Dorsalgias

Por Dr. Wellington Braun

SUMRIO. - Introduo - Anatomia e Biomecnica - Etiopatogenia . Mecnico-Degenerativas . Inflamatrias . Posturais . Miofasciais . Metablicas, sseas e Endcrinas . Infecciosas . Traumticas . Tumorais . Viscerais . Psicognicas - Diagnstico - Concluso.

Introduo.
Apesar da simplicidade conceitual que localiza esta condio lgica na regio torcica-dorsal, convm enfatizar a complexidade intrnseca da coluna torcica fazendo desta regio, sede de dor de origem distante coluna cervical, coluna lombar, trax, abdome e regio escapular com forte influncia de fatores anatmicos, biomecnicos, patolgicos e psicolgicos. Englobam, portanto, uma sintomatologia ampla, s vezes, de origem sistmica, outras vezes de causas posturais, traumticas, inflamatrias, infecciosas, endcrinas, metablicas, tumorais, viscerais (pncreas, pulmes, brnquios, esfago, estmago, vias biliares, miocrdio, pericrdio, aorta). Tudo isso, a nosso ver, faz das sndromes dolorosas dorsais um captulo que exige do clnico da dor um conhecimento amplo e multidisciplinar. Apesar da diversidade de afeces que podem manifestar-se como dorsalgias, h um aspcto restritivo e importante que so as afeces msculoesquelticas que sediam as estruturas da coluna vertebral torcica com seus dispositivos escapular e costal e suas devidas estruturas teciduais. So nestas estruturas que devemos, inicialmente, enfatizar nossa avaliao de uma forma criteriosa e atenta, sempre embasados em uma anamnese e exame fsico ordenados, estabelecendo critrios semiolgicos e clnicos que possam diferenciar de uma afeco visceral.

Anatomia e Biomecnica.
A regio dorsal possui a menor mobilidade de toda a coluna e composta por suas 12 vrtebras, articulaes costo-transversas e costo-vertebrais, costelas, ligamentos, msculos, razes nervosas e medula. Uma importante funo da coluna torcica e do gradil prevenir a compresso do corao, pulmes e grandes vasos que por sua vez se faz s custas da mobilidade desta regio que alm de aumentar a rigidez, o gradil costal apresenta a capacidade triplicada de suportar a carga da coluna torcica. A cifose dorsal uma curva primria cujo vrtice est normalmente em T7/T8 e que resulta em uma altura mais curta de parte anterior dos corpos vertebrais torcicos, diferindo das colunas cervical e lombar, onde os discos intervertebrais possuem uma maior influncia na forma da curva. Quando a cifose aumenta, os movimentos das articulaes intervertebrais diminuem e o desenvolvimento da rigidez considerado um fator de grande relevncia nas afeces msculo-esquelticas em nvel dorsal. Quando o tronco se move no plano sagital, apesar da estabilidade mais rgida do raque dorsal, neste nvel que o brao de alavanca da fora de gravidade alcana sua mxima expresso. (figura 1).

Fig. 1 O brao de alavanca que equilibra o corpo e pode erguer um peso, por exemplo, mais curto e auxiliado pelos msculos dorsais.

O levantamento de cargas tambm est associado a um crescente aumento de presso intra-torcica e intra-abdominal e tem a participao de contrao reflexa dos msculos transversos alm dos msculos da pelve e da laringe com o fechamento da glote. (figura 2).

Fig. 2 Durante a fase inicial do levantamento de peso que a presso traco-abdominal atinge seu nvel mais elevado.

Os discos intervertebrais representam 1/7 de todo o comprimento da coluna torcica. O ncleo pulposo tambm apresenta um diferencial em relao aos outros segmentos cervical e lombar, relacionado a sua maior centralizao no segmento dorsal. O sistema ligamentar apresenta algumas particularidades em que o ligamento interespinhoso tem relaes estreitas com os msculos paravertebrais posteriores e o ligamento supraespinhoso se apresenta como um cordo que aumenta de cima para baixo. Sua poro anterior se relaciona com o ligamento interespinhoso e com os msculos espinhosos e sua poro posterior se relaciona com a aponeurose superficial dos msculos espinhosos. O ligamento longitudinal anterior mais espesso e estreito que nos segmentos cervical e lombar, sendo tensionado em extenso e relaxado em flexo. O ligamento longitudinal posterior

largo e quase uniforme em largura na regio superior da coluna torcica, mas em nvel da regio torcica inferior apresenta um aspecto denteado, sendo mais estreito sobre os corpos vertebrais e mais amplos sobre os discos. O ligamento amarelo conecta lminas adjacentes e mais espesso na coluna torcica em relao aos outros segmentos. O ligamento amarelo auxilia a refrear o movimento de flexo e d assistncia aos msculos paravertebrais para restaurar a postura ereta do tronco. A articulao apofisria torcica formada pela articulao das facetas articulares inferiores de uma vrtebra subjacente. Cada costela conectada coluna vertebral torcica atravs da articulao costo-vertebral entre a cabea de uma costela e os corpos de duas vrtebras, e pela articulao costo-transversa entre o tubrculo da costela e o processo transverso da vrtebra correspondente. As articulaes intercondrais so formadas pelas extremidades das cartilagens costais da 8, 9 e 10 costelas com a borda inferior da cartilagem acima. As articulaes intercondrais podem dar origem a sintomas locais de dor, sensibilidade e edema localizado, caracterizando a sndrome descrita por Tietze em 1921. H vrias formas de conceber uma disposio para os msculos dorsais. Alguns autores adotam um ponto de vista puramente anatmico em que o aspcto funcional fica em segundo plano. Alguns outros enfatizam por sua disposio em planos, sendo os msculos profundos com funo predominantemente esttica e os superficiais com funo mais cintica. Ressalta-se que em funo da intermediaridade da regio, h uma integrao de msculos que se originam em outras regies como da cintura plvica, abdome, segmento cervical e cngulo escapular. Na camada superficial esto os msculos trapzio e grande dorsal. Em um plano intermedirio, os msculos elevador da escpula, os rombides e os serrteis posteriores e num plano ainda mais profundo esto o msculo eretor espinal, msculo longo, msculo espinal e os transversos espinais. Os msculos espinais profundos exercem uma funo muito importante na estabilidade vertebral, constituindo uma proteo ativa contra as alteraes do centro de gravidade como nas inclinaes anteriores do corpo, advindo da uma solicitao freqente das zonas de transio cervicodorsal e dorsolombar. A medula tem um comprimento mdio de 45cm com uma variao menor nas mulheres, apresenta uma forma cilndrica e termina geralmente na emergncia da borda superior da segunda vrtebra lombar. Na coluna dorsal os dimetros do canal raqudeo so de 17,2mm por 16,8mm e as razes em nmero de 12, saem por cima das vrtebras de numerao correspondente.

