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Ezequiel Rubinstein
Márcio A. Cardoso
O períneo, cuja etimologia provem dos termos gregos peri (= ao redor de) e naion (= ânus),
é a região do tronco situada inferiormente ao diafragma da pelve.
O períneo tem forma losangular, com os mesmos limites da abertura inferior da pelve que
são a borda inferior da sínfise púbica, os ramos do púbis e do ísquio, as tuberosidades
isquiáticas, os ligamentos sacrotuberais e o cóccix. A sínfise púbica ocupa o ângulo anterior
do losango, enquanto o cóccix se situa no ângulo posterior e as tuberosidades isquiáticas
nos ângulos laterais. Uma linha imaginária, horizontal, traçada ao nível das tuberosidades
isquiáticas divide o períneo em regiões anterior e posterior. A anterior é denominada
trígono urogenital, por ser atravessada por estruturas dos sistemas urinário e genital;
enquanto a posterior é o trígono anal, atravessado pelo canal anal.
O trígono anal é semelhante em ambos os sexos, mas o trígono urogenital apresenta
acentuado dimorfismo sexual.
DIAFRAGMA DA PELVE
O diafragma da pelve é formado por músculos pares denominados coccígeo, situado
posteriormente e levantador do ânus, ântero-lateral, maior e mais complexo.
A forma do diafragma pélvico é comparável à de um funil com dois bicos (sexo masculino,
com ânus e uretra) ou com três bicos (sexo feminino, com ânus, vagina e uretra) e com sua
borda larga presa aos corpos dos púbis, aos m.m. obturatórios internos, às espinhas
isquiáticas e ao sacro. Contudo, a semelhança não é completa, pois o “funil” do diafragma
pélvico é incompleto, apresentando soluções de continuidade posterior e anteriormente.
Posteriormente, os m.m. coccígeos deixam no sacro e no cóccix uma área nua entre eles, o
que em termos de contenção visceral não é problemático, pois estes ossos fazem este
trabalho de forma eficiente. Anterior e medianamente, em particular no sexo feminino, há
uma abertura em U entre os dois levantadores do ânus, pela qual passam a uretra e a
vagina, formando o hiato urogenital. No sexo masculino esta abertura é menor, pois por ela
só passa a uretra. Em ambos os sexos, uma segunda abertura mediana e mais posterior
permite a passagem do reto.
O m. coccígeo, pequeno e triangular, origina-se da espinha isquiática e se dirige
medialmente, alargando-se no trajeto para se inserir na borda lateral dos dois segmentos
sacrais inferiores e nos dois segmentos coccígeos superiores. Sua face externa confunde-
se com o ligamento sacroespinhal.
As fibras mais anteriores do m. levantador do ânus se originam do dorso do corpo do púbis,
enquanto que as mais laterais o fazem de um espessamento da fáscia que reveste a face
interna do m. obturador interno. Este espessamento é chamado de arco tendíneo do
levantador do ânus e chega posteriormente à espinha isquiática. Desta forma, a origem de
cada m. levantador do ânus ocorre ao longo de uma linha semicircular localizada na parede
lateral da pelve, indo da espinha isquiática à face posterior do corpo do púbis. As fibras se
dirigem posterior e inferiormente para a linha mediana do assoalho pélvico, sendo que as
mais posteriores se inserem lateralmente nos dois últimos segmentos do cóccix, enquanto
as situadas mais anteriormente se unem ao músculo do lado oposto em uma rafe mediana, o
ligamento anococcígeo, que se estende entre o cóccix e a borda posterior do ânus. Estas
fibras mais anteriores não terminam todas no ligamento anococcígeo. Muitas se inserem no
reto, misturando-se com as fibras dos esfíncteres do ânus, enquanto outras se inserem na
uretra, na próstata (ou na vagina) ou no centro tendíneo do períneo, que é uma estrutura
fibromuscular que se projeta do períneo no hiato urogenital.
Devido ao fato de partes do m. levantador do ânus terem fixações e funções próprias,
embora não sejam entidades anatômicas totalmente distintas, as suas descrições são,
freqüentemente, complexas e confusas. Comumente divide-se o m. levantador do ânus em
duas partes: os m.m. pubococcígeo e iliococcígeo (fig. 1).
contenção das
4o e 5o nervos face anterior do
cocígeo espinha isquiática vísceras pélvicas,
sacrais sacro e do cóccix
roda o cóccix
TRÍGONO UROGENITAL
O trígono urogenital se dispõe em camadas, com fáscias delimitando compartimentos.Todas
as fáscias do trígono urogenital (fáscia superficial do períneo, fáscia profunda do períneo,
fáscia inferior do diafragma urogenital, fáscia superior do diafragma urogenital), estão
fixadas, lateralmente, aos ramos ísquio-púbicos, enquanto que posteriormente fundem-se
umas com as outras na borda posterior do diafragma urogenital (póstero-medianamente
fundem-se com o centro tendíneo do períneo). Assim, o trígono urogenital é aberto
somente anteriormente.
