UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia

Prof Jefferson P de Moraes e Profa Michele Forgiarini Saccol

REABILITAÇÃO DO QUADRIL

Os membros inferiores ficam sujeitos a altas forças, geradas pelos

contatos repetitivos que o pé faz com o solo, e, ao mesmo tempo, são
responsáveis pelo suporte da massa central e dos membros superiores. Os dois
membros ligam-se entre si e com o tronco pela cintura pélvica. Ela estabelece
um elo entre os membros e o tronco que precisa ser sempre considerado ao
examinar movimentos e contribuições musculares para os movimentos nos
membros inferiores.
O movimento em qualquer parte do membro inferior, pelve ou tronco influi
em todas as outras partes dos membros inferiores, sendo que a posição ou
movimento do pé pode influenciar na posição ou movimento do joelho ou quadril
daquele membro, ou a posição pélvica pode influenciar em ações por todo o
membro inferior. Para compreender a função do membro inferior visando a
reabilitação, desempenho esportivo ou prescrição de exercícios, é importante
avaliar os movimentos ou ações nos dois membros, na pelve e no tronco, em
vez de enfocar a atenção em uma única articulação.

A cintura pélvica, incluindo a articulação do quadril, exerce um papel

integral no suporte do peso do corpo e, ao mesmo tempo, oferece mobilidade
aumentando a amplitude de movimento no membro inferior. A cintura pélvica
serve como local para inserção muscular de 28 músculos do tronco e coxa, e
nenhum deles é posicionado para agir somente sobre a cintura pélvica. Como a
cintura escapular, a pelve precisa ser orientada para colocar a articulação do
quadril em posição favorável para o movimento do membro inferior e, desse
modo, é necessário o movimento concomitante da cintura pélvica e da coxa no
quadril para obter ações articulares eficientes.
A cintura pélvica e as articulações do quadril são parte de um sistema de
cadeia cinética fechada no qual as forças sobem pelo quadril e pelve indo para o
tronco, ou descem do tronco pela pelve e quadril até joelho, pé e solo.
Finalmente, o posicionamento da cintura pélvica e articulação do quadril
contribuem significativamente para manter o equilíbrio e postura em pé
empregando ação muscular contínua para ajustes finos assegurando o
equilíbrio.
A inserção óssea do membro inferior no tronco ocorre pela cintura pélvica.
A cintura pélvica (do latim pélvis, bacia) ou pelve é formada pela união fibrosa do
ílio, ísquio e púbis (ossos coxais) unidos anteriormente na sínfise púbica e
ligados posteriormente pelo sacro e cóccix. A cintura pélvica proporciona
suporte e proteção aos órgãos abdominais e transmite forças da cabeça, braços
e tronco às extremidades inferiores. Sete articulações são formadas pelos ossos
pélvicos: lombossacra, sacroilíacas (duas), sacrococcígea, sínfise púbica e
quadris (duas).
Embora os movimentos sacroilíacos, da sínfise púbica e sacrococcígeo
sejam pequenos, a capacidade de ter movimento nessas articulações é muito
importante. Estas articulações estão sujeitas a lesão, e elas podem tornar-se
hipomóveis ou hipermóveis com resultante dor e disfunção. As articulações
lombossocrais são a articulação intervertebral e zigapofisárias. As vértebras
L5 e S1 articulam-se na articulação intervertebral anterior formada pelos discos
intervertebrais entre seus corpos e nas duas articulações zigapofisárias
posteriores entre os processos articulares das vértebras. Os ligamentos
iliolombares unem o ílio e a vétebra L5.
As articulações sacrococcígeas e intercoccígeas são classificadas
como sínfeses, com leve movimento ântero-posterior limitado por ligamentos
ventrais, dorsais e laterais. A movimentação aumenta durante a gravidez, e com
o envelhecimento ocorre ossificação das articulações. Os lados direito e
esquerdo conectam-se anteriormente na sínfise púbica, uma articulação
cartilaginosa com fibrocartilagem ligando um osso ao outro. Essa articulação é
firmemente suportada por um ligamento púbico que corre ao longo das partes
anterior, posterior e superior da articulação. O movimento nessa articulação é
muito limitado, mantendo uma conexão firme entre os ossos direito e esquerdo.
Por completar o fechamento do anel anteriormente, mesmo pequenos
movimentos da sacroilíaca devem ser acompanhados por movimentos na
sínfese púbica.
A pelve é conectada ao tronco na articulação sacroilíaca, uma
articulação sinovial forte que contem um suporte ligamentar macio,
fibrocartilaginoso e potente. Líquido sinovial é encontrado na cavidade articular e
a articulação é coberta com uma cápsula. A articulação sacroilíaca transmite o
peso do corpo para o quadril e fica sujeita a cargas provenientes da região
lombar ou do solo. É também uma absorvedora de energia das forças de atrito
durante o andar.

