Hernias

Sabiston Cap44
#Introdução:
- Hernia é uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes
ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por músculo estriado
Ex: áreas inguinal, femoral e umbilical, a linha alba, a porção inferior da linha semilunar e locais de incisões anteriores

#Locais:
- Virilha:
Inguinal Indireta, Direta ou ambas
Femoral

- AA: Umbilical, Epigastrica, De Spiegel

- Pelvica: Obturador, Perineal, Ciatica

- PP: Lombar no Triang Upp ou Inf

#Divisão da Hernia e conceitos
- Colo/Orificio da Hernia é interno na camada m.saponeurotica
- Saco herniario é a parte revestida por peritonio q faz a protrusão

- Hernia pd ser
redutivel(se conteudo pd ser reposicionado entre m.s circundante),
encarcerada/irredutivel (n pd),
estrangulada (qnd supri san stop, q é /com)
{com mais frequência nas hérnias grandes que têm pequenos orifícios
{/fp: o colo herniario interrompe o fluxo p/ o saco herniario
Ex: hérnia de Richter. Uma porção da parede antimesentérica do int é aprisionada dentro da hérnia, e pode ocorrer
estrangulamento parcial do lúmen sem a presença de obstrução intestinal.

- Hernia Ext: protusa atraves d tds as camadas da parede abd

- Hernia Int: protrusão do int por defeito no interior da cavidd peritoneal
- . Uma hérnia interparietal ocorre quando o saco herniário é contido na camada musculoaponeurótica da parede abdominal.

#F.R:
- Old,
 #Hernia Inguinal:
#Conceitos
- Mais em homem, a indireta é a mais comum
- Ocorre mais no lado D devido:
Demora na atrofia do proc vaginal após descida lenta do tet D p/ escroto durante desenv fetal

- Hernia Inguinal indireta:

Passa do anel inguinal int obliquamente p/ externo até a bolsa escrotal.

- Hernia Inguinal direta:

Faz protrusão para fora e para adiante e é medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos inferiores

- Hernia direta e indireta q se encontram são tipo em pantalona

 #Anatomia Inguinal

- M.s Obliquo Externo e Aponeuroses

O músculo oblíquo externo é o mais superficial dos músculos da parede abdominal lateral; suas fibras são direcionadas
inferior e medialmente e estão situadas profundamente nos tecidos subcutâneos. A aponeurose do músculo oblíquo externo é
formada por uma camada superficial e uma profunda. Essa aponeurose, junto com as aponeuroses bilaminares do oblíquo interno
e transverso do abdome, forma a bainha anterior do reto e, por fim, a linha alba por intersecção linear. A aponeurose oblíqua
externa funciona como o limite superficial do canal inguinal. O ligamento inguinal (ligamento de Poupart) é a margem inferior da
aponeurose oblíqua externa e estende-se da espinha ilíaca superior anterior ao tubérculo púbico, inclinando-se posteriormente
para formar uma margem em prateleira. O ligamento lacunar é a expansão medial em formato de leque do ligamento inguinal,
que se insere no púbis e forma a margem (borda) medial do espaço femoral. O anel inguinal externo (superficial) é uma abertura
ovoide da aponeurose oblíqua externa: que é posicionada superior e levemente lateral ao tubérculo púbico. O cordão
espermático sai do canal inguinal pelo anel inguinal externo.

- M.s Obliquo Interno e Aponeuroses

forma a camada média da lateral do complexo muscoloaponeurótico. As fibras do músculo oblíquo interno são
direcionadas superior e lateralmente no abdome superior; entretanto, elas correm em uma direção ligeiramente inferior na região
inguinal. O músculo oblíquo interno funciona como a margem (borda) cefálica (ou superior) do canal inguinal. A face medial da
aponeurose oblíqua interna se funde com fibras da aponeurose do transverso do abdome para formar um tendão conjunto. Essa
estrutura na verdade está presente em apenas 5% a 10% dos pacientes e é mais evidente na inserção desses músculos no
tubérculo púbico. As fibras do músculo cremastérico se originam do oblíquo interno, englobam o cordão espermático e se fundem
à túnica vaginal do testículo. Essas fibras musculares são essenciais para conservar o reflexo cremastérico, mas têm pouca
relevância nos resultados dos reparos de hérnias inguinais.

