaliam
se você sabe quantos graus o feto deve rotacionar para
estar em OP. Para atingi-la, ele deve realizar a menor
rotação possível (essa ideia será detalhada em
MECANISMO DE PARTO)
MECANISMO DE PARTO
Mecanismos de parto são movimentos passivos que as
contrações uterinas provocam no feto quando o
impulsionam contra os pontos de resistência da pelve
materna. Tradicionalmente o mecanismo de parto é
dividida em seis tempos:
1. Insinuação;
2. Descida;
3. Rotação interna;
4. Desprendimento cefálico;
5. Rotação externa;
6. Desprendimento das espáduas;
INSINUAÇÃO
Passagem do diâmetro biparietal (cabeça do feto) pelo
estreito superior, quando se “encaixa”. O ápice da cabeça
fetal se encontra em nível das espinhas isquiáticas (plano
0 de De Lee). Geralmente, ocorre uma variedade de
posição transversa (occipital voltada para o ilíaco direito
ou esquerdo).

DESCIDA
Caracteriza-se pela progressão do feto pelo canal de parto,
passando do estreito superior ao estreito inferior da bacia
obstétrica, até sua completa expulsão. Está relacionada ao
impulso que as contrações uterinas geram sobre o feto,
impelindo-o a passar do estreito superior em direção ao
estreito inferior da bacia obstétrica.
ASSINCLITISMO
As contrações uterinas, ao impulsionar o feto pelo canal de
parto, também promovem movimentos de flexão lateral do
polo cefálico, permitindo que o feto se acomode
progressivamente ao trajeto de parto e, dessa forma, possa
progredir. Se o feto está fazendo movimentos de flexão
lateral com a cabeça, isso significa que um osso parietal se
antecipa ao outro, e a este movimento chamamos de
assinclitismo.
Assinclitismo anterior
Quando o osso parietal anterior é o primeiro a descer.
Nesse caso, a sutura sagital fica mais próxima do sacro
materno. O assinclitismo anterior ocorre com maior
frequência na presença de flacidez abdominal, sendo mais
comum em multíparas.
Assinclitismo posterior
Quando o osso parietal posterior é o que desce primeiro.
Nessa situação, a sutura sagital está mais próxima da
sínfise púbica materna. O assinclitismo posterior
relaciona-se mais comumente a primíparas devido à
prensa abdominal tender a ser mais forte
Sinclitismo
Quando os dois parietais progridem simultaneamente pelo
canal de parto e a sutura sagital fica equidistante do sacro
e da sínfise púbica.
ROTAÇÃO INTERNA
Quando polo cefálico entra em contato com o assoalho
pélvico, a circunferência máxima da cabeça fetal se
encontra no plano 0 de De Lee. Tem como objetivo colocar
o maior diâmetro fetal ao maior diâmetro da bacia
obstétrica. A variedade de posição direta, isto é, quando o
occipício fetal está voltado para a pube (OP) ou para o
sacro (OS) materno, é a variedade de posição mais comum,
permitindo que o feto acomode seu maior diâmetro ao
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
diâmetro anteroposterior da bacia (sempre no sentido da
menor circunferência a percorrer).
DESPRENDIMENTO DA CABEÇA FETAL
Quando a cabeça fetal chega a nível do períneo, ela
desprende com auxílio da retropulsão o cóccix, o
movimento é por deflexão. É mais rápido na occípito
pública.
ROTAÇÃO EXTERNA
Esse é o período que não requer intervenção do obstetra. É
a volta do occipício à orientação observada antes da
rotação interna. Geralmente, o ombro anterior fica voltado
para o pube.
DESPRENDIMENTO DE ESPÁDUAS
Desprendimento da cintura escapular e do polo pélvico. A
liberação do ombro anterior ocorre primeiro, após o
posterior e liberação do feto. Nessa fase, pode ocorrer
distocia de ombro
FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE
PARTO
São eles:
• Dilatação ou primeiro período de trabalho de
parto;
• Período expulsivo ou segundo período de
trabalho de parto;
• Dequitação ou terceiro período de trabalho de
parto;
• Período de Greenberg ou quarto período.
PRIMEIRO PERÍODO: DILATAÇÃO
Essa fase tem início desde as modificações cervicais iniciais
e termina com a dilatação completa (10 cm).