Embora a articulação sacroilíaca seja bem reforçada por ligamentos muito

fortes, ocorre movimento na articulação. A quantidade de movimento permitida
pela articulação varia consideravelmente entre os indivíduos e entre os sexos.
Os homens têm ligamentos sacroilíacos mais espessos e fortes e,
conseqüentemente, não tem articulações sacroilíacas móveis. De fato, três em
cada dez homens tem articulações sacroilíacas fundidas. Em mulheres, a
articulação sacroilíaca é mais móvel devido a maior frouxidão nos Iigamentos
que a suportam. Essa frouxidão aumenta com os ciclos hormonais mensais e a
articulação fica extremamente frouxa e móvel durante a gestação.
Outra razão para a articulação sacroilíaca ser mais estável em homens
relaciona-se com as diferenças de posicionamento no centro de gravidade. Na
posição em pé, o peso corporal força o sacro para baixo, tensionando os
ligamentos posteriores e forçando o sacro contra o ílio, dando estabilidade para
a articulação. Em mulheres, o centro de gravidade localiza-se no mesmo plano
que o sacro, e em homens o centro de gravidade é mais anterior (centro de
gravidade de todo corpo é anterior a segunda vértebra sacra). lsso significa que
nos homens mais carga é colocada sobre a articulação sacroilíaca, criando uma
articulação mais tensionada e mais estável.
A pelve, em si, move-se em três direções: inclinação ântero-posterior,
inclinação lateral e rotação. O músculo iliopsoas e outros flexores do quadril,
assim como os extensores da coluna lombar, realizam a inclinação anterior no
plano sagital e facilitam a lordose lombar. Os músculos reto e oblíquo do
abdome, o glúteo máximo e os isquiotibiais inclinam a pelve posteriormente e
provocam a diminuição da lordose lombar. Durante a inclinação lateral, no plano
frontal, a articulação do quadril atua como centro de rotação. A abdução ou a
adução do quadril são resultado da inclinação lateral pélvica. Os abdutores do
quadril controlam a inclinação lateral por meio de contração isométrica ou
excêntrica. A rotação pélvica ocorre no plano transversal, mais uma vez
utilizando a articulação do quadril como eixo de rotação. Os músculos glúteos,
rotadores externos, adutores, pectíneo e iliopsoas atuam em conjunto para
realizar esse movimento no plano transversal. Esses movimentos da pelve são
importantes para avaliar a lesão, analisar a marcha e ensiná-la corretamente.

A última articulação no complexo da cintura pélvica é a articulação do

quadril, geralmente classificada como uma articulação muito estável, contudo,
móveI. Além de transmitir grandes forças entre o tronco e o solo, a região do
quadril é um importante componente do sistema locomotor. Anatomicamente, o
quadril é uma articulação ao invés de uma região.
O quadril é uma articulação sinovial entre a cabeça do fêmur e o
acetábulo do lado do osso do quadril. Estruturalmente é uma articulação do tipo
bola-soquete. A bola é a cabeça do fêmur e consiste de 2/3 de uma esfera,
sendo coberta por cartilagem hialina, exceto em uma pequena área – fóvea,
onde o ligamento da cabeça do fêmur está inserido.
O soquete é o acetábulo do osso do quadril. É interessante notar que os
três ossos que formam a pelve - ílio, ísquio e púbis - fazem conexões fibrosas
entre si na cavidade acetabular. A cavidade é revestida com uma cartilagem
articular, mais espessa na borda, principalmente na parte de cima da cavidade.
Não há cartilagem no lado de baixo do acetábulo, preenchido por um coxim
gorduroso. A cartilagem articular é restrita ao topo e laterais do acetábulo, pois a
gravidade determina que este é o local onde o peso será transferido do osso do
quadril para a cabeça do fêmur quando estamos em pé.
Do mesmo modo que no ombro, existe uma margem de cartilagem
cercando o acetábulo, chamada de lábio do acetábulo, que serve para
aprofundar o soquete e aumentar a estabilidade. Ele previne que a cabeça do
fêmur saia do acetábulo e melhora o encaixe ósseo (já excelente). Dessa forma,
as funções do labrum são:
- Estabilidade secundária ao quadril
- Aumenta a superfície articular
- Aumenta a congruência
- Efeito de ´´sucção´´
- Diminui a pressão de contato entre a cabeça do fêmur e o acetábulo
- Funções proprioceptivas