- M.s transverso Abd e Aponeurose e Fascia transversal

A aponeurose do músculo transverso do abdome envolve ambas as superfícies anterior e posterior. A borda inferior do
transverso do abdome é arqueada com o músculo oblíquo interno sobre o anel inguinal interno para formar o arco aponeurótico
do músculo transverso do abdome. A fáscia transversal é a camada de tecido conjuntivo que está sob a musculatura da parede
abdominal. A fáscia transversal, algumas vezes referida como fáscia endoabdominal, é um componente do assoalho inguinal. Ela
tende a ser mais densa nessa área, mas ainda permanece relativamente fina.
O trato iliopúbico (Fascia transversal + Aponeurose M. Transverso Abd + Fascia) está PP ao L. inguinal, cruza os vasos
femorais e insere-se na espinha ilíaca Up AA. Importante no reparo das hérnias!! tanto pela abordagem anterior quanto posterior.
Ele compreende a margem inferior para a maioria dos reparos anteriores. A porção do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal
interno funciona como a margem (borda) inferior abaixo da qual grampos não devem ser colocados durante o reparo
laparoscópico da hérnia inguinal porque os nervos femoral, cutâneo femoral lateral e genitofemoral estão localizados
inferiormente ao trato iliopúbico (Triangulo de Doom e da Dor)

- L. Pectineo de Copper:
Pp ao trato ileo pubico, forma a borda PP do canal femora. O ligamento de Cooper é um marco importante para reparos
laparoscópicos, e/ou cirurgia aberta e é uma estrutura de ancoragem útil, particularmente nos reparos laparoscópico

- Canal Inguinal: Acima do L. inguinal, estende-se entre os anéis inguinal interno (profundo) e externo (superficial)
Tem o cordão espermático (M. cremasterico, A.tet, V.tet, N. Genitofemoral, ducto deferente) em homens e o ligamento
redondo uterino nas mulheres. O triângulo de Hesselbach faz parte do assoalho do canal inguinal. Os vasos epigástricos inferiores
funcionam como sua borda superolateral, a bainha do reto como margem medial e o ligamento inguinal como a margem inferior.
Hérnias diretas ocorrem no triângulo de Hesselbach, enquanto hérnias inguinais indiretas originam- se lateralmente ao triângulo
 #Sinal e Diags
##/s
- saliência na região inguinal
- Sem estrangulamento são a/s
- manobra de Valsalva falicita a identificação da hérnia
Lg: - /eF com o paciente nas posições de pé e supina, e manobra de Valsalva
- Hernia indireta: Uma protuberância movendo-se de lateral para medial no canal inguinal
- Hernia direta: protuberância vai d profunda para superficial através do assoalho inguinal

- Com o tempo enfraquece parede abd e a hernia estrangula

- /dd de saliencias na inguinal:

{Hidrocele, varicocele, testiculo ectopico, Epididimite
{Torç tet, lipoma, hematoma, cisto sebaceo
{Linfoma, np, Hernia gemoral
{Aneurisma a. femoral

- /d
{USG p/ inguinais e femorais

#Classificação Nyhus:
- Tipo 1 Hérnia inguinal indireta cm anel inguinal int normal (p. ex., hérnia pediátrica)
- Tipo 2 Hérnia inguinal indireta cm anel inguinal int dilatado mas parede inguinal PP, vasos epigastricos intactos
- Tipo 3 Hernia Inguinal direta ou indireta cm defeito na parede pp ou Hernia femoral
- Tipo 4 Hernia recidivada podendo ser inguinal direta indireta ou femoral

#Trat:
- Ñ cirurgico em xp a/s
Excessão q É cirurgico msm a/s: hérnias femorais, que têm um risco de estrangulamento superior do que as hérnias inguinais

- /t cirurgico:
{Reparo Cirurgico AA
{Caso de estrangulamento: Reparo Hernia + Reparo do Tecido (trato ileopubico, reparo Shouldice, Bassini McVay)+ Reparo Pré-
Peritoneal
[Outros casos q faz pre-peritoneal: hérnias inguinais recidivadas, hérnias por deslizamento, hérnias femorais
{Caso de contaminaç ou ressecl int coloca protese (Tela)

#Hernia Femoral:
- Mais comum em mulher
- Ocorre mais no lado D
Devido tamponamento do cólon sigmoide no canal femoral esquerdo;
#Anato:
- Ela se insere no canal femoral (upp=trat ileo pubico, Inf=l. copper, lat= V. femoral, Medio= junç trato e l.)

