Universidade Federal de Santa Maria

Departamento de Fisioterapia e Reabilitação

Disciplina de Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia
Profa. Michele Forgiarini Saccol

AVALIAÇÃO E REABILITAÇÃO DA COLUNA CERVICAL

O exame da coluna cervical implica determinar se a lesão ou patologia ocorre na coluna
cervical ou em uma parte do membro superior (´´exame de exploração´´). Na avaliação inicial de um
paciente que se queixa de dor no pescoço e/ou membro superior, esse procedimento é sempre
realizado, a não ser que o examinador esteja absolutamente seguro da localização da dor.
Como muitas condições que afetam a coluna cervical podem manifestar-se em outra partes do
corpo, ela é uma área de avaliação complexa e é preciso despender tempo adequado para
assegurar que sejam examinadas tantas causas ou problemas quanto possível.

1) Anatomia Aplicada
A coluna cervical consiste em diversas articulações. Ela é uma área na qual a estabilidade foi
sacrificada em favor da mobilidade, tornando a coluna cervical particularmente vulnerável à lesão.
As articulações atlantooccipitais (C0-C1) são as duas articulações mais superiores. O principal
movimento dessas articulações é flexão-extensão (15-20°) ou inclinação da cabeça. A flexão lateral
é de aproximadamente 10°, enquanto a rotação é desprezível. O atlas (C1) não possui corpo
vertebral como tal, durante o desenvolvimento, o corpo vertebral de C1 evolui para o processo
odontóide, que é parte de C2. As articulações atlantooccipitais são elipsóides e atuam como
uníssono. Juntamente com as articulações atlantoaxiais, essas articulações são as articulações mais
complexas do esqueleto axial.
As articulações atlantoaxiais (C1-C2) constituem as articulações mais móveis da coluna. A
flexão-extensão é de aproximadamente 10° e a flexão lateral é aproximadamente 5°. A rotação que é
aproximadamente 50°, constitui o principal movimento dessas articulações. Com a rotação, há
diminuição na altura da coluna cervical nesse nível à medida que as vértebras se aproximam, em
virtude da forma das articulações das facetas. O processo odontóide de C2 atua como um eixo de
rotação. Essa articulação mediana, é classificada como uma articulação axial (trocoidal). As
articulações atlantoaxiais laterais, ou das facetas, são classificadas como articulações planas. De
modo geral, se uma pessoa é capaz de falar e mastigar, há algum movimento em C1-C2.
Cada segmento da coluna vertebral é formado por unidades funcionais, compostas pelas
vértebras cranial (superior) e caudal (inferior), facetas articulares, ligamentos e disco intervertebral.
Essas estruturas funcionam de forma sinérgica. O disco intervertebral distribui e suporta a carga na
região anterior da coluna vertebral, poupando as facetas articulares na região posterior, com auxílio
dos músculos paravertebrais e dos ligamentos.
 O segmento cervical da coluna vertebral é composto por sete vértebras que se articulam umas
com as outras por meio de um sistema de articulações de complexidade pouco usual. Cada par de
vértebras é separada pelo disco intervertebral e um par de articulações apofisárias, como em outras
regiões da coluna. Entretanto, peculiarmente, os corpos vertebrais da região cervical articulam-se
também através de um par adicional de articulações sinoviais em sua face póstero-lateral as
chamadas articulações uncovertebrais ou de Luschka.
As articulações uncovertebrais estão situadas entre os uncos dos corpos das vértebras C3 a
C6 e nas faces oblíquas dos corpos vertebrais superiores a elas. As “articulações” (fissuras) estão
nas margens laterais e póstero-laterais dos discos intervertebrais. Estas estruturas, semelhantes a
articulações, são cobertas com cartilagem e contêm uma cápsula preenchida por líquido. Ausentes
no feto, elas desenvolvem-se no período pós-natal devido à fibrilação e fissuras nas fibras marginais
dos ânulos fibrosos. As articulações de Luschka não são evidentes em todos os indivíduos ou em
todos os níveis cervicais. Seu revestimento é produzido pelo platô cartilaginoso do corpo vertebral.
Como o transudato seroso está geralmente presente dentro da fenda, as modificações simulam uma
articulação preenchida por líquido sinovial. Esta área é freqüentemente local de crescimento ósseo
anormal que pode comprometer o canal vertebral ou forame neural.
Com a redução progressiva da altura discal relacionada à degeneração do disco intervertebral
cervical, as protuberâncias ósseas em torno das articulações uncovertebrais aproximam-se umas
das outras e são firmemente unidas. A articulação que fica entre as protuberâncias degenera,
levando à formação de osteófitos que aumentam a superfície articular e se projetam da margem
posterior do corpo vertebral para o interior do espaço discal e do forame neural. O comprometimento
das estruturas neurovasculares adjacentes, incluindo as raízes nervosas e a artéria vertebral, é uma
complicação potencial da chamada uncoartrose. Assim, as articulações uncovertebrais protegem o
conteúdo do canal espinhal da protusão do disco intervertebral, porém criam um problema
patológico, pois sofrem hipertrofia e calcificação com a degeneração discal.