A cápsula do quadril é frouxa, porém forte e fibrosa. É mais densa na

parte anterior e superior da articulação, locais em que as sobrecargas são
maiores. A cápsula possui espessamentos especializados que dão reforçam e
provêem estabilidade adicional.
Existem 3 ligamentos que se unem com a cápsula e recebem nutrição da
articulação. O ligamento iliofemoral ou ligamento Y é forte e suporta a
articulação anterior do quadril na postura em pé e resiste aos movimentos de
extensão, rotação interna e alguma rotação externa. Esse ligamento é capaz de
suportar a maior parte do peso corporal. O segundo ligamento na parte da frente
da articulação do quadril, o ligamento pubofemoral resiste primariamente a
abdução e faz alguma resistência a rotação externa. Na cápsula posterior, temos
o ligamento isquiofemoral, que resiste a adução e rotação interna.
Nenhum dos ligamentos que cerca a articulação do quadril resiste durante
a flexão, sendo que todos eles ficam frouxos durante esse movimento. Isso faz
com que o movimento de flexão seja o de maior amplitude de movimento.
 O fêmur é separado da articulação do quadril e da pelve pelo colo
femoral. O colo femoral une-se ao corpo do fêmur que se inclina medialmente
em direção ao joelho. O colo femoral é posicionado em um ângulo específico
nos planos frontal e transverso de modo a facilitar uma articulação congruente
dentro da articulação do quadril e manter o fêmur separado do corpo. O ângulo
de inclinação é o ângulo do colo femoral no plano frontal, que é
aproximadamente 125 graus com respeito ao corpo femoral. Esse ângulo é mais
largo no nascimento, cerca de 20 a 25 graus, e vai diminuindo à medida que a
pessoa cresce e assume posições de sustentação de peso. Acredita-se que o
ângulo continue diminuindo cerca de 5 graus até o final da idade adulta. A
amplitude do angulo de inclinação fica geralmente dentro de 90 a 135 graus.
O ângulo de inclinação é importante porque determina a efetividade dos
abdutores do quadril, o comprimento do membro, e as forças impostas sobre a
articulação do quadril. Se o ângulo é maior que 125 graus, é denominado coxa
valga. Esse aumento no ângulo de inclinação alonga o comprimento do membro,
reduz a efetividade dos abdutores do quadril, aumenta a carga sobre a cabeça
femoral, e diminui a sobrecarga sobre o colo femoral. A coxa vara, na qual o
ângulo de inclinação é menor que 125 graus, encurta o membro, aumenta a
efetividade dos abdutores do quadril, diminui a carga sobre a cabeça femoral e
aumenta a sobrecarga sobre o colo femoral.
 No plano transverso, o ângulo do colo femoral é denominado ângulo de
anteversão. Normalmente, o colo femoral é girado anteriormente 12 a 14 graus
com respeito ao fêmur. A anteversao no quadril aumenta a vantagem mecânica
do glúteo máximo, tornando-o mais efetivo como rotador externo. Se há
anteversão excessiva, na qual ela roda além de 14 graus anteriormente, a
cabeça do fêmur fica descoberta, e a pessoa precisa assumir uma posição
rodada internamente para manter a cabeça dentro. Com a anteversão
excessiva, ocorre aumento do ângulo Q, alterações patelares, aumento no
comprimento das pernas, mais pronação subtalar e aumento na curvatura
lombar. Se o ângulo de anteversão é revertido e move-se posteriormente, é
denominado retroversão, e cria um andar rodado externamente, um pé supinado
e uma diminuição no angulo Q.

ESTABILIZADORES ESTÁTICOS
Arquitetura articular: orientação do acetábulo e do fêmur.
Sistema cápsulo-ligamentar
Labrum acetabular
Na posição ereta – apenas estáticos
ESTABILIZADORES DINÂMICOS
Flexores:
Reto femoral, Sartório, Tensor da Fáscia Lata, Iliopsoas, Pectíneo
Extensores:
Glúteo Máximo, Glúteo Médio, Ísquiotibiais
Abdutores:
Glúteo Médio, Glúteo Mínimo, Tensor fáscia Lata, Piriforme
Adutores:
Adutor longo, curto, magno, Pectíneo, Grácil
Rotadores laterais:
Piriforme, Gêmeo Superior, Obturador Externo, Gêmeo Inferior, Obturador
Interno, Quadrado Femoral
Rotadores Mediais:
Sartório, Pectínio, Glúteo Médio, Tensor da Fáscia Lata

