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ANATOMIA E FISIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL *

Trabalho realizado por: Tatiane Dias Casimiro Valena 1 .

1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA COLUNA 1.1 Estrutura das Vrtebras

As vrtebras compem-se pelas seguintes estruturas: corpo, pedculos, lmina e apfises. O corpo vertebral encontra-se na poro anterior em relao ao eixo corporal. O corpo vertebral, nesta posio, suporta as foras de carga e presso e composto por uma estrutura ssea esponjosa, apresentando uma placa cartilaginosa na sua poro superior e inferior. Varia de altura e de dimetro conforme o segmento vertebral onde se localiza. Os corpos das vrtebras cervicais so de menor dimetro e altura, sendo a poro mais alta da coluna na posio ortosttica. Os corpos dorsais ou torcicos aumentam progressivamente a sua altura e dimetro, apresentando um aspecto cilndrico. Os corpos vertebrais lombares so achatados e largos por constiturem as vrtebras que suportam as maiores presses da coluna vertebral. As vrtebras sacras so fusionadas entre si, constituindo-se num osso que apresenta forma triangular. Este por sua vez articula-se com o ilaco na regio plvica, apresentando a base fixa da coluna vertebral e sua relao com a pelve ou bacia. Assim, estabelece-se a base de suporte da coluna vertebral do ser humano. Pedculos vertebrais: so expanses sseas conectadas ao corpo na sua poro anterior e a lmina ssea vertebral na sua poro posterior. Constituem a face lateral das vrtebras e tem na sua poro posterior as apfises articulares. O pedculo limita o canal raquidiano em ambos os lados e, atravs de sua apfise articular, conecta-se com as vrtebras adjacentes. Lmina Vertebral: so pores sseas laminares que limitam o canal raquidiano em sua face posterior. Como o corpo vertebral, variam de forma e tamanho conforme a vrtebra que constitui. Vista ao Raio X no sentido pstero-anterior tm o formato de asa de borboleta. Apfises: Apfise Vertebral Posterior: as apfises posteriores da coluna vertebral so salincias sseas de localizao
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Disponvel on line via: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/coluna_vertebral2.htm 1 Fisioterapeuta - Especialista em Gerontologia Prof. Substituta da UESB Estgio supervisionado em Neuro-Geriatria

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posterior formada como uma expanso da lmina vertebral. Esto situadas na linha mdia posterior da coluna. Apfise Transversa ou Costiforme: localiza-se lateralmente em relao ao eixo vertebral e constitui uma expanso dos pedculos na sua face lateral. Exceo feita na quinta vrtebra lombar, cuja apfise transversa uma extenso posterior do corpo vertebral. Apfises Articulares: so salincias articuladas da poro pedicular que relacionam as vrtebras entre si, constituem o apoio posterior intervertebral. O apoio anterior realizado pela estrutura do disco intervertebral. As apfises articulares, relacionadas entre si nas vrtebras adjacentes, formam a articulao interapofisria, cuja relao intervertebral do origem ao formen de conjugao. Apfise Odontide ou Processo Odontide: uma poro ssea, densa, que se projeta na parte superior do xis (segunda vrtebra cervical) para dentro do atlas (primeira vrtebra cervical) e se introduz no formen magnum. Este se localiza na base do crnio e tem em seu interior estruturas como o bulbo (centro nervoso do comando respiratrio) e o incio da estrutura medularnervosa. O processo odontide estabiliza a coluna cervical em relao ao crnio, permitindo os movimentos de rotao da cabea. O mesmo se projeta no interior do atlas, que realiza o suporte do crnio e do formen magnum que se constitui na cavidade localizada na base do crnio. Facetas Articulares: so pores cartilaginosas das articulaes interapofisrias. Na regio dorsal, existem as facetas costais superiores e a faceta costal inferior que se localiza superiormente e posteriormente ao corpo vertebral. Elas servem para fazer a conexo com os arcos costais. Na regio torcica tambm temos a presena das facetas costais transversas que, unindo-se a poro proximal das costelas, aumentam a estabilidade entre a coluna e o arcabouo torcico. Cpsula Articular: uma estrutura com tecido fibroso que responsvel pelo revestimento das articulaes interapofisrias e, juntamente com a membrana sinovial, tornam a estrutura emerticamente fechada onde circulam lquido sinovial para nutrir e vitalizar as cartilagens em contato na articulao. Esta membrana capsular reveste tambm as articulaes costo-

