APOSTILA

Bloqueios do Neuroeixo

2017
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 PRINCIPAIS CONCEITOS

• A coluna vertebral é formada por 33 vértebras.

• A localização da vértebra determina características individuais que as

diferenciam. Vértebras torácicas tem um processo espinhoso mais
angulado.

• O conhecimento da anatomia da coluna vertebral permite uma abordagem

amis adequada dos bloqueios do neuroeixo.

• Os bloqueios do neuroeixo promovem alterações nos diversos sistemas,

principalmente em relação ao bloqueio simpático.

• As alterações cardiovasculares são as de maior impacto devido a instalação

de bradicardia e hipotensão, que podem ser intensas dependendo da
magnitude da dispersão do bloqueio e do paciente que está sendo
anestesiado.

• Em pacientes hígidos, raramente ocorrem alterações respiratórias, mesmo

nos bloqueios mais altos. Nos idosos e DPOC, o bloqueio alto pode
comprometer a função respiratória.

• A raquianestesia é de mais simples execução e sua dispersão cefálica

depende basicamente da basicidade da solução anestésica e do
posicionamento do paciente.

• A peridural é mais complexa e sua dispersão cefálica depende do local de

punção e do volume da solução de anestésico local.

• Os bloqueios do neuroeixo são contraindicados em pacientes que se

recusam a receber a técnica e na presença de coagulopatias.

• Cefaleia pós punção dural é uma complicação que ocorre com agulhas mais
calibrosas e cortantes, devido a múltiplas punções e principalmente
relacionada a hipotensão liquíorica.

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Introdução
O termo raquianestesia engloba todas as anestesias feitas no neuroeixo
(peridural e subaracnóidea), embora o termo raquianestesia seja utilizado quando
nos referimos ao bloqueio subaracnóideo.
A prática desses bloqueios teve início em 1898 com August Karl Bier, utilizando
cocaína no espaço subaracnóideo. Avanços trouxeram segurança à técnica, que
atualmente é segura e amplamente realizada.
Habilidade na realização de anestesia raquidiana ou peridural requer uma
compreensão da anatomia da coluna vertebral e medula espinhal. O anestesiologista
deve estar familiarizado com a anatomia da superfície da coluna, mas também deve
desenvolver uma imagem mental da anatomia tridimensional de estruturas mais
profundas. Além disso, deve-se apreciar a relação entre os dermátomos cutâneos, os
nervos da coluna vertebral, as vértebras e do segmento da coluna vertebral a partir
do qual cada nervo espinhal surge.

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Anatomia

Coluna Vertebral
A coluna vertebral é composta de 33 vértebras: 7 cervicais, 12 torácicas, 5
lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas fundidas. Com a exceção de C1, a coluna cervical,
torácica e lombar apresenta um corpo anteriormente, dois pedículos que se projetam
posteriormente a partir do corpo e duas lâminas que se conectam aos pedículos.
Estas estruturas formam o canal vertebral, o qual contém a medula espinhal, nervos
espinhais e o espaço epidural. As lâminas dão origem aos processos transversos que
se projetam lateralmente e o processo espinhoso que se projeta posteriormente.
Estas projeções ósseas servem como locais para inserção de músculo e de
ligamentos. Os pedículos contêm um entalhe vertebral superior e inferior através do
qual os nervos espinhais saem do canal vertebral. Os processos articulares superiores
e inferiores surgem na junção da lâmina e pedículos e se articulam com as vértebras
adjacentes. A coluna vertebral apresenta curvaturas naturais: lordoses cervical e
lombar e cifoses torácica e sacral.

A vértebra C1 ou atlas difere desta estrutura típica pois não tem um corpo ou
uma apófise espinhosa.

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 Vértebra cervical C1 - atlas

A vértebras sacras são fundidas em conjunto e formam uma cunha, que liga a
espinha ilíaca com as asas da pélvis. A quinta vértebra sacra não está fundida
posteriormente, dando origem a uma abertura em forma variável conhecida como
hiato sacro. Os cornos sacrais são proeminências ósseas em ambos os lados do hiato
e auxílio na identificação dele. O hiato sacral proporciona uma abertura para dentro
do canal do sacro, que é o caudal de terminação do espaço epidural.
As quatro vértebras do cóccix rudimentar são fundidas para formar o cóccix,
um osso triangular estreito que confina com o hiato sacral e pode ser útil na
identificação dele. A ponta do cóccix pode, muitas vezes, ser palpada na fenda glútea
proximal e executando uma progressão cefálica ao longo da sua superfície lisa, o
corno sacral pode ser identificado como a primeira proeminência óssea encontrada.
Identificar as vértebras é importante para localizar corretamente o espaço
intermédio desejado para realizar os bloqueios. Os processos espinhosos de C7 a T1
são os mais proeminentes e são facilmente palpáveis. A décima segunda vértebra
torácica pode ser identificada por palpação da décima segunda costela e seguindo de
volta para o corpo de T12. Uma linha traçada entre as cristas ilíacas atravessa o corpo
de L5 ou espaço entre L4 e L5 (linha de Tuffier).
A vértebra lombar apresenta um processo transverso bem desenvolvido
chamado apêndice costiforme; não apresenta forame no processo transverso e nem
a fóvea costal.

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 Vértebra Lombar

A vertebra torácica se reconhece por facetas articulares dos corpos vertebrais

para as articulações costovertebrais (fóvea costal).

Visão lateral da vértebra torácica

Entre os dois discos vertebrais, existe o núcleo puposo: substância gelatinosa

semielástica cercada por anel fibrocartilaginoso que se expande ou retrai de acordo
com a força – amortecedor hidráulico. A idade diminui a água e o conteúdo do núcleo
puposo e seus envoltórios, resultando em redução espaço peridural.