FORÇAS NO QUADRIL
Em pé 0,3 X o peso corporal

Em pé unipodal 2,4 a 2,6 X o peso corporal

Andando 1,6 a 5,8 X o peso corporal

Subindo Escadas 3 X o peso corporal

Correndo 4,5 X o peso corporal

ALGIAS DO QUADRIL

1- BURSITES

As conhecidas “bursites” que incomodam tanta gente, principalmente

mulheres na faixa etária dos 40 aos 60 anos tem mudado significativamente com
relação ao seu entendimento. Hoje em dia sabe-se que uma simples “bursite”
não existe. No caso das bursas no quadril, existem inúmeras e que servem para
inúmeros amortecimentos. A bursa que mais inflama na região do quadril é a
que se situa na região trocantérica, ou seja, entre o trocânter maior do fêmur e a
banda ílio-tibial e o tendão do músculo glúteo médio. Por isso ocorrem dores
nesta região, que impedem muitas vezes a atividade física diária e menos
freqüentemente, são incapacitantes.
Uma “bursite” pura e simples não existe. A explicação para isso é que a
bursa não inflama sem algum motivo. Isso somente tornou-se óbvio depois do
aprendizado na ressonância magnética, onde hoje em dia se sabe que em
algumas situações de pressão exagerada entre a banda ílio-tibial e o trocânter
podem provocar inflamação. Além disso, lesões tendinosas podem provocar
inflamação da bursa trocantérica.

Bursa trocantérica: entre a superfície póstero-lateral do trocânter maior (inserção glúteo médio) e
o tensor da fáscia lata e o tendão do glúteo máximo.
Bursa Iliopectínea: profunda ao tendão do iliopsoas
Bursa Isquioglútea: entre a tuberosidade do ísquio e o glúteo máximo

Dentre os diagnósticos mais comuns que causam dor na face lateral da

coxa, a dor proveniente de raízes da coluna lombar sob compressão de um
disco intervertebral por exemplo, inflamação dos tendões por efeito colateral de
medicamentos, a infecção, a Síndrome do Piriforme, a tendinite calcárea,
doenças do sacro-coccix, lesões tendinosas dos tendões glúteos, a artrose do
quadril e metástases de tumores dentre outras.
A bursite trocantérica é um diagnóstico clínico onde os pacientes
queixam-se de dor lateral do quadril sobre o trocanter maior e muitas vezes na
abdução e adução da coxa em graus máximos. Essa dor irradia-se
freqüentemente para a toda a face lateral da coxa, o que leva-nos a muitas
vezes a confusão diagnóstica, pois dores provenientes da coluna lombar podem
apresentar-se exatamente da mesma forma. Um outra queixa freqüente é a dor
quando deita-se de lado, que piora ao ficar-se muito tempo em pé, ao subir e
descer escadas, ao caminhar ou ao correr. Atualmente ao invés de chamar tudo
de bursite trocantérica o melhor é chamar o conjunto dessas doenças que
podem provocar dor na região trocantérica de Síndrome da dor trocantérica
(Greater Trochanteric Pain Syndrome)
Sendo assim, a Síndrome Dolorosa Trocantérica é mais comum em
mulheres e atletas, com pico de incidência entre a 4º e a 6º década da vida e
como já foi mencionado, acomete o sexo feminino numa proporção de 4:1.
Outros fatores de risco são a discrepância de comprimento dos membros
inferiores, paciente com pelve larga e/ou trocanter proeminente, o que explica a
incidência maior em pacientes do sexo feminino. Além disso, corridas em planos
lateralmente inclinados (como estradas), se realizada sempre no mesmo sentido
(por exemplo contra o fluxo de veículos) implica em tensão aumentada na banda
iliotibial do membro do lado baixo da via (no exemplo dado sempre o lado
esquerdo) provocando o impacto contra os tendões abdutores). Também em
corredores que fazem atividade física em planos inclinados, como correr na
beira de uma estrada, onde para escoar a água as bordas apresentam desnível,
além de estar associado a queixa de dor lombar em 35% dos casos e a artrite
reumatóide, uma doença inflamatória em 15% dos casos.

