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 - ÍNDICE -

ANATOMIA DA PELVE MATERNA

INTRODUÇÃO

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ANATOMIA MUS​CULOESQUELÉTICA PÉLVICA
PEQUENA BACIA

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TIPOS DE BACIA
PELVIMETRIA
AVALIAÇÃO DO ESTREITO SUPERIOR
AVALIAÇÃO DO ESTREITO MÉDIO
AVALIAÇÃO DO ESTREITO INFERIOR

TRAJETO MOLE

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SEGMENTO INFERIOR DO ÚTERO
COLO UTERINO
VAGINA
ASSOALHO PÉLVICO
VULVA

ESTÁTICA FETAL
SITUAÇÃO FETAL
APRESENTAÇÃO FETAL
CABEÇA FETAL

POSIÇÃO

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ATITUDE
ATITUDE DO POLO CEFÁLICO NA APRE​SENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA

ALTURA

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PLANOS DE DELEE
PLANOS DE HODGE

VARIEDADE DE POSIÇÃO
ESTUDO DO MOTOR
CONCEITOS GERAIS
TÔNUS UTERINO
FREQUÊNCIA
DURAÇÃO
INTENSIDADE
ATIVIDADE UTERINA
TRABALHO UTERINO
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TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE

CONTRATILIDADE UTERINA AO LONGO DA GES​TAÇÃO

APAGAMENTO E DILATAÇÃO CERVICAL
DISCINESIAS UTERINAS
QUANTITATIVAS
QUALITATIVAS

INDUÇÃO DO PARTO
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INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
AVALIAÇÃO CERVICAL
MÉTODOS PARA INDUÇÃO DO PARTO
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ANATOMIA DA PELVE MATERNA

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INTRODUÇÃO

O trajeto ou canal do parto é constituído por partes moles e duras, que podem dificultar a descida do feto por ele. O canal do parto vai desde o útero até a fenda vulvar,
apresentando três estreitamentos anulares: o orifício cervical, o diafragma pélvico e a fenda vulvovaginal.

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Precisamos entender a anatomia da pelve materna, bem como os seus estreitos e diâmetros, para posteriormente conseguirmos entender bem os mecanismos do
parto e algumas situações que possam atrapalhar sua evolução. No entanto, tenha em mente que o especialista não pode errar!

QUADRO DE RESUMO

Trajeto mole

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É constituído pelo segmento inferior do útero, colo do útero, vagina e região vulvoperineal.

Trajeto duro

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É constituído pelos dois ossos ilíacos, sacro e cóccix, com suas respectivas articulações – sínfise púbica, sacroilíacas, sacrococcígea e lombossacra (o promontório
corresponde ao vértice dessa articulação). Pode ser dividido em dois grandes espaços: grande e pequena bacia.

➤ Grande bacia ou pelve falsa: é separada da pequena bacia pelo anel do estreito superior.

➤ Pequena bacia: é a mais importante no parto, por constituir o canal ósseo por onde o feto passa durante o mecanismo de parto. É dividida em três estreitos que
possuem características distintas:

■ Estreito superior: vai do promontório à borda da sínfise púbica. É delimitado anteriormente pelo pube, lateralmente pela linha terminal (ou inominada) e
posteriormente pela saliência do promontório e pela asa do sacro;

Estreito médio: é delimitado pela borda inferior do osso púbico e pelas espinhas isquiáticas (ciáticas);
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■ Estreito inferior: é delimitado anteriormente pela borda inferior do osso púbico, lateralmente pelos músculos sacroilíacos e posteriormente pelo músculo
isquiococcígeo.

O diâmetro anteroposterior do estreito superior pode ser dividido em:

➤ Conjugata Obstétrica ou Vera Obstétrica: corresponde à distância entre o promontório e a face interna da sínfise púbica. Representa o espaço real do trajeto
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da cabeça fetal, que mede aproximadamente 10,5 cm;

➤ Conjugata Diagonal ou Diagonalis: é definida pela linha que une o promontório e a borda inferior da sínfise púbica, que mede 12 cm. Na avaliação pelo toque
vaginal, esta é a medida empregada para estimativa do diâmetro da conjugata obstétrica (vera obstétrica) na pelvimetria clínica. Em geral, o diâmetro da conjugata
obstétrica é 1,5 cm menor que a conjugata diagonalis;

➤ Conjugata Anatômica ou Vera Anatômica: é formada pela linha que une a borda superior da sínfise púbica e o promontório, que representa uma distância de
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11 cm.

O diâmetro transverso do estreito médio define:

➤ Diâmetro biespinha isquiática: é o menor diâmetro da pelve e mede 10,5 cm. Corresponde ao plano 0 de DeLee.

O diâmetro anteroposterior do estreito inferior define:

➤ Conjugata Exitus: liga a borda inferior do osso púbico ao cóccix e mede 9,5 cm. Entretanto, pelo movimento da cabeça fetal durante o desprendimento, pode
alcançar 11 cm pela retropulsão do cóccix.
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Pelvimetria

Avaliação dos estreitos

Estreito superior:
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■ O diâmetro anteroposterior (conjugata obstétrica) é avaliado pela observação clínica da conjugata diagonal;

■ A conjugata obstétrica corresponde a aproximadamente menos 1,5 cm da medida da diagonalis.

➤ Estreito médio:

■ A avaliação direta não é possível. Devem ser avaliados:

» Espinhas isquiáticas e paredes pélvicas: espinhas isquiáticas proeminentes e paredes pélvicas convergentes representam certo estreitamento nesta região,
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que provavelmente representa um pior prognóstico ao parto transpélvico;

» Diâmetro biespinha isquiática: o estreitamento do estreito médio deve ser aventado, numericamente, caso seja < 10 cm.

Morfologia da pelve
 ➤ Bacia ginecoide:

■ Constitui a pelve feminina típica;

■ Melhor prognóstico para o parto vaginal;

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■ Seu maior diâmetro é o transverso.
Bacia androide:

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➤

■ Constitui a pelve masculina típica;

■ Mais distócica;

■ Aumento da incidência das variedades posteriores tanto diretas quanto oblíquas;

■ Seu maior diâmetro é o transverso.

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➤ Bacia antropoide:

■ É semelhante à bacia dos antropoides superiores (gorilas);

■ Seu maior diâmetro é o anteroposterior;

■ Aumento da incidência das variedades posteriores tanto diretas quanto oblíquas.

➤ Bacia platipeloide:

■ É o tipo mais raro de bacia;

■ É achatada no sentido anteroposterior;

F
■ Seu maior diâmetro é o transverso.

PD
ANATOMIA MUS​CULOESQUELÉTICA PÉLVICA
Os ossos pélvicos possuem grande importância no estudo do parto, já que são responsáveis pelas principais distocias.

O trajeto duro, representado pela bacia ou pelve óssea, apresenta o maior significado na prática obstétrica (FIGURA 1). Como o próprio nome já diz, é o canal ósseo do
parto.
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Figura 1. Bacia materna. A. visão transversa; B. visão sagital.

A pelve óssea é composta por quatro ossos em formato de anel – dois ossos ilíacos, sacro e cóccix (coccige) – e suas respectivas articulações – sínfise púbica,
sacroilíacas e sacrococcígea. Ela é didaticamente dividida em dois grandes espaços, a grande e a pequena bacia, sendo esta última a mais importante para a prática
obstétrica.
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A grande bacia, também chamada de pelve falsa, está acima da linha terminal e possui como limites anteroposterior a coluna vertebral lombar e os músculos da parede
anterior do abdome, além das fossas ilíacas como limites laterais. Ela não possui importância clínica e não será explorada nos nossos estudos.

PEQUENA BACIA
Também chamada de bacia menor, localiza-se abaixo da linha terminal e é a mais importante no parto, pois constitui o canal ósseo por onde o feto passa durante o
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mecanismo de parto. Portanto, os seus diâmetros devem ser compatíveis com a biometria fetal para que o parto vaginal possa ocorrer.

A pequena bacia é dividida em estreitos, cada um com sua peculiaridade. Os estreitos constituem as regiões mais angustiadas da pelve e são descritos de acordo com a
progressão fetal em direção à vulva materna. Eles podem impedir ou dificultar a progressão fetal, o que justifica seu estudo mais detalhado.

ESTREITO SUPERIOR
É delimitado anteriormente pelo pube, lateralmente pela linha terminal (ou inominada) e posteriormente pelo promontório e pela asa do sacro. Durante o trabalho de
parto, a insinuação ocorre quando a cabeça ultrapassa este plano.