Ligamentos
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 Os corpos vertebrais são estabilizados por cinco ligamentos que aumentam
em tamanho entre a vértebra cervical e lombar. A partir do sacro até T7, o ligamento
supraespinhoso corre entre as pontas dos processos espinhosos. Acima de T7, este
ligamento continua como o ligamento cervical e se liga a protuberância occipital na
base do crânio. O ligamento interespinhoso está entre os processos espinhosos e se
liga posteriormente com o ligamento supraespinhoso e anteriormente com o
ligamento amarelo.
O ligamento amarelo é em forma de cunha, resistente e composto de elastina.
É constituído por porções direita e esquerda que se estendem em lâminas adjacentes
vertebrais e se fundem na linha média em graus variados. O ligamento amarelo é
mais grosso na linha média, medindo de 3 a 5 mm em L2 - L3 de adultos. A distância
entre o ligamento amarelo e as meninges espinhais também é maior na linha média,
medindo 4 - 6 mm na L2 para L3. Como resultado, na inserção de uma agulha epidural
na linha média, é menos provável que resulte em punção não intencional das
meninges. Os ligamentos longitudinais anterior e posterior correm ao longo das
superfícies anterior e posterior dos corpos vertebrais.

Canal Vertebral
A superposição das vértebras forma o canal vertebral, forâmens
intervertebrais e espaços interlaminares. Os foramens intervertebrais são condutos,
sendo os lombares maiores, com 1,5 cm de altura por 1 cm de largura.
Flexão da coluna aumenta a área dos forames intervertebrais (que é diminuída
com a extensão).
O canal vertebral vai desde o forâmen magno até o cóccix. Dentro do canal
está o saco dural que vai do forâmen magno até S2.
Espaço entre o canal vertebral e o saco dural é o espaço peridural. No interior
do saco dural está a medula espinhal e suas raízes nervosas.

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 Canal vertebral com medula espinhal e suas raízes

Espaço Peridural
O espaço epidural é o espaço que fica entre as meninges espinhais e os lados
do canal vertebral. É limitado cranialmente pelo forame magno, caudalmente pelo
ligamento sacrococcigeal cobrindo o hiato sacral, anteriormente pelo ligamento
longitudinal posterior e lateralmente pelos pedículos vertebrais e posteriormente
tanto pelo o ligamento amarelo quanto pela lâmina vertebral.
O espaço epidural não é um espaço fechado, mas se comunica com o espaço
paravertebral por meio do forame intervertebral. Ele é mais raso anteriormente,
onde a dura-máter pode, em alguns lugares, fundir-se com o ligamento longitudinal
posterior. O espaço é mais profundo posteriormente, embora a profundidade varie,
pois, o espaço está intermitentemente obliterado por contato entre a dura-máter e
o ligamento amarelo ou lâmina vertebral. O contato entre a dura-máter e os
pedículos também interrompe o espaço epidural lateralmente. Assim, o espaço
epidural é composto de uma série de compartimentos descontínuos que se tornam
contínuos quando o espaço potencial que separa os compartimentos é aberto
através da injeção de ar ou de líquido.
A rica rede de veias avalvulares (plexo de Batson) cursa através da porções
anterior e laterais do espaço epidural e muito raramente no espaço peridural
posterior. As veias epidurais anastomosam-se livremente com as veias extradurais,
incluindo as veias pélvicas, sistema ázigos e veias intracranianas. O espaço epidural
também contém vasos linfáticos e artérias segmentares que funcionam entre a aorta
e a medula espinhal.
O material mais onipresente no espaço epidural é gordura, que está localizada
principalmente na região posterior e lateral do espaço epidural.
Ocorre diminuição da gordura com a idade, deixando-o mais irregular ainda. A
ideia de que com a idade haveria diminuição dos foramens intervertebrais e com isso
maior dispersão cefálica do anestésico local não é real. Na verdade, uma das
explicações para isso é a diminuição da gordura do espaço.
Curiosamente, a gordura peridural parece ter efeitos clinicamente
importantes sobre a farmacologia de medicamentos administrados por via epidural
e intratecal. Em um modelo animal, demonstrou-se que existe uma relação linear
entre a lipossolubilidade de um opióide e a sua meia-vida no espaço epidural, seu
tempo de duração no espaço epidural e a sua concentração na gordura epidural.
Além disso, a transferência de opióide do espaço epidural para o espaço intratecal foi
maior para o opióide menos lipossolúvel (morfina) e menor para os opióides
altamente lipossolúveis (fentanil, sufentanil). Com efeito, o aumento da solubilidade
resultou em sequestro de opióide na gordura epidural, reduzindo, desse modo, a
biodisponibilidade do fármaco no espaço subaracnóide e tecido subjacente.

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 Gordura epidural também parece desempenhar um papel na farmacocinética
dos anestésicos locais administrados por via epidural. Especificamente, sequestro
em gordura epidural provavelmente explica porque um anestésico local altamente
lipossolúvel, como etidocaína, só é aproximadamente equipotente com lidocaína no
espaço epidural, apesar do fato da etidocaína ser aproximadamente sete vezes mais
potente do que a lidocaína in vitro. Devido à sua muito maior solubilidade lipídica,
etidocaína é mais sequestrada na gordura epidural do que a lidocaína, reduzindo
assim a quantidade de droga disponível para produzir um bloqueio nas raízes dos
nervos espinais e da medula. O sequestro em gordura peridural parece desempenhar
um papel importante na farmacocinética dos anestésicos locais como faz para os
opióides por via peridural. Observe que o plexo de Batson é lateral e punções
medianas evitam sua lesão. Punção paramediana é mais provável de perfuração
dessas veias.

Meninges - Dura Máter

Começa no forame magno e termina em S2 onde se funde com o filum
terminale. Composta por fibras de elastina e de colágeno de forma aleatória –
achavam que era transversal por isso se entrava com agulha Quinck de lado.
É acelular e sua superfície interna está em contato com a aracnóide e existe um
espaço potencial entre elas chamado subdural.

Meninges - Aracnóide
Membrana vascular interposta por tecido conjuntivo, sendo o principal
obstáculo entre a dura máter e a medula espinhal. Hernia-se através da dura máter
para dentro do espaço peridural para formar as granulações aracnoides.
O espaço subaracnóide localiza-se entre a aracnóide e a pia-máter e contém o
líquor. Raízes dos nervos espinhais correm no espaço subaracnóide.

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Meninges - Pia Máter
Aderente a medula espinhal. Composta por fina camada de tecido conjuntivo
e colágeno, é fenestrada e em contato com espaço subaracnóideo.
Vai até a extremidade da medula espinhal onde se torna o filum terminale que
ancora a medula espinhal ao sacro.