O quadro doloroso localizado sobre o trocânter maior e na inserção do

tendão conjunto dos glúteos médio e mínimo. Pode haver irradiação para a face
lateral da coxa. Sinal de Trendelenburg pode estar presentes em casos de
tendinose ou ruptura dos abdutores do quadril, pode haver ressalto externo do
quadril associado ao quadro doloroso, dor a adução passiva com rotação interna
do quadril e à abdução ativa, na ausência de ressalto, confirmam o diagnóstico.
Radiografias podem evidenciar calcificações, mas são mais úteis na
exclusão de outros diagnósticos. Ultra-sonografia pode evidenciar acúmulo de
líquido na bursa trocantérica e o resvalo do trato iliotibial Casos refratários a
tratamento clínico devem ser submetidos à ressonâcia magnétida para
investigação de lesões tendinosas no manguito rotador do quadril (musculatura
de glúteos e piriforme).
Quanto ao tratamento, a maioria responde ao tratamento somente
sintomático, como mudança nos hábitos de exercício físico, compensação de
discrepâncias de comprimento dos membros inferiores, gelo, repouso, outras
medidas preventivas, como troca de colchões duros, adequação do treino de
corrida e tratamento das condições associadas, como a artrite reumatóide e da
artrose, se porventura co-existirem. Além disso, alongamento do trato iliotibial e
fortalecimento muscular. Aqueles com dor que não melhoram com esse tipo de
tratamento podem ser submetidos à injeção local (infiltração) de corticóides na
bursa, com resultados variáveis, entre 60 e 100% de melhora.
 Várias técnicas cirúrgicas (abertas e artroscópicas) estão disponíveis para
casos não responsivos, com resultados variáveis: bursectomia, alongamentos e
excisão parcial do trato iliotibial, desbridamento ou reparo de lesões tendinosas.

2- SINDROME DO PIRIFORME
A síndrome do piriforme é caracterizada pela compressão do nervo
isquiático quando o mesmo emerge da pelve. O nervo isquiático é uma
continuação do plexo sacral, e passa por meio da incisura isquiática maior,
descendo profundamente pela região posterior da coxa. A irritação do nervo
isquiático pode ocorrer em função de algum problema na região lombar, episódio
de trauma agudo ou tensão repetitiva nos músculos da região glútea.
Em virtude da semelhança da síndrome do piriforme com afecções da
região lombar, não existe um consenso em relação ao diagnóstico. Geralmente,
a síndrome do piriforme, não costuma ser incapacitante em razão da presença
da grande massa muscular participante, mas quando o nervo isquiático é
comprometido, o indivíduo experimenta dor na região glútea, podendo descer
para a porção lateral e posterior da coxa e da perna e se estender até o pé, ou
seja, ao longo do trajeto do nervo isquiático. Além disso, pode ocorrer sensação
de queimação, dormência e formigamento, além de dor na rotação lateral
resistida e na medial passiva, bem como tensão e dor à palpação dos rotadores
laterais.
Como tratamento, na fase inicial é indicado o repouso e modalidades
terapêuticas para analgesia, além de alongamento dos rotadores externos e
isquiotibiais e fricção transversa profunda no piriforme.

3- PUBALGIA
Pubalgia = osteíte púbica ou pubeíte, hérnia do esportista, síndrome do goleiro
de hóquei, disfunção dos adutores
- Síndrome inflamatória dolorosa da sínfise púbica de origem variada, com
desequilíbrio das forças que atuam na pelve (instabilidade).
- Processo inflamatório que acomete os ligamentos, cartilagem, periósteo
e ossos do púbis= periostite com alterações ósseas na origem púbica dos
músculos reto abdominal e adutores
- Pubalgia do atleta é um termo que se refere a dor inguinal crônica ou
na área do púbis, bi ou unilateral, não desencadeada por cirurgia anterior ou
hérnia inguinal
 FRATURA DE COLO DO FÊMUR

DOENÇAS DE CARÁTER DEGENERATIVO

1- OSTEONECROSE DA CABEÇA DO FÊMUR
A necrose avascular da cabeça femoral (NACF) constitui uma entidade
bastante conhecida cuja etiologia e terapêutica permanecem alvo de grande
discussão. Em alguns casos, só é possível a identificação dos fatores de risco. É
inquestionável a grande incapacidade que provoca em pacientes jovens tendo
em vista que é mais freqüente em torno dos 40 anos, sendo bilateral em cerca
de 50% dos casos e responsável por 5% a 20% das artroplastias totais de
quadril (ATQ) (1,2).
Encontra-se na literatura grande número de epônimos para designar esta
doença, entre os quais: necrose isquêmica, necrose avascular, necrose
asséptica e osteonecrose da cabeça do femoral. Basicamente, a lesão decorre
da interrupção do fluxo sangüíneo em qualquer parte da trama vascular, que
leva a uma isquemia tissular, causando necrose óssea.