A pele do trígono urogenital, que se apresenta coberta de pelos longos, é, em geral, mais
pigmentada que a pele das regiões vizinhas. É fina elástica e facilmente distensível.
Apresenta em sua linha mediana a rafe do períneo. Esta é uma elevação mais ou menos
saliente que corre em direção anterior, a partir do ânus. A pele do escroto apresenta um
grande número de pregas transversais, o que lhe dá um aspecto enrugado. A pele do pênis é
muita fina e de grande mobilidade. Já no sexo feminino, a pele apresenta pregueamentos
que formam os lábios maiores e menores lateralmente, o frênulo dos lábios posteriormente
e o prepúcio do clitóris anteriormente.
A tela subcutânea do trígono urogenital apresenta duas camadas: uma superficial e
adiposa, a camada areolar e outra membranosa e mais profunda, a camada laminar. A
camada areolar é contínua com suas correspondentes do abdome e das coxas, bem como
com o tecido adiposo das fossas isquiorretais. No escroto o tecido adiposo é substituído
por músculo liso, que forma a túnica dartos.
A camada laminar (fáscia de Colles) também chamada de fáscia superficial do períneo está
fixada posteriormente às outras fáscias do trígono urogenital e, lateralmente está presa
às bordas dos ramos ísquio-púbicos. Anteriormente é contínua com a camada laminar da
tela subcutânea do abdome (fáscia de Scarpa), mas não é contínua com sua correspondente
nos membros inferiores. Ela se continua para o pênis (ou clitóris) formando uma bainha
tubular (fáscia superficial do pênis ou do clitóris) e para o escroto (ou para os lábios
maiores) formando também uma camada distinta (fáscia de Cowper), na qual correm os
principais vasos e nervos superficiais escrotais (ou labiais). Ela se funde com a rafe do
períneo. Desta área de fusão se origina um septo espesso, que atravessa o escroto, alcança
o contorno inferior do pênis e divide o escroto em dois compartimentos.
A fáscia profunda do períneo, comumente fina e pouco resistente e de formato triangular,
presa lateralmente aos ramos ísquio-púbicos e posteriormente fundida com as outras
fáscias perineais, se localiza imediatamente subjacente à fáscia superficial do períneo,
forma os envoltórios fasciais dos músculos perineais mais superficiais (m.m.
isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial do períneo) e se continua para o
pênis (ou clitóris), formando uma bainha tubular, a fáscia profunda do pênis (ou clitóris),
imediatamente interna à fáscia superficial do pênis. A aposição destas duas fáscias cria
entre elas um plano de deslizamento, o qual é responsável pela grande mobilidade da pele
sobre o corpo do pênis. A fáscia profunda do períneo não se continua para o escroto (ou
lábios maiores).
A fáscia profunda do períneo delimita superficialmente o espaço perineal superficial, no
qual estão contidos as estruturas que formam a raiz do pênis (ou os ramos do clitóris) e os
m.m. isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial do períneo. O limite
profundo deste espaço superficial do períneo é a fáscia inferior do diafragma urogenital
(membrana perineal ou fáscia de Carcassonne).
O m. transverso superficial do períneo geralmente é pouco desenvolvido e semelhante em
ambos os sexos. Origina-se na face interna do ramo do ísquio, adjacente à tuberosidade
isquiática e insere-se no centro tendíneo do períneo. Sua ação não é importante, sendo um
auxiliar do m. transverso profundo. É inervado pelo ramo perineal do n. pudendo.
O m. isquiocavernoso, no sexo masculino, origina-se na face interna do ramo do ísquio e aí
envolve o ramo do pênis. Insere-se no corpo cavernoso do pênis, na união dos dois ramos do
pênis. É inervado pelo ramo perineal do n. pudendo. Atua fixando os ramos do pênis à pelve
e auxilia na ejaculação. No sexo feminino o músculo é menor em relação ao do sexo
masculino e envolve o ramo do clitóris, o qual comprime, auxiliando, assim, a manutenção da
ereção do clitóris.