Platô cartilaginoso (´´Esporões´´ Luschka) nos dois lados do corpo vertebral (1) que estão crescendo para dentro do
canal ósseo (neuroforâmen) onde o nervo espinhal passa (2). Como se pode observar os nervos não estão sendo
comprimidos neste momento. (3) medula espinhal (4) processo articular superior

O canal espinhal é circundado por estruturas ósseas e ligamentosas. Lateralmente, os

processos transversos contêm as artérias vertebrais e se estendem posteriormente para formar as
lâminas e os processos espinhosos. O sangue ascende pelas artérias vertebrais para fechar o
polígono de Willis e compressões a esse nível podem levar a episódios isquêmicos. A medula
espinal está protegida pelo canal espinal. As raízes nervosas emergem em todos os níveis, sendo
enumeradas de acordo com as vértebras acima das quais elas passam. Portanto, a raiz C1 passa
entre crânio e atlas, C7 entre C6 e C7 e C8 entre C7 e T1; porém a raiz T1 passa entre T1 e T2 e é
então particularmente protegida de alterações degenerativas e mecânicas.
2) Quadro clínico
A cervicalgia é um distúrbio musculoesquelético comumente reportado, que afeta de 10 a 20%
da população geral e aproximadamente 70% dos indivíduos em alguma época de sua vida. Pela
dificuldade em identificar causas especificas de dor, a maioria dos pacientes tem diagnóstico de dor
cervical mecânica, embora causas graves e incapacitantes, como as doenças inflamatórias,
neoplásicas ou infecciosas, devam ser lembradas.
A dor cervical, por sua variabilidade e complexidade, e pela falta de correlação entre achados
e clínica é um desafio à prática médica, estando muitas vezes associada a questões sociais e
laborativas. Pacientes com pretensão a aposentadoria ou auxílio doença apresentam quadros de
difícil diagnóstico –com mais queixas e impotência funcional do que pessoas autônomas, em que se
afastar do trabalho não é desejável. Ou seja, há uma clara relação entre dor musculoesquelética e
ocupação. As mais baixas incidências são encontradas entre trabalhadores sedentários e as mais
altas entre os que realizam trabalhos pesados. São considerados fatores de risco determinadas
posturas ou atitudes no trabalho, como carregar peso sobre a cabeça ou permanecer várias horas
numa mesma posição.
O principal distúrbio que leva um paciente a procurar ajuda médica é a dor, seguida de
deformidade e sintomas neurológicos como parestesias, fraqueza nos membros superiores ou
espasticidade.
A maioria dos pacientes sofre de problemas mecânicos, com sintomas provavelmente
induzidos por trauma ou postura inadequada da coluna cervical, sendo, por isso mesmo, de natureza
intermitente e avaliada pela mudança nessas posições ou pelo repouso. Em oposição, doenças
neoplásicas ou inflamatórias freqüentemente produzem dor prolongada e refratária.
A dor produzida na região cervical pode ser originária de discos, articulações apofisárias ou
outras estruturas profundas e pode ser irradiada para muitos sítios, gerando quadros clínicos que
muitas vezes podem ser confundidos com cefaléias de origem vascular, doenças do ombro ou
doenças periféricas em membros superiores.
Compressões ao nível da raiz C1 podem ser responsáveis por cefaléia e dor na região
occipital, as quais podem ser muitas intensas, o que sugere doenças inflamatórias como artrite
reumatóide, trauma ou infecções. Compressões ao nível da raiz C3 ou C4 refletem dores sobre o
ombro. Isso pode acontecer depois de traumas ou pode ser confundida com neuropatia devido às
diabetes ou doenças virais. Lesões ao nível da raiz C5, C6, C7 ou C8 são as mais comuns e
freqüentemente decorrem de espondiloartrose, irradiando-se para os membros superiores. A dor
resultante de compressão da raiz é classicamente intensa, bem delimitada e exacerbada por
movimentos da coluna ou ações como espirrar ou tossir.
 Atenção especial deve ser dada às lesões cervicais decorrentes da prática de atividade física
como futebol ou outros esportes de alto impacto. Muitas fraturas são descritas, entre as quais
fraturas por deslocamento e por compressão, causadas por uma combinação de flexão e rotação da
coluna cervical, o que pode levar à morte.

