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Ezequiel Rubinstein
ESQUELETO DO TRAX
A caixa torcica est constituda pelo esterno, situado anteriormente no plano mediano,
pelas vrtebras torcicas situadas no plano mediano dorsal e pelas costelas e cartilagens
costais situadas nos contornos posterior, lateral e anterior do trax.
Embora as vrtebras T1, T9, T10, T11 e T12 possam apresentar alguns acidentes que as
distinguem das demais vrtebras torcicas, estas diferenas no so de grande
importncia. As principais caractersticas prprias das vrtebras torcicas so:
O esterno uma longa e estreita placa ssea mediana na parede anterior do trax. D
insero anterior s costelas atravs das cartilagens costais, permitindo uma flexibilidade
que resulta em alteraes dimensionais do trax, necessrias respirao. Possui trs
partes: manbrio, corpo e processo xifide. O manbrio constitui a parte superior do
esterno e se une ao corpo do osso no chamado ngulo esternal, que uma crista transversa
saliente, facilmente palpvel e ponto de referncia importante, pois marca o ponto de
juno do esterno com a segunda costela (atravs da cartilagem costal) e, assim, permite a
contagem das costelas in vivo. Alm do mais, o ngulo esternal corresponde ao ponto mais
elevado do arco artico e tambm bifurcao da traquia nos brnquios principais. A
denominao vem do fato de que o manbrio forma com o corpo do esterno uma angulao
que visvel numa vista lateral. Os principais acidentes do esterno so:
Com exceo das 1, 11 e 12costelas, as outras podem ser consideradas costelas tpicas,
embora a 8, a 9 e a 10 seja mais curtas e contribuam para formar a borda ou margem
costal. Sua cabea, globosa, posterior, articula-se com a coluna vertebral (fveas costais
do corpo da vrtebra), o colo segue a cabea, inclinando-se pstero-lateralmente rumo ao
processo transverso de sua vrtebra, com o qual se articula por meio do tubrculo costal.
Ao tubrculo segue-se lateralmente, o corpo da costela, liso. No ngulo da costela o osso
muda de direo bruscamente, inclinando-se inferiormente enquanto se curva lateralmente
e, depois, anteriormente, acompanhando a superfcie da parede torcica. No seu extremo
anterior d-se a juno costocondral, com as cartilagens que, direta ou indiretamente, se
articulam com o esterno. Entre o ngulo da costela e o processo espinhoso fica um espao
escavado, limitado, medialmente, pelo processo espinhoso e, anteriormente, pelo processo
transverso da vrtebra e parte do corpo da costela at atingir o ngulo costal. Este espao
preenchido por msculos que formam duas grandes massas elevadas, laterais coluna
vertebral. Este verdadeiro coxim muscular deixa, entre as suas partes mediais, um sulco
mediano, no fundo do qual esto os processos espinhosos das vrtebras. Esta particular
disposio permite que o indivduo possa acomodar-se em decbito dorsal (de costas) de
maneira confortvel.
A primeira costela a mais curta das costelas verdadeiras. Descreve arco fechado e limita
a abertura superior do trax. mais larga do que as outras, e plana, situando-se sob a
clavcula anteriormente, o que dificulta sua palpao. A artria e veia subclvia sulcam sua
face superior.
As 11 e 12 costelas so rudimentares e terminam entre msculos da parede abdominal em
pontas cartilaginosas rombas.
Os msculos do trax que vo ser descritos a seguir so somente aqueles que agem sobre
as costelas.
Alm dos mm. intercostais ntimos pertencem camada interna os mm. subcostais e o m.
transverso do trax. Estes so visveis apenas aps a abertura do trax, quando a face
interna da parede torcica pode ser examinada.
Outros msculos agem, tambm, sobre as costelas. Os mm. levantadores das costelas, que
tm origem nos processos transversos e prendem-se nas costelas subjacentes e que
pertencem a camada profunda dos mm. ps-vertebrais profundos, apesar do nome, tm suas
aes pouco conhecidas e mal estudadas, supondo-se que os movimentos realizados por eles
so de pequena amplitude e talvez envolvidos principalmente com a manuteno do
alinhamento de vrtebras adjacentes. Os msculos serrteis posteriores, pertencentes
camada mdia dos msculos ps-vertebrais, so dois msculos delgados, parcialmente
membranosos e de pouca significao. O serrtil pstero-superior, coberto pelo m.
rombide, estende-se do ligamento da nuca e dos processos espinhosos da 7 vrtebra
cervical e de vrias vrtebras torcicas superiores at as costelas (2 a 5). O msculo
serrtil pstero-inferior, coberto pelo grande dorsal, estende-se dos processos espinhosos
das vrtebras torcicas inferiores para as quatro costelas inferiores. Sua ao
insignificante e esto ausentes com certa freqncia. Referncia deve ser feita tambm ao
m. quadrado lombar. Embora faa parte da parede posterior do abdome, insere-se nos
processos transversos de L1 a L4 e na ltima costela. Sua ao mais importante a de fixar
a costela em posio, opondo-se trao superior exercida sobre ela pelo m. diafragma
durante a inspirao.