Esse é o primeiro período do parto e corresponde ao
período de modificação cervical. Essa etapa inclui tanto a
fase latente quanto a fase ativa do trabalho de parto
✪ Como cai em prova? Geralmente, em nulíparas, o
esvaecimento é antes da dilatação e, em multíparas, é
simultâneo
FASE LATENTE
No terceiro trimestre, o útero começa a ter aumentos de
tônus desorganizados e de duração variável, que são as
chamadas contrações de “Braxton Hicks”. Conforme o final
da gestação vai chegando, elas vão ficando cada vez mais
uniformes, regulares e efetivas. Quando essa mudança no
padrão das contrações ocorre, é dado o início da fase de
latência.

Conduta
Estima-se como saudável uma duração máxima de 20
horas para nulíparas e 14 horas para multíparas.
Nesse momento, a paciente não tem indicação de
internação na maternidade para que o processo seja
conduzido. Aqui, o papel do médico é descartar sinais de
alerta que indicam sofrimento fetal, tais como bradicardia
fetal. Além disso, deve-se descartar patologias maternas
que levem a uma evolução desfavorável
FASE ATIVA
Considera-se FASE ATIVA do trabalho de parto quando há
em torno de 3 contrações em 10 minutos e 4 a 6 cm de
dilatação cervical.
Aqui, a paciente já está ativamente em trabalho de parto.
As contrações são intensas, duradouras e frequentes, e
conseguem dilatar o colo do útero com facilidade.
✪ Como cai em prova? A velocidade da fase ativa do
trabalho de parto é diferente para nulíparas e multíparas:
• Nulíparas: dilatação cervical em média de 1,2
cm/h.
• Multíparas: dilatação cervical em média de 1,5
cm/h.
☑ Saiba mais: a anestesia parece não influenciar na
velocidade de dilatação, de acordo com os estudos
realizados até hoje.
Conduta
São medidas importantes:
• Abrir partograma;
• Monitorar BCF com sonar doppler a cada 15-30min
(risco habitual) OU contínuo com cardiotocografia
(alto risco);
• NÃO administrar ocitocina de rotina;
• Toque vaginal deve ser feito a cada 2-4 horas;
• Estimular gestante a andar e adotar posições
verticais;
• Evitar jejum;
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
• NÃO devem ser feitos tricotomia e enemas nas
parturientes, pois as evidências não mostraram
benefícios;
☒ Cuidado: Sobre a amniotomia: não se preconiza esse
procedimento de rotina em trabalhos de parto que estão
evoluindo de forma eutócica. É reservada para casos em
que o trabalho de parto não está evoluindo de maneira
fisiológica e suspeita-se de distócia, pois aumenta o risco
de prolapso de cordão e corioamnionite
PERÍODO EXPULSIVO
Esse período vai da dilatação máxima (10 cm) até a
expulsão total do concepto. É um período crítico, e todas
complicações são emergências que devem ser tratadas
rapidamente
✪ Como cai em prova? Em multíparas que não receberam
anestesia dura, a mediana de duração é de 12 minutos! Em
nulíparas sem anestesia, de 36 minutos. Agora, é aqui que
a anestesia tem sua maior influência. Com uso de
anestesia, a duração desse período em nulíparas aumenta
para 1h e 6 minutos (mediana) e, em multíparas, para 24
minutos.
☑ Saiba mais: No momento da expulsão cefálica, deve-se
realizar a manobra de Ritgen, uma manobra de proteção
do períneo, utilizando o apoio com uma compressa no
períneo e mantendo o desprendimento lento do polo
cefálico como um “freio” bem lento.
CONDUTA
São preconizadas:
• os batimentos cardíacos fetais devem ser
avaliados a cada 5-10 minutos ou de forma
contínua.
• A posição do período expulsivo e nascimento do
concepto deve ser de livre escolha da gestante;
• A episiotomia não deve ser feita de forma rotineira
e liberal (quando indicada usar mediolateral)
• A manobra de Kristeller é proibida!
☑ Saiba mais: Os planos seccionados durante a
episiotomia são: pele, mucosa vaginal, aponeurose
superficial do períneo e músculos bulboesponjoso e
transverso superficial do períneo.

☑ Saiba mais: Com relação às lacerações perineais, elas
podem ser classificadas em graus conforme a
profundidade da lesão:
• Primeiro grau: lesão em pele e mucosa.
• Segundo grau: lesão no músculo transverso
superficial do períneo e bulbocavernoso.
• Terceiro grau: lesão atinge o esfíncter externo do
ânus.
• Quarto grau: lesão atinge o esfíncter interno do
ânus e a mucosa retal.
PERÍODO DE DEQUITAÇÃO
Esse período vai da expulsão do concepto até a expulsão
da placenta. Se após o período de 30 minutos a placenta
não tiver sido parida, o obstetra pode partir para extração
manual ou curetagem. Além disso, nessas situações, deve
ser quantificado o sangramento pós-parto, pois a retenção
da placenta aumenta o risco de sangramento pós-parto.