Etiopatogenia

. Causas Mecnicas-Degenerativas. As leses degenerativas envolvendo os discos intervertebrais em todos os estgios antomo-patolgicos na coluna so particularmente referidas como dorsartrose. Embora haja confuso taxnomica sobre a doena discal em que vrios termos so usuais para cognomin-la (discopatia, degenerao discal, desidratao, rotura, protuso, etc.), o Consenso Brasileiro sobre Lombalgias e Lombociatalgias padronizou a terminologia, englobando no termo discopatia, as desidrataes, as fissuras e as roturas do disco intervertebral. As hrnias discais sintomticas apresentam baixa incidncia em contrapartida s assintomticas muito mais freqentes. As facetas, assim como no segmento lombar, so freqente sede de dor na coluna dorsal, que se agravam hiperextenso e aliviam flexo da coluna vertebral. Ao exame fsico observa-se alm da retificao da coluna dorsal, uma espasmodizao paravertebral com importante limitao funcional. Ressalta-se porm que, mais uma vez, em razo de sua pouca mobilidade, a osteartrose primria da coluna dorsal rara, sendo no entanto, mais freqente quando secundrias traumas, escoliose e doenas por deposio de cristais. A hiperostose esqueltica idioptica difusa (DISH), tambm conhecida como doena de Forestier, uma entesopatia intensa do ligamento longitudinal anterior que leva a uma diminuio da expansibilidade torcica e cifose dorsal. Seguindo seu quadro evolutivo, a doena de Forestier inicialmente assintomtica, mas leva a uma diminuio da mobilidade, expressando manifestaes msculo-esquelticas perifricas como tendinites, sndrome dolorosa miofascial e entesopatias satlites. O segmento mais freqentemente acometido entre a 6 e 11 vrtebras torcicas.

. Causas Inflamatrias. As espondiloartropatias inflamatrias podem evoluir com dorsalgia com padro lgico do tipo inflamatrio. Dentre as mais freqentes est a espondilite anquilosante, doena com determinao gentica cuja dor torcica se deve ao acometimento das ariculaes costoesternais e manbrio-esternais alm de uma importante limitao da expansibilidade torcica com cifose dorsal progressiva. Outras espondiloartropatias inflamatrias como artrite psorisica, sndrome de Reiter, artrite reativas e espondiloartropatias associadas a doenas inflamatrias intestinais podem evoluir com dorsalgia e a dor ser causada por leso ligamentar, costovertebral ou discovertebral.

. Causas Posturais.

Dentre as deformidades vertebrais mais discutidas est a escoliose, uma deformidade tridimencional de causa ainda desconhecida, caracterizada por um desvio tanto no plano frontal (maior que 10) como tambm no plano sagital e rotacional. Segundo a Scoliosis Research Society, podem ser classificados em estruturadas e no-estruturadas. Nas estruturadas ocorre uma deformidade rotatria do corpo vertebral e a curvatura no se corrige com a inclinao lateral, enquanto que as noestruturadas a curvatura normaliza com a resoluo da causa que pode estar ligada a condies posturais, antlgicas, no caso de irritao radicular, desencadeada por tumores vertebrais ou processos inflamatrios. Na investigao da dor devemos levar em considerao de que o desconforto geralmente pequeno e mais relacionado fadiga, porm, quando for significativa a intensidade lgica, ou com curvas rapidamente progressivas, devemos investigar a presena de siringomielia associada malformaes de Arnold Chiari assim como a medula presa e tumor. O dorso curvo outra deformidade caracterizada pelo aumento da cifose dorsal. Tambm conhecida como enfermidade de Scheuermann, acomete adolescentes, possui etiologia multifatorial onde o crescimento normal da coluna controlado por foras de tenso na poro posterior pelo complexo musculoligamentar posterior e, na poro anterior, resistncia s foras de compresso dada pelos corpos e discos intervertebrais. Qualquer fator que provoque uma ruptura deste equilbrio, como insuficincia dos msculos posteriores ou um enfraquecimento da resistncia anterior, gera um aumento da cifose que nos indivduos em crescimento vai se tornar progressivo. Como compensao ocorre a hiperlordose lombar e cervical com anteriorizao da cabea. A dor quase sempre se localiza no pice da cifose e observa-se uma hipotrofia dos msculos da cintura escapular associada a encurtamento dos isquiotibiais e dos flexores do quadril. O tratamento essencialmente conservador com uso de rteses, quase sempre o colete de Milwaukee, exerccios de alongamento e fortalecimento de grupos musculares comprometidos. A cirurgia raramente indicada e est prescrita em ngulos superiores a 80 de Cobb. . Causas Miofasciais. A Sndrome Dolorosa Miofascial (SDM) comprometendo o dorso uma das causas freqentes de dor nesta regio. Os msculos acometidos podem