A maioria das costelas se articula com a coluna vertebral em dois pontos: a articulao
costovertebral, entre a cabea da costela e as fveas costais superior e inferior dos
corpos de duas vrtebras adjacentes e a articulao costotransversal, entre o tubrculo da
costela e a fvea costal transversal do processo transverso da vrtebra correspondente.
A articulao costotransversal, tambm sinovial, revestida por uma cpsula articular que
espessa, inferiormente, mas delgada nas outras pores. Os ligamentos costotransversais
prprio, lateral e superior reforam a articulao.
Quando cessa a contrao dos msculos que elevam as costelas e a do diafragma, termina a
inspirao. Segue-se ento a expirao, por elevao do diafragma e retrao elstica da
parede torcica e dos pulmes. A expirao , assim, um fenmeno passivo. No entanto, na
expirao forada, os intercostais se contraem, embora seja mais importante a ao dos
msculos da parede abdominal. Do mesmo modo, na inspirao forada, msculos acessrios
podem estar ativos como os escalenos e os esternocleidomastideos.
Existem diversas opinies com relao a participao dos msculos intercostais nos
movimentos das costelas. A posio dos intercostais externos sugere que eles elevam as
costelas, enquanto que os intercostais internos as abaixam. Contudo, parece que estas no
seriam suas aes mais importantes. Os intercostais externos e internos teriam funo
estabilizadora, transmitindo, durante a inspirao, uma trao regular de costela a costela,
evitando assim o colapso dos espaos intercostais. Durante a expirao, quando a presso
intratorcica vai subindo, a musculatura costal evitaria o abaulamento dos tecidos
intercostais. Os mm. escalenos e esternocleidomastideos por sua ao de elevar a poro
mais superior do trax, tambm parecem ser mais importantes do que afirma a descrio
tradicional. Por outro lado, parece certo que a ao de vrios msculos que se inserem nas
costelas, durante a respirao, desprezvel.
Na cavidade torcica os pulmes esto envolvidos por um saco seroso de dupla parede, a
pleura, que apresenta dois folhetos em continuidade: a pleura parietal e a pleura visceral ou
pulmonar
A pleura parietal reveste a parede torcica e o diafragma, aos quais est ligada por uma
lmina de tecido conjuntivo, a fscia endotorcica. A pleura parietal dividida em vrias
partes: pleura costal, relacionada parede torcica; pleura diafragmtica, relacionada com
o diafragma; pleura mediastinal, que limita o mediastino; e pleura cervical, relacionada com
o pice do pulmo.
A pleura visceral reveste o pulmo, est em continuidade com a pleura parietal nas linhas de
reflexo desta e penetra nas fissuras pulmonares. O espao entre a pleura parietal e
pleura pulmonar denominado cavidade pleural: trata-se de um espao virtual contendo uma
camada lquida de espessura capilar, suficiente para umedecer as superfcies pleurais que
entram em contato e que podem deslizar uma sobre a outra sem atrito.
MECNICA RESPIRATRIA
A essncia dos fenmenos que permitem tanto a expanso pulmonar e conseqente entrada
de ar nos pulmes como tambm a retrao e a sada de ar est nas alteraes do equilbrio
das foras que atuam na parede torcica e nos pulmes.
Com as vias areas abertas e sem fluxo de ar entrando e saindo dos pulmes, estas foras
esto em equilbrio, de tal forma que elas se anulam. O equilbrio alterado a favor da
expanso do trax mediante as contraes dos msculos da parede torcica o que aumenta
os dimetros desta. Rompido o equilbrio das foras, o pulmo se distende e o ar
inspirado. A distenso dos pulmes estira suas fibras elsticas, que vo acumulando energia
potencial.
Cessadas as contraes musculares esta energia acumulada nas fibras elsticas rompe o
sistema de foras a favor da retrao pulmonar e o ar expirado.
Muito tem sido afirmado sobre o papel da tenso superficial do lquido contido na cavidade
pleural em manter unidos os folhetos pleurais, mas, na realidade, a tenso superficial no
tem papel significativo na mecnica respiratria. Alis, esta fora intrapleural tende mais a
separar que a unir as pleuras e devida as foras supra-citadas que tendem a retrair ou
distender os pulmes e a parede torcica. Seu valor quase sempre abaixo da presso
atmosfrica e referido muitas vezes de forma errnea como presso negativa.
Somente a expirao forada envolve trabalho ativo pois para ela ocorrer contribuem
vrios msculos, em especial os abdominais.
Qualquer fator que altere o equilbrio das foras ocasiona um distrbio respiratrio. Assim,
uma leso que perfure a parede do trax e portanto a pleura parietal faz com que o ar
entre na cavidade pleural e, em conseqncia, a presso atmosfrica passe a atuar
diretamente sobre a pleura visceral e o pulmo, anulando a presso intra-alveolar e fazendo
predominar a elasticidade pulmonar. Em decorrncia destes fatos, o pulmo ir se retrair,
colabando-se. Este fenmeno recebe o nome de pneumotrax.