☑ Saiba mais: O descolamento da placenta ocorre por
meio de duas formas clássicas:
• Baudelocque-Schultze (BS): MAIS COMUM, com o
descolamento central da placenta por meio de seu
descolamento pelo fundo uterino, com a
visualização da face fetal da placenta;
• Baudelocque-Duncan (BD): descolamento lateral
e periférico da placenta, com a visualização da
exteriorização da placenta pela face materna e
saída de coágulos antes da expulsão placentária
CONDUTA
São condutas pertinentes:
• clampear o cordão umbilical após 60 segundos ou
após ele parar de pulsar
• tracionar o cordão umbilical de forma gentil e
contínua, para que a placenta seja dequitada
rapidamente.
• aplicar pressão sobre o útero logo acima da sínfise
púbica (para estimular contrações, diminuir o
sangramento e impedir inversão uterina);
• administrar 10 UI de Ocitocina Intramuscular na
mãe logo após a saída do ombro anterior do bebê;
QUARTO PERÍODO DE GREENBERG
Para que o sangramento uterino diminua após o
descolamento da placenta, os dois principais mecanismos
que ocorrem são o miotamponamento e o
trombotamponamento
Esse período vai da expulsão da placenta até a primeira
hora de pós-parto. Serve para lembrarmos de monitorar
nossa paciente e não deixar passar situações de
hemorragia pós-parto.
✪ Como cai em prova? As principais causas de hemorragia
pós-parto são os 4Ts
• tônus;
• trauma;
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
• tecido;
• trombina;
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO
PARTO NORMAL
ANOMALIAS DE CORDÃO UMBILICAL
PROCIDENCIA DE CORDÃO
Fala-se de procidência do cordão quando o cordão
umbilical se situa, no momento do parto, junto ou por
baixo da parte mais baixa do feto. É possível distinguir
vários graus de procidência do cordão:
• PROLAPSO: se evidencia após a ruptura da bolsa
das águas, no qual se observa claramente que o
cordão sai através do canal de parto antes do feto.
• PROCÚBITO: quando o cordão se situa por baixo
da apresentação fetal, mas a bolsa das águas
mantém-se intacta, sendo apenas palpável.
• LATEROINCIDENCIA: quando o cordão se situa
junto à parte mais baixa do feto, mas não passa
por baixo da mesma, o que faz com que não possa
ser detectado a partir do exterior.
Fatores de risco
São conhecidos:
• Apresentações não cefálicas;
• Gestações múltiplas;
• Prematuridade;
• Amniotomia;
• Aplicação de fórcipes;
Quadro clínico
A manifestação clínica mais comum é a presença de
desacelerações variáveis repetidas ou bradicardia. Ao
exame de toque observa-se o cordão umbilical à frente da
apresentação.
Conduta
Deve-se realizar CESÁREA DE EMERGÊNCIA, mantendo o
toque vaginal com elevação da apresentação para evitar
que a apresentação fetal promova a compressão do cordão
umbilical. Na presença de procidência ou procúbito de
cordão umbilical, também está indicada a cesárea
CIRCULAR DE CORDÃO
Fala-se de circular do cordão quando o cordão umbilical
fica, no final da gravidez, enrolado à volta de alguma parte
do feto, normalmente à volta do pescoço. A conduta varia
conforme o acometimento ou não da vitalidade fetal (não
é indicação de cesariana de emergência).

DISTÓCIAS
Chamamos de distocia toda evolução do trabalho de parto
que ocorre de forma diferente da esperada. Lembrando
dos fatores preponderantes ao bom seguimento do parto
temos as seguintes distocias:
• Motor (dinâmica uterina)
• Trajeto (características da pelve materna)
• Objeto (feto)
DISTOCIA DE TRAJETO
Partes moles
São menos comuns:
• miomas cervicais;
• estenose ou edema de colo;
• septos vaginais;
• condilomas acuminados gigantes.
Parte óssea
Se o diagnóstico for de vicio pélvico deve-se indicar parto
via alta, ou seja, cesariana.
Geralmente são abordadas na sua prova relacionadas às
características da pelvimetria ou aos tipos de bacia
obstétrica. Quando, por meio da pelvimetria a pelve é
considerada incompatível à passagem fetal, isso é
denominado de vício pélvico
DISTOCIA DE OBJETO
Ocorre devido a características fetais que impedem a
progressão do feto pelo trajeto de parto ou seu
desprendimento do corpo materno. Entre essas
características, podemos citar:
• Tamanho fetal;
• Apresentação fetal;
• Variedade de apresentação:
Distocia de ombros
Um sinal clínico importante de distócia de ombro é quando
a cabeça fetal, após o desprendimento, é puxada de volta
contra o períneo, chamado sinal da tartaruga.