anatomicamente pertencerem ou no ao segmento dorsal, assim temos o esplnico cervical, o trceps braquial, elevador da escpula, supraespinhoso, infraespinhoso, trapzio, escalenos, multifdios, longo do dorso, serrtil, iliocostais torcicos e lombares. A caracterstica clnica essencial da dor estar associada palpao de bandas musculares tensas (tender points) e a presena de pontos-gatilhos (triggerpoints) que desencadeiam um padro de dor referido distncia. Com muita

frequncia

podemos

reproduzir

dor

relatada

pelo

paciente,

palpando

sustentadamente os pontos-gatilhos ou at mesmo introduzindo uma agulha para infiltrao. A ativao de um ponto-gatilho quase sempre est associada a certo grau de sobrecarga mecnica do msculo que pode ser aguda ou repetitiva. Nos msculos paravertebrais se associa um certo grau de compresso neural o que leva a um incremento na quantidade de pontos-gatilho ativos. A abordagem teraputica destas afeces abrangente e varia de acordo com a complexidade de cada paciente, porm, deve-se sempre levar em considerao a inativao dos PGs , a reabilitao dos grupos musculares envolvidos e a reeducao do paciente no que tange a fatores desencadeantes e perpetuantes. As tcnicas de inativao dos pontos-gatilhos variam desde procedimentos manuais, passando por alongamentos musculares simples e facilitados com o uso de sprays refrigerantes, exerccios de isometria, relaxamento e resistncia, aplicao de meios fsicos como ultra-som e calor, farmacoterapia e infiltrao com anestsico local por diversas tcnicas. A sndrome escpulo-torcica, tambm conhecida como escpula em ressalto, caracterizada por dor e crepitao audvel ao movimento da escpula sobre o gradil torcico com limitao de atividades em que essa articulao fisiolgica solicitada. A etiologia e a patologia ainda so pouco compreendidas, mas presume-se que o ressalto resulta de uma frico da escpula sobre as costelas superiores em condies em que a musculatura periescapular seja insuficientemente tnica para manter a convexidade da parede torcica e a concavidade da superfcie anterior da escpula em perfeita harmonia , criando-se assim uma incrongruncia dessa articulao.

O paciente, quase sempre jovem, percebe a crepitao aps um esforo excessivo, em que o lado dominante quase sempre o mais dolorido, levando sempre a um comportamento compulsivo de executar os movimentos que desencadeiam o estalido. O tratamento inicialmente clnico e consiste: - Uso de antiinflamatrios no esterides (AINES) - Desativao de pontos-gatilhos satlites e infiltrao com anestsico local na borda spero-medial da escpula - Reabilitao muscular e postural

O tratamento cirrgico pode ser institudo quando houver falha do conservador e consiste essencialmente na resseco da bursa e da borda ssea spero-medial da escpula.

A fibromialgia possui como sede dentre os seus stios de acometimento, tambm o segmento dorsal e receber, dada a sua importncia, um captulo parte desta obra.

. Causas Metablicas, sseas e Endcrinas. A osteoporose a principal afeco de origem osteo-metablica que acomete a coluna dorsal, e caracterizada pela baixa densidade ssea e destruio gradativa da microarquitetura ssea que consequentemente predispe a uma fragilidade ssea aumentada e maior risco de fraturas. E so as fraturas vertebrais as causas de raquealgia e cifose dorsal progressiva. Estima-se que 35% das mulheres acima de 50 anos tero grande probabilidade de desenvolver uma cifose dorsal por achatamento vertebral. As fraturas vertebrais possuem uma etiologia multifatorial e est ligada arquitetura trabecular, densidade mineral em sub-regies do corpo vertebral, geometria vertebral, fora e resistncia muscular, e integridade do disco intervertebral. A compreenso destes fatores podem ajudar a explicar a alta incidncia de fraturas aps a ocorrncia de uma fratura vertebral inicial. Basicamente os padres das fraturas de corpo vertebral esto demonstrados na figura 3.

Fig. 3 a) Vrtebra normal; b) fratura por acunhamento; c) fratura bicncava; d) fratura por desabamento.

No esquecer que as deformidades vertebrais do tipo cifose podem ser originadas de outras causas tais como traumas, deformidades congnitas, doena de Scheuermann, osteoartrose e mieloma mltiplo. O tratamento de osteoporose inclui medidas dietticas, exerccios fsicos e interveno medicamentosa. Dentre as substncias em uso esto os estrognios, bisfosfonatos, raloxifeno, calcitonina, hormnio recombinante da paratireide, suplementao de clcio e vitamina D. Em andamento nas pesquisas com perspectivas de bons resultados esto o cido zoledrnico, protenas morfogenticas do osso (BMPs), novos moduladores especficos dos receptores de estrognios e at mesmo inibidores de citocinas, No campo da interveno mais invasiva para a correo de fraturas vertebrais, esto a vertebroplastia (fig.4) que consiste na insero intravertebral de material resistente como metacrilato, e a cifoplastia (fig.5) por isuflao de balo dentro do corpo vertebral para reconstituio do desabamento. Obviamente que estas tcnicas so uma alternativa para os casos em que a dor da fratura vertebral no aliviada com procedimentos conservadores.

Fig. 4 Sob controle radioscpico insere-se um trocter de calibre 11 com uma cnula atravs do pedculo e se injeta metilmetacrilato, estabilizando-se a fratura.

Fig. 5 a) vrtebra fraturada; b) um balo inflvel mobiliza as trabculas sseas, elevando a placa terminal superior; c) aps a retirada do balo, injeta-se metilmetacrilato no espao restaurado.