Atualmente, tem-se o conceito de que a NACF é o resultado final de uma

combinação de fatores mecânicos e biológicos que levariam a circulação intra-
óssea da cabeça femoral a um quadro isquêmico, seja decorrente de fenômenos
tromboembólicos ou pela estase venosa por diminuição do fluxo sangüíneo.
 A NACF possui curso evolutivo e passa por vários estágios que culminam
com o colapso segmentar da superfície de apoio da cabeça femoral
ocasionando, então, artrite degenerativa do quadril com suas conseqüências
desastrosas.

Fatores etiológicos da Necrose Avascular da Cabeça Femoral

Atribui-se a NACF uma patogênese multifatorial. Embora a etiologia

permaneça intrigante e insolúvel, numerosos fatores têm sido atribuídos.
Aparentemente há um denominador comum de causa vascular, porém os
mecanismos parecem distintos. Há evidências da ligação com o metabolismo
lipídico. De modo geral, sabe-se que o álcool e a cortisona são responsáveis
pela grande maioria dos casos, além do trauma e discrasias sangüíneas.
A interrupção do fluxo sanguíneo a nível arterial, capilar, sinusal ou venoso, é o
responsável pela lesão isquêmica primária em vários graus. Após cerca de 6
horas da agressão vascular a morte celular já pode ser evidenciada
histologicamente. Isso desencadeia uma série de reações à agressão na
tentativa de reparação da lesão. Um edema local desenvolve-se e pode
estender-se por uma região óssea considerável. As áreas completamente
desprovidas de irrigação sanguínea podem permanecer estáveis por algum
período. Contudo, quando estresses biomecânicos são transmitidos às
trabéculas subcondrais, as microfraturas que ocorrem não podem ser reparadas,
levando a um enfraquecimento progressivo do osso subcondral. Ao mesmo
tempo, as áreas necróticas são envolvidas em um processo de reabsorção do
osso morto e formação de novo osso. Infelizmente, a reabsorção sobrepuja a
formação óssea, aumentando o enfraquecimento da estrutura óssea. Um
colapso progressivo do osso subcondral toma forma e pode estar associado com
o aparecimento do "sinal do crescente" radiolucente, antes do achatamento da
cabeça. Após o colapso da cabeça femoral, a cartilagem está sujeita a
mecanismos anormais de pressão que levam a um processo degenerativo
progressivo.
O diagnóstico precoce é fundamental, pois o tratamento na fase inicial
oferece os melhores resultados. Na maioria das vezes existe uma história de
trauma e cirurgia prévia. Nas causas atraumáticas, a necrose ocorre em
pacientes entre 30 e 50 anos com história de uso abusivo de corticóide ou álcool
devendo-se questionar todos os outros fatores de riscos citados acima. A
principal queixa do paciente é a dor insidiosa. Na maioria das vezes localiza-se
na região inguinal, mas pode ser na nádega, no joelho ou na região trocantérica.
A intensidade é variável: de sutil, como ao tentar vestir uma roupa; até intensa,
em que é necessário o uso de uma bengala.
A marcha pode demonstrar uma claudicação antálgica, e a mobilidade do
quadril pode estar limitada. O primeiro sinal clínico pode ser uma rotação interna
dolorosa.
O tratamento da NACF deve basear-se em um diagnóstico precoce, no
consistente estadiamento da doença, na eliminação dos fatores de risco bem
como na tentativa de preservar ao máximo a cabeça femoral. Depende do grau
de evolução em que a doença se apresenta, podendo-se realizar o tratamento
não operatório ou cirúrgico.
O tratamento conservador inicia-se com a prevenção e afastamento ou
diminuição de todos os fatores de risco. O controle dos sintomas que inclui a
proteção da descarga de peso, uso de antiinflamatórios não hormonais,
analgésicos e fisioterapia, além da observação sistemática desse quadril.
A osteonecrose é um distúrbio progressivo. Para a maioria dos autores,
uma vez feito o diagnóstico, a intervenção cirúrgica está indicada na tentativa de
interromper o processo patológico.
Há visível tendência a nível mundial em optar-se por procedimentos que
preservam a cabeça femoral e retardam a artroplastia total do quadril. Entre
esses procedimentos, está a descompressão do centro da necrose, as
osteotomias e enxertos ósseos utilizando-se técnicas diversas.

2- DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
A Doença de Legg-Calvé-Perthes, começou a ser escrita em 1910. Porém
até os dias de hoje, não há uma única teoria que explique a causa que leva à
obstrução transitória da circulação da cabeça femoral, caracterizando uma
necrose isquêmica ou avascular de um dos núcleos de ossificação da cabeça
femoral.
A incidência varia de acordo com a localização, variando entre 1:1200 à
1:12500, sendo maior no sexo masculino do que no feminino numa proporção de
4:1.
O quadro clínico é manifestado por dor no quadril irradiada para a região
ântero-medial do joelho ipsiliateral, claudicação e limitação da amplitude articular
de movimento. Entretanto, estes sintomas são variáveis em intensidades para
cada paciente; a dor pode ser descrita no quadril, porém normalmente é referida
na região medial da coxa ou no joelho. Ocorre diminuição da abdução, da flexão
e da rotação interna do quadril e o diagnóstico é feito pelo quadro clínico, e
confirmado com o exame radiográfico e/ou outros exames complementares.
Considerando-se a história natural, está comprovado que 57% dos casos
têm boa evolução sem nenhuma forma de tratamento(Catterall apud Bertol,
2004). Em torno de 20% dos resultados não são bons, independentemente de
tratamento ou não. Cabe então ao ortopedista identificar os restantes 20% que
se beneficiarão com o tratamento.
Historicamente, as formas de tratamento mais utilizadas envolvem a
eliminação da carga, uso de várias modalidades de órteses ou aparelhos
gessados em abdução. A eliminação da carga por meio de repouso no leito ou
aparelho não reduz efetivamente o estresse através da articulação. A não ser na
fase de irritação inicial, a retirada do apoio, na prática, não afeta o resultado
final. Na comparação com casos não tratados, constatou-se não existir diferença
nos resultados em pacientes tratados por meio da centralização com ou sem
apoio.
Para que ocorra o crescimento normal e a forma da cabeça seja
preservada, a articulação do quadril deve manter o arco de movimento normal. A
limitação da mobilidade provocada pela sinovite e pela irritação do quadril na
fase inicial leva ao espasmo dos adutores, o que provoca a subluxação.

A centralização da cabeça é proposta de tratamento por meio

conservador ou por procedimentos cirúrgicos. Antes de adotar qualquer um dos
métodos de centralização, é fundamental que a abdução e a rotação interna, as
quais estão limitadas diante de um quadril subluxado, sejam recuperadas por
meio da mobilização do quadril. Isso pode ser conseguido de diferentes
maneiras, seja pela tração percutânea e mobilização por algumas semanas, seja
ambulatorialmente pelo uso de gesso tipo broomstick (figura acima) Nesse
método, o grau de abdução e rotação interna é gradativamente aumentado até
sua total recuperação, o que leva de duas a três semanas. Uma vez
recuperadas a abdução e a rotação interna, a radiografia deve mostrar a
centralização da cabeça, a qual deve agora ser mantida. Quando a cabeça
femoral estiver deformada e mostrar a forma de hinge abduction ou quadril em
dobradiça, denominação dada ao sulco sobre a cabeça que é produzido pelo
rebordo acetabular diante de uma cabeça subluxada, é mais difícil revertermos a
subluxação.

3- OSTEOARTRITE DO QUADRIL
A osteoartrite (AO), doença articular degenerativa, artrose ou
osteoartrose, como ainda é conhecida no nosso meio, é a doença reumática
mais prevalente entre indivíduos com mais de 65 anos de idade. Estudos
americanos apontam que mais de 50 milhões de pessoas apresentam hoje esta
enfermidade. No Brasil, não existem dados precisos sobre esta prevalência. Os
conhecimentos adquiridos recentemente no conhecimento da fisiopatogenia
levaram a uma alteração no conceito desta doença. Antes se acreditava tratar-
se de uma doença progressiva, de evolução arrastada, sem perspectivas de
tratamento, encarada por muitos como natural do processo de envelhecimento.
Hoje, no entanto, é vista como uma enfermidade em que é possível modificar o
seu curso evolutivo, tanto em relação ao tratamento sintomático imediato,
quanto ao seu prognóstico. É uma das causas mais freqüentes de dor do
sistema músculo-esquelético e de incapacidade para o trabalho no Brasil e no
mundo. É uma afecção dolorosa das articulações que ocorre por insuficiência da
cartilagem, ocasionada por um desequilíbrio entre a formação e a destruição dos
seus principais elementos, associada a uma variedade de condições como:
sobrecarga mecânica, alterações bioquímicas da cartilagem e membrana
sinovial e fatores genéticos. A denominação mais aceita internacionalmente da
doença é osteoartrite. O termo artrose ainda é muito utilizado, conhecido e
associado aos aspectos mecânicos.