Trata-se de uma emergência obstétrica grave, em que o
feto (geralmente macrossomico – maior que 4kg) não
consegue se desprender do canal de parto, pois o acrômio
está impactado na pube materna.
✪ Como cai em prova? As manobras de resolução da
distócia de ombro devem ser de conhecimento de todo
obstetra e caem com frequência nas provas (não é regra
mas geralmente segue-se em sequencia progressiva):
• Manobra de McRoberts: Flexão da perna da
mulher, o que aumenta o diâmetro de saída da
pelve. Geralmente é a PRIMEIRA MANOBRA A SER
REALIZADA.
• Manobra I de Rubin: Pressão suprapúbica sobre o
ombro anterior do feto
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
• Manobra de Jacquemier: Retirada do braço
posterior fetal do canal de parto
• Manobra II de Rubin: Empurrar o ombro anterior
do feto em direção ao seu tórax
• Manobra de Woods: Empurrar o ombro posterior
pela frente do feto em direção à sínfise púbica
• Manobra de Woods reverso: Fletir o ombro
posterior sobre o tórax
• Posição de Gaskin: Mudar a posição da paciente
para quatro apoios
• Manobra de Zavanelli: Reposicionamento da
cabeça fetal na pelve, seguida de cesárea
Distocia de rotação
Quando a rotação interna não ocorre completamente, ou
seja, o feto não se encontra em variedade occipitopúbica
(OP) ao atingir o estreito inferior da pelve, a variedade de
posição fetal pode impedir que o desprendimento cefálico
aconteça. Nesses casos, se o período expulsivo estiver se
prolongando devido à variedade de posição fetal ser
desfavorável ao desprendimento do polo cefálico,
devemos auxiliar a rotação, geralmente com uso de fórcipe
de rotação (único fórcipe que permite esse movimento é o
FÓRCIPE DE KIELLAND).
DISTOCIA DO MOTOR (FUNCIONAL)
A distocia de motor ou distocia funcional está relacionada
a alterações na contratilidade uterina, seja por excesso ou
por falta/incoordenação de contrações. São sem dúvidas
as mais cobradas em provas. Podem ser classificadas em:
• Parto taquitócito ou precipitado
• Fase ativa prolongada
• Parada secundária da dilatação
• Parada secundária da descida
• Período pélvico prolongado
Parto taquitócito
Quando você se deparar com partogramas em que a linha
de dilatação está muito verticalizada à esquerda da linha
de alerta, desconfie de que se trata de um parto
taquitócito.
A dilatação cervical, a descida do feto pelo canal de parto e
o parto ocorrem em INTERVALO MENOR DO QUE QUATRO
HORAS.
✪ Como cai em prova? É mais comum em multíparas e
está relacionado a complicações, como hipotonia uterina,
 [GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]

lesão de trajeto do canal de parto e hemorragia ventricular Parada secundária de dilatação

no recém-nascido.
✪ Como cai em prova? São condutas que devem ser
tomadas:
• Evitar a realização de amniotomia;
• Realizar, se possível, analgesia de parto
precocemente, para tentar regularizar as
contrações uterinas
• Realizar revisão do canal de parto para reparar
eventuais traumas;
• Monitorar o recém-nascido, para diagnosticar e
tratar precocemente se houver lesões.
Fase ativa prolongada

A parada secundária da dilatação também apresentará a

linha da dilatação cervical horizontalizada, porém, para
diagnosticá-la corretamente, é importante observar o
registro da dinâmica uterina
Caracteriza-se por dilatação cervical que não evolui em,
pelo menos, dois toques vaginais consecutivos, com
intervalo de, ao menos, DUAS HORAS ENTRE ELES, com
DINÂMICA UTERINA ADEQUADA.
✪ Como cai em prova? A causa principal é a desproporção
céfalo-pélvica relativa ou absoluta.
No partograma atente-se para a horizontalização da linha
Período pélvico prolongado
de triângulos.
Caracteriza-se pela dilatação cervical ser menor do que um
centímetro por hora, geralmente associada à
hipoatividade uterina.
☒ Cuidado: a OMS não recomenda mais considerar a
velocidade de dilatação de 1cm/hora, mas recomenda que
a dilatação na fase ativa pode demorar até 10 horas nas
multíparas e 12 horas nas primíparas.