3) Exame físico
Quadro clínico muito diversificado pode manifestar-se como dor cervical, cefaléia, dor em
ombros, no tórax, no dorso, ou parestesia e dor em membros superiores. Sendo assim, é um desafio
diagnóstico em uma demanda freqüente. Os estudos sobre diagnóstico informam que pacientes sem
achados anatômicos podem apresentar dor cervical, e que portadores de lesões anatômicas podem
ser completamente assintomáticos.
A avaliação clínica da cervicalgia inicia com a anamnese e a inspeção paciente, buscando
alterações que indiquem postura viciosa ou antálgica; o passo seguinte consiste em solicitar que o
paciente execute movimentos da região cervical – flexão, extensão, lateralização e rotação –
observando bloqueios e dificuldade para a execução dos movimentos. A seguir procede-se a
palpação da região, buscando pontos dolorosos ou de gatilho. A identificação de irradiação da dor, e
o trajeto da mesma direcionam o exame na busca de locais onde possa haver comprometimento
anatômico ou inflamatório.
A identificação de comprometimento neurológico, caracterizado por instabilidade da região:
bloqueio antálgico, impotência funcional em trajetos de nervos, determina a necessidade de
avaliação pelo especialista focal.
A indicação de exames complementares é determinada pela falta de resposta ao tratamento,
pela dor provocada por trauma, ou ainda por sinais de comprometimento neurológico.
Geral
Uma avaliação detalhada do paciente à procura de achados físicos de causas menos comuns
de cervicalgia é necessária, principalmente quanto à perda de peso, anemia ou adenomegalias,
assim como anormalidades torácicas ou abdominais. Segue-se avaliação da postura, de movimentos
e finalmente, exame dos ombros, dos membros superiores e do sistema nervoso periférico.
Local
Exame detalhado da pele, procurando identificar marcas, hipopigmentação ou edema, seguido
pela palpação de estruturas anteriores e posteriores do pescoço, incluindo processos espinhosos,
musculatura paravertebral e tecidos moles. As artérias carótidas, temporais e occipitais devem ser
analisadas quanto a dolorimento, pulsação e presença de sopros. Por último, a palpação de gânglios
e de glândulas salivares também pode ser importante.

Movimentos
Os movimentos do pescoço podem ser produzidos em três planos: flexão/extensão
combinada realiza um movimento de aproximadamente 70°, sendo que metade desse movimento
ocorre entre o occipito e a vértebra C1, e o restante entre as demais estruturas da coluna cervical.
As rotações direita e esquerda variam de aproximadamente 90° em cada direção, sendo que metade
desse movimento é feita através da articulação atlantoaxial. As inclinações direita e esquerda têm
movimentos de 45° para cada lado. Esses movimentos podem ser testados ativa ou passivamente.
Enquanto os movimentos ativos são realizados pelo paciente isoladamente e, portanto,
dependem da vontade e de um sistema neuromuscular íntegro, os movimentos passivos auxiliados
pelo examinador fornecem uma idéia da amplitude dos movimentos possíveis.
 Testes específicos

TESTE DE MAIGNE: com o paciente sentado, instruí-lo para estender e rodar a cabeça e manter
essa posição durante 15 à 40 segundos, repetir este teste para o outro lado. Esta rotação e extensão
da cabeça impõe uma compressão, induzida pelo movimento à artéria vertebral no lado oposto a
rotação. Vertigem, náuseas, sensação de desmaio e nistagmo são sinais positivos do teste.
TESTE DA ARTÉRIA VERTEBRAL: paciente deitado, estender e rodar a cabeça, observando se ele
apresenta os mesmos sintomas.