A osteomalcia uma doena que se caracteriza por um defeito de mineralizao da matriz ssea e ocorre tanto no osso trabecular como no osso cortical em indivduos adultos. O quadro clnico, embora de leve intensidade e inespecfico, o que dificulta o diagnstico, se manifesta com dores sseas, sobretudo torcicas e plvicas que aumentam com o movimento e melhoram parcialmente com o repouso; fraqueza muscular proximal, que se caracteriza por uma marcha lenta e cambaleante; tambm como na osteoporose levam fraturas espontneas principalmente de corpos dorsais. O tratamento consiste em corrigir calciopenia e/ou a fosfopenia e de outros fatores que podem estar presentes como acidose, fluorose, assim como descontinuar o uso de bisfosfonatos se assim for o caso. Dentre as neuropatias diabticas que acometem o tronco est a radiculopatia truncal que acomete mais frequentemente pacientes diabticos acima de 50 anos de idade. O padro de dor sbito e intenso distribudo sobre o dermtomo de raiz ou razes envolvidas. A predominncia marcadamente unilateral e o tratamento est diretamente relacionado com o controle da doena de base e da dor neuroptica.

O hiperparatiroidismo possui uma freqncia relativa entre as desordens endcrinas perdendo apenas para o diabete melito e hipertiroidismo. Primariamente, o hiperparatiroidismo est associado classicamente com dois maiores stios de potenciais complicaes: os ossos e os rins. Nos ossos observa-se uma reabsoro subperiostal podendo estar associado a cistos sseos. Estudos recentes demonstram que o hormnio da paratireide (PTH) tende a aumentar nas pessoas idosas levando a osteoporose generalizada e risco de fraturas. Nos rins, as manifestaes ocorrem em forma de nefrolitase e nefrocalcinose. O tratamento essencialmente cirrgico com a remoo do adenoma da paratireide.

. Causas Infecciosas. As discites quase sempre iniciam com quadro infeccioso vertebral em crianas, mas que com freqncia apresentam um quadro sintomtico inespecfico como dor na coluna associada com a recusa de andar e limitao funcional do tronco. So produzidas por cocos piognicos e microrganismos gram-negativos. So na maior parte das vezes de disseminao hematognica. As chamadas discites psoperatrias so complicaes raras de cirurgia da coluna. Pacientes imunossuprimidos e idosos com histria de febre, raquealgia, manipulao cirrgica recente devem ser alvo de observao cuidadosa para que um diagnstico precoce seja estabelecido e teraputica antibitica especfica iniciada. Neste tpico, procedente enfatizar a infeco pelo Mycobacterium Tuberculosis causador da tuberculose osteoarticular e pulmonar. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) a tuberculose tem um ndice de mortalidade alta e que existe uma epidemia em andamento no mundo no s causado por um aumento da populao mundial, mas tambm como co-morbidade em AIDS, pobreza e migrao. A tuberculose vertebral corresponde a 50% das tuberculoses ostearticulares e acometem quase sempre T11 e T12. A dor predominantemente noturna pode evoluir progressivamente em intensidade

acompanhada com o aparecimento de deformidades (giba) e fraqueza nas pernas. A infeco se propaga pelos discos, ligamentos, atinge corpos vertebrais por contigidade atravs do abscesso paravertebral. Uma complicao freqente a paraplegia. O tratamento deve ser o mais conservador possvel optando pela abordagem cirrgica apenas nos casos de grandes cifoses e complicaes neurolgicas e consiste em um desbridamento radical, descompresso anterior, artrodese com um cage de titnio associado a um enxerto sseo autlogo. A infeco por herpes zoster causada pela reativao do vrus da variedade zoster, que permanece latente no gnglio sensorial aps infeco primria por varicela. uma doena auto-limitada, com ciclo evolutivo de cerca de 15 dias e

sintomas dolorosos e parestsicos que obedecem o trajeto do nervo infectado, na maioria das vezes os intercostais, podendo tambm atingir os nervos cranianos. As manifestaes cutneas iniciam-se por vesculas que podem confluir formando bolhas que tambm seguem o trajeto do nervo. As manifestaes limitam-se a um lado do dorso, sendo muito raro o acometimento bilateral. A dor pode persistir em casos no tratados precocemente ou em pacientes imunodeprimidos, caracterizando assim a neuralgia ps-herptica. O tratamento anti-viral precoce otimiza a evoluo natural e a analgesia deve seguir os padres de escolha da escada analgsica da OMS, segundo a sua intensidade. Antibiticos, no caso de infeces sedundrias das leses cutneas, anti-histamnicos, corticosterides e ansiolticos podem ser usados por curto perodo.

. Causas Traumticas. O segmento traco-lombar o mais comum stio de leses traumticas da coluna vertebral. Os mecanismos de trauma ocorrem frequentemente por uma complexidade de vetores de fora onde majoritariamente ossos e ligamentos so lesionados e os mais frequentes ocorrem por compresso axial, compresso lateral, flexo, flexo-rotao, flexo-distrao e extenso. Com o advento da tomografia computadorizada, Denis (1983) definiu um sistema de 3 pilares que do um melhor entendimento da estabilidade da coluna vertebral: o pilar posterior composto pelo processo espinhoso, lmina, faceta, pedculo e estruturas ligamentares; o pilar mdio composto pelo corpo vertebral, aspcto posterior do anl fibroso e ligamento longitudinal posterior; o pilar anterior inclui o ligamento longitudinal anterior, aspcto anterior do anl fibroso e aspcto anterior do corpo vertebral. Este mesmo autor props quatro categorias baseadas no tipo de instabilidade: 1. Leses estveis incluindo mnima fratura compressiva associada com um pilar posterior intcto. 2. Leses associadas com mecanismos de instabilidade incluindo aquela em que dois ou trs pilares so lesionados, como por exemplo, em casos de flexodistrao com rotura do pilar posterior e mdio. 3. Fraturas por exploso que resultam em potencial instabilidade e conseqncias neurolgicas como resultado de uma protuso ssea para dentro do canal raqudeo. 4. E finalmente um mecanismo em que ocorre fratura com deslocamento e rotura total dos trs pilares levando a um dficit neurolgico que pode ser progressivo. O tratamento, obviamente, passa pela compreenso destes mecanismos, levando em conta estabilidade da leso e complicaes neurolgicas presentes ou

potenciais. Varia desde o uso de rteses estabilizadoras como cintas, coletes e at aparelhos gessados, chegando a cirurgias de descompresso com osteossntese e artrodese.