#/s
- tumoração ou protuberância abaixo do ligamento inguinal
- msm xp a/s deve ser /t

#/t
- Reparo da hernia. Essencial dissecção e a redução do saco herniário e obliteração do defeito no canal femoral,

+
Reparo l.de Cooper, uma abordagem pré-peritoneal, ou uma abordagem laparoscópica.

OBS: hérnias femorais encarceradas examinar viabilidd dos conteúdos do saco herniário. Em pacientes com comprometimento
intestinal, a abordagem do ligamento de Cooper é a técnica preferida porque a tela está contraindicada. Quando os conteúdos
encarcerados de uma hérnia femoral não podem ser reduzidos, a secção do ligamento lacunar é mandatória.

#Hernias especiais:
#Hernia por deslizamento:
/fp: viscera (colon ou bexiga) integra-se a uma porção do saco herniario; Pd lesionar bexiga e colon
/t qualquer saco herniário em excesso é ligado e seccionado. + Reparo Pré-peritoneal

# Hernia Recidivada:
/t requerem colocação de prótese de tela para um reparo bem-sucedido
#Hernia Estrangulada:
/t cirurgia pré-peritoneal
#Hernia Bilateral:
/t reparo normal + tela maior p/ big sacos viscerais (Reparo Stoppa)
#/com
- Recorrencia, Dor Cronica > Neuralgia/dor > Retenç urinaria
#Infec Cirurgica:
- faz profilaxia pré-cirurgia cm Cefazolina IV (ATB), /t é cirurgia ser feita correta
#Lesão de N. e Sd Dor Cronica:
- O uso de prótese com tela pode resultar em disestesias que são geralmente temporárias
- N. atingidos na cirurgia: o ilioinguinal, ramo genital e genitofemoral e ílio-hipogástrico
- Qnd atinge N. sensorial há dor e hiperestesia na palpação sobre o ponto de aprisionamento ou hiperextensão do quadril
- /t
agentes anti-inflamatórios, analgésicos e bloqueios anestésicos locais.
Xp com Sd de aprisionamento do N. (dor 3mes pós operar) faz neurectomia e remoção da tela;
#Atrofia Testicular e Orquite Isquemica:
- /fp há trombos nos vasos do cordão espermático g> Congestão venosa tet g> atrofia tet (12w pós cirurgia)
- /t analgésicos e anti-inflamatórios(só?), raramente orquiectomia;
#Lesão Ductos Deferentes e Visceral:
- Qnd na hernia por deslizamento n se nota a presença da viscera intra-abd no saco herniario
#Recidiva da Hernia:
- Causas de recidiva alem de falha cirurgica: o pressão intra-abdominal cronicamente elevada, uma tosse crônica, infecções
incisionais profundas e formação de colágeno deficiente na ferida.
- /t exige o uso de tela como prótese para um reparo bem-sucedido

#Hernias Ventrais:
#Introdução:
- Qlqr hernia por protrusão através da fáscia da parede abdominal anterior.
- Hérnias epigástricas ocorrem entre o processo xifoide e o umbigo,
hérnias umbilicais ocorrem na cicatriz umbilical;
hérnias hipogástricas são raras hérnias espontâneas que ocorrem abaixo do umbigo na linha média;

- Hernia pd ser espondanea(+em man) ou adquirida/Incisional (devido cirurgias em incisão, mais em mulher )

- F.R. obesidade, idade avançada, sexo masculino, apneia do sono, enfisema e prostatismo
#Anatomia:

- M.s abd são i~ pelas: o artérias intercostais inferiores, artéria ilíaca circunflexa profunda e artérias lombares
 #Classificaç Hernias Ventrais
#Hernia Umbilical:
- A cicatriz umbilical é formada pelo anel umbilical da linha alba. Intra-abdominalmente, o ligamento redondo (ligamentum teres)
e as veias paraumbilicais juntam-se ao umbigo superiormente, e o ligamento umbilical médio (úraco obliterado)
entrainferiormente

- Comum em kid e pd se fechar até 2anos de idade

- Em adultos mais em mulher e devido f+pressão intraabd(g~, obesidade, ascite ou distensão abdominal)
/s se a/s n trat
- Os adultos cm /s (hérnia volumosa, encarceramento, adelgaçamento da pele sobrejacente ou ascite incontrolável) /t reparo da
hérnia. A ruptura espontânea das hérnias umbilicais em xp com ascite pode resultar em peritonite e morte.