✪ Como cai em prova? A conduta diante desse
diagnóstico deve ser assumir medidas para otimizar a
contratilidade uterina:
Caracteriza-se por dilatação cervical total de dez
• Estimular deambulação; centímetros e apresentação fetal que desce pelo canal de
• Amniotomia; parto de forma mais lenta do que o esperado:
• Ocitocina
• 2h em multíparas sem analgesia e 3 h em
multíparas com analgesia;
• 3h em primíparas sem analgesia e 4h em
multíparas com analgesia

✪ Como cai em prova? Pode estar associada a
hipoatividade uterina, fetos macrossomicos assim como,
fetos em apresentação cefálica defletida de terceiro grau.
✪ Como cai em prova? Quanto à conduta comumente, é
mais indicado o uso do fórcipe, desde que haja condições.
Parada secundária de descida
Se observa a horizontalização das circunferências que
representam a altura da apresentação fetal associada à
dilatação cervical total
Caracteriza-se pela parada da progressão da
apresentação fetal pelo canal vaginal, por MAIS DE DUAS
HORAS, quando a DILATAÇÃO CERVICAL É TOTAL, ou seja,
é de dez centímetros. O tratamento é sempre o parto
cesáreo, uma vez que se trata de uma distocia não
corrigível em que o feto não progride pelo canal de parto
✪ Como cai em prova? A causa mais comum desse tipo de
distocia é a desproporção cefalopélvica. A parada da
descida da apresentação fetal costuma ocorrer próxima do
plano zero de De Lee, uma vez que esse é o ponto mais
estreito da pelve materna, relacionado às espinhas
isquiáticas
PARTO VAGINAL OPERATÓRIO
CONCEITO
Refere-se ao parto em que há a necessidade do uso do
fórcipe, do vácuo-extrator ou outro instrumento para
extrair o feto da vagina e diminuir a duração do segundo
período do parto (período expulsivo).
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
Indicações
Contraindicações
As contraindicações gerais são:
• óbito fetal;
• prematuridade extrema (<34 semanas);
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
• doenças fetais que aumentam a chance de
sangramento e lesão óssea;
• cabeça não insinuada;
• apresentação que não a occipital;
• suspeita de desproporção cefalopélvica.
CONDIÇÕES DE APLICABILIDADE
Deve-se ter OBRIGATORIAMENTE todas as condições de
aplicabilidade presentes:
• Colo completamente dilatado;
• Rotura de membranas fetais;
• Estreito médio e inferior compatíveis com cabeça
fetal;
• Concepto vivo;
• Cabeça insinuada (abaixo da linha 0 de De Lee);
• Volume cefálico normal;
• Identificação de variedade de posição;
TIPOS
A marca de Baudelocque é o nome dado à impressão
deixada pela pega correta do fórcipe na cabeça fetal
Os quatro tipos de fórcipes mais utilizados na prática
obstétrica são:
• Simpson-Braun;
• Kielland;
• Luikart;
• Piper
Simpson-Braun
É o mais utilizado de todos os fórcipes. É usado para as
variedades oblíquas e pegas diretas (OP e OS), uma vez que
não pode ser utilizado para rotação maior do que 45 graus.
Kielland
Apresenta colheres com curvatura pélvica menor e
articulação deslizante, permitindo a correção do
assinclitismo e seu uso para rotação, por isso pode ser
utilizado em todas as variedades de posição.
Luikart
Tem as mesmas características do Kielland, mas suas
colheres não são fenestradas, o que distribui melhor a
pressão exercida por ele no polo cefálico.
Piper
Piper = Pélvico
Apresenta curvatura cefálica e pélvica pouco pronunciada
e articulação por encaixe, sendo utilizado nas
apresentações pélvicas quando há cabeça derradeira.
VACUO-EXTRATOR
É utilizado nas mesmas indicações do fórcipe, com a
vantagem de não necessitar de analgesia e causar menos
lesão no assoalho pélvico. Tem uma aplicação mais fácil,
não necessita de analgesia e causa menos lesão no
assoalho pélvico. Por outro lado, o parto demora mais do
que com fórcipe e há maior incidência de céfalo-hematoma

ASSISTENCIA AO PARTO PÉLVICO
VIAS DE PARTO
Cesáreo
Atualmente, a maioria dos fetos que persiste em
apresentação pélvica nasce por cesárea (a decisão quanto
ao tipo de parto deva se basear na experiência do médico).