Medula Espinhal
No adulto termina em L1, mas em 30% pode terminar em T12 e em 10% pode
ir até L3. O saco dural termina em S1 – S2.
No RN: vai até L3 e com um ano chega em L1; saco dural termina S2 – S3.
São 31 pares de nervos espinhais (raiz motora anterior, mais grossa e mais
difícil de bloquear, e sensitiva posterior), sendo que a área da pele inervada por nervo
espinhal e seu segmento medular é conhecida como dermátomo.
Nervos que se estendem além do fim da medula espinhal até o local de saída
são conhecidos coletivamente como cauda equina.

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 O suprimento sanguíneo da medula espinhal é feito pelos sistemas
longitudinal e transversal. O sistema longitudinal é composto por 2 artérias espinhais
posteriores e uma anterior (25% da irrigação); arteríola anterior tem fluxo pequeno e
necessita de complementação pelo sistema transversal.
O sistema transversal é composto pelas arteríolas radiculares (75% da
irrigação) que nutrem as raízes nervosas e se anastomosam com as do sistema
longitudinal, possibilitando adequado fluxo sanguíneo a medula espinhal.
A artéria de Adamkiewicz ou radicular magna é a principal artéria para a
medula toracolombar. Sua origem está entre T9 – L2 em 85% dos casos.

Líquor ou Líquido Cefalorraquidiano (LCR)

Formado nos plexos coroides dos ventrículos laterais, III e IV.
Formação: 0,3 – 0,4 mL/min - Volume 400 – 500 ml em 24 horas – deve ser
reabsorvido nas vilosidades ou granulações aracnoides (3 - 4 vezes ao dia troca
completamente o LCR). Volume 130 -150 ml.
Banha todo cérebro e medula espinhal. É absorvido na sua maior parte nas
vilosidades aracnoides (85%) e nas veias sinusóides da dura máter.
Diminuem a formação do LCR: furosemida, corticóides e acetozolamida.
Aumento da pressão intracraniana acima de 30 mmHg determina diminuição
da resistência à absorção de LCR nas vilosidades aracnoides.

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Efeitos dos bloqueios nos órgãos e sistemas
Obviamente a anestesia no neuroeixo proporciona mudanças em diversos
sistemas. Devemos nos atentar para essas alterações e como podemos fazer para
preveni-las ou mesmo diminuir suas consequências.

Efeitos Neurais
Classicamente ocorre a sequência de bloqueio: simpático → dor → tato →
temperatura, o chamado bloqueio diferencial.
Geralmente, o bloqueio simpático está de 2 – 6 dermátomos mais alto que o
doloroso, o qual está 2-3 dermátomos mais alto que o motor.
Bloqueio neuroaxial produz sedação por si só, potencializa hipnóticos e
diminui necessidade de anestésicos - efeito de desaferentação.

Efeitos Cardiovasculares
Funciona como alfa 1 e beta bloqueadores: hipotensão e bradicardia.
Frequência cardíaca cai em bloqueios altos quando atingem T1 – T4: fibras
cardioaceleradoras. Bradicardia é moderada e bem tolerada mas pode ser grave e
súbita e evoluir para assistolia; atropina é eficaz na sua reversão.
Simpatectomia causa vasodilatação arterial e venosa. A venodilatação é a mais
importante porque 75% do volume sanguíneo fica no território venoso e o retorno
venoso diminuído leva a hiperatividade vagal.
Bloqueios cardíacos preexistentes são fatores de risco para arritmias,
bradicardia e assistolia. Hipotensão por vasodilatação arterial associada pode
ocorrer.
Raquianestesia apresenta instalação mais rápida que a peridural, e a
bradicardia e a hipotensão estão relacionadas a extensão e altura do bloqueio.
Fatores de risco para maiores alterações hemodinâmicas ocorrem nos idosos, com
anestesia geral associada, obesidade e hipovolemia prévia.
Hipotensão arterial na raquianestesia resulta da dilatação arterial pela queda
da resistência vascular periférica e dilatação venosa devido a diminuição da pré-carga
e do débito cardíaco, sendo esse o fator mais importante. Bradicardia ocorre em 10-
15% e o risco está relacionado à altura do bloqueio; outros fatores de risco: jovens,
ASA 1, uso ß bloqueadores.
Na peridural onde se utiliza anestésicos locais com adrenalina, produz-se
efeito ß nos vasos periféricos causando queda da resistência vascular periférica e
hipotensão arterial. Na peridural onde se utiliza anestésicos locais sem adrenalina a
hipotensão arterial resulta da dilatação arterial pela queda da resistência vascular
periférica e dilatação venosa devido a diminuição da pré-carga e do débito cardíaco,
sendo esse o fator mais importante.

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 Tratamento da hipotensão é controverso, sendo que alguns autores sugerem
expansão volêmica prévia, outros sugerem vasoconstritores como a efedrina e
metaraminol de forma agressiva. Atualmente os vasoconstritores estão mais
indicados que a expansão volêmica.

Efeitos Respiratórios
Alterações respiratórias são modestas em pacientes saudáveis. Ocorre
diminuição da Capacidade Vital por diminuição do volume de reserva expiratório,
causado mais pelo bloqueio da musculatura respiratória do que pelo bloqueio do
diafragma.
Bloqueios altos causam paralisia dos músculos abdominais e intercostais
prejudicando a função respiratória, principalmente em idosos e DPOC. Apnéia após
bloqueio alto é decorrente de hipotensão grave e isquemia bulbar.

Efeitos Gastrointestinais
Náuseas e vômitos ocorrem por bloqueio simpático com liberação
parassimpática e aumento do tônus vagal. Fatores de risco de náuseas e vômitos:
bloqueios mais altos, associação com opióides, hipotensão e história de cinetose.
Uso de atropina é efetivo.
Ocorre aumento de secreções, esfíncteres relaxam e ocorre hipermotilidade
intestinal. Promove bloqueio da resposta metabólica ao trauma.

Efeitos Renais
Diminuição do fluxo sanguíneo renal depende do nível de hipotensão.
Menores doses de anestésicos locais podem paralisar a função da bexiga mais
facilmente que a função motora dos membros inferiores. Retenção urinária é
questionável: estudo em PTQ com anestesia geral versus bloqueio mostrou mesmo
número de sondagem vesical.