Esse estreito possui quatro diâmetros importantes:

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Diâmetro anteroposterior: corresponde à menor distância entre o promontório e a sínfise púbica, que mede 10,5 cm. Este diâmetro é um sinônimo de conjugata vera

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➤

obstétrica, que será detalhada a seguir;

➤ Diâmetros oblíquos: são dois, cada um começando nas eminências iliopectíneas e terminando na articulação sacroilíaca de cada lado. Medem em torno de 12,5 cm.
São denominados primeiro e segundo oblíquo, sendo que o primeiro oblíquo se refere ao diâmetro oblíquo da pelve que sai da eminência iliopectínea esquerda em
direção à sinostose sacroilíaca direita e o segundo oblíquo se refere ao diâmetro oblíquo que sai da eminência iliopectínea direita em direção à sinostose sacroilíaca
esquerda. O primeiro oblíquo é discretamente maior que o segundo oblíquo, o que poderia justificar a maior ocorrência de insinuações fetais neste diâmetro;

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➤ Diâmetro transverso: representa a maior distância da linha terminal de cada lado da pelve, em torno de 13 cm. Este diâmetro faz um ângulo reto com o diâmetro
anteroposterior.

O diâmetro anteroposterior é ainda dividido em três conjugatas (FIGURA 2):

➤ Conjugata Obstétrica ou Vera Obstétrica: conforme mencionado anteriormente, corresponde à distância entre o promontório e a borda posterior da sínfise
púbica. Representa o espaço real para passagem da cabeça fetal, que mede aproximadamente 10,5 cm;

➤ Conjugata Diagonal ou Diagonalis: apesar da importância da conjugata vera obstétrica, ela não pode ser aferida na prática. Assim, realizamos uma inferência a

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partir da conjugata diagonalis, formada pela linha que une o promontório e a borda inferior da sínfise púbica. Ela mede normalmente 12 cm e a conjugata vera
obstétrica é 1,5 cm menor, na chamada relação de Smellie (FIGURA 3);

➤ Conjugata Anatômica ou Vera Anatômica: menos importante clinicamente das três, consiste na linha que vai da borda superior da sínfise púbica até o promontório.
Seu diâmetro médio é de 11 cm.

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Figura 2. Conjugatas do estreito superior.

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Figura 3. Conjugata diagonal ou diagonalis.
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RESIDÊNCIA MÉDICA R+ – 2020

SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO – SES-PE

Quando no toque vaginal não se consegue atingir o promontório, pode ser concluído que a bacia da mulher apresenta o DIÂMETRO:

a) Anteroposterior amplo.
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b) Transverso amplo.

c) Transverso estreito.

d) Oblíquo amplo.

e) Oblíquo estreito.

R. A avaliação da distância para o promontório faz parte do estudo do estreito superior, mais especificamente do diâmetro anteroposterior. Se ele não é alcançável,
podemos concluir que este diâmetro é amplo. Resposta: letra A.
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ESTREITO MÉDIO
O estreito médio corresponde ao nível das espinhas isquiáticas (ou ciáticas), que é o plano de menor diâmetro da pelve materna. Ele é delimitado anteriormente pela
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borda inferior do osso púbico, lateralmente pelas espinhas isquiáticas e posteriormente pelo sacro. O diâmetro anteroposterior mede 12 cm e o transverso, também
chamado de biespinha isquiática, mede 10,5 cm. Este é o ponto de maior estreitamento do canal do parto.

A descrição da descida do feto pelo canal do parto usa como referência o plano das espinhas isquiáticas, justamente devido a esta importância clínica mencionada. Elas
correspondem ao plano "0" de DeLee, que será detalhado posteriormente.

ESTREITO INFERIOR
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Seus limites são a borda inferior do pube, os ligamentos sacroisquiáticos, as tuberosidades isquiáticas e a extremidade do cóccix. O diâmetro anteroposterior,
que vai da ponta do cóccix até a borda inferior do pube, é o mais importante e mede 9,5 cm; no entanto, durante a expulsão fetal, ocorre a retropulsão do cóccix e este
diâmetro aumenta em 2 a 3 cm, passando a se chamar de conjugata exitus (FIGURA 4). O diâmetro transverso se localiza entre as duas tuberosidades isquiáticas e mede
11 cm. Raramente o estreito inferior é capaz de obstruir o parto, exceto quando há doença pélvica óssea.
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Figura 4. Conjugata exitus.
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A FIGURA 5 resume as conjugatas.

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Figura 5. Conjugatas ou diâmetros anteroposteriores da bacia.

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A tabela a seguir resume os limites da pequena bacia. Os diâmetros dos estreitos da bacia estão representados na FIGURA 6.
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TABELA 1: LIMITES DA PEQUENA BACIA.

Estreito Superior É delimitado anteriormente pelo pube, lateralmente pela linha terminal (ou
inominada) e posteriormente pelo promontório e pela asa do sacro.

Estreito Médio
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Plano entre as espinhas isquiáticas.

Estreito Inferior É delimitado pela borda inferior do pube, ligamentos sacroisquiá​ticos,

tuberosida​des isquiáticas e extremidade do cóccix.
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Figura 6. A. O estreito superior visto de cima; B. o plano de maiores dimensões pélvicas, visto de baixo; C. o plano de menores dimensões, estreito médio, visto de baixo; D. o
estreito inferior, visto de baixo. No centro, corte sagital indicando os planos.
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TIPOS DE BACIA
A classificação dos tipos de bacia, efetuada por Caldwell & Moloy (1933), tem como base a forma de cada uma delas e este conceito ajuda a entender os mecanismos do
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parto, apontando também para o prognóstico do parto vaginal (FIGURA 7).

A determinação do diâmetro transverso do estreito superior permite a obtenção dos segmentos anterior e posterior, o que facilita a diferenciação dos tipos. O segmento
posterior é o mais importante dos dois, enquanto a região anterior possui importância secundária.

São descritos quatro tipos fundamentais de bacia, mas na prática temos formatos intermediários com características de mais de um tipo de bacia.
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Figura 7. Os tipos fundamentais de bacia, segundo Caldwell & Moloy.

A tabela a seguir resume as principais características dos tipos de bacia mais comuns.
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 TABELA 2: TIPOS DE BACIA.

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RESIDÊNCIA MÉDICA R+ – 2021

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SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO – SES-PE

Qual tipo de bacia tem o diâmetro ântero-posterior maior que o transverso?

a) Nenhuma.

b) Andropoide.

c) Antropoide.

d) Platipeloide.
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e) Ginecoide.

R. Se você se enrolou com essa resposta, volte na tabela ou no vídeo para fixar! A bacia com diâmetro antero-posterior maior que o transverso é a antropoide.
Resposta: letra C.
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PELVIMETRIA
Representa o estudo da pelve materna com intuito de avaliar o prognóstico do parto. A pelvimetria externa consiste na medida do diâmetro bituberoso do estreito inferior
através de instrumentos chamados de pelvímetros. Como possui pouca importância na prática clínica, ela foi abandonada na assistência moderna ao trabalho de parto. Já a
pelvimetria interna faz parte do cotidiano do obstetra e deve ser realizada de forma ordenada e sequencial.
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AVALIAÇÃO DO ESTREITO SUPERIOR

O estreito superior é avaliado a partir da conjugata diagonalis, mencionada anteriormente. Através do toque vaginal, determinamos a distância entre o promontório e a
borda inferior da sínfise púbica, que normalmente mede 12 cm.
Uma conjugata diagonalis > 11,5 cm, o que corresponde a uma conjugata obstétrica > 10 cm, ou um promontório inatingível, indicam que o tamanho da pelve é
provavelmente adequado para a passagem de um feto de tamanho normal.

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AVALIAÇÃO DO ESTREITO MÉDIO

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A avaliação é feita de forma indireta, a partir dos seguintes parâmetros:

➤ Espinhas isquiáticas e paredes pélvicas: espinhas isquiáticas proeminentes e paredes pélvicas convergentes representam certo estreitamento nesta região, que
provavelmente representa um pior prognóstico ao parto transpélvico;

➤ Diâmetro interespinhoso: o estreitamento do estreito médio deve ser cogitado, numericamente, caso seja < 10 cm.

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AVALIAÇÃO DO ESTREITO INFERIOR
A avaliação do ângulo subpúbico no momento da retirada da mão ao fim do toque vaginal sugere ao examinador, de forma indireta, o tamanho do diâmetro bituberoso do
estreito inferior. Um ângulo > 90º indica que o diâmetro bituberoso é normal, possuindo mais de 11 cm.

TRAJETO MOLE

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O trajeto mole é constituído pelo segmento inferior do útero, colo do útero, vagina e região vulvoperineal. Dificilmente causam distocias durante o parto, exceto nas raras
presenças de tumorações.

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SEGMENTO INFERIOR DO ÚTERO
Corresponde à parte inferior do corpo uterino, intermediária entre o colo e o corpo uterino. Sofre distensão ao longo da gravidez e se une ao colo uterino durante o trabalho
de parto, já que este sofre dilatação e apagamento.

COLO UTERINO
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No início da gravidez, torna-se amolecido em comparação com uma paciente não gestante. Mantém-se estável até momentos antes do parto, quando sofre apagamento
(diminuição progressiva da espessura) e dilatação.