Figuras da Internet e livro de Avaliação Musculoesquelética (Magee)

TESTES DE TRAÇÃO: Este teste demonstra o efeito que a tração do pescoço possa ter no alívio da
dor. A tração alivia a dor causada por estreitamento do forame neural (o que resulta em compressão
nervosa), por ser capaz de ampliar o forame. A tração também alivia a dor da coluna cervical, por
conseguir diminuir a pressão sobre as cápsulas articulares em torno das superfícies articulares; além
do que, poderá aliviar o espasmo muscular já que obtém relaxamento da musculatura contraída.
Para perfazer o teste da tração cervical, coloque a mão espalmada sob o queixo do paciente,
enquanto que a outra mão será colocada na região occiptal. Em seguida eleve (tracione) cabeça
removendo o peso que ela exerce sobre o pescoço. Há uma variação do teste em decúbito dorsal.
 Figuras do livro de Avaliação Musculoesquelética (Magee) e Exame clínico Ortopédico (Netter)

TESTE DE COMPRESSÃO E IRRITAÇÃO NERVOSAS CERVICAIS (TESTE DE SPURLING): com

o paciente na posição sentada e a cabeça na posição neutra, exercer uma pressão forte para baixo
sobre a cabeça, repetir o teste com a cabeça rodada bilateralmente. Quando a pressão para baixo é
aplicada à cabeça, ocorrem as seguintes alterações biomecânicas: estreitamento do forame
intervertebral, compressão das articulações apofisárias e compressão dos discos intervertebrais.
Sendo assim uma dor localizada pode indicar invasão foraminal sem pressão sobre as raízes
nervosas ou capsulite apofisária, dor radicular pode indicar pressão sobre uma raiz nervosa por uma
diminuição do intervalo foraminal ou por um defeito no disco.

Figuras do livro de Avaliação Musculoesquelética (Magee) e Exame clínico Ortopédico (Netter)

TESTE DE VALSALVA: Este teste aumenta a pressão intratecal. Se o canal cervical estiver tomado
por alguma lesão que ocupe espaço, como os tumores e hérnia de disco cervical, o aumento da
pressão fará com que o paciente se queixe de dor. A dor poderá se irradiar pela distribuição do
dermátomo correspondente ao nível neurológico da patologia da coluna cervical. Peça ao paciente
para prender a respiração e fazer força como se quisesse evacuar. Em seguida, pergunte se houve
agravamento da dor, e em caso afirmativo, peça-lhe para descrever a localização. Lembre-se de que
o teste de Valsalva é um teste subjetivo, que requer do paciente respostas precisas.

TESTE DE DEGLUTIÇÃO: Com o paciente sentado, instruí-lo a deglutir. Essa dor com a deglutição
é usualmente indicadora de lesão, disfunção ou patologia esofagiana ou faríngea. Em virtude da
proximidade estreita do esôfago ao ligamento longitudinal anterior, na coluna cervical, patologia
anterior da coluna cervical, tal como defeito discal anterior, osteófito massa ou espasmo muscular,
pode comprimir, ou irritar o esôfago e causar dor com a deglutição.

TESTE DE ADSON: Este teste serve para determinar a permeabilidade da artéria subclávia, que
pode estar comprimida por costela ou por contratura dos músculos escalenos anterior e médio, que
podem comprimi-la quando a artéria passa por entre os músculos ou durante o trajeto do vaso em
direção ao membro superior.
Palpe o pulso radial do paciente. Continue palpando-o e abduza, estenda e gire externamente o
braço do paciente. Em seguida, peça-lhe para prender a respiração e girar a cabeça em direção ao
braço que está sendo examinado. No caso de haver compressão da artéria subclávia, o pulso radial
diminuirá de intensidade, podendo até não ser mais percebido.