É uma doença crônica, multifatorial, que leva a uma incapacidade

funcional progressiva. O tratamento deve ser também multidisciplinar, e buscar a
melhora funcional, mecânica e clínica.
 Dentre as formas clínicas de OA, destacam-se a OA de quadril e joelho
por serem particularmente mais incapacitantes, já que essas são as articulações
que recebem todo o peso corporal. A OA de quadril atinge 20% das pessoas
com idade acima de 55 anos e, apesar de ser menos comum do que a OA de
joelho, sua sintomatologia é freqüentemente mais grave.
As funções do quadril são cruciais para a independência funcional de um
indivíduo, motivo da grande repercussão da OA sobre as alterações nessa
articulação. A gravidade da OA de quadril leva a conseqüências que excedem a
degeneração da cartilagem, estando diretamente relacionada com dor, rigidez
articular e disfunção muscular.
Por seu caráter crônico, o tratamento atual da AO de quadril detém-se em
combater sua sintomatologia. Assim, a prevenção e controle da progressão dos
sintomas podem ser feitos com analgésicos, fisioterapia (analgesia e exercícios)
e cirurgia de reposição articular (artroplastia de quadril - ATQ). No entanto, nem
todos os pacientes terão que passar pelo tratamento cirúrgico, além deste
representar um alto custo pessoal e social. Assim a alternativa para a maioria
dos pacientes com OA é o tratamento conservador, que ajuda a reduzir e aliviar
os sintomas, melhora a função e retarda a progressão, além de ser
economicamente mais vantajoso.
Entre os possíveis tratamentos incruentos da OA, admite-se os exercícios
como uma possibilidade terapêutica apesar de não haver suporte técnico-
científico de seus benefícios. No entanto, é possível visualizar que para as
conseqüências da OA nas articulações dos membros inferiores, em especial na
articulação coxofemoral, os exercícios e a atividade física têm um efeito positivo,
enquanto a inatividade ou imobilidade contribuem para a progressão da doença.
Entre os tratamentos não-farmacológicos e conservadores, tem-se:
- PROGRAMAS EDUCATIVOS:
• Esclarecimento sobre a doença: salientar que a doença não é sinônimo de
envelhecimento e está relacionada com a capacidade funcional, sendo que a
intervenção terapêutica trará considerável melhora de qualidade de vida. Motivar
e envolver o paciente no seu tratamento, pois o paciente é um agente ativo no
seu programa de reabilitação.
• A prática de atividades esportivas deve ser estimulada, porém, sob orientação
de um profissional habilitado.
• Orientação para cuidados com relação ao uso de rampas e escadas.
• Orientação com relação à ergonomia do trabalho doméstico e/ou profissional.
- EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS COM ORIENTAÇÃO (PRESCRIÇÃO
INDIVIDUALIZADA PELA FISIOTERAPIA)
• Fortalecimento – ganho de massa muscular
• Aeróbios – Condicionamento físico.
• Alongamento – Flexibilidade, como parte da cinesioterapia.
• Órteses e equipamentos de auxílio à marcha também podem ser indicados
quando há necessidade de melhorar, auxiliar ou substituir uma função.
• Agentes físicos – termoterapia, eletroterapia analgésica e o TENS são meios
coadjuvantes efetivos no tratamento sintomático da dor, embora as revisões
sistemáticas apontem a necessidade de novos estudos com metodologia
adequada. Em um estudo de revisão sistemática, o resultado com o uso do ultra-
som não foi melhor que placebo.

Uma revisão de ensaios clínicos aleatórios controlados em exercício físico

na reabilitação da OA de quadril demonstra que embora, a maioria dos estudos
tenha demonstrado resultados com a prática de exercícios no tratamento
conservador da OA de quadril, ainda não é possível determinar o alcance desta
intervenção no quadro geral da doença e para sua progressão. A escassez de
estudos controlados aleatórios e as diferentes metodologias nos estudos
existentes dificultam o consenso sobre que tipo, intensidade e duração da
terapia por exercício na OA de quadril.

Referências Bibliográficas:

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outubro de 2004.

COIMBRA et al. Projeto Diretrizes, Osteoartrite (Artrose): Tratamento. Sociedade

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PRENTICE, WE; VOIGHT, ML. Técnicas em reabilitação musculoesquelética.

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RICCI, IB; COIMBRA, NA. Exercício Físico como Tratamento na Osteoartrite de

Quadril: uma Revisão de Ensaios Clínicos Aleatórios Controlados. Rev Bras
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