VAGINA
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Durante a gravidez, suas paredes adquirem grande elasticidade e, por este motivo, a expulsão do feto através da vagina geralmente ocorre sem lacerações importantes.

ASSOALHO PÉLVICO
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Corresponde a um conjunto de tecidos, fundamentalmente muscular e aponeurótico, localizado inferiormente à cavidade pélvica. Estes tecidos fazem a contenção dos
órgãos situados nesta localização. Anteriormente, é atravessado pela vagina e pela uretra. Posteriormente, é atravessado pelo reto.

O suporte pélvico conferido pelo períneo é atribuído, em grande parte, aos diafragmas pélvico e urogenital, além da fáscia endopélvica.

O diafragma pélvico é constituído por:

➤ Músculo elevador do ânus, que se distingue em três conjuntos de fibras musculares:

Músculo pubococcígeo;
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■ Músculo puborretal;

■ Músculo iliococcígeo.

➤ Músculo isquiococcígeo ou apenas coccígeo.

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O diafragma urogenital, de localização externa ao diafragma pélvico, é constituído por:

➤ Músculo transverso profundo do períneo;

➤ Músculo esfíncter da uretra;

➤ Músculos isquiocavernosos;

➤ Músculos bulbocavernosos;

Músculo transverso superficial do períneo.

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O corpo perineal é um tendão perineal central que reforça a rafe mediana do músculo elevador do ânus, localizada entre o ânus e a vagina. Ele também desempenha
papel importante no suporte pélvico. Nele ocorre a convergência dos músculos bulbocavernosos, perineal transverso superficial e esfíncter anal externo, os quais
contribuem tanto com o suporte perineal quanto para a formação do corpo perineal.
 VULVA
Inclui todas as estruturas visíveis externamente, do pube ao corpo perineal, entre elas grandes e pequenos lábios, clitóris, hímen, monte pubiano, vestíbulo, orifício uretral

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e estruturas glandulares (Bartholin e de Skene).

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ESTÁTICA FETAL

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QUADRO DE RESUMO

Conceitos fundamentais

➤ Estática fetal: relações do feto com a bacia e com o útero.

➤ Atitude fetal: relação das diversas partes fetais entre si. Geralmente o feto apresenta-se em flexão generalizada, o que constitui o chamado ovoide fetal.

Ossos do crânio, suturas e fontanelas

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➤ Ossos do crânio: parietais (dois), frontais (dois), temporais (dois), occipital, esfenoide e etmoide.

➤ Suturas: "linhas" que separam os ossos do crânio. Definem um tecido frouxo membranoso na união de dois ossos.

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■ Interfrontal ou metópica: a sutura que separa os ossos frontais.

■ Sagital: entre os dois ossos parietais.

■ Coronal: entre os frontais e os parietais.

■ Lambdoide: entre os parietais e occipital.

■ Temporal: entre os parietais e os temporais.

➤ Fontanelas: são depressões na cabeça fetal que se formam pelo encontro das suturas.

■ Grande Fontanela ou Anterior ou Bregmática: marca o ponto de encontro entre os dois parietais e os dois frontais. Apresenta formato de um losango.
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■ Pequena Fontanela ou Fontanela Posterior ou Lambdoide: define o ponto de encontro entre os dois parietais e o occipital. Possui formato triangular.

Situação fetal

É a relação entre os eixos longitudinais do feto e do útero. São possíveis três situações:

➤ Longitudinal: é encontrada em mais de 99% das gestações a termo. Sua predominância é facilmente compreendida, pois o feto procura acomodar seu maior eixo ao
maior eixo uterino;
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➤ Transversa: incide em 0,5 a 1% das gestações a termo. Alguns fatores predisponentes a esta situação incluem: multiparidade, placenta prévia, anomalias uterinas e
leiomiomas submucosos;

➤ Oblíqua: é instável, de transição, e em algum momento torna-se longitudinal ou transversa.

Apresentação fetal
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É a relação entre o polo fetal e o estreito superior da pelve materna.

➤ Na situação longitudinal, duas apresentações podem ocorrer: a cefálica e a pélvica.

➤ Na situação transversa, a apresentação será obrigatoriamente córmica. Em outras palavras, é o ombro que está em contato com o estreito superior da bacia.

Atitude fetal

É a relação das diversas partes fetais entre si. As apresentações cefálicas classificam-se de acordo com a atitude do polo cefálico, conforme alguns pontos de
referência (estruturas anatômicas da cabeça e linhas de orientação), em relação a dois eixos:
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➤ Eixo anteroposterior: flexão ou deflexão (mais detalhes abaixo na avaliação da estática fetal);

➤ Eixo laterolateral:

■ Sinclitismo: a sutura sagital encontra-se equidistante do pube e do sacro, sem qualquer inclinação lateral;

■ Assinclitismo: consiste no encaixamento da cabeça fetal com a sutura fetal desnivelada em relação ao plano do estreito superior. Em outras palavras, é observada
uma inclinação lateral da apresentação.
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» Assinclitismo anterior ou obliquidade de Naegele: ocorre quando a sutura sagital fetal está próxima ao sacro e o parietal anterior ocupa a maior parte dos
estreitos da pelve.

» Assinclitismo posterior ou obliquidade de Litzmann: ocorre quando a sutura sagital se aproxima do pube e é o parietal posterior que ocupa grande parte da
bacia.

➤ Situação: é a relação entre o maior eixo fetal e o maior eixo uterino;

➤ Posição: é a relação do dorso fetal com pontos de referência do abdome materno;

Apresentação: é a relação entre o polo fetal e o estreito superior da pelve materna;

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➤ Variedade de posição: é a relação dos pontos de referência maternos e fetais.

Posição fetal
 É a relação do dorso fetal com pontos de referência do abdome materno. As posições frequentemente observadas são duas:

➤ Esquerda: quando o dorso do feto se apresenta à esquerda do abdome materno;

Direita: quando o dorso do feto se apresenta à direita do abdome materno.

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➤

Altura da apresentação

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➤ Planos de DeLee:

■ O diâmetro biespinha ciática é o plano de referência "0";

■ A partir deste plano, a apresentação é estimada em centímetros positivos, caso a apresentação fetal o tenha ultrapassado, e em centímetros negativos, caso a
apresentação não o tenha alcançado;

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■ É o plano mais empregado no acompanhamento do trabalho de parto.
➤ Planos de Hodge:

■ São planos paralelos;

■ Primeiro plano: é delimitado pela borda superior do pube e promontório. Corresponde ao estreito superior da bacia;

■ Segundo plano: vai da borda inferior do pube ao meio da segunda vértebra sacra;

■ Terceiro plano: delimita-se nas espinhas isquiáticas e corresponde ao estreito médio;

■ Quarto plano: é traçado pela ponta do cóccix.

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Avaliação da estática fetal e nomenclatura obstétrica

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Variedades de posição: é a relação dos pontos de referência maternos e fetais.

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Em qualquer acompanhamento de um trabalho de parto é obrigatório o entendimento da estática fetal e, neste momento, no fim de sua residência médica, acaba sendo
automático. Precisamos ter certeza de que todos os conceitos estão corretos, já que um erro aqui resulta em um erro na assistência daqui a pouco!

A estática fetal define as relações do feto com o útero e com a bacia. O seu estudo é relevante pois permite o entendimento de várias situações, desde mecanismos
diferentes de trabalho de parto até aplicação de procedimentos operatórios, como o fórcipe.
 SITUAÇÃO FETAL
É a relação entre os eixos longitudinais do feto e do útero. São possíveis três situações: longitudinal, transversa ou oblíqua.

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A situação longitudinal é encontrada em mais de 99% das gestações a termo. Sua predominância é facilmente compreendida, pois o feto procura acomodar seu maior

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eixo ao maior eixo uterino.

A situação transversa incide em 0,5 a 1% das gestações a termo. Alguns fatores predisponentes a esta situação incluem multiparidade, placenta prévia, anomalias
uterinas e leiomiomas submucosos.

A situação oblíqua é instável, de transição, e em algum momento torna-se longitudinal ou transversal.

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APRESENTAÇÃO FETAL
É a região do feto que se relaciona com o estreito superior da bacia, onde se insinua e possui papel fundamental nos mecanismos de parto. Na situação longitudinal, é
possível que a apresentação seja cefálica ou pélvica, enquanto na situação transversa a apresentação será obrigatoriamente córmica, ou seja, é o ombro que está em
contato com o estreito superior da bacia.

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A apresentação pélvica ainda pode ser dividida da seguinte forma: pélvica completa (pelvipodálica), em que as coxas e as pernas estão fletidas; e pélvica incompleta
(ou modo de nádegas), quando as pernas estão estendidas frente ao tronco fetal (FIGURA 1). Se um dos membros estiver estendido e outro fletido na apresentação
pélvica incompleta, podemos chamá-la de modo de joelhos ou de pés de acordo com a parte que está ocupando o estreito superior.

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Figura 1. Apresentação pélvica.