Figuras da internet

TESTE DE DEPRESSÃO DO OMBRO: com o paciente sentado, colocar pressão para baixo sobre o
ombro enquanto flexiona lateralmente a cabeça para o lado oposto. Quando essa pressão é aplicada
ao ombro e a cabeça e ligeiramente flexionada para o lado oposto, músculos, ligamentos e raízes
nervosas, cobertura das raízes nervosas e plexo braquial são estirados e a clavícula é deprimida,
aproximando-se da primeira costela. Dor local no lado que está sendo testado indica encurtamento
dos músculos, aderências musculares, espasmo muscular ou lesão ligamentar. Dor radicular pode
indicar compressão do feixe neural, aderência da manga dural ou síndrome da saída torácica. No
lado oposto ao que está sendo testado o intervalo foraminal esta diminuído, as articulações
apofisárias são comprimidas e o disco intervertebral é comprimido. Se for provocada dor neste lado,
pode indicar uma diminuição patológica no intervalo foraminal, doença facetária ou defeito discal.
 Exame neurológico

Em 95% dos casos avaliados não há sinal de comprometimento neurológico; nestes

pacientes, a avaliação clínica e o manejo baseado na clínica é a conduta mais apropriada para a
abordagem inicial.
O exame neurológico é feito avaliando-se os segmentos da região cervical isoladamente.
Achados físicos de atrofias musculares, hipoestesias, diminuição da força muscular localizada ou
alterações reflexas podem dar indícios de compressões neurológicas ao nível cervical. Inicialmente,
o exame da motricidade leva em consideração os movimentos dos membros superiores. O nível da
raiz C4 é responsável pela motricidade do diafragma, sendo que lesões completas acima desse nível
são incompatíveis com a vida. Os músculos efetores devem ser testados para cada segmento de
ambos os lados do corpo comparativamente, e podem variar desde a paralisia total até um arco de
movimento normal, contra resistência.
Devem ser avaliados os seguintes níveis: raiz C5 – flexores do cotovelo (bíceps, braquial); C6
– extensores do punho (extensor radial longo e curto do carpo); C7 – extensores do cotovelo
(tríceps); C8 – flexores dos dedos (flexores profundos) do dedo médio; T1 – abdutores do dedo
mínimo. O exame de sensibilidade se propõe a testar a sensibilidade dolorosa e tátil. As áreas
testadas são as seguintes: C2 – protuberância occipital; C3 – fossa supra-clavicular; C4 – borda
superior da articulação acrômio-clavicular; C5 – borda lateral da fossa antecubital; C6 – dedo
polegar; C7 – dedo médio; C8 – dedo mínimo; T1 – borda ulnar da fossa antecubital.
Por último, devemos testar os níveis reflexos dos membros superiores, que correspondem às
raízes nervosas C5, C6 e C7. O reflexo bicipital avalia a raiz de C5 percutindo-se o tendão do bíceps
braquial por sobre a unha do examinador na região do cotovelo a 90° de flexão. A raiz de C6 pode
ser examinada percutindo-se o tendão do músculo braquiorradial junto à extremidade distal do rádio,
com o antebraço em pronação e o cotovelo em flexão de 90° graus, obtendo-se a flexão do
antebraço. O nível de C7 é avaliado pela percussão do tendão do tríceps braquial com o cotovelo
fletido e pronado. O nível C8 não possui representação reflexa.

Exame de imagem
A indicação de RX simples da região cervical é adequada em pacientes com história de
trauma, ou com mais de 50 anos, devendo incluir uma radiografia perioral para melhor avaliar a
primeira e segunda vértebras cervicais, acompanhada de um RX frontal e lateral. Quando
necessário, para uma melhor visualização, podem ser feitas incidências obliquas.
Pacientes que apresentam sinais neurológicos (impotência funcional particularmente quando
progressiva, parestesias e hiperestesias, contratura antálgica), com RX simples normal, devem ser
avaliados com Ressonância Magnética ou Tomografia Axial Computadorizada. Quando o RX simples
sugere lesão óssea com diminuição do espaço intervertebral e sintomas neurológicos, também deve
ser realizado a Ressonância Magnética ou a Tomografia Axial Computadorizada.