#Hérnia Epigastrica:
- mais em homem. find entre o processo xifoide e cicatriz umbilical
- +comum em xp com um único cruzamento aponeurótico. Sempre /t reparar

#Hérnia Incisional:
- devido tensão excessiva e cicatrização inadequada de uma incisão prévia
- /s dor, obstruç e estrangulamento
- F.R. são aqueles q f+pressão intraabd (Obesidade, idade avançada, desnutrição, ascite, g~) e outros como DM e ill cronica
pulmonar
- Sist. de Estadiamento

- Estagio segundo Ocorrencia:

- /t
{Hernia cm defeito pequeno (-2 a 3 cm) e há tecido viável adjacente: Reparo normal
{Hernia cm defeito grande (+3cm) reparar com protese(tela)

#Hernias Incomum:
#Hernia Spiegel :
- Quase todas as hérnias de Spiegel ocorrem na linha arqueada ou abaixo dela atraves da fasciea de Spiegel
- Xp sente dor na região, sem protuberancia, é de pequeno tamanho (1 a 2 cm
- /d USG > TC
- sempre /t por risco de encarcerar
#Hernia Obturador :
- Hernia no canal obturador. canal do obturador é formado pela união dos ossos púbis e ísquio
- /s sinal Howship-Romberg (Dor no AAmedio da coxa por comprimir N. obturador)
- sempre /t por risco de encarceramento intestinal e estrangulamento
{gordura pré-peritoneal no interior do canal obturador deve ser reduzida
#Hernia Lombar :
- Hérnias através do triângulo lombar superior (triângulo de Grynfelꬻ) são as mais comuns
O triângulo lombar superior é limitado pela 12 a costela, músculos paraespinais e músculo oblíquo interno.
- Menos comuns são as hérnias através do triângulo lombar inferior (triângulo de Petit), que é limitado pela crista ilíaca, músculo
grande dorsal e músculo oblíquo externo
- /d com TC e /t com protese/tela
#Hernia Intraparietal :
- entre os músculos da parede abdominal, geralmente vistas no operatorio
#Hernia Isquiatica :
- a/s até ter obstruç int
- Na ausência de obstrução intestinal, o sintoma mais comum é a presença de uma sensação desconfortável na região glútea ou
intraglútea ou mesmo a presença de fístulas.
- Pd ter dor ciatica
- /t com repato e tela
#Hernia Perineal :
- Hernía-se pelo diafrag pelvico
- As hérnias perineais são geralmente tratadas por uma abordagem transabdominal ou abordagens transabdominal e perineal
combinadas. Após a redução do conteúdo do saco herniário, pequenos defeitos podem ser fechados com sutura inabsorvível,
enquanto os defeitos maiores são reparados com próteses

MedCir5 Seç 3 Hernias

Hernias

#Introdução

Med22 Hernias-VD
 Hernias

#Anatomia:
- Pele -Embaixo-> Fascia de Camper -> Fascia de Scarpa -> Camadas M.s (Oblico ext, Interno, Aponeurose Transverso)
-> Fascia Transversailis -> Peritonio

##Aponeurose M.s Transverso: É a parede AA

Abd cm aponeurose do transverso

Abd sem aponeurose transverso

#Triangulo de Hesselbach: Local onde mais tem fragilidade para ter Hernia inguinal Direta
- Limites: L. Inguinal(poupart), Borda M. Reto Abd, Vaso Epigastrivo Inf
#Nervos q passam pelo Triangulo: e podem ser lesados durante a cirurgia aberta de hernia
- N. ilio-Hipogastrico (+ upper no triang): Mais lesa em cirurgia;
- N. Ilioinguinal (no foliculo espermatico, lg mais protegido);
- N. Genitofemoral sr/ Genital e Femoral (no foliculo espermatico);