Caso alguma outra parte fetal esteja no segmento superior da bacia, como por exemplo uma mão ou um pé, o termo adequado deixa de ser apresentação para ser
chamado de procidência. Desta forma, caso seja sentida a mão fetal durante o exame ginecológico, abaixo da apresentação, diz-se que existe uma procidência de mão.
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A apresentação é bastante variável ao longo da gestação, sendo comum o polo cefálico se encontrar no fundo uterino até o 6º mês, com posterior rotação para
apresentação cefálica no terceiro trimestre. As frequências das diversas situações e apresentações fetais variam de acordo com a idade gestacional (TABELA 1).
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 TABELA 1: FREQUÊNCIA DE APRESENTAÇÕES, SEGUNDO A IDADE GESTACIONAL.

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CABEÇA FETAL
Como a apresentação cefálica é a mais comum a termo, precisamos saber seus marcos anatômicos. A avaliação obstétrica do polo cefálico fetal requer a identificação dos

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ossos do crânio, das suturas e das fontanelas.

MARCOS ANATÔMICOS DA CABEÇA FETAL

➤ Ossos do crânio: parietais (em número de 2), frontais (em número de 2), temporais (em número de 2), occipital, esfenoide e etmoide.

➤ Suturas: "linhas" que separam os ossos do crânio. Definem um tecido frouxo membranoso na união de dois ossos.

■ Interfrontal ou metópica: a sutura que separa os ossos frontais.

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■ Sagital: entre os dois ossos parietais.

■ Coronal: entre os frontais e os parietais.

■ Lambdoide: entre os parietais e occipital.

■ Temporal: entre os parietais e temporais.

➤ Fontanelas: são depressões na cabeça fetal que se formam pelo encontro das suturas.
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■ Grande fontanela ou anterior ou bregmática: marca o ponto de encontro entre os dois parietais e os dois frontais. Apresenta formato de um losango.

■ Pequena fontanela ou fontanela posterior ou lambdoide: define o ponto de encontro entre os dois parietais e o occipital. Possui formato triangular.

■ Ptérica ou ptérios ou esfenoidal (lateroanteriores): em número de duas (uma de cada lado), é limitada pelo temporal, pelo frontal, pelo parietal e
esfenoide.

■ Astérica ou astérios ou mastoidea (lateroposteriores): em número de duas, é limitada pelo occipital, pelo temporal e pelo parietal.
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Obs.: as fontanelas ptéricas e astéricas não possuem qualquer expressão obstétrica.

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Figura 2. Pontos de referência da apresentação cefálica fletida.

Três diâmetros do polo cefálico merecem destaque:

➤ Diâmetro occipitofrontal: definido pela distância entre os ossos occipital e frontal, com medida aproximada de 12 cm;

➤ Diâmetro occipitomentoniano: é o maior diâmetro do polo cefálico fetal e estende-se do occipital até o mento. Mede 13,5 cm;

➤ Diâmetro suboccipitobregmático: inicia-se na região inferior do occipital e termina na fontanela bregmática. Mede aproximadamente 9,5 cm.
te r
POSIÇÃO
Apesar de não haver consenso, a maioria dos autores considera a posição como a relação entre o dorso fetal com o lado do abdome materno, de acordo com a escola
alemã. Seguindo esta lógica, na maior parte das vezes, ela é descrita como esquerda ou direita, mas excepcionalmente pode ser anterior ou posterior. A posição esquerda
as

é a mais comum, devido à dextrorrotação uterina pelo posicionamento do reto e sigmoide à esquerda.

A escola francesa define a posição de acordo com o ponto de referência fetal com o lado direito ou esquerdo materno. Isto é problemático nas apresentações defletidas,
em que não há concordância entre o lado do ponto de referência e o dorso fetal.
nM

ATITUDE
Atitude ou hábito fetal é a relação das diversas partes fetais entre si. Como não há espaço suficiente para o feto se expandir ou se esticar dentro do útero, ele se
flexiona de forma generalizada para diminuir seu tamanho, adotando um formato ovoide semelhante ao formato da cavidade uterina (FIGURA 3).
di
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PD
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Figura 3. Atitude de flexão generalizada.
as

O feto dobra-se ou curva-se sobre si próprio, o dorso fica convexo e a cabeça é bem fletida de forma que o queixo está em contato com o tórax. Isso facilita a entrada e
passagem da cabeça pelo canal de parto. As coxas estão fletidas sobre o abdome, as pernas se dobram nos joelhos e os braços geralmente estão cruzados sobre o tórax
ou paralelos aos lados do corpo.

Assim, na gestação a termo, o feto, medindo aproximadamente 50 cm, ocupa um espaço de 30 cm da cavidade uterina. Durante o trabalho de parto, ocorre a sua
retificação e adquire a forma de um cilindro.
nM

ATITUDE DO POLO CEFÁLICO NA APRE​SENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA

Os dois eixos do polo cefálico que devem ser avaliados quanto à sua atitude são o laterolateral e o anteroposterior. No primeiro o feto pode apresentar um
sinclitismo ou assinclitismo, enquanto no segundo ele está fletido ou defletido.

EIXO LATEROLATERAL
di

O sinclitismo representa a insinuação do polo cefálico fetal com a sutura sagital equidistante entre a sínfise púbica e o promontório, sem apresentar qualquer inclinação
lateral.

Já o assinclitismo consiste na lateralização da cabeça fetal, que fica desnivelada em relação ao plano do estreito superior (FIGURA 4).
a te
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Figura 4. Assinclitismo.

F
O assinclitismo anterior (obliquidade de Naegele) ocorre quando a sutura sagital fetal está próxima ao sacro e o parietal anterior ocupa a maior parte dos estreitos da
pelve.

PD
O assinclitismo posterior (obliquidade de Litzmann) ocorre quando a sutura sagital se aproxima do pube e é o parietal posterior que ocupa grande parte da bacia.

Vale ressaltar que, durante a descida da apresentação pelo canal do parto, é comum encontrarmos pequenas lateralizações da cabeça fetal sem necessariamente
comprometer a evolução do trabalho de parto.

Video_07_R4_Go_03

RESIDÊNCIA MÉDICA R+ – 2017

SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SURCE

Primigesta, 15 anos, foi admitida em trabalho de parto ativo, com dilatação cervical de 6 cm, apresentação cefálica em plano "0" de DeLee, com sutura sagital mais
te r
próxima do sacro. Como se denomina esse achado na estática fetal?

a) Sinclitismo.

b) Variedade de posição.

c) Assinclitismo anterior.
as

d) Obliquidade de Litzmann.

R. Como a sutura sagital está mais próxima do sacro, o parietal que é mais facilmente acessível é o anterior e isto dá o nome ao assinclitismo. Resposta: letra C.
nM

RESIDÊNCIA MÉDICA R+ – 2012

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP

Com relação ao assinclitismo, podemos dizer que:

a) O assinclitismo posterior é mais frequente e mais encontradiço em primigestas.

b) O assinclitismo posterior é reconhecido quando a sutura sagital encontra-se mais próxima do sacro.

c) O assinclitismo posterior ocorre porque o útero se posiciona em anteversão pronunciada, em consequência da hipotonia da parede abdominal.

d) Na insinuação do polo cefálico, a sequência mais comum é assinclitismo anterior, sinclitismo e assinclitismo posterior.
di

e) No assinclitismo posterior, o parietal posterior desce depois do anterior.

R. O assinclitismo posterior é reconhecido quando a sutura sagital encontra-se mais próxima do pube e, portanto, o parietal posterior desce antes do anterior (letras
B e C erradas). Na insinuação do polo cefálico fetal, o assinclitismo não é esperado, sendo a sequência normal a flexão e insinuação. A letra C está errada, pois a
informação se refere ao assinclitismo anterior. Somente a letra A está certa.
a te

EIXO ANTEROPOSTERIOR
A apresentação cefálica fletida, em que o feto posiciona o mento próximo à face anterior do tórax, é a mais comum, incidindo em aproximadamente 95-96% das
gestações a termo. Esta apresentação é também denominada de apresentação de vértice ou occipital (FIGURA 5).
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Figura 5. Apresentação cefálica fletida.

Em determinadas situações, a cabeça fetal se afasta em graus variados da face anterior do tórax, o que constitui as deflexões. Isto muda o formato convexo fletido da
apresentação para um contorno côncavo (estendido) da coluna vertebral, altera o diâmetro de insinuação e dificulta ou impossibilita o parto por via baixa.
as

O feto apresenta três deflexões possíveis:

➤ Deflexão de primeiro grau: também chamada de apresentação de bregma. A cabeça do feto se encontra parcialmente fletida, com a apresentação da fontanela
anterior facilmente acessível e a fontanela posterior inatingível;

Deflexão de segundo grau: a cabeça do feto pode, ainda, assumir uma posição parcialmente estendida em outros casos. Neste caso, é definida a deflexão de 2º grau
nM

ou apresentação de fronte;

➤ Deflexão de terceiro grau: existe uma extensão importante do pescoço fetal, de forma que o occipital e o dorso entram em contato e a face fica mais anterior ao
canal do parto. Nesta situação, é definida a apresentação de face.