4) Causas
As principais causas são mecânicas ou traumáticas, sendo que os fatores degenerativos
freqüentemente estão envolvidos em boa parte das cervicalgias. Desta forma, as principais causas
de cervicalgia são: Espondilose ou espondiloartrose; Hérnia de disco cervical; Estenose do Canal
Vertebral Cervical; Síndrome do chicote; Síndrome do desfiladeiro torácico, Síndrome dolorosa
miofascial, Cefaléia tensional e Torcicolo.

ESPONDILOSE ou ESPONDILOARTROSE
Com o envelhecimento e a degeneração, o disco intervertebral perde a sua característica
viscoelástica, podendo ocorrer lacerações no ânulo fibroso, fragmentação do núcleo pulposo e,
conseqüentemente, perda da altura discal.O desgaste discal permite o aumento da mobilidade local,
além de proporcionar distribuição assimétrica da carga axial. Esse transtorno propicia o aumento de
mobilidade nas facetas articulares, com desgaste precoce e conseqüente osteoartrose. Assim, o
desgaste discal e das facetas articulares pode proporcionar retrolistese ou espondilolistese
(deslizamento ou deslocamento de uma vértebra sobre a outra posteriormente ou anteriormente)
que, associadas à formação de osteófitos, podem determinar estenose do canal vertebral. Quando
ocorre estreitamento central e lateral do canal vertebral em múltiplos níveis, a nutrição neural pode
ser prejudicada pela compressão vascular.
Os processos degenerativos podem ocorrer em indivíduos a partir da terceira década de vida,
podendo também acometer precocemente indivíduos com seqüela de trauma, doença inflamatória
degenerativa ou malformações congênitas.
As causas degenerativas podem ser agrupadas sob o termo geral de espondilose ou
espondiloartrose. A espondilose atinge os ligamentos que recobrem o canal cervical e as estruturas
que definem o forame neural: os pedículos, os discos intervertebrais, as articulações apofisárias ou
facetarias e os platôs vertebrais. É um achado comum, quase universal a partir de determinada faixa
etária e que torna muito difícil, freqüentemente, um diagnóstico específico em casos de cervicalgia,
pois a dor pode ser originária de qualquer das estruturas descritas. As peculiares irradiações de dor
para o ombro, regiões suboccipitais ou interescapulares são resultado da complexa neuroanatomia
da região.
 Um padrão específico de espondilose, radiologicamente exuberante, a hiperostose
esquelética idiopática primária (DISH) o doença de Forestier é definido pela presença de calcificação
e ossificação ao longo das faces ânterolaterais de pelo menos quatro vértebras contíguas.
Geralmente assintomática, tal condição está presente em aproximadamente 10% dos idosos.
Osteofitose exuberante é ocasionalmente descrita como causa de disfagia em idosos.

As principais dores da coluna cervical são as que se originam nas facetas articulares, nos discos intervertebrais e nas
raízes nervosas que deixam cada segmento intervertebral e que podem ser comprimidas por hérnias de disco. Exemplo
ilustrativo de uma artrose avançada gerando compressão da medula cervical