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vertebrais e costo-transversas, localizadas ao longo da coluna torcica. Formen Vertebral: trata-se de um orifcio que se localiza lateralmente ao canal vertebral. Encontra-se relacionado ao espao intervertebral e parte inferior do corpo da vrtebra. Localiza-se entre as facetas articulares por trs, e o corpo vertebral e o disco intervertebral pela frente. Atravs desses foramens emergem as razes nervosas de dentro do canal vertebral. Podem ser comparados a janelas pelas quais as razes nervosas tm o seu trnsito para realizar o comando de rea e receber a sensibilidade de reas segmentares. Disco Intervertebral: O disco intervertebral constitui-se de uma estrutura fibrocartilaginosa formada por anis concntricos em sua poro externa e um ncleo gelatinoso formado por substncias hidrfilas (muco polissacardeos) que garantem essa hidrofilia (reteno de gua), mantendo a capacidade de hidratao e flexibilidade do disco. As vrtebras desde C2 (segunda vrtebra cervical) at S1 (primeira vrtebra sacra) so interpostas por estruturas discais chamadas de discos intervertebrais. Ao todo so 23 discos. O anel fibroso concntrico suporta as presses submetidas coluna vertebral, transmitidas pelos corpos vertebrais. Um ncleo gelatinoso, atravs do seu deslocamento, estimula o anel fibroso na reteno das presses e orienta o todo corporal quanto posio da coluna vertebral.. Ligamentos: so estruturas fibrosas cuja funo est relacionada estabilidade intrnseca das vrtebras na sua posio natural. Ligamento Longitudinal Anterior: tem forma laminar. Inicia-se na base do crnio at o sacro. Serve para reforar a estabilidade da coluna na sua poro anterior e encontrase na linha mdia do corpo vertebral. Estabiliza a coluna desde a articulao atlanto-ociptal at a transio lombosacro. Ligamento Interespinhoso: localiza-se na regio espinhosa e se inicia pelo ligamento da nuca, poro estabilizadora entre o osso occipital e as apfises cervicais, estendendo-se at as apfises sacras. reconhecido como ligamento inter-espinhal tendo a sua poro contnua com o nome de ligamento supra-espinhal. Ligamentos Amarelos: so expanses ligamentares que conectam a face anterior da lmina superior com a face posterior da lmina vertebral adjacente inferior.

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Ligamento Longitudinal Posterior: trata-se de um ligamento laminar que se localiza dentro do canal vertebral justaposto poro posterior dos corpos vertebrais. Ligamentos Cruciformes: localiza-se na base do crnio e formado pelos ligamentos superior, transverso e inferior. Comunica-se com as fibras do ligamento alar. Ligamentos Inter-transversos: interligam as apfises transversais. Encontram-se lateralmente coluna vertebral. Ligamento Costo-transverso e Ligamento Radiado: unem a costela com as apfises transversas e com o corpo vertebral subseqentemente.