A figura a seguir representa as quatro formas de atitude fetal em relação ao eixo anteroposterior.
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Figura 6. Atitude da cabeça fetal. A. apresentação cefálica fletida; B. apresentação de bregma; C. apresentação de fronte; D. apresentação de face.
te r
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ALTURA
O diagnóstico da altura da apresentação baseia-se na comparação do plano fetal mais baixo com os planos da bacia. Este parâmetro é fundamental para avaliar a
evolução do trabalho de parto.
as

Define-se que a apresentação é alta e móvel quando a apresentação não toma contato com o estreito superior; ajustada, quando ocupa a área deste estreito; fixa, quando
não é possível mobilizá-la à palpação; e insinuada, quando o maior diâmetro transverso da apresentação ultrapassa a área do estreito superior.

Convenhamos, estas definições são muito vagas! Imagina dois obstetras descrevendo desta forma a altura da apresentação em uma mesma paciente? Não dá, né?!
nM

Precisamos de algo mais objetivo!

PLANOS DE DELEE
É a forma mais utilizada na prática para definir a altura da apresentação. Funciona desta forma: o diâmetro biespinha isquiática é considerado o plano 0 e cada
centímetro que a apresentação esteja abaixo deste plano é considerado positivo, enquanto a localização acima deste plano é considerada negativa, também em
centímetros. Assim, quando a parte mais baixa da apresentação estiver a 1 cm acima deste plano, a altura é expressa como "-1", enquanto se estiver 2 cm abaixo, como
"+ 2". A variação deste plano é de - 5 cm até + 5 cm (FIGURA 7).
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F
PD
Figura 7. Planos de DeLee.

PLANOS DE HODGE
te r
São planos paralelos na pelve materna pouco utilizados na prática, visto que possuem menor precisão na evolução do trabalho de parto em comparação aos planos de
DeLee (FIGURA 8).
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nM
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Figura 8. Planos de Hodge.

➤ Primeiro plano: é delimitado pela borda superior do pube e promontório. Corresponde ao estreito superior da bacia.

➤ Segundo plano: vai da borda inferior do pube ao meio da segunda vértebra sacra.

➤ Terceiro plano: delimita-se nas espinhas isquiáticas e corresponde ao estreito médio.

➤ Quarto plano: é traçado pela ponta do cóccix ou coccige.

 Video_09_R4_Go_03

RESIDÊNCIA MÉDICA R+ – 2020

FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – FAMERP

r
Ao realizar o exame obstétrico de uma parturiente, é observado que a apresentação fetal encontra-se no plano 0 de DeLee. De acordo com esta informação, a
apresentação está situada no(a):

i to
a) Espinha ciática.

b) Promontório.

c) Espinha ilíaca posterior.

d) Ponta do cóccige.

Ed
R. O plano das espinhas isquiáticas ou ciáticas é o local mais comum de desproporção cefalopélvica e, por este motivo, é o plano 0 de DeLee. Resposta: letra A.

VARIEDADE DE POSIÇÃO

F
É a relação entre o ponto de referência da apresentação e o ponto de referência da pelve materna. Em outras palavras, consiste basicamente em descrever o
posicionamento do feto dentro da bacia da gestante. Isso permite avaliar o andamento do trabalho de parto e determinar se está ocorrendo fisiologicamente.

PD
Os pontos de referência da pelve materna estão representados na FIGURA 9: o pube – 1; o ilíaco (eminências iliopectíneas – 2); extremidades do diâmetro transverso
máximo – 3; articulação sacroilíaca – 4 e o sacro – 5.

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Figura 9. Pontos de referência da bacia.

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 TABELA 2: PONTOS DE REFERÊNCIA E LINHAS DE ORIENTAÇÃO.

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Os pontos de referência do feto estão representados na tabela acima e na FIGURA 2.
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Figura 2. Pontos de referência da apresentação cefálica fletida.

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As variedades de posição são descritas a partir de letras que representam os pontos de referência. A primeira refere-se ao feto e as demais ao ponto de referência
materno. Assim, a variedade de posição OEA significa que a apresentação é cefálica fletida (de occipital – O), o ponto de referência é o lambda e este está em
correspondência com o estreito superior da bacia à Esquerda (E) e Anteriormente (A). A variedade de posição MDP significa que a apresentação é de face e o ponto de
referência (mento – M) está apontando para o estreito superior à Direita (D) e Posteriormente (P).

Caso o ponto de referência fetal esteja orientado para o pube ou para o sacro, chamamos esta variedade de posição de direta e só é necessário colocar uma letra fetal e
uma letra materna (OP e OS, respectivamente), sem necessidade de informar se é anterior ou posterior. Isto ocorre porque o pube é um ponto fixo anteriormente e o sacro
é um ponto fixo posteriormente.
 Video_10_R4_Go_03
Tomando-se como exemplo a apresentação cefálica fletida, as variedades de posição são as seguintes: (FIGURA 10).

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Figura 10. Variedades de posição na apresentação cefálica fletida.

As variedades de posição mais comuns no momento da insinuação são a Occipito-Esquerda-Anterior (OEA) e a Occipito-Esquerda-Transversa (OET). A apresentação fetal
mais favorável ao parto vaginal é a cefálica fletida, preferencialmente aquelas com variedade de posição anterior. Como vimos anteriormente, as deflexões aumentam o
nM

diâmetro que se apresenta para pelve materna e podem dificultar o parto vaginal caso sejam persistentes.

Video_11_R4_Go_03
A apresentação de bregma normalmente é um achado transitório. Transforma-se na maioria das vezes em apresentações cefálicas fletidas, sem causar maiores
problemas para a evolução normal do trabalho de parto. Já a apresentação de fronte (deflexão de 2º grau) é rara e impossibilita na grande maioria das vezes o parto
vaginal, uma vez que o maior diâmetro da cabeça fetal é apresentado à pelve (occipitomentoniano, com aproximadamente 13,5 cm) – FIGURA 11.
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Figura 11. Diâmetros da cabeça fetal.
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TABELA 3: DIÂMETROS DAS APRESENTAÇÕES CEFÁLICAS.

Apresentação fletida Suboccipitobregmático = 9,5 cm

Apresentação do bregma Occipitofrontal = 12 cm

as

Apresentação de fronte Occipitomentoniano = 13,5 cm

Apresentação de face Submentobregmático = 9,5 cm

nM

A apresentação de face (deflexão de terceiro grau) pode permitir o parto vaginal, embora o mesmo só possa ocorrer caso a variedade seja mento anterior (MEA, MDA ou
MP), visto que se o mento estiver orientado para baixo (posterior) torna-se impossível a flexão da cabeça fetal e desprendimento (FIGURA 12). Lembre-se de que o canal
do parto apresenta a forma de um "J".
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PD
Figura 12. Apresentação de face.

O ponto de referência na apresentação pélvica é o sacro e a linha de orientação é o sulco interglúteo. Já a nomenclatura na situação transversa é um pouco
mais problemática: a escola norte-americana define que a posição fetal será descrita para o lado materno que o acrômio está localizado, com a nomenclatura anterior e
posterior referindo-se ao dorso fetal. Assim, a variedade Acrômio-Esquerda-Anterior (AEA) informa que o acrômio está voltado para o lado esquerdo materno e o dorso
te r
voltado para frente. Esta é a descrição mais utilizada. Na escola francesa, a posição consiste no acrômio fetal que está em contato com o estreito superior.

RESIDÊNCIA MÉDICA R+ – 2021

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE

A partir da imagem acima, assinale a alternativa correta.

as
nM

a) O feto 1 encontra-se em posição defletida de primeiro grau.

b) O feto 2 encontra-se em posição defletida de segundo grau.

di

c) O feto 3 encontra-se em posição cefálica fletida.

d) O feto 4 encontra-se em posição defletida de terceiro grau.

e) O feto 4 encontra-se em posição defletida de quarto grau.

R. Os fetos 1, 2, 3 e 4 encontram-se nas posições fletida, defletida de primeiro grau, defletida de segundo grau e defletida de terceiro grau, respectivamente. Assim,
a te

a única frase correta é que o feto 4 possui uma deflexão de terceiro grau. Resposta: letra D.
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RESIDÊNCIA MÉDICA R+ – 2020
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY – UFPB

Para a avaliação fetal durante o trabalho de parto, o toque vaginal permite identificar a apresentação fetal e seus pontos de reparo. Em qual dos itens essa correlação

r
está INCORRETA:

i to
a) Cefálica defletida de 1º grau = ângulo anterior do bregma.

b) Cefálica defletida de 3° grau = queixo.

c) Cefálica defletida de 2° grau = raiz do nariz.

d) Cefálica fletida = lambda.

Ed
e) Pélvica = acrômio.

R. O ponto de referência da apresentação pélvica é o sacro, enquanto o acrômico é o ponto de referência da apresentação córmica. Resposta: letra E.