. Causas Tumorais. A dor ocorre em 85% dos pacientes com tumor primrio ou metasttico da coluna, e difere qualitativamente da dor de outras afeces benignas. causado ou pela expanso da massa tumoral da cortical ssea ou pela invaso de tecidos moles paravertebrais, sendo um processo gradual e progressivo. Algumas vezes, na ocorrncia de uma fratura patolgica, a dor pode ser aguda. Frequentemente piora noite e muitas vezes acorda o paciente. No tem uma clara e evidente relao com o repouso, diferenciando nitidamente da dor mecnica, porm, em situaes de instabilidade vertebral por fraturas patolgicas, esta diferenciao com a dor mecnica diminui muito. A dor tambm pode ser referida ou radicular sendo est ltima indicativa de compresso ou at mesmo de invaso do processo tumoral para razes nervosas. Em tumores metastticos, 70% dos pacientes apresentam dficit neurolgico no ato do diagnstico, associado a dor nas costas, radiculalgias, fraqueza de extremidades, diminuio de sensibilidade e alteraes de controle de esfncter. Ateno aumentada de suspeita nanvestigao clnica deve ser mantida em pacientes que apresentarem as seguintes caractersticas: * Dor persistente, axial ou radicular com histria de malignidade. * Paciente acima de 50 anos, com dor persistente, axial ou radicular, h mais de 1 ms, sem antecedentes de malignidade, que no respondem teraputica instituda. * Emagrecimento, anorexia e fadiga.

Uma histria clnica detalhada e uma reviso de todos os sintomas so essenciais para um diagnstico rpido. Fumantes devem ser questionados sobre a freqncia de tosse, a presena de hemoptise e dispnia. Malignidade gastrointestinal pode ser investigada na presena de dispepsias refratrrias ou na mudana de caractersticas de trnsito intestinal. Incontinncia, hematria, dificuldade de mico so indicativos para uma investigao genitourinria. Mudana de aparncia nas mamas e presena de ndulos associado a uma positiva histria familiar para cncer de mama, devem ser valorizados em mulheres. Palpaes da tireide e do abdome devem ser executadas alm de um detalhado exame neurolgico das extremidades, superiores e inferiores, e qualquer alterao da sensibilidade, motricidade e de reflexos devem ser documentados. Presena de massas paraespinhais, deformidades

espinhais antes no existentes que podem ser causadas por espasmo muscular, dor palpao na linha espondila a at mesmo bandas tensas em msculos dorsais podem ser valorizados nesta avaliao. Uma avaliao laboratorial considerada benfica na evoluo de pacientes com risco tumoral. Anemia e elevao da velocidade de sedimentao quase sempre esto presentes em malignidade, doenas inflamatrias e infecciosas. Determinao da dosagem de uria e creatinina assim como uma uroanlise podem identificar doenas renais ou no trato urinrio. Dosagem do clcio srico, fsforo e fosfatase alcalina devem ser solicitadas em pacientes com osteopenia, leses osteolticas ou colpso de vrtebras. Se um mieloma mltiplo suspeitado, hematcrito, contagem de plaquetas e proteinograma eletrofortico devem ser solicitados. Antgeno prosttico especfico e fosfatase cida elevadas em homens levam obrigatoriamente a uma investigao apurada da prstata. Nos exames de imagem, o Rx em nteroposterior e lateral podem evidenciar o alinhamento vertebral, integridade ssea e contornos de tecidos moles, assim como telerradiografias do trax podem mostrar presena de tumores primrios ou metastticos de pulmo e mediastino. Cintilografia ssea podem demonstrar leses osteoblsticas, leses ocultas e tumores metastticos extensos. Se h mltiplas leses, a cintilografia pode indicar o stio de maior convenincia para bipsia. H, no entanto, fatores desfavorveis para efetividade deste exame: - a inespecifidade da imagem destruio por tumor das leses provenientes de infeco e fraturas. - Alta incidncia de falso-negativo na presena de mieloma mltiplo.

Porm, combinado com uma avaliao laboratorial sugestiva e uma histria clnica com rigoroso exame fsico, a cintilografia ssea identifica precocemente cerca de 95% dos tumores espinhais. A Ressonncia Nuclear Magntica (RMN) o principal exame para definio anatmica dos tumores espinhais. Define com preciso a relao das leses sseas com as de medula espinhal, meninges e tecidos paraespinhais. Com o seu corte sagital facilmente identifica meststases multifocais e graus de compresso epidural caso existentes. Tambm pode distinguir entre tumor e infeco. Em osteomielite vertebral, o sinal est diminudo de intensidade em T1 e aumentado em T2 em localizaes das placas terminais e envolvendo o espao discal, enquanto que, em caso de tumores, dificilmente o espao discal envolvido. A RMN tambm difere a fratura patolgica (no osteoportica) das compresses de corpo vertebral. As fraturas patolgicas tipicamente tem baixo sinal em imagens T1 e alto sinal de intensidade em

imagens T2, embora nem sempre em todos os casos. A RMN com contraste de gadolneo pode ser usualmente til em leses epidurais e intradurais, tumores extramedulares, para definir reas de compresso do cordo espinhal e evoluir tumores responsivos interveno teraputica. Tomografias computadorizadas (TC) com ou sem contraste tem o seu valor na evoluo e tratamento das neoplasias vertebrais. A TC localiza com acurcia e quantifica a destruio vertebral. Angiografia pode ser indicada para pr-operatrios de embolizaes de tumores vasculares alm de identificar uma rede vascular que alimenta um tumor. Tumores primrios espinhais benignos so mais comuns que os tumores malignos. H uma evidente relao entre a idade e a histria natural do tumor.Tumores espinhais em pacientes com menos de 21 anos so frequentemente benignos. Na tabela 1 mostramos os tumores primrios benignos e malignos mais freqentes na coluna dorsal.