1.2 Curvas da Coluna Vertebral

A coluna vertebral composta por quatro curvas fisiolgicas assim formadas: curva cervical, com 7 vrtebras, a dorsal com 12, a lombar com 5, a sacra tambm com 5 vrtebras e a coccgena variando de 3 a 4 estruturas. O conjunto de curvas exercem entre si um fenmeno compensatrio, pois as lordoses se compensam com as cifoses e vice-versa. Este fenmeno auxilia na descarga do peso corporal. Se no houvessem essas curvas, a base da coluna lombar suportaria presses de at 1.000 Kg num homem de 70 Kg na posio sentada. As foras se concentram numa pequena superfcie vertebral na regio lombar e por esse motivo exercem essa grande presso de carga. A coluna vertebral, no sentido antero-posterior, constitui-se num edifcio retilneo por aposio das estruturas vertebrais. O edifcio vertebral, visto lateralmente ou em perfil, apresenta curvas lordticas, cifticas, rgidas, semi-rgidas e mveis. As mveis so as curvas dos segmentos cervical e lombar. So mveis por serem livres de fixao ssea, tendo a sua estabilidade apenas pelas inseres das estruturas ligamentares e musculares. Sua estabilidade depende da vitalidade dos elementos ligamentares e musculares. Isto revela a importncia da integridade e treinamento da estrutura muscular e principalmente dos msculos abdominais para mantermos a boa estabilidade e higidez da coluna vertebral. A curva dorsal ou torcica ciftica com convexidade posterior e semi-rgida. Sua condio de semi-rgida produzida pela fixao nos arcoscostais de ter movimentos, tem a sustentao dos arcos-costais com os quais se articula. Atravs das apfises transversas e da poro posterior dos corpos vertebrais torcicos, onde se localizam as articulaes costo-transversa e costo-vertebrais subseqentemente.

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Na poro superior da curva cervical, se faz a sustentao da calota craniana e a apfise odontide permite as rotaes para a direita e para a esquerda do crnio em relao ao eixo vertebral. No segmento cervical e lombar, os movimentos laterais e rotacionais se fazem com a participao das apfises articulares, ligamentos inter-transverso e disco intervertebral. J no movimento antero-posteror temos a maior participao do disco intervertebral, apfises articulares e ligamento inter-apofisrio posterior e ligamento longitudinal anterior e posterior. As foras de cisalhamento e rotacionais so as mais danosas e agressivas aos movimentos vertebrais. Portanto, so elas que freqentemente do origem s leses na unidade funcional. A sacro-coccgena uma curva de convexidade ciftica e rgida devido fuso entre os corpos vertebrais. A estrutura do sacro articula-se com o osso ilaco, gerando com o mesmo a sustentao e estabilidade ssea de todo o edifcio da coluna vertebral.

1.3 Fisiologia da Coluna Vertebral

A coluna vertebral tem duas funes bsicas. A primeira serve como eixo de sustentao da estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no sentido antero-posteiror (flexo e extenso) como no sentido lateral e rotacional. Para que esses movimentos se realizem, verifica-se um deslocamento menor na poro anterior e um deslocamento intervertebral mais amplo na regio posterior, onde localizam-se as apfises articulares, apfises transversas e posteriores. A segunda funo da coluna vertebral est relacionada com a conduo das estruturas nervosas atravs do canal vertebral e dos foramens intervertebrais. A estrutura medular nervosa como tal, estende-se desde C1 (primeira vrtebra cervical) at L1 (primeira vrtebra lombar). A partir desta, temos o filum terminal, que compem-se do final da medula e estende-se com a cauda eqina composta pelas razes nervosas lombares e sacras. As razes nervosas so prolongamentos dos neurnios motores localizados na medula. O encontro da raiz sensitiva (aferente) e motora (eferente) constitui o gnglio nervoso ao nvel do formen de conjugao. Na localizao deste formen, a raiz comunica-se com o nervo sinovertebral. Este dicotomiza-se na poro anterior e posterior. A anterior faz contato com a regio posterior do disco intervertebral tendo funo sensora no mesmo, podendo realizar a percepo da presso do ncleo discal contra o anel fibroso do disco. Esta funo tem a importncia de gerar os estmulos para percebermos a posio do eixo vertebral. A poro anterior ramifica-se no interior da musculatura eretora da coluna e transmite estmulos para a sua contrao. A poro anterior da coluna vertebral tem como funo principal a recepo de cargas corporais. As