RESIDÊNCIA MÉDICA R+ – 2020

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SÃO PAULO – SUS-SP

F
Em relação aos pontos de referências materno-fetais num determinado trabalho de parto, é uma associação CORRETA entre apresentação e linha de orientação:

a) Cefálica defletida de 1º grau e linha facial.

PD
b) Córmico e sutura sagitometópica.

c) Cefálica fletida e linha metópica.

d) Cefálica defletida de 2º grau e sutura sagital.

e) Pélvica e sulco interglúteo.

R. Veja que não podemos ignorar as linhas de orientação também! A única associação correta é a da letra E, apresentação pélvica e sulco interglúteo. Resposta:
letra E.
te r
ESTUDO DO MOTOR
Para que o parto ocorra, precisamos do correto funcionamento do útero – o nosso "motor". O entendimento da contratilidade uterina, sua fisiologia e suas discinesias é,
as

portanto, fundamental para o bom acompanhamento do trabalho de parto. A partir destas informações poderemos indicar, quando necessário, intervenções para tentar
melhorar a contração do útero e favorecer a evolução para o parto vaginal.
nM
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 QUADRO DE RESUMO

Motor

r
Características das metrossístoles: ➤ Tônus: pressão do músculo uterino em repouso;

i to
➤ Frequência: número de contrações em 10 minutos;

➤ Intensidade: maior pressão miometrial durante a contração uterina;

➤ Atividade uterina: produto da intensidade pela frequência (medido em

unidades Montevideo);

➤ Trabalho uterino: soma da intensidade de todas as contrações durante o

Ed
trabalho de parto;

➤ Tríplice gradiente descendente: característica normal das metrossístoles: as

contrações começam e são mais intensas no fundo uterino e se propagam do
fundo para o colo uterino.

Tipos de discinesia

Quantitativas

F
Hipoatividade Intensidade ou frequência menores que o normal.

Hiperatividade ➤ Taquissistolia: frequência elevada.

PD
➤ Hipersistolia: intensidade elevada.

Hipotonia Rara e associada à hipoatividade.

Hipertonia Tônus elevado.

Tipos:

➤ Por taquissistolia;

➤ "Autêntica";
te r
➤ Por sobredistensão uterina;

➤ Por incoordenação uterina.

Qualitativas

Incoordenação de 1º grau Dois marca-passos atuando descoordenadamente. Uma contração forte seguida de
uma fraca.
as

Incoordenação de 2º grau Fibrilação uterina. Vários marca-passos ectópicos agindo de forma descoordenada.
Não ocorrem contrações eficientes e há hipertonia.

Inversão do tríplice gradiente descendente A contração inicia-se nas partes inferiores do útero, propaga-se para cima e dura
mais nas partes inferiores que nas superiores.

Métodos para indução do parto ➤ Ocitocina.

nM

➤ Prostaglandinas (misoprostol).

➤ Amniotomia.

➤ Laminária.

➤ Descolamento digital das membranas ovulares.

➤ Método de Krause.

Contraindicações para a indução do parto ➤ Gestação múltipla.

➤ Desproporção cefalopélvica.
di

➤ Apresentação fetal anômala.

➤ Útero com histerotomia prévia (cesariana ou miomectomia).

➤ Placenta prévia.

➤ Obstrução do canal de parto.

a te

➤ Macrossomia fetal.

➤ Sofrimento fetal.

➤ Infecção ativa pelo herpes genital.

➤ Carcinoma cervical invasivo.

➤ Malformações uterinas.

➤ Sorologia para HIV positiva.

re

CONCEITOS GERAIS
Para impulsionar o feto através do canal de parto, dilatar o colo e expulsá-lo, é necessário uma força motriz que assuma características regulares, rítmicas e de intensidade
adequada. Precisamos, portanto, analisar aspectos quantitativos e qualitativos das metrossístoles para sua avaliação. A seguir, iremos discutir os pontos importantes e a
fisiologia da contração.
 TÔNUS UTERINO
É a pressão do músculo uterino em repouso, ou seja, o menor valor registrado entre duas contrações. Geralmente o tônus uterino é de 10 mmHg. Clinicamente é a

r
expressão numérica da pressão uterina que se sente quando colocamos a mão sobre sua parede na ausência de uma contração.

i to
FREQUÊNCIA
Representa o número de contrações uterinas em um período de 10 minutos. Durante o trabalho de parto, o número mínimo de contrações é de duas em 10 minutos,
sendo considerado normal até cinco neste período.

Ed
DURAÇÃO
A duração da contração é aferida em segundos e persiste, normalmente, entre 40 e 60 segundos durante o trabalho de parto.

INTENSIDADE

F
A intensidade é o aumento da pressão amniótica acima do tônus basal a cada contração. Teoricamente, precisaríamos de transdutores internos, invasivos, para ter
certeza da intensidade da contração, mas na prática utilizamos sensores externos como na cardiotocografia para termos uma noção da intensidade.

PD
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Figura 1. Intensidade da contração uterina.

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ATIVIDADE UTERINA
A atividade uterina é a multiplicação da intensidade da contração pela frequência, expresso em mmHg/10 minutos ou Unidades Montevideo (UM). Por exemplo, um
re

útero que contrai com intensidade de 40 mmHg e frequência de três em 10 minutos apresenta atividade uterina de 120 Unidades Montevideo (FIGURA 2).
 r
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Figura 2. Atividade uterina.
te r
TRABALHO UTERINO
Representa a soma da intensidade de todas as contrações uterinas durante o trabalho de parto para alcançar a dilatação total.
as

TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE

A contração uterina, para que seja eficaz, precisa criar um vetor que empurre o feto em direção ao canal vaginal. Portanto, o útero precisa que ocorra uma coordenação
entre seus dois marca-passos e que algumas características sejam respeitadas:
nM

➤ Começar primeiro na parte mais alta do útero e ir se propagando em direção à parte de baixo;

➤ Durar mais tempo na parte mais alta do útero;

➤ Ser mais fortes na região fúndica.

Estas características são chamadas de tríplice gradiente descendente e são necessárias para evolução favorável do parto vaginal. A FIGURA 3 representa bem o
padrão contrátil uterino durante o parto.
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Figura 3. Tríplice gradiente descendente.
as

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CONTRATILIDADE UTERINA AO LONGO DA GES​TAÇÃO

nM

Até o terceiro trimestre de gestação, o útero apresenta uma atividade uterina muito discreta, praticamente imperceptível. Em torno de 28 semanas, passa-se a perceber
com maior frequência as contrações de Braxton Hicks, que são metrossístoles descoordenadas incapazes de resultar em dilatação cervical. De um modo geral, estas
contrações de Braxton Hicks são indolores, porém perceptíveis devido a um aumento de intensidade, o que torna o útero pouco depressível durante a contração. Próximo
de 30 semanas, possuem uma frequência de aproximadamente duas a cada hora e entre 33 a 36 semanas de até três contrações por hora.

Semanas antes do parto, há um aumento da atividade uterina tanto relacionado à sua intensidade quanto à sua frequência, o que gera um certo desconforto em algumas
gestantes. Como vamos ver na parte de assistência ao parto, não há uma definição bem estabelecida sobre o momento de início do trabalho de parto, mas considera-se
que deve haver pelo menos 4 cm de dilatação e uma atividade uterina média de 100 UM (80-120 UM).

Na fase de dilatação, espera-se duas a três contrações em 10 min de pelo menos 30 mmHg de intensidade, atingindo 250 UM (cinco a seis contrações de 50
di

mmHg) no período expulsivo. No pós-parto imediato, a atividade uterina é mantida apesar do relato de melhora da dor por parte da paciente.

O puerpério é caracterizado por contrações com frequência cada vez menor, muitas vezes relacionadas à amamentação.
a te
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Figura 4. Contrações uterinas ao longo da gestação.

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RESIDÊNCIA MÉDICA R+ – 2019

FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – FAMERP
as

Gestante na 32ª semana vem à consulta de pré-natal referindo contrações esporádicas (1 ou 2 a cada hora) com pouca dor. Ao exame obstétrico, não se observam
contrações, apagamento ou dilatação cervical. É explicado para a gestante que esta atividade uterina é normal. O nome dessas contrações é:

a) Zavanelli.

b) Bandl-Frommel.
nM

c) Braxton Hicks.

d) La Chapelle.