Raquianestesia
A introdução de fármacos no espaço subaracnóideo promove anestesia e
analgesia importantes.
Para ser feita de modo correto, o conhecimento da anatomia e os passos
fundamentais devem ser obedecidos. A preparação do material, o posicionamento e
a técnica são fundamentais para proporcionar alta qualidade da anestesia, com altos
níveis de sucesso e baixos de complicações.

Agulhas

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 Basicamente são de dois tipos: cortante e ponta de lápis.
Espinhais de Whitacre e Sprotte: ponta de lápis – pontas rombas.
Espinhais de Greene e Quincke: biseladas e cortantes.

Quanto maior o Gauge (menor calibre) tende a causar menos cefaléia pós-
raqui. Calibre 25G causa mais cefaléia que 27G. Calibre 29G e 27G causam mesmo
índice de cefaléia e a 29G tem maior chance de falha.
Ponta de lápis são menos traumáticas que as cortantes.

Posicionamento
O decúbito lateral permite mais sedação e depende menos da vontade do
paciente.
Com o paciente sentado, a sedação deve ser mais leve e depende mais da
vontade do mesmo.

Técnicas de Punção
Punção mediana com inclinação 10-15º é a de escolha por ser mais fácil e
avascular. A mediana perfura os seguintes planos: pele → tecido celular subcutâneo
→ ligamento supraespinhoso → ligamento interespinhoso → ligamento amarelo →
espaço peridural → dura máter → aracnóide → espaço subaracnóide.
Líquor no canhão da agulha indica posicionamento correto. Líquor com sangue
que vai diminuindo a intensidade do sangramento, sugestivo de acidente de punção
não contraindica a injeção do anestésico local.

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 A punção paramediana é indicada para casos onde há calcificação dos
ligamentos ou o paciente não coopera em fletir a coluna. É um método alternativo.
Punção paramediana é feita a 1cm do processo espinhoso com ângulo de 15 º e
perfura os seguintes planos: pele → tecido celular subcutâneo → ligamento amarelo
→ espaço peridural → dura máter → aracnóide → espaço subaracnóide.
Punção lombossacra ou de Taylor é a punção paramediana dirigida para L5-
S1 que é o maior espaço interlaminar. Punção 1 cm lateral e 1 cm inferior a espinha
ilíaca póstero superior.
Raquianestesia contínua com agulhas de peridural 18G – 20G e cateter
podem ser usadas mas tem alto índice de cefaléia.
Raquianestesia contínua com agulhas de peridural 24G – 32G diminuem o
risco de cefaléia mas aumentam muito o risco de lesão neurológica (Síndrome da
cauda equina).

Punções mediana e paramediana

Anestésicos Locais
Duração da anestesia é determinada pelo anestésico local utilizado.
A procaína hiperbárica causa mais náuseas e vômitos, mais falhas e menor
duração. Por outro lado, causa menos dor lombar e nas pernas que a lidocaína.
Lidocaína tem média duração e início rápido. A hiperbárica 5% causa
sintomas neurológicos transitórios principalmente em pacientes ambulatoriais
posicionados para litotomia ou artroscopia de joelho.
Mepivacaína tem duração maior e pode causar sintomas neurológicos
transitórios como a lidocaína. Tetracaína é de longa duração.
Bupivacaína 0,5% pode ser isobárica ou hiperbárica e tem duração
prolongada. Ropivacaína é bem parecida com a bupivacaína e também tem
duração longa.

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 Levobupivacaína, parecida com a bupivacaína, é indicada quando há alto
risco de toxicidade pelo anestésico local. Sua vantagem parece ser mais teórica
que real.

Baricidade
É a relação entre a densidade de duas soluções quaisquer.

𝑚
𝐷𝑒𝑛𝑠𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 =
𝑉

Densidade do LCR =1,0003 +/- 0,0003 g/ml a 37oC

Anestésicos locais com mesma densidade que o LCR e baricidade 1 são
isobáricos.
Baricidade < 0,9990 são hipobáricas
Baricidade > 1,0015 são hiperbáricas
Hipobárica: anestésico local diluído com água destilada
Aquecer bupivacaína a 37°C, torna-a hipobárica.
Isobáricas: bupivacaína, ropivacaína e levobupivacaína.
Hiperbárica: anestésico local com glicose.

Aditivos
Aditivos são adicionados aos anestésicos locais para produzirem início mais
rápido, duração maior, menos toxicidade e melhora do bloqueio.
Vasoconstritores utilizados para prolongam o efeito dos anestésicos locais
poderiam causar isquemia medular. Estudos sugerem que não, mas também não
prolongariam tanto o bloqueio.
Alfa 2 agonistas (clonidina): prolongamento do tempo e duração bloqueio.
Neostigmine: anticolinesterásico que diminui a quebra da acetilcolina e
produz analgesia por liberar óxido nítrico na medula espinhal. Seu uso na
raquianestesia causa mais náuseas e vômitos, mas prolonga o bloqueio motor.

Altura do Bloqueio
É determinada pela dispersão cefálica do anestésico local no líquor.
O fator mais importante é a baricidade do anestésico local e a posição do
paciente. Nem o volume injetado nem a concentração da droga alteram a altura
do bloqueio.
Soluções hiperbáricas tendem a descer no LCR, as hipobáricas a subir e as
isobáricas não sofrerem efeito da gravidade.
Fixação bloqueio: a gravidade afeta a distribuição das soluções hipobáricas
e hiperbáricas até elas se misturarem ao LCR e ficarem isobáricas.

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 Idosos tem diminuição dos espaços e dispersão mais cefálica dos
anestésicos locais. Obesidade e gravidez causam maior dispersão cefálica por
ingurgitamento dos plexos venosos e diminuição dos espaços.
Aumentar a dose aumenta a duração. Soluções isobáricas duram mais que
hiperbáricas.

Complicações da Raquianestesia
Apesar da segurança atual, a raquianestesia, como qualquer outra técnica,
pode apresentar complicações que devem ser reconhecidas e de preferência
evitadas.
Basicamente podem ocorrer alterações neurológicas, dor lombar, cefaleia
pós-punção e parada cardíaca.