Vaginal
Deve ser feita por um obstetra com experiência em
extração de fetos em apresentação pélvica e a gestante
precisa apresentar os critérios a seguir para diminuir os
riscos de complicações:
• Canal de parto deve ser grande o suficiente para
permitir a passagem do feto;
• O colo deve estar completamente dilatado;
• A pelvimetria deve ser favorável;
• O feto deve pesar entre 2500 e 3800g;
• O diâmetro biparietal deve ser menor que 90-
100mm;
• A apresentação pélvica deve ser completa ou de
nádegas.
☑ Saiba mais: Diante de um feto de termo em
apresentação pélvica, pode-se indicar a VERSÃO CEFÁLICA
EXTERNA (VCE) na tentativa de colocar o feto em
apresentação cefálica para o parto normal. Deve ser
oferecida a todas as gestantes com fetos em apresentação
pélvica que não apresentem contraindicações ao
procedimento (descolamento prematuro de placenta, a
rotura uterina, prolapso de cordão a hemorragia
fetomaterna, aloimunização Rh, trabalho de parto
prematuro, sofrimento fetal e morte fetal.
MECANISMOS DE PARTO
A insinuação e a descida do feto ocorrem com o diâmetro
bitrocantérico nos diâmetros maternos, sendo assim, o
ponto de referência é o sacro e a linha de orientação é a
interglútea.
✪ Como cai em prova? As manobras envolvidas na
assistência ao trabalho de parto vaginal pélvico são:
• manobra de Bracht;
• Deventer-Müller;
• Manobra de Rojas;
• Manobra de Pajot
INDUÇÃO DE PARTO NORMAL E
PARTO CESÁREO
INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
CONCEITO
Consiste em iniciar, de forma artificial, as contrações
uterinas quando há necessidade de resolver a gestação por
alguma complicação materna ou fetal.
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
INDICAÇÕES
As principais indicações de indução do trabalho de parto:
• Rotura prematura de membranas/corioamnionite
• Pós-termo (a partir de 42 semanas completas
SEMPRE)
• Hipertensão gestacional
• Diabetes gestacional
• Restrição de crescimento fetal
• Óbito fetal
CONTRAINDICAÇÕES
As principais contraindicações ABSOLUTAS são:
• Placenta prévia;
• Sofrimento fetal agudo;
• Infecção ativa por herpes genital
• Miomectomia prévia
• Cicatriz de cesárea previa longitudinal
• Vasa prévia
• Prolapso de cordão umbilical
CONDIÇÕES PARA INDUÇÃO DO PARTO
Avaliação da maturidade de colo
Dica: o colo bom é o AAA, Amolecido, Apagado e Anterior!
A condição do colo uterino é o principal fator preditor de
sucesso na indução do trabalho de parto. O modo de
avaliarmos é através do ÍNDICE DE BISHOP. Esse índice
leva em conta:
• Dilatação;
• Esvaecimento;
• Consistencia;
• Posição;
• Altura da apresentação;
Quanto maior esse índice, maior a maturação cervical,
sendo ÍNDICE DE BISHOP > 6 JÁ É CONSIDERADO
FAVORÁVEL para a indução do trabalho de parto.
Condução de colo desfavorável
Quando o índice de Bishop é menor ou igual a 6, primeiro é
preciso realizar a maturação cervical para depois induzir as
contrações. Vários métodos podem promover a maturação
cervical:
• CATETER DE FOLEY E DESCOLAMENTO DE
MEMBRANAS: indicados para maturação do colo
uterino de gestantes com cicatriz de cesárea
anterior, mas podem ser usados para qualquer
causa de indução, como contraindicação na
presença de rotura prematura de membranas,
infecções genitais ou sangramento vaginal.
• PROSTAGLANDINAS (MISOPROSTOL): no Brasil
essa é a medicação mais utilizada. A apresentação
pode ser oral ou vaginal, sendo a via vaginal a mais
empregada, na dose de 25mcg a cada 6 horas. As
principais contraindicações ao uso das
prostaglandinas são: presença de cicatriz uterina

prévia, trabalho de parto, sangramento vaginal,
asma, hepatopatias e coagulopatias;
• DINOPROSTONE: prostaglandina E2 utilizada na
forma de gel ou pessário vaginal a cada 12 horas.
Mesmas contraindicacoes do misoprostol;
Colo favorável
Os principais riscos do uso da ocitocina são: taquissistolia,
hiponatremia e hipotensão
Quando o colo uterino se encontra maduro (Bishop > 6, de
preferência > 9), utiliza-se a ocitocina (via endovenosa em
bomba de infusão contínua) para induzir as contrações
uterinas e, dessa forma, a gestante iniciar o trabalho de
parto
ASSISTENCIA AO PARTO CESÁREO
INDICAÇÕES
Emergencia
As principais indicações para a cesariana de emergência
são:
• descolamento prematuro de placenta;
• inserção baixa de placenta com sangramento
intenso;
• iminência de rotura uterina;
• sofrimento fetal agudo;
• prolapso de cordão umbilical;
• morte materna com feto vivo.