R. Durante a gravidez, as contrações uterinas são incoordenadas, frequentes, focais, de baixa intensidade e não possuem o tríplice gradiente descendente; são as
contrações de Braxton Hicks. Ao aproximar-se o momento do parto, vão se tornando mais coordenadas e frequentes. Resposta: letra C.
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 RESIDÊNCIA MÉDICA R+ – 2018
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN

A onda contrátil durante o trabalho de parto inicia-se próximo à implantação das tubas uterinas, nos chamados marca-passos uterinos. Em relação à coordenação das

r
contrações e seu comportamento durante a gravidez e o parto, é CORRETO afirmar que:

i to
a) O triplo gradiente da onda contrátil é caracterizado por sentido descendente da propagação, maior duração da contração no fundo uterino e intensidade decrescente
na medida que se aproxima do colo.

b) As contrações de Braxton Hicks aumentam de intensidade e diminuem de frequência quando se aproxima o trabalho de parto e tornam-se incoordenadas com a da
proximidade do parto.

c) O útero apresenta atividade contrátil a partir da 30ª semana de gravidez e, quando essa atividade é detectada antes desse período, ocorre a ameaça de parto

Ed
prematuro com dilatação do colo e rotura da bolsa das águas.

d) No puerpério, as contrações são dolorosas, porém aliviadas pela amamentação. São chamadas de "tortos" e a sensação dolorosa só piora se houver infecção
conhecida como mastite.

R. Questão um pouco mais trabalhosa! Vamos lá:

Letra A: correta. Durante o trabalho de parto, a onda contrátil tem origem em um dos dois marca-passos localizados à direita e à esquerda, próximos das
implantações das trompas; se propagando para o restante do útero, no sentido predominantemente descendente e tendo maior intensidade nas porções superiores
que inferiores; trata-se do tríplice gradiente descendente;

F
Letra B: incorreta. As contrações de Braxton Hicks vão se tornando mais coordenadas e frequentes ao se aproximar o momento do parto;
Letra C: incorreta. Entre 28 e 32 semanas, as contrações de Braxton Hicks possuem uma frequência de aproximadamente duas a cada hora e, entre 33 e 36
semanas, até três contrações por hora;
Letra D: incorreta. No puerpério as contrações são normalmente indolores. Quando o recém-nascido é amamentado ao seio, a liberação reflexa de ocitocina promove

PD
uma contração uterina mais intensa, muitas vezes provocando cólicas.
Resposta: letra A.

APAGAMENTO E DILATAÇÃO CERVICAL

Na fase de pré-parto, a contração encurta o corpo uterino e exerce tração longitudinal no segmento uterino inferior e no colo uterino. O segmento progressivamente se
expande e o colo reduz sua espessura (apagamento) e se dilata. Este é o chamado amadurecimento do colo uterino. Durante o trabalho de parto, esta ação ocorre de
te r
forma mais intensa, o que promove a dilatação progressiva do colo. O progresso da dilatação depende da coordenação das contrações e da eficiência do tríplice
gradiente descendente.

Além das metrossístoles, a pressão exercida pela apresentação fetal e pela bolsa amniótica contribui para o amadurecimento do colo no trabalho de parto. O trabalho
uterino necessário para dilatar o colo é menor nas multíparas, nos partos espontâneos, na apresentação cefálica fletida, nas variedades de posição anteriores e após a
rotura das membranas.
as

DISCINESIAS UTERINAS
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As discinesias uterinas são as alterações da dinâmica uterina durante o trabalho de parto. Pode ser uma alteração de diminuição da dinâmica, quando a contratilidade
nM

uterina torna-se ineficiente para dilatar o colo e atuar na progressão do parto; ou um aumento, quando a atividade uterina está exagerada, capaz de provocar parto rápido
e precipitado.

As principais causas dos distúrbios da contratilidade são:

➤ Idiopática;

➤ Administração inadequada de ocitocina;

➤ Sobredistensão uterina;

Descolamento prematuro da placenta;

di

➤ Obstrução do canal de parto;

➤ Analgesia peridural;

➤ Corioamnionite;

➤ Pré-eclâmpsia.
a te

As anomalias da contração podem ser de dois tipos: quantitativas ou qualitativas.

➤ Quantitativas: a onda contrátil é normal (generalizada e mantém o tríplice gradiente descendente). Apenas seus valores são aumentados ou diminuídos
(hiperatividade ou hipoatividade).

➤ Qualitativas: encontramos ondas generalizadas com inversão do tríplice gradiente descendente ou ondas localizadas, assincrônicas e incoordenadas.
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QUANTITATIVAS

HIPOATIVIDADE
Como a atividade uterina é o produto da frequência pela intensidade, a hipoatividade pode ser decorrente de duas situações: da diminuição da frequência e/ou
diminuição da intensidade das metrossístoles.
 ➤ Hipossistolia: intensidade inferior a 25 mmHg.

➤ Bradissistolia: frequência inferior a duas contrações em 10 minutos.

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A hipoatividade uterina resulta em um trabalho de parto arrastado, com pouca ou nenhuma progressão da dilatação cervical e ausência de descida da apresentação. O
tratamento é feito com estímulo à atividade uterina, como uso de ocitocina, amniotomia ou descolamento das membranas. Mais detalhes sobre estes métodos no
tópico "Indução do Trabalho de Parto".

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HIPERATIVIDADE
Neste caso, há um aumento da frequência e/ou da intensidade da contratilidade uterina acima dos limites considerados normais. As causas mais frequentes são
administração excessiva de uterotônicos e parto obstruído. Como a passagem de oxigênio para o feto ocorre nos momentos de relaxamento uterino, a hiperatividade pode
resultar em sofrimento fetal agudo e também em rotura uterina.

O tratamento inicial é feito com retirada de uterotônicos, caso eles estejam sendo utilizados. Outras medidas eficazes são o decúbito lateral esquerdo, visto que
melhora a perfusão uterina, e utilização de medicações tocolíticas (nifedipina ou salbutamol, por exemplo).

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➤ Hipersistolia: intensidade superior a 50 mmHg.

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➤ Taquissistolia: frequência superior a cinco contrações em 10 minutos.

HIPERTONIA
É o aumento do tônus uterino, distúrbio do tônus mais comum e de elevada importância clínica. O tônus uterino normal é de 10 mmHg e considera-se hipertonia fraca
quando o tônus encontra-se entre 12 e 20 mmHg; moderada, quando entre 20 e 30 mmHg; e grave quando está acima de 30 mmHg. Clinicamente, avalia-se o tônus
uterino através da capacidade de depressão uterina após a contração; acima de 30 mmHg, o útero encontra-se extremamente duro, enquanto acima de 40 mmHg
ele não é mais depressível.
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Da mesma forma que na hiperatividade, a hipertonia uterina aumenta o risco de sofrimento fetal agudo.

Existem quatro tipos de hipertonia uterina, de acordo com a causa básica.

➤ Hipertonia "autêntica" ou "essencial": a que não pode ser explicada por nenhum dos mecanismos conhecidos. Elas estão normalmente associadas ao descolamento
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prematuro de placenta.

➤ Hipertonia por taquissistolia: o aumento da frequência das contrações acima de cinco em 10 minutos causa elevação do tono porque o útero não tem tempo para
completar seu relaxamento.

➤ Hipertonia por sobredistensão: é resultante do estiramento excessivo das fibras do miométrio, que não aumentaram de forma adequada. Um exemplo típico é o
polidrâmnio.
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➤ Hipertonia por incoordenação: como as diferentes partes do útero se relaxam em momentos diferentes, a pressão não desce ao nível normal. A incoordenação
geralmente produz hipertonias fracas.

A primeira conduta frente à hipertonia é a identificação da causa aparente e intervenção quando possível. Caso seja um descolamento prematuro de placenta, a
interrupção da gestação deve ser feita pela via mais rápida. Já na taquissistolia é possível a realização de tocolíticos e na sobredistensão por polidramnia podemos realizar
amniodrenagem.
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Figura 5. Hipertonia uterina.
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QUALITATIVAS
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As discinesias qualitativas são aquelas nas quais a intensidade e a frequência das metrossístoles são normais, mas apesar disso a contratilidade não funciona
adequadamente. Clinicamente, suspeita-se de uma discinesia qualitativa quando não há evolução favorável do trabalho de parto (dilatação, descida da apresentação)
apesar dos parâmetros normais da contratilidade uterina.

INVERSÃO DO TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE

Ao invés de contrações mais vigorosas e que se iniciam no fundo uterino em direção ao colo, aqui a onda contrátil se inicia nas partes baixas do útero, propaga-se para
cima e apresenta maior duração no istmo cervical (FIGURA 6). Estas contrações são ineficazes para dilatar o colo, apesar de numericamente parecerem normais.
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Este diagnóstico pode ser feito a partir da palpação combinada (vaginal e abdominal), em que o examinador percebe que o colo uterino se contrai muito antes do fundo.
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Figura 6. Inversão do tríplice gradiente descendente.
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INCOORDENAÇÃO UTERINA
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Neste caso ocorrem contrações independentes e assincrônicas em diversas partes do útero, incapazes de formar o tríplice gradiente descendente.

➤ Incoordenação de 1º grau: é anomalia frequente e ocorre pela ação alternada dos dois marca-passos uterinos. As contrações são irregulares, já que os dois marca-
passos trabalham de forma assincrônica. Observam-se pequenas contrações isoladas alternadas com contrações maiores que se espalham por todo o útero.