Lesões Medulares e Radiculopatias

Geralmente causadas por traumatismos da agulha. Causam dor e/ou
parestesias.
Lesões medulares tendem a ser permanentes e radiculopatias costumam
regredir, mas podem demorar dias ou meses.

Sintomas Neurológicos Transitórios

Antigamente as agulhas calibre 22G possibilitavam maior diluição e maior
dispersão do anestésico local no LCR. Agulhas mais finas causam concentração
do anestésico local na raiz nervosa causando lesão.
Dor, disestesia ou ambos nas nádegas ou pernas, podendo persistir dor
lombar baixa. A resolução é espontânea em 72hs e não se sabe sua causa.
Mais frequente com lidocaína a 5% mas pode ocorrer com outros
anestésicos locais, como bupivacaína, mepivacaína e tetracaína. Mais frequente
em cirurgia de joelho e quadris e na posição de litotomia. Outros fatores de risco:
pacientes ambulatoriais e obesidade.

Síndrome da Cauda Equina

Causada por lesão dos ramos dorsais e ventrais abaixo de L1. Geralmente
no pós-operatório imediato, mas seu grau máximo pode ocorrer em dias ou
semanas.
Ocorre analgesia perineal, parestesias e dores em membros inferiores.
Pode estar associada a paresia, paraparesia ou paraplegia. Disfunções vesical e
retal podem ocorrer, evoluindo para incontinência urinária e fecal.
Ocorre principalmente por injeção intraneural ou punção traumática das
raízes.

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 Soluções hiperbáricas e microcateteres foram associados a essa condição,
assim como a má distribuição do anestésico local pode causar lesão nervosa
(lidocaína 5%). Doses elevadas de lidocaína 5% foram descritas acompanhando
esse quadro.

Aracnoidite Adesiva
Relacionada a resíduo de ácido fosfórico para esterilizar agulhas de raqui e
a altas doses de anestésico local na perfuração inadvertida da dura máter na
peridural. Proliferação da pia máter e da aracnoide obliteram espaço
subaracnóideo e os sintomas são insidiosos, podendo levar semanas ou meses
para surgirem.
No início ocorre perda gradual da sensibilidade, paresia de membros
inferiores e paralisia. Níveis medulares mais altos cursam com hipertensão
intracraniana, tetraplegia e óbito.

Fístula Liquórica
Mais frequente após punção e passagem de cateter. Cefaleia intratável é o
principal sintoma.
Tratamento conservador pode ser feito com acetozolamida e restrição
hídrica. Tampão sanguíneo se não houver melhora. Tratamento cirúrgico é a
última opção.

Meningites
Meningites sépticas se manifestam de 24 a 48 horas após a punção, com
cefaleia, dor na nuca, náusea e vômitos, febre, irritação meníngea, fotofobia e
convulsões. Exame do LCR apresenta aumento de leucócitos, diminuição de
cloretos, ausência de glicose e aumento de proteínas
Meningites assépticas ocorrem devido a irritação química por sangue ou
anestésico local e cursam com leve aumento da pressão intracraniana e número
de linfócitos polimorfonucleares. Os sintomas surgem em 24horas e a resolução
é espontânea, levando dias a semanas

Síndrome da artéria espinhal anterior da medula

Mais comum na peridural, mas pode ocorrer na raquianestesia também.
Quadro grave e irreversível, característico de paralisia motora com
preservação da sensibilidade. Incontinências urinária e fecal podem acompanhar.
Aterosclerótico com hipotensão grave e persistente caracteriza o perfil
propenso a síndrome. Bem descrita nas cirurgias de aorta torácica.
Os bloqueios do neuroeixo promovem associação da hipotensão arterial,
venodilatação com estase venosa e elevada pressão venosa de drenagem por

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 obstrução, principalmente por posicionamento que favorece estase venosa,
como a hiperlordose.
A melhor forma de evitar é o combate a hipotensão, principalmente nos
ateroscleróticos.

Cefaleia pós-punção
Mais frequente na raquianestesia. É raro com peridural mas ocorre em 50%
quando há perfuração da dura máter.
Dor média a intensa que ocorre ou piora ao sentar ou ficar de pé, causada
por estiramento dos nervos cranianos vago, trigêmeo e glossofaríngeo.
Geralmente acontece entre 24 a 48 horas após a punção. Localização fronto-
occipital e temporal que pode ser acompanhada por tontura, náuseas e vômitos.
Pode estar associada a distúrbios visuais: fotofobia, diplopia, escotomas e visão
borrada por tração de nervos cranianos (oculomotor). Distúrbios auditivos podem
estar associados também com perda da acuidade, zumbidos e discinesia.
Complicação tardia: estrabismo convergente, geralmente unilateral.
Provavelmente ocorre por hipotensão liquórica que provoca deslocamento
caudal do encéfalo e tração das meninges, dos seios venosos, dos nervos e dos
vasos encefálicos, além de vasodilatação cerebral.
A incidência diminui com o aumento da idade (hipotonia liquórica) e com o
uso de agulhas de menor calibre e de ponta de lápis. Mulheres (implicação
hormonal), jovens, múltiplas punções, gravidez e história de quadro anterior ou
enxaqueca também são fatores de risco. Manter o paciente deitado após a punção
não determina diminuição na incidência de cefaleia.
Pode se resolver de forma espontânea ou durar semanas se não tratada.
Fatores de risco cefaleia pós-raqui
Jovens
Mulheres
Punção paramediana
Gravidez
Múltiplas punções
Agulhas calibrosas e cortantes

O tratamento inicial é clínico, com repouso, hidratação, analgésicos e cafeína.

Sumatripano e hormônio adrenocorticotrófico já foram utilizados com sucesso.
Injeção de soro fisiológico a 0,9% peridural tem sucesso imediato, mas com
alto índice de recidiva em 8 horas. Infusão contínua pode ser uma alternativa.
Tampão sanguíneo causa obstrução do furo na dura máter e impede
vazamento de LCR. Dez a 20 mL de sangue autólogo peridural é efetivo em 85 – 95%
dos casos, sendo o tratamento mais efetivo. Esse tratamento é indicado nas

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incapacitantes e quando há falha no tratamento clinico. Está contra indicado em
sepses e coagulopatias.
Tampão sanguíneo pode causar lombalgia, dor radicular, bradicardia
transitória, paralisia de nervos cranianos, meningismo, febre e infecção.
Injeção de solução de Dextrana 40% em pacientes soropositivos para o HIV já
foi realizado com sucesso. Pacientes HIV positivo sem infecção clínica podem ser
tratados com tampão sanguíneo.
Na perfuração acidental da dura pode fazer tampão profilático; apesar de não
haver respaldo na literatura para tal conduta.