TUMORES PRIMRIOS TUMORES PRIMRIOS MALIGNOS BENIGNOS OSTEOMA OSTEIDE MIELOMA MLTIPLO OSTEOBLASTOMA OSTEOSARCOMA PRIMRIO SECUNDRIO CISTO SSEO ANEURISMTICO SARCOMA DE EWING OSTEOCONDROMA CORDOMA GRANULOMA EOSNOFLICO CONDROSARCOMA HEMANGIOMA LINFOMA NEUROFIBROMA
Tabela 1 Tumores primrios, benignos e malignos, mais frequentes na coluna dorsal.

OU

Avanos nos tratamentos de neoplasias tm prolongado a vida dos pacientes resultando em um incremento de achados de leses metastticas dessas leses primrias, caracterizando a mais freqente leso tumoral encontrada na coluna, e o segmento torcico o stio de predileo dessas leses. Metstases vertebrais so uma importante chave para o diagnstico diferencial de dor progressiva nas costas e/ou colapso de corpo vertebral. Tumores que frequentemente causam metstase localizam-se em pulmo, prstata, mamas, rim e sistema gastrointestinal. Metstases de tumores ginecolgicos, sarcomas de tecidos moles e melanomas so tambm muito comuns. Em crianas, a leucemia pode ser considerada no diagnstico diferencial de fraturas vertebrais porque o mais comum cncer infantil e 10% a 15% dos pacientes, desenvolvem uma fratura patolgica vertebral.

Se o tumor primrio no for diagnosticado pela histria clnica, exame fsico, laboratrio, Rx de trax, TAC e RMN, a bipsia indicada para que se possa elaborar o necessrio planejamento teraputico.

. Causas Viscerais A dor de origem visceral referida na regio dorsal geralmente tem uma caracterstica difusa e tem uma distribuio segmentar que obedece ao segmento da estrutura somtica lesionada. Porm, localizar com preciso a expresso de um dano rgos diversos e muitas vezes distantes da referncia da dor, no uma tarefa fcil e se presta, com frequncias, a erros de diagnsticos e consequentes teraputicas inexitosas. Esta caracterstica de impreciso de localizao da dor visceral deve-se riqueza de colaterais rostrais e caudais das razes dorsais, alm da pouca quantidade de fibras viscerais aferentes e sua dispersibilidade na medula. Os reflexos autnomos e motores desencadeados por uma dor visceral so mais evidenciados do que os desencadeados por uma dor cutnea, e so representadas por alteraes do rtimo cardaco, da respirao, da presso arterial e aumento do tnus muscular. As respostas emocionais frente dor visceral so tambm muito mais evidenciveis que na dor somtica. -Infarto Pulmonar: A dor desta afeco varia em sua intensidade e localizao de acordo com o vaso ocludo, e pode ser do tipo constritiva, mal localizada ou mais superficial, do tipo parietal e melhor localizada. A hiperalgesia cutnea torcica pode ser revelada em dermtomos de C3 a C5, D1 a D9 e s vezes D10 a L1. -Pneumonia: A dor representa um dos sintomas dominantes no incio deste processo. bem localizada e guarda relao com o lobo afetado. A hiperalgesia pode ocorrer entre D2 a D5 e D9 a D11. A tenso dos msculos dorsais pode ser observada e nos casos mais tpicos a dor exacerba-se tosse, respirao profunda e ao repouso sobre o lado afetado. A dor das afeces cardacas, assume notvel importncia seja porque representa muitas vezes a primeira advertncia de uma situao patolgica do corao, seja porque,no raramente o nico elemento clnico que o mdico se depara, tendo que estabelecer diagnstico e medidas teraputicas que assumem, s vezes, carter de extrema urgncia. - Infarto do Miocrdio: A dor do infarto do miocrdio prevalentemente constritiva e localiza-se quase sempre no precrdio, podendo estender-se para o brao esquerdo, regio cervical, mandbula e regio mdio-dorsal e pode estar associada a intensos fenmenos do tipo neurovegetativo. A dor do infarto deve ser distinguida da dor produzida por outras situaes de sofrimento miocrdico. A coleta

de uma boa anamnese, um apurado exame fsico, as dosagens enzimticas e a imagenologia podem elucidar a origem da dor. Os dermtomos que apresentam alteraes de condutibilidade eltrica so D1, D2, D3, D4 e D5. - Afeces da Aorta Torcica: A presena de um aneurisma artico seja localizado tanto na poro ascendente, no arco ou poro descendente pode ser motivo de dor torcica. Trata-se de uma dor subcontnua, oscilante de intensidade, quase sempre bem suportvel e que localiza-se de forma diversa e est relacionada localizao da formao do aneurisma. Quando o processo se inicia em nvel de aorta ascendente, ou mesmo no arco, a dor referida em regio esternal muitas vezes confundindo sintomas brnquicos ou at mesmo larngeos com tosse de timbre metlico em funo do comprometimento do nervo recurrente. Porm quando o processo compromete a regio mais distal e descendente da aorta, a dor referida em regio dorsal. - Afeces do Esfago: A dor de origem esofgica de difcil diferenciao em nvel clnico, da dor determinada pelas afeces trqueo-brnquicas, pleurais, cardacas e pericrdicas. Porm, quando presente, so decorrentes de estimulao mecnica como produzida pela acalasia, espasmos, estenoses e tumores assim como por processos qumico-inflamatrios como na esofagite. Quase sempre localizada na regio esternal, rostral ou caudal podendo, porm, quando as leses se localizam em seu tero mdio, referidas em regio escapular. Convm salientar que, alm do esfago outros rgos do aparelho digestivo podem manifestar dor na regio dorsal como lcera pptica, pancreatite, tumor do pncreas, clica biliar e colecistite.