➤ Incoordenação do 2º grau: aqui, vários marca-passos ectópicos trabalham de forma desordenada. Ocorre uma verdadeira "fibrilação uterina", podendo levar à
hipertonia uterina.

O tratamento das discinesias qualitativas consiste em tentar regularizar as metrossístoles, através de decúbito lateral esquerdo, infusão de ocitocina em doses
fisiológicas ( 1 a 8 mU/min), amniotomia e analgesia.
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No caso de falha do tratamento das discinesias, o parto deve ser realizado por cesariana ou terminado através do uso do fórcipe.

INDUÇÃO DO PARTO
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A indução do parto consiste em estimular o útero a contrair antes do estabelecimento do trabalho de parto espontâneo, com intuito de levar à dilatação cervical e
expulsão fetal. A incidência de indução do trabalho de parto tem aumentado nos últimos anos, alcançando mais de 30% dos partos em alguns centros.

Sabe-se que a indução do parto está associada a maior índice de cesarianas, principalmente em multíparas. Assim, ela normalmente deve ser indicada quando os
benefícios do parto para a mãe e para o feto superam os riscos de manutenção da gravidez. Caso opte-se pela indução eletiva do trabalho de parto, sem indicação médica,
ela não deverá ocorrer antes de 39 semanas.
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INDICAÇÕES
As indicações mais frequentes para indução do trabalho de parto são:
➤ Ruptura prematura de membranas ovulares;

➤ Pós-datismo;

➤ Pré-eclâmpsia;

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➤ Oligodramnia;

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➤ Condições maternas (hipertensão, diabetes);

➤ Morte fetal.

Nos países em que é permitido, uma indicação comum de indução do parto é a malformação fetal incompatível com a vida extrauterina, no entanto no Brasil isto só é
permitido para anencefalia.

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CONTRAINDICAÇÕES
Geralmente são contraindicações para a indução do parto:

➤ Desproporção cefalopélvica;

➤ Gestação múltipla;

➤ Apresentação fetal anômala;

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➤ Útero com histerotomia prévia (cesariana ou miomectomia);

➤ Placenta prévia;

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➤ Obstrução do canal de parto;

➤ Carcinoma cervical invasivo;

➤ Macrossomia fetal;

➤ Sofrimento fetal;

➤ Infecção ativa pelo herpes genital;

➤ Malformações uterinas;

➤ Sorologia para HIV positiva.

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Vale ressaltar que muitas destas contraindicações são relativas, como, por exemplo, na gestação múltipla e sorologia positiva para HIV. Não há um consenso na literatura
sobre a indução do parto em paciente com uma cesariana anterior, mas a tendência atual é que ela seja permitida sem o uso de prostaglandinas.

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AVALIAÇÃO CERVICAL
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Antes do início da indução do parto, a avaliação do colo uterino é um bom preditor do sucesso do procedimento. Um colo fechado, sem apagamento, precisa ser
preparado para o parto, em um processo que chamamos de maturação. Isto deve ser feito antes das contrações uterinas regulares, que são características do trabalho de
parto.
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Essa avaliação é feita a partir do índice de Bishop, que utiliza as seguintes variáveis:

TABELA 1: ÍNDICE DE BISHOP.

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 RESIDÊNCIA MÉDICA R+ – 2020
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY – UFPB

Sobre a maturação do colo uterino, utiliza-se, frequentemente, o índice de Bishop para a sua avaliação clínica. Fazem parte desta avaliação os itens abaixo, EXCETO:

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a) Dilatação cervical.

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b) Altura da apresentação fetal.

c) Esvaecimento cervical.

d) Linhas de orientação da apresentação fetal.

e) Consistência cervical.

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R. Veja novamente a tabela! Linhas de orientação ou variedade de posição não fazem parte do índice de Bishop. Resposta: letra D.

Considera-se como colo maduro e favorável à indução com ocitócitos quando o índice de Bishop for ≥ 9 e desfavorável quando ≤ 6, justificando o uso de métodos
para maturação cervical. Não há superioridade na utilização de qualquer tipo de indução quando o resultado é intermediário.

A indução do parto com ocitocina em colos desfavoráveis está associada a maior demora para o início de trabalho de parto e maior taxa de falhas em comparação ao uso

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de prostaglandinas, apesar de não ser uma contraindicação absoluta ao seu uso.

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RESIDÊNCIA MÉDICA R+ – 2017
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SURCE

Gestante, 20 anos, G1P0A0, encaminhada da UBASF à emergência obstétrica devido à gestação prolongada. Após avaliação, ficou confirmado tratar-se de uma gestação
no curso de 41 semanas e 4 dias, com boa vitalidade fetal e apresentação cefálica. Realizou-se o exame de toque vaginal para avaliação do amadurecimento cervical,
com identificação de escore de Bishop de 4. Identifique a melhor conduta a ser tomada.

a) Iniciar a indução do trabalho de parto com uso de ocitocina.

b) Iniciar a indução do trabalho de parto por meio de amniotomia.

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c) Iniciar o amadurecimento cervical pré-indução com uso de misoprostol.

d) Iniciar o amadurecimento cervical pré-indução com uso de Cateter de Foley.

R. Um índice de Bishop menor do que 6, como o da questão, representa um colo desfavorável para indução do parto com ocitocina. Ele deve ser preparado
previamente com misoprostol, conforme proposto na letra C. A letra D cita o uso do cateter de Foley, que geralmente é utilizado nas pacientes com contraindicação
ao uso do misoprostol, como naquelas com cesariana prévia. Resposta: letra C.
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MÉTODOS PARA INDUÇÃO DO PARTO

Os métodos atualmente utilizados para a indução do parto são divididos em farmacológicos e mecânicos. É importante considerar que, antes da indução do parto, deve-
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se assegurar a vitalidade fetal e que a avaliação fetal deverá ser mais frequente. Muitos autores recomendam a monitorização contínua com cardiotocografia.

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
➤ Prostaglandinas: as utilizadas para este fim são a E1 (misoprostol) e a E2 (dinoprostona). As prostaglandinas podem ser utilizadas tanto para promover o
amadurecimento do colo como para a estimulação miometrial. Como desvantagem, estas medicações possuem maior propensão a induzir taquissistolia. Outros efeitos
colaterais são náuseas, vômitos, diarreia e hipertermia.
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O misoprostol é utilizado na forma de comprimido, em uma dose de 25 mcg a cada 3 a 6h. Já a dinoprostona pode ser administrada como gel (0,5 mg diluído em 2,5 ml
de gel) ou pessário, que resulta na liberação de 0,3 mg/h por um período de até 24 horas.

As prostaglandinas não devem ser utilizadas junto com a ocitocina devido ao seu efeito sinérgico, recomendando-se um intervalo de quatro horas entre a última dose de
prostaglandina e o uso de ocitocina. Também é contraindicado o uso de prostaglandinas após 28 semanas em pacientes com história de cicatriz uterina.
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➤ Infusão de ocitocina: é o método mais difundido, capaz de iniciar ou aumentar as contrações rítmicas. Existem diversos protocolos sugeridos, sendo os mais
utilizados:

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TABELA 2: DOSE DE OCITOCINA PARA INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO.

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*O acréscimo deve ser realizado respeitando-se o intervalo de tempo descrito.

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As altas doses estão relacionadas com maior frequência de hiperestimulação uterina. Outros efeitos colaterais inerentes ao método são sofrimento fetal, intoxicação
hídrica, hipertonia uterina, hiponatremia, hipopotassemia, edema pulmonar e rotura uterina.

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MÉTODOS MECÂNICOS
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➤ Descolamento digital das membranas amnióticas: consiste na realização de toque vaginal e movimento circular acima do orifício interno do colo uterino,
separando as membranas amnióticas do segmento inferior e liberando prostaglandinas. Para ser realizado é necessário haver algum grau de dilatação.

➤ Laminárias: são dilatadores osmóticos, compostos de materiais hidrofílicos naturais ou sintéticos. Ao serem colocadas no canal cervical, aumentam gradativamente de
espessura ao absorverem água e levam à dilatação cervical.

➤ Método de Krause: consiste na introdução de cateter vesical de grosso calibre acima do orifício interno do colo, o qual será insuflado com 30 a 80 ml de água
destilada. A ação mecânica direta promove estímulo à liberação de prostaglandinas em decorrência da separação entre cório e a decídua, no mesmo conceito do
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descolamento digital das membranas. Apresenta menor incidência de hiperestimulação uterina quando comparado às prostaglandinas, apesar do maior tempo de
indução. Além disso, podem ser utilizadas em pacientes com cicatrizes uterinas prévias, ao contrário das prostaglandinas.

➤ Amniotomia: provoca um aumento na produção local de prostaglandina e redução do volume uterino. Normalmente é utilizada com o colo favorável, para evitar que
haja um longo período entre o procedimento e o início do trabalho de parto. Seus principais efeitos adversos são o aumento do risco de infecção amniótica e de prolapso
de cordão umbilical.
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