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mesmas se transmitem atravs do disco que quando ntegro e hidratado, pode receber presses equivalente a 600 Kg fora na regio lombar. Na posio sentada, executando movimentos de carga, as presses num homem de 70Kg chegam a 300 Kg. O mecanismo de suporte de cargas, a partir da ruptura do disco vertebral, totalmente estabilizado. O mesmo, uma vez rompido, no tem poder de cicatrizao por ser exangue (ausncia de circulao sangnea). Portanto, uma vez que o disco intervertebral rompa, fica comprometida a estabilidade da unidade funcional e progressivamente reduz a sua capacidade de suportar cargas de presso. Este mecanismo se manifesta ao indivduo na forma de cansao, dores regionais segmentares no tronco ou dores irradiadas para os membros que se manifestam pelo processo inflamatrio radicular.

2 ESPONDILLISE E ESPONDILOLISTESE / ESCOLIOSE 2.1 Espondillise

Pode ser definida como uma anormalidade estrutural da coluna, corresponderia a um defeito no segmento interarticular, mais especificamente, entre os processo articulares superior e inferior de L5 (raramente a nvel de L4). H uma perda de continuidade ssea entre este dois processos, no stimo do arco neural. 2.1.1 Quadro clnico Espondillise geralmente assintomtica, mas pode gerar dor lombar profunda. 2.1.2 Tratamento Uso de coletes(Putti, Williams ou OTLS) Ondas curtas, ultra-som, TENS Cinesioterapia: diminuir a lordose lombar, retroverso de quadril, alongamento axial, alongamento de isquiotibiais, fortalecimento abdominal.

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2.2 Espondilolistese
o termo usado para o deslocamento anterior, espontneo do corpo vertebral sobre o segmento subseqente, com separao do arco posterior. Sabendo-se que as facetas articulares posteriores constituem-se num verdadeiro bloqueio sseo para evitar o deslocamento da vrtebra, qualquer alterao nesta estrutura, poder ou no provocar deslocamento de uma vrtebra sobre a outra, a esta conseqncia denominamos de ESPONDILOLISTESE. Os locais mais freqentes de ocorrer so de L5 sobre S1 e de L4 sobre L5. Em 87% dos casos bilateral. 2.2.1 Etiologia Pode ser congnito ou adquirido. Pode ser classificada em: 1- STIMICA: a mais freqente e que mais nos interessa, traduz-se por uma ruptura dos pares articulares por fratura ou fadiga. 2- CONGNITA OU DISPLSICA: alterao na superfcie do sacro e/ou do arco neural, associados com espna bfida 3- DEGENERATIVA: osteortrite, degenerao discal e das facetas articulares,mais comum acima do 40 anos 4- TRAUMTICA: fratura de um componente do encaixe sseo, sem ser no stimo (hiperextenso). 5- PATOLGICA: resultante de uma leso ssea generalizada (osteoporose).

2.2.2 Quadro clnico A - Dor: em alguns casos pode ser assintomtica. Piora com a posio ortosttica, aliviando com posio deitada. Pode estar associada a uma irritao no citico (LOMBOCIATALGIA). Lasegue positivo.
Obs. Teste de Lasegue: paciente em decbito dorsal, com os MMII estendidos. Eleve a perna acometida, mantendo o J em extenso com sua mo sobre o mesmo, no momento em que o paciente referir dor(face posterior da coxa), abaixe lentamente a perna at desaparecer a dor e ento realize a dorsiflexo do tornozelo. Caso a dor se repita, questione o paciente se foi na mesma intensidade que a anterior, pois a dor devido a uma hrnia de disco ou de lombociatalgia ser de intensidade maior do que se for de encurtamento muscular e no ser localizada em um grupo muscular especfico. O Lasegue cruzado ser idntico ao anterior, s que ser realizado com a perna sadia. O teste ser positivo se referir dor nas costas no lado acometido.