Dor Lombar
É comum, acometendo 25% dos pacientes. Mais frequente e mais prolongada
com a peridural e tem como causas o trauma, a irritação pelo anestésico local e a
distensão ligamentar.

Parada Cardíaca
O mecanismo que leva a parada cardíaca não está claro, mas provavelmente
ocorre devido ao bloqueio simpático associado, liberando o parassimpático. A
diminuição da pré-carga com bradicardia parece ser um fator importante.
Pacientes vagotônicos, medo, ansiedade, dor, tração visceral e alterações
posturais tem maior predisposição a bradicardias graves e parada cardíaca.
Bradicardia é fator de risco para parada cardíaca durante raquianestesia. São
fatores de risco para bradicardias: frequência cardíaca basal menor que 60, jovens,
pacientes com tônus vagal predominante, uso de beta bloqueadores e história de
bloqueios atrioventriculares associados.
Bradicardia é o sinal inicial do aumento do tônus vagal e deve ser tratada com
atropina de forma precoce. Atropina precoce é efetiva e reduz morbidade nos casos
de PCR durante a raquianestesia.
Hipotensão deve ser inicialmente tratada com efedrina e a seguir com
adrenalina, se necessário.
PCR deve ser tratada conforme os protocolos do ACLS.

Fixando Conhecimento
(TSA-2016) Homem de 27 anos, 75 Kg e 1,80 m é submetido à artroscopia
de joelho sob raquianestesia. Após 25 minutos do bloqueio subaracnóideo,
o paciente apresentou parada cardiorrespiratória (PCR) e o

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anestesiologista solicitou sua ajuda. Você percebe que todos os alarmes
de monitor estão desligados inclusive o volume da oximetria de pulso.
Além disso, o anestesiologista estava fora da sala no momento da
ocorrência, mas refere que após o posicionamento do paciente em
decúbito dorsal, o nível sensitivo do bloqueio estava em T8. Qual deve ter
sido o primeiro sinal de que o paciente evoluiria para PCR?

A) Bradicardia
B) Dessaturação
C) Hipotensão arterial
D) Rebaixamento do nível de consciência

Resposta: B
Comentário - O mecanismo que leva a parada cardíaca não está claro mas provavelmente ocorre
devido ao bloqueio simpático associado, liberando o parassimpático. A diminuição da pré-carga
com bradicardia parece ser um fator importante. Pacientes vagotônicos, medo, ansiedade, dor,
tração visceral e alterações posturais tem maior predisposição a bradicardias graves e parada
cardíaca. Bradicardia é fator de risco para parada cardíaca durante raquianestesia. São fatores de
risco para bradicardias: frequência cardíaca basal menor que 60, jovens, pacientes com tônus vagal
predominante, uso de beta bloqueadores e história de bloqueios atrioventriculares associados.
Bradicardia é o sinal inicial do aumento do tônus vagal e deve ser tratada com atropina de forma
precoce. Atropina precoce é efetiva e reduz morbidade nos casos de PCR durante a raquianestesia.

Referência:
Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL – Miller’s Anesthesia 8th Ed,
Philadelphia, 2015

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Peridural
Também conhecida como epidural, apresenta a vantagem de poder ser feita
em várias alturas da coluna espinhal. Além disso, pode ser utilizado um cateter para
anestesia e como analgesia pós-operatória. Com o advento das bombas de analgesia
controladas pelo paciente, o controle da dor operatória evoluiu muito.
Especial cuidado deve ser tomado no manejo da peridural e cateteres de
peridural em pacientes em uso de anticoagulantes. Normas técnicas e obediência
aos intervalos de medicação devem ser respeitados de forma rígida para evitar a
desastrosa formação de hematomas espinhais.
Da mesma forma que a raquianestesia, a peridural deve ser feita de modo
correto, adequando o conhecimento da anatomia e passos fundamentais devem ser
obedecidos. A preparação do material, o posicionamento e a técnica são
fundamentais para proporcionar alta qualidade da anestesia, com altos níveis de
sucesso e baixos de complicações.

Agulhas
Apresentam diâmetro maior, permitindo a passagem do cateter e quando
perfuram a dura máter inadvertidamente, causam cefaleia em grande parte dos
pacientes.

A/B: Husted C: Crawford D: Tuohy

Posicionamento
Assim como na raquianestesia, podem ser utilizadas a posição sentada e de
decúbito lateral.

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 A posição prona foi descrita no passado, mas atualmente caiu em desuso.
Decúbito lateral é a utilizada em crianças após a indução inalatória.

Punção
Mediana é a utilizada. A paramediana deve ser evitada pois a chance de punção
inadvertida do Plexo de Batson, que é lateral, é maior.
A técnica da perda de resistência ou de Dogliotti consiste na utilização de
seringa própria para isso que é preenchida por ar ou soro fisiológico; ao ultrapassar o
ligamento amarelo e entrar no espaço peridural ocorre perda da resistência.
Técnica da gota pendente ou de Gutierrez utiliza uma gota de água destilada,
anestésico ou solução salina no canhão de agulha de punção; a gota será aspirada
quando o bisel alcançar o espaço peridural, devido a pressão negativa existente
neste.