Eletiva
São por:
• apresentação anômala (apresentação pélvica ou
transversa);
• macrossomia fetal;
• gestação múltipla (SE 1ª gemelar pélvico);
• placenta prévia ou acretismo placentário,
• tumores prévios;
• intercorrências gestacionais graves com
condições cervicais desfavoráveis ao parto
vaginal;
• HIV com carga viral alta (>1000 cópias);
• mais de DUAS cicatrizes de cesárea prévias
• incontinência urinária e fetal corrigida.
✪ Como cai em prova? a cesárea eletiva pode ser feita a
pedido. Nesses casos a gestante deve ser informada de
todos os riscos de uma cesárea desnecessária e assinar um
termo de consentimento. A cesárea a pedido não deve ser
feita antes de 39 semanas, a fim de evitar a prematuridade
iatrogênica.
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
RPMO E PARTO PREMATURO
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
DEFINIÇÃO
Ocorrência de rotura das membranas amniótica e
coriônica antes do início do trabalho de parto,
INDEPENDENTEMENTE da idade gestacional.
☑ Saiba mais: O intervalo entre a rotura das membranas e
o início do trabalho de parto é chamado de período de
latência e é inversamente proporcional à idade gestacional
e diretamente proporcional à ocorrência de infecção, ou
seja, quanto menor for a idade gestacional, maior é o
período de latência e, quanto maior o período de latência,
maior a chance de infecção.
ETIOLOGIA
Dentre essas etiologias, a principal causa identificável de
RPM espontânea é a infecção ascendente do trato genital.
Os principais relacionados à RPM são: Gardnerella
vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli,
Bacteroides spp, estreptococos do grupo B e enterococos.
A etiologia da RPM pode ser dividida em espontânea ou
iatrogênica:
• RPM iatrogênica: pode ocorrer após
procedimentos invasivos intrauterino, como
amniocentese, cordocentese e cirurgia fetal, além
de cirurgias cervicais.
• RPM espontânea tem etiologia complexa e
multifatorial como infecção, inflamação, estresse,
sangramento, sobredistensão uterina
(polidrâmnio), fatores mecânicos (movimentação
fetal)...
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico
A principal queixa da gestante com RPM é a saída de líquido
amniótico pela vagina na ausência de contrações uterina.
Exame físico
Visualização da saída de líquido amniótico pelo orifício
externo do colo uterino no exame especular (PADRÃO-
OURO)
Testes laboratoriais
Quando a clínica for duvidosa, deve-se lançar mão:
• Cristalização do muco cervical: Após secar na
lâmina, o líquido amniótico cristaliza-se,
apresentando aspecto arboriforme na
microscopia (folha de samambaia)
• Teste de Lanetta: Mudança de coloração (incolor
para marrom) de amostra de líquido amniótico em
lâmina aquecida por um minuto

• Determinação do pH vaginal: Na presença de
líquido amniótico, o pH vaginal eleva-se (acima de
6,0).
• Teste do fenol vermelho: O líquido amniótico
apresenta coloração rosa-choque na presença do
corante alaranjado fenolftaleína.
• Amnisure: Alta sensibilidade e especificidade no
diagnóstico de RPM em qualquer idade
gestacional.
CONDUTA
A conduta deve ser a resolução da gestação diante de:
sinais de corioamnionite, alteração da vitalidade fetal,
sangramento vaginal importante, óbito fetal e trabalho de
parto
RPM a termo (>37 semanas)
Não está indicado o uso de balão cervical, pois não há
evidências seguras para seu uso diante de RPM
A conduta é ativa com a resolução da gestação, por
indução do parto.
RPM pré-termo entre 34 e 37 semanas incompletas
A conduta mais aceita é a indução. Algumas referencias
postulam conduta expectante, com internamento par
controle clínico. Se expectante utilizar corticoterapia
(diminui risco de desconforto respiratório do RN).
RPM pré-termo entre 24 e 34 semanas incompletas
A tocólise não está indicada nos casos de rotura prematura
pré-termo de membranas, a não ser que a gestante entre
em trabalho de parto rapidamente e seja necessário adiar o
parto em até 48 horas para transferência da gestante a um
centro de referência
A conduta é expectante, com indicação do internamento
materno para adoção das condutas:
• CORTICOTERAPIA: principal conduta, podendo
ser por betametasona (24h/24h, 2 doses) ou
dexametasona (12/12h, 4 doses). O efeito
completo ocorre 24h após fim do ciclo, apesar
disto deve ser feito mesmo que não haja este
tempo hábil.