#Nervos q são lesados em cirurgia laparoscopica:

- N. Cutaneo Femoral Lateral
- N Femoral
- Ramo femoral do N. Genitofemoral
#Foliculo Espermatico:
#Tendão Conjunto: Inserç do Obliquo int e transverso q forma o tendão ali perto da sinfise pubica
- qnd inserido mt alto predispoe a hernia

#PP da regiao inguinal D:

A- Ducto deferente ou vasa deferente;
B- Artéria ilíaca externa (no interior do triângulo de Doom / Morte)
C- Vasos epigástricos inferiores ;
D- Anel inguinal interno;
E- Trato iliopúbico ou cinta de Thompson;
F- Vasos espermáticos

#Hernia Inguinal
##/fp
- Indireta: +comum
{Etio: Geralmente congenito devido conduto peritoneovaginal aberto (q normalmente se fecha)
[Em kid SEMPRE /t cirurgico
[Diferente de Hernia umbilical em kid q o /t é conservador.
(Apenas cirurgia se cm outra hernia concomitante, n fechou em 6y, defeito +2cm)

{+comum no Testiculo D pq ele demora mais pra descer

{+facil de encarcerar

- Direta:
{Fraqueza da parede PP do triang do Hesselbach
{ inserção alta do M. obliquo interno pre dispõe a direta
 ##/d
- Manobra Valsalva (assopra dorso da mão) enquanto palpa com o dedo o anel externo.
{Se massa bater no index/ponta do dedo = Indireta
{Se massa bates na polpa/barriga do dedo = Direta

“Introduzir o dedo no canal inguinal por invaginação da bolsa escrotal e solicitar que o paciente realize Valsalva, com detecção de
abaulamento local”

- Manobra Landivar: Xp faz valsalva mas vc oclui o anel interno

{SE massa ñ sai: Indireta (n abaulou)
{SE massa sai: Direta

- QUASE NUNCA FAZ /Eimg! Em caso de duvida:

USG ou TC
{Xp idoso com hérnia encarcerada agudamente, descartar outras causas de f+pressão intra-abdominal(np, ascite), por it usar TC;

## Classificaç Nyhu
Tipo 1: Hernia Indireta cm anel inguinal int -2cm
Tipo 2: Hernia Indireta cm anel inguinal int +2cm
Tipo 3: Hernia com defeito na parede
3A: Direta
3B: Indireta
3C: Femoral
Tipo 4: Hernia Direta
4A: Direta
4B: Indireta
4C: Femoral
4D: Mista
##/t
- Hernioplastia inguinal á lichtenstein
{Lichtenstein é uma técnica aberta, uma abordagem AA em que a parede PP é substituída por tela livre de tensão

- Na laparoscopia deve indentificar Trato Iliopubico p/ n grampear abaixo dessa linha

{Abaixo do trato iliopúbico tem Triângulo De Doom (do desastre), e o Triângulo Da Dor.
{O triângulo de Doom= ducto deferente e vasos espermáticos, no interior dele se encontram os vasos ilíacos externos.
Evitar fixaç nele p/ evitar san.
{Triângulo da dor = Lateral ao Doom, (limitado pelos vasos espermáticos medialmente e pelo trato iliopúbico
superolateralmente), onde passa o nervo femoral e diversos ramos nervosos cutâneos. Evitar fixaç nele p/ evitar dor crônica.

##/com:
- Hernia Encarcerada: Alça se prende mas n há sofrimento isquemico
/s abaulamento inguinal doloroso, doi á atividade intensa, dor abd em cólica e ep de vômito
/t Manobra de Reduç + Cirurgia
(qnd encarcera e tem /s d sofrimento isquemico n reduz manual e /t como Hernia Estrangulada)

- Hernia Estrangulada: Alça se prende e há sofrimento isquemico

/s sofrimento isquemico: Dor intensa Local, Febre/Sepse, Instabilidd Hemodinamica, Peritonite, Obstruç Int (stop defecar, vomito,
distensão);
“Rebaixamento do nível de consciência Dor local ou abdominal intensa (peritonite) Sinais de obstrução intestinal (distensão,
vômitos e parada de eliminação de gases e fezes) Hipotensão (instabilidade hemodinâmica) Leucocitose (> 11.000) Sinais de
sofrimento isquêmico na tomografia”
/t cirurgico
Ñ faz redução manual pelo risco de estrangulamento
#Hernia Femoral
## Anato e /fp
- Geralmente no canal femoral(L. inguinal Poupart, L. Pectineo Cooper, L. Lacunar)
- É rara