. Causas Psicognicas. A regio dorsal, no raro, sede de manifestaes lgicas por vezes em dermatmeros errticos, com caractersticas atpicas como em punhalada, ardncia quase sempre em regio interescapular e que, s vezes, irradiam para a regio do precrdio com sensao de opresso e dificuldade respiratria por limitao da expansibilidade torcica. Acometem frequentemente pacientes jovens, do sexo feminino e, quase sempre distrbios de ansiedade, depresso e hipocondria esto presentes. Nestes casos, sintomas correlatos podem facilitar uma elucidao diagnstica, representados por palpitaes, tonturas, tnitus, respirao superficial, tenso muscular e hiperestesia cutnea na regio de referncia lgica. raro observar perfil psicolgico normal em doentes que padecem de dor crnica e a expresso desta queixa varia de acordo com fatores ambientais, culturais e psico-sociais. Outra caracterstica marcante, que esses pacientes quase sempre chegam aos nossos consultrios, com experincias teraputicas mltiplas e de pouco xito

alm de apresentarem um comportamento desafiante e desalentador quanto ao processo de cura. H razo psicofisiolgica para a persistncia da dor. O aprendizado da dor (memria), induz no doente tenso muscular crescente aos eventos estressores. Segundo Chapman (1990), dor crnica comportamento aprendido e reforado pelo meio social. Esses comportamentos no so sempre conscientes, podem ocorrer automaticamente e so influenciados pela situao pela qual se manifestam, assim como pelas conseqncias advindas. Salienta-se, porm, que este um diagnstico de excluso.

DIAGNSTICO.

A anamnese e o exame fsico compem a fundamentao diagnstica das dorsalgias que, como dissemos na introduo deste captulo, apesar da simplicidade antomo-conceitual desta condio nosolgica, o correto diagnstico complexo e abrangente. Inicialmente, a caracterizao da natureza da dor, diferenciando o padro nociceptivo, neuroptico e/ou mista, norteia sem nenhuma dvida, o diagnstico. Deve obter-se uma histria clnica, coletando informaes sobre idade, sexo, atividade laboral, atividade esportiva, traumas, antecedentes pessoais e familiares, associado a um questionamento investigatrio sobre a presena de sintomas associados como parestesias, febre, perda de peso, fadiga, dispepsias, alteraes do sistema broncopulmonar e cardiovascular, artralgias perifricas e fatores que aumentam a dor, como tosse e espirro. Seguindo a ordem semiolgica, o exame fsico deve iniciar com a inspeo, seguida da palpao, algumas manobras e mensuraes. Por ter a sua mobilidade restrita, diferente de outros segmentos vertebrais e mesmo apendicular, a coluna torcica tem na inspeo uma ferramenta de extrema importncia para uma orientao inicial. Deve ser feita seguindo um roteiro na posio em p, sentado e deitado, com pacientes de costas para o examinador, com o trax despido ou com roupas especiais. Aqui observam-se sobretudo deformidades como escolioses, cifoescolioses, desnivelamentos da cintura escapular, dorso curvo, escpula alta congnita, enfermidade de Scheuermann, cifose senil ou por osteoporose, cifose da espondilite anquilosante, cifose de ngulo curto como do mal de Pott e da neurofibromatose. A palpao se far da melhor forma com o paciente sentado e o examinador por trs, iniciando a pesquisa de bandas tensas e PGs ativos caractersticas das sndromes miofasciais, delimitao da escpula identificando sua espinha e no caso de escpula alta congnita, a palpao de seu ngulo superior pode detectar bandas fibrosas ou sseas; a apfise espinhosa da 3

vrtebra torcica est na mesma linha da espinha da escpula; o ngulo inferior da escpula situa-se sobre T7 ou T8; as apfises de T9 a T12 so pontos de insero e trao muscular e por isso, palpao, desencadeiam dor e quase sempre esto relacionados inadequao postural; as articulaes costotransversas podem estar doloridas palpao profunda nas espondiloartropatias; os msculos rombides frequentemente apresentam dor palpao em situaes de sobrecarga estticodinmica em profissionais que executam trabalhos com os membros superiores caracterizando os distrbios steo-musculares relacionados ao trabalho (DORT). As mensuraes se prestam predominantemente para verificar ngulos de mobilidade da coluna torcica. As amplitudes aceitas para flexo, extenso e inclinao lateral so de at 45. Pode-se medir com fita mtrica a distncia entre a apfise espinhosa de C7 e T12 e assim compar-los na posio normal e flexionada, que atinge em mdia diferena de at 2,5 cm em normalidade. As limitaes podem ser devidas dor ou por ancilose no caso de espondilite anquilosante. A angulao da giba, devido rotao das vrtebras, pode ser determinada pelo escolimetro com leitura direta do valor. Em caso de tumores, por exemplo, os osteomas osteides, h limitao desta mensurao pela presena da dor que leva a uma escoliose antlgica pela contratura muscular. Finalmente, uma ferramenta semiolgica que no deve ser esquecida a percusso da lojas renais (sinal de Giordano) imprescindvel nas afeces deste sistema. Os exames laboratoriais e imagenolgicos constituem a terceira etapa para uma finalizao diagnstica e devem ser solicitados de acordo com os achados da anamnese e do exame fsico. Dentre os exames laboratoriais, o hemograma, a velocidade de hemossedimentao (VHS) e a determinao da alfa glico-protena cida constituem a investigao bsica nos casos de afeces inflamatrias. Nas doenas metablicas, sseas e endcrinas, a dosagem de clcio, fsforo, fosfatase alcalina, calciria de 24 horas e eletroforese de protenas podem determinar as causas mais comuns de osteoporose como mieloma mltiplo, osteomalcia, hiperparatiroidismo, hipercalcirias e algumas neoplasias. Convm referir que os marcadores bioqumicos de

remodelao ssea como a frao ssea da fosfatose alcalina, osteocalcina, Ctelopeptdeo (CTx), N-telopeptdeo (NTx) devem ser solicitados apenas para monitorar a resposta teraputica em relao ao uso de anti-reabsortivos sseos. Na suspeita de doenas reumticas auto-imunes, a pesquisa de autoanticorpos, dosagem do complemento total e suas fraes alm da dosagem das crioglobulinas que so imunoglobulinas que, quando acima de sues nveis normais (>