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B- Aspecto Fsico: lordose segmentar excessiva muitas vezes associada a uma proeminncia ssea palpvel no segmento lombo-sacro, quando em p h flexo dos joelhos e ao tentar estend-los o tonco inclina-se mais para frente, ndegas aplainadas. C- Mobilidade: diminuda D- Reflexos diminudos: Tendo de Aquiles (S1) E- Raio X: aumento da lordose, deslocamento da vrtebra, Cachorrinho de Lachapellionde o pescoo do cachorro tem uma interrupo.

Escala de Meyerding: 1 Grau: 0 - 25% de deslizamento 2 Grau: 26% - 50% 3 Grau: 51% - 75% 4 Grau: 76 - 100% > Tratamento: * Limitao para alguns esportes e atividades como pegar peso, abaixar dobrando a coluna. * Em caso de dor o tratamento conservador: analgsicos, calor(OC, US, IV), TENS. * Uso de coletes, cintas. * Cinesioterapia: diminuir a lordose, alongamento axial, alongamento lombar, alongamento de isquiotibiais, fortalecimento abdominal, Hidroterapia. * Cirurgia: se o TTO conservador no for eficaz. Cirurgia de GILL onde se faz a retirada do arco posterior e artrodese do pstero-lateral com placas e parafusos

2.3 Escoliose
uma deformidade vertebral muito comum. definida como uma curvatura lateral da coluna(no plano frontal), que se caracteriza por profundas alteraes estruturais. uma curva que se desenvolve no espao. I - Anatomia Patolgica: 1. Uma curvatura lateral 2. Uma rotao vertebral A medida que a curva aumenta, as apfises espinhosas giram para a concavidade da curva e os corpos para a convexidade. Com o giro das vrtebras as costelas do lado da convexidade se deslocam para frente e se afastam e na regio posterior aparece a giba. A depender do grau da escoliose pode ter diminuio da capacidade da expanso torcica (a partir de 60 Cobb). Os corpos vertebrais acunham-se.

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No lado convexo o disco vai estar com altura mantida e no lado cncavo vai estar sendo comprimido podendo levar a desidratao do disco e conseqentemente da vrtebra adjacente. Isso leva a fissuras no disco (anulus), podendo formar uma Hrnia de Disco. A lateralidade da escoliose dada de acordo com a convexidade da curva, ou seja, o lado convexo que determina. Ex. Escoliose lombar direita > curva convexa no lado direito. 2.3.1 Terminologia no etiolgica - NO ESTRUTURADA: a curva flexvel e desaparece com a inclinao lateral ou anterior do tronco. Distrbio temporrio. No acompanhada de rotao das vrtebras. - ESTRUTURADA: abrange alteraes definitivas dos ossos e tecidos moles, apresentando rotao das vrtebras com perda da flexibilidade e a curva no desaparece com a flexo lateral ou anterior do tronco. 2.3.2 Classificao etiolgica A) IDIOPTICA: Causa desconhecida. Infantil: 0-3 anos - mais meninos e torcica esquerda. Juvenil: 3-10 anos- ambos os sexos e torcica direita Adolescente: 10 maturidade mais sexo feminino. B) CONGNITA: mal formao da coluna vertebral. Progridem para escolioses importantes. Ex. Hemivrtebra, fuso de vrios arcos costais, vrt. em cunha, vrt. em bloco. C) PARALTICA: devido algum tipo de paralisia. Ex. poliomielite, espinha bfita grave com mielomeningocele, PC. D) POSTURAL: freqente em adolescentes, curvas leves, no estruturadas.