O m. bulboesponjoso origina-se em parte do centro tendíneo do períneo, mas a maioria das
suas fibras origina-se da rafe mediana do contorno inferior do bulbo do pênis e, a partir
daí, envolve todo o bulbo do pênis. Sua contração expulsa as últimas gotas da urina ou
sêmen da uretra.O m. bulboesponjoso no sexo feminino difere do homólogo masculino por
estar bastante separado do músculo contralateral em razão da presença da parte inferior
da vagina. Origina-se no centro tendíneo do períneo e circunda a parte mais inferior da
vagina, cobrindo no seu trajeto o bulbo do vestíbulo. Agindo em conjunto constritam
fracamente a vagina.
As fáscias inferior e superior do diafragma urogenital delimitam o espaço perineal
profundo, no qual estão contidos, no sexo masculino, a uretra membranosa, as glândulas
bulbo-uretrais, os vasos pudendos internos, os n.n. dorsais do pênis e os m.m. esfíncter da
uretra e transverso profundo do períneo. No sexo feminino o conteúdo é formado por
parte da uretra, parte da vagina, vasos pudendos internos, n.n. dorsais do pênis e m.m.
esfíncter da uretra e transverso profundo do períneo. O termo diafragma urogenital
deriva do fato destes músculos, em especial o transverso profundo do períneo, fecharem o
hiato urogenital do diafragma pélvico, permitindo somente a passagem da uretra (ou da
uretra e da vagina).
Anteriormente as duas fáscias do diafragma urogenital se fundem, deixando uma pequena
abertura sob o arco púbico, pela qual passa a v. dorsal profunda do pênis. Esta fusão é
marcada por um espessamento fascial, o ligamento transverso do períneo (ligamento
transverso de Henle). Lateralmente as fáscias estão presas ao arco ísquio-púbico e
posteriormente ao centro tendíneo do períneo e às outras fáscias, de tal forma que o
espaço perineal profundo é um espaço fechado, sem comunicações.
No sexo masculino, o m transverso profundo do períneo origina-se na face interna do ramo
do ísquio e insere-se, pela maioria de suas fibras, no centro tendíneo do períneo. É
inervado pelo ramo perineal do n. pudendo. Atua auxiliando a contenção visceral e
estabilizando o centro tendíneo do períneo. O m. esfíncter da uretra tem fibras
superficiais e profundas. As fibras superficiais se originam do ligamento transverso do
períneo e se prendem no centro tendíneo do períneo. Suas fibras profundas circundam a
uretra. É inervado pelo ramo perineal do n. pudendo. Auxilia a expulsão das últimas gotas
de urina ou sêmen da parte membranosa da uretra e participa dos mecanismos da
continência urinária e da micção.
As glândulas bulbo-uretrais são duas estruturas arredondadas, de diminutas dimensões
(0,5 a 1,5 cm de diâmetro), situadas imediatamente posteriores à uretra membranosa, uma
de cada lado do plano mediano. Secretam substâncias semelhantes ao muco, provavelmente
de ação lubrificante e facilitadora da penetração do pênis durante a cópula. Seus ductos
entram no bulbo do pênis, atravessam sua substância e, após um curto trajeto,
desembocam na uretra esponjosa
No sexo feminino, estes dois músculos são menos desenvolvidos que os correspondentes
masculinos e, às vezes, têm sido descritos como sendo um único músculo (m. transverso
profundo do períneo). O m. transverso profundo do períneo origina-se da face interna do
ramo do ísquio e a maioria de suas fibras posteriores insere-se no centro tendíneo do
períneo, ajudando a fixá-lo. Algumas fibras anteriores inserem-se na parede lateral da
vagina. O m. esfíncter da uretra tem sua ação esfinctérica prejudicada, pois a parede
posterior da uretra e a parede anterior da vagina estão acoladas, de tal forma que nos dois
terços inferiores da uretra suas fibras se perdem na parede lateral da vagina. Somente no
terço superior as fibras passam posteriormente à uretra, exercendo aí a função de
esfíncter.
Os músculos trígono urogenital estão resumidos na tabela 2.
Tabela 2 - Músculos do trígono urogenital
m. transverso estabiliza o
ramo perineal do tuberosidade centro tendíneo
superficial do centro tendíneo
n. pudendo isquiática do períneo
períneo do períneo
fixa os ramos do
pênis (ou do
tuberosidade túnica albugínea clitóris). Auxilia a
m. ramo perineal do
isquiática e ramo dos corpos ejaculação (sexo
isquiocavernoso n. pudendo
do ísquio cavernosos masculino) e a
ereção do clitóris
(sexo feminino).
estabiliza o
centro tendíneo
m. transverso do períneo, fecha
ramo perineal do centro tendíneo
profundo do ramo do ísquio o hiato urogenital
n. pudendo do períneo
períneo e participa da
contenção
visceral