80mg/ml), podem detectar, alm das doenas auto-imunes, condies neoplsicas e infecciosas. Os exames de imagem so ferramentas de extrema importncia para o diagnstico das afeces do aparelho locomotor, incluindo seus envoltrios, medula e razes, alm de auxiliarem no diagnstico de doenas viscerais. . Radiografia Simples: Sempre solicitada para uma avaliao inicial, podem mostrar alinhamento vertebral, deformidades congnitas, fraturas, tumores, leses degenerativas, metstases sseas, calcificaes periarticulares denotando

entesopatias ou estar associadas artropatias microcristalinas, redues dos espaos intervertebrais, densidade ssea e presena de esclerose e ostefitos. . Tomografia Computadorizada (TC): Permitem visualizar complicaes das alteraes degenerativas da coluna como hrnias discais, estenose de canal raqudeo, artrose interapofisrias, tumores primrios e metastticos sendo nestes ltimos, muito utilizada para melhor definio da estrutura ssea. Com o advento da tomografia helicoidal, pode-se obter reconstrues tridimensionais com realizao de cortes em rpida velocidade o que permite a obteno de imagens dinmicas, sendo necessrio para isso, a injeo de contraste endovenoso. . Ressonncia Magntica (RM): Baseada na interpretao entre os ncleos de hidrognio e um campo magntico, a RM possui uma excelente capacidade de contraste entre tecidos moles e tecido sseo, prestando-se para uma elucidao imagenolgica de ligamentos, nervos, msculos e discos intervertebrais, alm de permitir esta visualizao em mltiplos planos e seqncias . Tambm pode-se obter aquisies 3D, prestando-se sobretudo para o estudo da coluna. A RM est contra-indicada para pacientes portadores de implantes ou qualquer material ferromagntico em funo de uma possvel movimentao ou aquecimento destes artefatos. Fatores como grau de ferromagnetismo e a posio destes materiais alm do grau de fixao dos mesmos no interior do corpo, podem influenciar no risco do exame. prudente, ao requisitar este exame, relatar a presena e a localizao de qualquer um destes artefatos, excluindo totalmente os pacientes portadores de clipes metlicos, stents, implantes oculares e/ou otolgicos e dispositivos eltricos ou eletrnicos. . Cintilografia ssea: Tcnica de imagem habitualmente realizada com o radiofrmaco Tecncio 99, inerentemente sensvel e se presta sobretudo para o diagnstico precoce de processos tumorais e metstases. A captao dos disfonatos pelo osso na imagem cintilogrfica depende do fluxo sanguneo local, assim como para avaliar reas com risco potencial de fraturas, alm de determinar a distribuio no esqueleto de alteraes artrticas degenerativas.

CONCLUSO.

A abordagem diagnstica das dorsalgias encerra uma complexidade que nunca demais enfatizar, e quase sempre so causadas por afeces menos comuns na clnica diria como metstases, tumores sseos primrios, osteomielite vertebral, anormalidades congnitas da coluna e da caixa torcica, doenas metablicas sseas como a Doena de Paget, osteocondrites como a Doena de Scheuermamm, traumas, processos inflamatrios como a espondilite anquilosante alm das sndromes dolorosas miofasciais que podem acometer tanto as cadeias musculares e outros segmentos do corpo. Apesar da menor mobilidade da regio e consequentemente menor incidncia de doenas degenerativas, no substimar a osteoartrose, as sndromes facetrias e as hrnias discais, sendo estas ltimas, mais raras. A dificuldade de localizar com preciso um rgo gerador de dor visceral, a presena da exuberncia de reflexos autnomos e motores nestes casos alm da amplificao das reaes emocionais frente a este evento, torna desafiador o trato com estes pacientes. Sintomas correlatos associados dor de origem psicognicas como palpitaes, tontura, tenso muscular e respirao suspirosa esbarram em um problema recurrente que a sub-ateno dedicada pacientes portadores de alteraes psicossomticas. Cabe salientar que o enfoque bio-psicossocial a nica abordagem eficaz, e que a relao mdico-paciente deve ser a melhor possvel, compreendendo a psicologia do doente, percebendo o teor afetivo-emocional com a interpretao do seu comportamento doloroso e dando a ele informaes tcnicas pertinentes, explicando, de forma clara, a origem dos sintomas e condutas a serem praticadas para sua resoluo com a participao ativa do mesmo. Para realizar um diagnstico correto, torna-se imperioso que o mdico utilize a semiologia da dor para identificar a estrutura geradora, qual seja, msculoesqueltica, visceral, neuroptica, etc. e partir para uma semiologia complementar. Em resumo, o mdico deve dar a mxima ateno ao que refere o paciente sobre a localizao, a intensidade e a extenso da dor, o aspecto psico-afetivo, associado a um exame fsico cuidadosamente efetuado. Os dados obtidos, subjetivos e objetivos, do ao mdico elementos suficientes para formular uma ou mais hipteses diagnsticas que determinaro a programao de investigaes a serem efetuadas, constituindo assim, uma base slida para uma terapia adequada e racional.

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