• ATB: para aumentar o período de latência e
diminuir os riscos de corioamnionite. No Brasil a
mais utilizadas é a azitromicina em dose única.
• SULFATO DE MAGNÉSIO: se gestante entrar em
trabalho de parto deve-se aplicar para
neuroproteção fetal (até 32 semanas).
RPM a baixo de 24 semanas
Deve ser individualizada para cada paciente e para cada
serviço:
• Ativa: se RPMO abaixo do limite de viabilidade, a
tendência é optar pela conduta ativa com
resolução da gestação, em decorrência da
prematuridade extrema e do prognóstico fetal
reservado.
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]
• Expectante: Caso a paciente, mesmo depois de
esclarecidos todos os riscos maternos e fetais,
optar pela conduta expectante, deve utilizar
antibiótico e assinar o termo de ciência dos riscos.
Não está indicado corticoide, tocólise e nem
sulfato de magnésio antes da viabilidade fetal.
Aqui a conduta expectante pode ser feita de forma
ambulatorial;
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
CONCEITO
Trabalho de parto que ocorre antes de 37 semanas
completas de gestação (< 259 dias). É classificada em:
• Espontânea: em decorrência do trabalho de parto
prematuro (TPP), rotura prematura de
membranas ou insuficiência istmocervical.
• Eletiva: gestação interrompida precocemente por
indicação médica, em decorrência de
complicação materna ou fetal (a DHEG é a
principal indicação);
FATORES DE RISCO
O principal fator de risco para a prematuridade é o histórico
prévio de parto prematuro.
São conhecidos:
• Rotura prematura de membranas
• Infecção geniturinária (vaginose e cistite)
• Gestação múltipla e polidrâmnio
• Malformações uterinas e cirurgias do colo uterino
• Tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas
• Extremos de idade materna (<15 anos ou > 40
anos)
Predição de prematuridade
São dois principais exames:
• USG TV com medição de colo uterino: principal
exame para predizer a prematuridade. É
preconizado como conduta universal para todas
as gestantes entre 19 e 24s OU com 16 semanas
para gestantes com história pregressa de parto
prematuro. Um colo ≤ 25 mm é considerado colo
curto, estando indicado fazer a suplementação
com progesterona por via vaginal.
• Fibronectina: realizado entre 20 e 36 semanas.
Possui alto valor preditivo negativo e por isso deve
ser utilizado apenas em população de risco
elevado para prematuridade (um resultado
negativo garante certa segurança no manejo)
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de trabalho de parto prematuro é, na
maioria das vezes, clínico:
• Contrações regulares (>2 em 10min);
• Dilatação cervical >3cm
✪ Como cai em prova? Podemos dividir em:
 [GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]

• Trabalho de parto prematuro reversível:

contrações uterinas com alterações cervicais até 4
cm
• Trabalho de parto prematuro irreversível: acima
de 4 cm de dilatação
TRATAMENTO
Na prematuridade acima de 34 semanas, a
morbimortalidade perinatal é baixa, por isso a inibição do
trabalho de parto não está indicada.
Redução de risco fetal
Na presença de infecção materna, corioamnionite, diabetes
mellitus descompensada e úlcera péptica é contraindicado
o uso de corticoterapia
As principais medidas que reduzem os riscos da
prematuridade abaixo de 34 semanas são: corticoterapia
para maturação pulmonar, antibioticoprofilaxia para
estreptococo do grupo B e sulfato de magnésio para
neuroproteção fetal.
☑ Saiba mais: O ciclo de corticoide pode ser repetido se
transcorrido mais de 14 dias do ciclo anterior e menos de
34 semanas.
Tocólise
O atosiban e a nifedipina são os tocolíticos mais utilizados
na atualidade, por terem menos efeitos colaterais e serem
mais efetivos na tocólise
Geralmente retarda o parto em até 48 horas. O objetivo de
adiar o parto é ter tempo hábil para administrar corticoide
e sulfato de magnésio, por isso somente gestantes em que
os fetos se beneficiam dessas intervenções devem receber
a tocólise. Os principais tocolíticos são:
• bloqueadores do canal de cálcio (nifedipina);
• antagonista dos receptores da ocitocina
(atosiban);
• agonista dos receptores beta adrenérgicos
(terbutalina);
• inibidores da síntese de prostaglandinas
(indometacina);