Acesso Caudal – Peridural Sacral

O bloqueio peridural caudal é o mais popular entre todas as técnicas de
anestesia regional em crianças, sendo que a abordagem do espaço peridural pela via
caudal é feita através do hiato sacral.
O sacro situa-se na extremidade distal da coluna vertebral e é composto por
cinco vértebras fundidas em uma estrutura óssea única. O hiato sacral situa-se na
parte inferior da parede posterior do sacro e se forma pela ausência de fusão dorsal
dos arcos posteriores da quinta vértebra sacral.
Identificação é feita pela palpação como uma fenda triangular, com forma de
"v" invertido, acima da goteira sacrococcígea. O hiato é recoberto por uma estrutura
fibrosa formada pelo entrelaçamento das fibras dos ligamentos sacrococcígeo
superficial e profundo, a membrana sacrococcígea que oblitera a extremidade distal
do espaço epidural. O hiato sacral abre-se diretamente sobre o canal do sacro,
extremidade distal do canal espinhal. O canal sacral contém a cauda equina, as
meninges espinhais, tecido adiposo e o plexo venoso sacral.
Com o avançar da idade, os ligamentos sobrejacentes e o corno se tornam mais
espessos, dificultando a identificação das margens do hiato. Em crianças, o bloqueio
caudal geralmente é indicado para analgesia intra e pós-operatória. Procedimentos
que envolvam a área de distribuição dos dermátomos T10 a S5 em menores de oito
anos ou com peso inferior a 30 kg são os mais adequados. Após essa idade, a
dificuldade de localizar o hiato sacral limita o uso da anestesia peridural caudal . Em
adultos, a técnica é usada principalmente para controle de dor crônica.

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 Posicionamento e punção peridural caudal

Anestésicos locais e aditivos

A duração da anestesia é determinada pelo anestésico local utilizado, sendo
que a bupivacaína, a alevobupivacaína e a ropivacaína apresentam longa duração;
lidocaína apresenta menor duração. A adição de adrenalina aos anestésicos locais
determina maior duração e efeito para a com lidocaína, cloroprocaína e mepivacaína;
menor efeito com bupivacaína, levobupivacaína e etidocaína e sem efeito com
ropivacaína.
Carbonatação dos anestésicos locais foi instituída para aumentar a
velocidade do início de ação e melhorar a qualidade do bloqueio, mas não há
evidência clínica disso. Adição de bicarbonato a solução de lidocaína causa início
mais rápido e melhor qualidade de bloqueio.
Alfa 2 agonistas e opióides são usados amplamente, diminuindo a dose dos
anestésicos locais e aumentando sua eficácia e duração.

Dispersão
Diferente da raquianestesia, produz dispersão caudal e cranial a partir do
local de punção. O local da punção é o fator determinante da dispersão do bloqueio.
Dose e volume da droga são importantes na dispersão mas a concentração não.
Efeito da posição do paciente na dispersão não é clinicamente importante. Maior
dispersão em idosos, gestantes e obesos mórbidos
Raízes de L5-S1 demoram mais para bloquear devido ao grande diâmetro das
raízes nervosas.
Início de ação segue similar aos anestésicos locais na raquianestesia, sendo
que doses maiores causam início mais rápido. O tipo de anestésico local utilizado é o
fator mais importante em relação a duração e aumentar a dose resulta em maior
duração também.

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Complicações da Peridural
Várias complicações comuns a raquianestesia podem ocorrer: cefaleia pós
perfuração de dura máter, lombalgia, complicações neurológicas e síndrome da
artéria espinhal anterior.

Injeção intravascular inadvertida

Injeção em veia peridural causa toxicidade sistêmica e as alterações dependem
do tipo de AL utilizado. Dose teste pode minimizar os riscos, mas não elimina a
possibilidade.

Perfuração de dura máter durante peridural

Permite acesso de altas dose de anestésico local no espaço subaracnóideo
causando anestesia raquidiana total. Atinge o tronco encefálico e pode promover
inconsciência e parada respiratória com hipotensão e bradicardia, podendo evoluir
com parada cardíaca.
Dilatação pupilar pode estar presente e não está relacionada a lesão
neurológica.
Tratar com vasopressores, suporte ventilatório e IOT, se necessário. Mais difícil
é diagnosticar.

Hematoma
Pode ocorrer tanto na raquianestesia como na peridural, mas devido ao calibre
e a manipulação de cateteres seu risco é maior na peridural. Raro, mas devastador
quando ocorre. Geralmente associado ao uso de anticoagulantes.
Manifestado por fraqueza ou falta de sensibilidade nos membros inferiores
que não retornam após algumas horas do fim da anestesia. Detecção precoce é
crítica e fundamental e pode ser feita por ressonância nuclear magnética.
Descompressão cirúrgica medular imediata e precoce pode diminuir sequelas.

Anticoagulantes e Bloqueios do Neuroeixo

O uso de anticoagulantes está disseminado atualmente, principalmente
devido a prevenção dos fenômenos tromboembólicos. Os anti-inflamatórios não
hormonais e o AAS parecem não ter evidências de que seus usos aumentem os casos
de lesão neurológica. Outros antiagregantes plaquetários, como o clopidogrel, são
mais potentes e devem ser suspensos.
Heparina simples pode ser usada se a última dose foi há 4-6 horas; se uso
crônico, investigar plaquetas, pois causa plaquetopenia. Repetir a heparina só depois
de uma hora do bloqueio e retirar o cateter após 2 a 4 horas da última dose.

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 Heparina de baixo peso molecular (HBPM) permite bloqueios após 10 -12 horas
da última dose, sendo que a próxima dose só deve ser feita em 10-12 horas. Cateter
só deve ser usado se a dose da HBPM for uma vez ao dia e profilática. A retirada do
cateter só pode ser feita de 10 – 12 horas da última dose e nova dose só depois de 2
Recomendações da SBA para segurança na anestesia regional em uso de anticoagulantes 3

horas de retirada do cateter.

Tabela 1 Fatores de Risco Associados ao Hematoma Espinhal/Peridural

Para os anticoagulantes orais, o INR deve ser normal (até 1,4) e a retirada do
1 - Relacionados ao paciente
a. Idade (idosos);
b. Sexo feminino;
cateter só pode ser feita se INR for menor que 1,5. Fondaparinux é contraindicação
c. Coagulopatias congênitas;
d. Coagulopatias adquiridas (insuficiência renal/hepática, doenças malignas, Síndrome HELLP (hemólise, enzimas
aos bloqueios.
hepáticas elevadas, plaquetopenia), coagulação intravascular disseminada [CIVD]);
e. Trombocitopenia;
f. Anormalidades espinhais (espinha bífi da/estenose de canal espinhal, osteoporose, espondilite anquilosante).
Fitoterápicos alteram o tempo de coagulação e associados a outros
2 - Relacionados ao procedimento
a. Inserção ou remoção do cateter;
anticoagulantes podem potencializar seus efeitos. Alho deve ser suspenso 7 dias, o
b. Procedimento traumático (múltiplas tentativas);
c. Presença de sangue no cateter durante inserção ou remoção;
d. Inserção de cateter peridural > Punção peridural simples > Punção subaracnóidea simples.
gingko biloba por 36 horas e o ginseng 24 horas antes.
3 - Relacionado a fármacos
a. Drogas anticoagulantes, antiplaquetárias ou fi brinolíticas;
b. Administração da droga imediatamente antes/após técnica neuroaxial;
c. Uso de terapia antiplaquetária/anticoagulante dupla.