##/s, /t
- +em mulher, estrangula e encarcera facil. Tem isquemia sem obstruir
OBS: A hérnia femoral é mais frequente em mulheres do que em homens, mas a hérnia mais frequente em mulheres continua
sendo a hérnia inguinal.
- /t Tecnica McVay ou Plug Femoral

##
##
##
##
#Hernias Ventrais
## Umbilical
#Na kid:
- Defeito congenito q fecha até 6y. lg /t conservador
- Cirurgia apenas se: n fechou +6y, hernia grande (+2cm), DerivaçVentriculoPeritoneal, concomitancia cm outrass hernias(inguinal)

DerivaçVentriculoPeritoneal = Kid cm hidrocefalia q foi drenada pro peritonio

#No adulto:
- Defeito adquirido (f.r. q f+pressão abd como g~, obesidd, acite)
- Cirurgia SE xp /s, encarcerado, hernia+2cm
## Epigastrica
- Hernia na linha entre cicatriz umbilical e xifoide
- Pequenos e multiplos defeitos gerando dor desproporcional ao tamanho da hernia
- /t cirurgico
## Incisional
- Hernia em area de cicatriz cirurgica previca
- F.R.: f+pressão intraabd, falha na cirurgia, xp DPOC, DM, Corticoide
-/t Cirurgia + Tela SEMPRE
Hernia -10cm: Reparo aberto ou Laparoscopico
Hernia +10cm: Tecnicas de Separaç de Componentes

Tela:
Onlay = Tela acima peritonio,
Sublay (Tecnica Rives Stoppa)= Tela abaixo M. reto abd,
Underlay (Tecnica IPOM) = Tela abaixo do peritoneo, geralmente em laporoscopia
Inlay: Tela no defeito
 #Hernias Incomuns
## Spiegel
- Entre borda lat Reto abd e Linha Spiegel/Semilunar e pd ser abaixo da linha arqueada de douglas

- É interparietal, dificil enxergar em /Ef, lg, faz /d cm img

- /t cirurgico
## Obturador
- Hernia no canal obturador (formado pelo osso pubico e isquio) devido enfraquecimento da membrana obturadora
{Compressão do feixe vasculonervoso obturatório
F.R.: Mulher, fat, idd, multipara
- /s Sinal Howship-Romberg (dor face AA coxa q alivia na flexão)

## Lombar
- Hernia no tring Lombar:
{Upp(Grynfeld): borda inf 12 costela, m. paraespinal, m. obliquo int
{Inf(Petit): acima da crista iliaca, m. grande dorsal, m. obliquo ext,
 #Hernias Especiais
##Hernia Richter
- Não há pinçamento da bolsa herniaria, apenas da borda antimesenterica dela
- Terá estrangulamento/isquemia sem obstruç
- +comum na femoral

##Hernia por deslizamento

- Qnd viscera tbm faz parte do saco herniado (colon, bexiga)

## Hernia Littre
- Diverticulo de Meckel (Diverticulo perto da valvula ileocecal) vai para bolsa herniaria tbm

## Hernia de Amyand
- bolsa herniaria com Apendice
{Hernia de Garangeot: Bolsa herniaria com apendice em uma hernia femoral

## Hernia Pantalona: qlqr Hernia mista (Com coponentes mistos diretos e indiretos)
#Hernias em Kid
 #Curios
##Tipos de Telas:
- Telas são sempres inabsorvivel de polipropileno monofilamentar, e tem q ser o menor possivel e cm menos material possivel
As telas devem ser levemente maiores q o buraco da hernia
Independente da tela ela N ALTERA RECIDIVA

- Tela Macroporosa: Usa menos material (Poros grandes), seu peso/gramatura é leve(densidade baixa pq usa pouco material)
Inflama menos

- Tela Microporosa: Usa mais material (Poros grandes), é pesada(densidade/gramatura alta pq usa mt material)
Inflama mais