2.3.3 Tipos de curva quanto a localizao Leva-se em conta a posio da vrtebra apical ou pex ou seja a vrtebra mais girada em uma curva a que mais se afasta do eixo vertical do paciente. Escoliose: Cervical: pex entre C1 e C6 Cervico-torcica: pex entre C7 e T1

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Torcica: pex entre T2 e T11 Traco-lombar: pex entre T12 e L1 Lombar: pex entre L2 e L4 Lombosacra: pex entre L5 e S1

Obs: Se estiver entre T1 e T2 crvico-torcica p.q. T1 vert. de transio.

2.3.4 Medio do grau de rotao da vrtebra Para medir a rotao, verifica-se a posio ou simetria dos pedculos das vrtebras que esto no pice ou pex dac curva. A- Rotao zero: quando os pedculos esto simtricos B- Grau I: o pedculo do lado da convexidade superpe-se a borda vertebral C- Grau II: o pedculo do lado da convexidade encontra-se prximo a linha mdia D- Grau III: o pedculo da convexidade encontra-se na linha mdia. E- Grau IV: o pedculo da convexidade ultrapassa a linha mdia e se aproxima da borda da concavidade. 2.3.5 Sinal de Risse Grau de Maturidade Esqueltica A escoliose vai ter relao com a maturidade esqueltica da crsta ilaca ou seja, se no estiver consolidada ou fechada a curva escolitica continua aumentando. O fechamento se d da espinha ilaca anterior para a posterior, dividindo a crista em quatro partes iguais. 2.3.6 Medida de angulao da curva escolitica Mtodo de Cobb No raio X panormico, procure a primeira vrt. rodada. Passe uma linha sobre a borda superior da primeira vrtebra que participa da curva. Procure a ltima vrt. rodada e passe uma linha sob a borda inferior. Trace duas perpendiculares a estas linhas passando pelo meio das vrtebras(1 e ltima). O grau formado entre as perpendiculares o grau do desvio. 2.3.7 Avaliao do Paciente - Observar desnvel dos ombros paciente em p, MMSS ao longo do corpo, olhando para frente, cabea linha mdia. - Proeminncia da escpula, gibosidade

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- Comprimento dos MMSS - Altura das pregas glteas - Desnvel dos quadris e interlinhas articulares dos J - Alterao em geno varo ou valgo ou recurvatum em J e alteraes em tornozelos, ps planos - Curva rgida ou no: flexo anterior do paciente - Fio de Prumo - Grau de mobilidade e flexibilidade - Raio x : medida da rotao, grau de Cobb, maturidade esqueltica 2.3.8 Tratamento 0-20 de desvio Cobb: tratamento conservador (orientao postural, natao, alongamento) 21-50: tratamento ortopdico com colete associado a fisioterapia > 50 : tratamento cirrgico Coletes: Para manuteno e correo do desvio: - Milwaukee (escoliose torcica ou traco- lombar) - Colar de Wilmington (escoliose sem cifose) - OTLS- rtese Traco Lombo Sacra - OLS- rtese Lombo Sacra.

2.3.9 Tratamento Fisioterpico DOR: Ondas-curtas, Tens, Infra-vermelho, micro-ondas, ultra som,crioterapia, orientao postural. CONTRATURA MUSCULAR: massoterapia, compressas quentes e frias, alongamentos, orientao postural. DESVIO: Alongamentos e exerccios especficos para ganho da flexibilidade das curvas, orientao postural. RPG HIDROTERAPIA

REFERNCIAS. BIBLIOGRFICAS:
- KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular V.3 Tronco e Coluna Vertebral, 5 ed., RJ, Guanabara Koogan, 2000.

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- HOPPENFELD, S. Propedutica ortopdica, RJ, Atheneu, 1993. - SMITH, K. L. Cinesiologia Clnica de Brunnstrom, 4 ed., SP, Manole, 1997. - SALTER, R.B., Distrbios e leses do sistema msculo esqueltico, 3 ed., RJ, Medsi, 1996. - SNIDER, R.K., Tratamento das doenas do sistema msculoesqueltico, SP, Manole, 2000.