Drogas Recomendações
AAS e AINEs Não há indicação de suspensão.
AAS e AINEs + HBPM/HNF/cumarínico Aguardar 24 h para bloqueio de neuroeixo ou inserção de cateter peridural.
AAS + tienopiridínicos Se o paciente estiver em uso de stent metálico, aguardar 6 semanas. Se o stent for
farmacológico, aguardar 6 meses.
Ticlopidina Fazer bloqueio ou inserção/retirada de cateter 10-14 dias após suspensão.
Clopidogrel Fazer bloqueio ou inserção/retirada de cateter 7 dias após suspensão. Em pacientes
de alto risco, pode ser feito em 5 dias.
Prasugrel Fazer bloqueio de neuroeixo 7-10 dias após suspensão da droga.
Abciximab Fazer bloqueio de neuroeixo ou inserção/retirada de cateter 48 horas após suspensão
da droga.
Tirofi ban/eptifibatide Aguardar 8-10 h para bloqueio de neuroeixo ou inserção de cateter peridural.
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa Contraindicação à feitura de bloqueios.
+outros anticoagulantes/AAS
Ticagrelor Fazer bloqueio ou inserção/retirada de cateter 5 dias após suspensão da droga.
Cilostazol Fazer bloqueio ou inserção/retirada de cateter 5 dias após suspensão da droga.
Heparina não fracionada Aguardar 4 h após a última dose de HNF para bloqueio, retirada/inserç ão de cateter.
Retornar droga 1 h após.
Heparina de baixo peso molecular Doses profi láticas: aguardar 10-12 horas para fazer bloqueio. Doses terapêuticas:
aguardar 24h. Retirada de cateter 10-12 h após última dose. Retornar a droga 2h após
a retirada do cateter.
Cumarínicos Fazer bloqueio 4-5 dias após suspensão. Monitorar RNI durante analgesia peridural.
Fondaparinux Dose profi lática (2,5 mg): pode ser feito bloqueio. Se cateter de peridural, retirálo 36
h após última dose. Retornar a dose 12 h após retirada do cateter. Dose terapêutica
(5-10 mg): contraindicado o bloqueio.
Rivaroxaban Fazer bloqueio de neuroeixo, inserção/retirada de cateter 24 h após suspensão da
droga. Retornar 4-6 h após retirada do cateter.
Apixaban Fazer bloqueio de neuroeixo, inserção/retirada de cateter 20-30 h após suspensão da
droga. Retornar 4-6 h após retirada do cateter.
Desirudin Fazer bloqueio 8-10h após a suspensão da droga em pacientes com função renal
normal.

Tabela com as recomendações de uso dos emergência

anticoagulantes
(RNM) de emergência ou, na ausência dessa, tomografia
computadorizada (TC). Como o HEP é uma
Dessa forma,
avaliados com a
os pacientes devem ser cuidadosamente
investigação de possíveis sinais que indi-
neurocirúrgica, protocolos devem estar estabelecidos para quem o HEP, tanto após bloqueio neuroaxial quanto após a
evitar qualquer atraso no diagnóstico. Confirmado o diagnós- remoção de cateter peridural. O paciente deve ser monito-
tico, laminectomia descompressiva deve ser feita em até rado em intervalos regulares até a regressão do bloqueio
seis a 12 horas após o aparecimento dos primeiros sinto- sensitivo de pelo menos dois dermátomos ou retorno da
mas, o que possibilita chances de recuperação neurológica função motora2 e por pelo menos 24 horas após a retirada
Contraindicações aos Bloqueios do Neuroeixo
completa.16,21 do cateter peridural. 21

A única contraindicação absoluta à anestesia raquidiana ou peridural é a

recusa do paciente. No entanto, várias condições pré-existentes aumentam o risco
relativo dessas técnicas e o anestesiologista deve pesar cuidadosamente os
benefícios esperados antes de prosseguir. Algumas condições que aumentam o risco
aparente incluem:
• Hipovolemia ou choque aumentam o risco de hipotensão;
• O aumento da pressão intracraniana aumenta o risco de herniação cerebral
quando o LCR é perdido através da agulha ou se um aumento da pressão
intracraniana segue a injeção de grandes volumes de solução no espaço
epidural ou subaracnóideo;
• Coagulopatia ou trombocitopenia aumenta risco de hematoma epidural;
• A sepsis aumenta o risco de meningite;

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 • Infecção no local da punção aumenta o risco de meningite.
Doenças neurológicas, particularmente doenças que apresentam surtos e
remissões (esclerose múltipla), foram consideradas uma contraindicação por alguns
autores. Infelizmente, já não existem estudos bem controlados que respondam se a
anestesia espinal ou epidural altera o curso de qualquer doença neurológica pré-
existente. Até mais e melhores dados estarem disponíveis, é prudente informar aos
doentes de que pode haver um pequeno risco de que a sua neuropatia possa piorar
para que eles possam considerar quando se discute sua escolha anestésica.

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Bibliografia recomendada
I. Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical
Anesthesia, 6a Ed, Philadelphia, Lippincott Williams, 2009.
II. Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anesthetic, 4th
Ed, Philadelphia, 2006.
III. Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM – Anesthesiology,
2nd Ed, New York, McGraw Hill Medical, 2012.
IV. Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL –
Miller’s Anesthesia 7th Ed, Philadelphia, 2010.
V. Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia
SAESP. 7a Ed. São Paulo, Atheneu, 2011
VI. Guyton e Hall – Fisiologia Médica 12A edição - 2011

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