HÉRNIA DE DISCO CERVICAL

O nome formal para um disco herniado ou roto é núcleo pulposo herniado. A maioria das
herniações envolve uma migração póstero-lateral ou posterior do núcleo pulposo em direção à
medula espinal ou raízes nervosas espinais. A protusão nuclear,forma mais branda da herniação,
pode causar dor no segmento lombar ou cervical devido à postura exercida contra o anel posterior
e/ou ligamento longitudinal posterior. As herniações que resultamem prolapso, extrusão ou
seqüestro, no entanto, podem exercer pressão diretamente sobre os elementos neurais. Como
conseqüência, a dor freqüentemente se irradia para longe das costas e em direção aos dermátomos
associados nas extremidades inferiores ou superiores. A fraqueza muscular e os reflexos tendíneos
profundos alterados nas pernas ou braços também podem resultar de um choque contra os tecidos
neurais.
As hérnias discais são patologias que fazem parte do quadro de degeneração da coluna,
tendo sua origem ligada ao desgaste das estruturas do disco. Se a coluna lombar sofre
principalmente por ser a região que suporta maiores cargas, a coluna cervical também sofre um
desgaste muito grande, principalmente devido a sua grande mobilidade. As hérnias discais podem
existir em qualquer parte da coluna e, na maior parte dos casos, não provocam sintomas, sendo
apenas um sinal do desgaste normal da coluna com o processo degenerativo. Nesses casos, elas
não são consideradas uma doença, apenas um sinal de envelhecimento.
4 estágios de herniação discal:
Normal (a) Protusão(b) Prolapso (c) Extrusão (d) Seqüestro (e)
 Hérnias discais cervicais assintomáticas estão presentes em pelo menos 25% das pessoas de
50 anos. Embora sejam mais comuns no segmento lombo-sacro, a parte baixa da coluna, as hérnias
discais sintomáticas, quer dizer, aquelas que provocam problemas clínicos, e são consideradas uma
doença, ocorrem também na região cervical, apresentando um quadro de sintomas bastante
diferenciado.
A herniação discal cervical é menos freqüente que a lombar, podendo-se iniciar de maneira
aguda, principalmente após movimentos bruscos de cabeça ou esforço físico de natureza
inadequada. Os sintomas das hérnias cervicais, porém, são muito diferentes daqueles das hérnias
lombares, pois sua localização na parte mais alta da coluna faz com elas atinjam nervos com
distribuições bem distintas. Os discos cervicais, além de estarem muito próximos das raízes dos
nervos que vão se distribuir no território dos braços, também estão em contato com a medula
cervical, que é tronco nervoso principal, em continuidade direta com o cérebro, de onde se origina a
inervação de todas as partes do corpo do pescoço para baixo.
A hérnia discal cervical manifesta-se na forma de parestesias em ombros ou membros
superiores. Além disso, a degeneração discal e as proeminências osteofitárias no espaço ocupado
pelo canal raquiano podem ser causa específica de mielopatia, embora outros fatores possam ser
citados, como a proeminência dos ligamentos amarelos ou a estenose do canal vertebral.Assim, as
hérnias cervicais podem provocar sintomas não só de compressão dos nervos, mas também de
compressão da própria medula, podendo ser responsáveis por três tipos principais de sintomas:
cervicalgia, braquialgia, e mielopatia.
A cervicalgia nada mais é do que dor no pescoço, na região cervical. Embora seja muito
freqüente nos caso de hérnia, a dor cervical é um sintoma pouco específico, que pode ser causado
por inúmeros problemas além das hérnias cervicais, desde a má postura, até as deformidades do
pescoço. Muitas vezes ficamos em dúvida se a cervicalgia é causada mesmo pela hérnia, ou se está
sendo provocada por uma contratura muscular, ou outro fator associado. É muito difícil e arriscado
fazer o diagnóstico de hérnia cervical, ou definir algum tipo de tratamento mais agressivo, apenas
pela presença de dor cervical.
Braquialgia é a dor irradiada para o braço, que vem a ser o sintoma mais típico da hérnia
discal cervical. Geralmente esta braquialgia vem acompanhada de dor cervical, podendo então ser
chamada de cervicobraquialgia. Esta dor é provocada pela compressão que a hérnia faz nas raízes
dos nervos que se distribuem nos braços, sendo equivalente à dor ciática, que ocorre nas hérnias
discais lombares. A braquialgia irradiada é um sintoma que costuma ser bastante específico,
levantando de imediato a suspeita de hérnia cervical. Muitas vezes, o trajeto por onde a dor se
distribui no braço pode dar informações até sobre qual o disco mais provavelmente doente. Isso
pode ser muito importante para se saber qual o disco está sendo realmente problemático naqueles
casos em que os exames mostram mais de uma hérnia.
 A mielopatia é o quadro provocado pela compressão da medula cervical (estenose do canal).
Nem todas as hérnias cervicais comprimem a medula, apenas aquelas de tamanho maior, e que se
deslocam para a parte mais central do canal. A mielopatia é um sinal bem mais grave que a dor
cervical ou a braquialgia, a existência de mielopatia significa sofrimento do tronco nervoso principal
daquela região, existindo risco de lesões definitivas, irreversíveis, que podem comprometer os
movimentos e a sensibilidade de todo o corpo do pescoço para baixo, deixando seqüelas muito
graves. É raro que a mielopatia se estabeleça de modo repentino, via de regra ela se instala de
maneira lentamente progressiva, no decorrer de meses ou anos. O quadro mais comum é de
dificuldade para caminhar, com rigidez e aumento dos movimentos reflexos das pernas,
acompanhada de alguma fraqueza dos braços. A cervicalgia e a braquialgia são sintomas dolorosos
que podem ser bastante desagradáveis, e até mesmo provocar limitações grandes, mas costumam
ser de natureza limitada e benigna, apresentando riscos apenas ocasionais de lesão neurológica.
Com a mielopatia é diferente, devido ao risco de seqüelas ela é um sintoma preocupante, e uma
indicação para que se pense em tratamento cirúrgico de maneira mais rápida. A compressão de
raízes nervosas, conforme a altura pode desenvolver quadros sindrômicos floridos, que muitas vezes
dificultam o diagnóstico, são descritas basicamente 2 síndromes:
Síndrome cérvico-craniana- as raízes nervosas oriundas de C2-C3 podem unir-se ao X, XI e XII par
cranianos, a compressão destas raízes pode levar a sintomas em região cervical, crânio e sintomas
digestivos altos.
Síndrome cervicobraquial– conforme o nível da compressão haverá sintomas reflexos:

Raiz C5 Disco C4-C5

Alteração sensitiva: lateral do braço
Alteração motora: deltóide e bíceps
Alteração de reflexo: bíceps
Raiz C6 Disco C5-C6
Alteração sensitiva: dedo polegar e dedo indicador
Alteração motora: bíceps e extensores do punho
Alteração de reflexo: bíceps e braquio-radial
Raiz C7 Disco C6-C7
Alteração sensitiva: dedo médio
Alteração motora: tríceps e flexores do punho
Alteração de reflexo: tríceps
Raiz C8 Disco C7-T1
Alteração sensitiva: dedo mínimo
Alteração motora: músculos intrínsecos da mão
Alteração de reflexo: nenhum

A anamnese e o exame físico são fundamentais para identificar a compressão das raízes
nervosas que levam ao desenvolvimento destas síndromes, exigindo, quando presentes, avaliação
do especialista focal pela eventual necessidade de descompressão. A identificação de hérnia de
disco, com comprometimento de raiz nervosa é de manejo do especialista focal, mas nem toda a
hérnia de disco ocasionara compressão de raiz nervosa – estudos de ressonância em pacientes sem
cervicalgia mostram hérnia de disco em 20 a 57% dos pacientes conforme a faixa etária, e muitas
vezes a conduta expectante será adequada.

ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL CERVICAL

Estenose do canal vertebral é um estreitamento de seu diâmetro, que, na coluna cervical e na
dorsal pode causar compressão medular, associada ou não à compressão radicular. Na coluna
lombar pode causar compressão de uma ou mais raízes da cauda eqüina. Já estenose dos forames
intervertebrais pode causar compressão radicular, em qualquer nível da coluna vertebral.
 A compressão do tecido neural pode ser localizada, segmentar ou generalizada, por
Estruturas ósseas, discais ou ligamentares. Quanto às causas da estenose do canal vertebral,
Arnoldi et al.(1) as dividiram em três tipos:
• Estenose congênita: notada em pacientes com acondroplasia, possui causa idiopática
(desenvolvimento);
• Estenose adquirida: causada principalmente por degeneração discal e óssea, associada a
espondilolistese. Outras causas são as lesões iatrogênicas, pós-traumáticas, metabólicas e tumorais;
• Associação entre as formas citadas.
A principal causa da estenose de canal vertebral é degenerativa, secundária ao desgaste das
estruturas responsáveis pela sustentação e movimentação da coluna vertebral.
O diagnóstico das síndromes cervicais é realizado por meio de anamnese e exames músculo
esquelético e neurológico. Devemos diferenciar, a partir desses dados, quadros clínicos relacionados
à compressão radicular e da medula espinhal.
A compressão radicular (hérnia de disco) leva à dor, paresia ou paralisia do território
correspondente, hipotrofia dos músculos acometidos e parestesias, com perda de sensibilidade no
território radicular correspondente. A sua distribuição permite, muitas vezes, o diagnóstico clínico da
raiz ou raízes comprometidas. Ocasionalmente, os sintomas das compressões radiculares podem
ser confundidos com outras afecções dos membros superiores, como compressões de plexo braquial
ou de nervos periféricos.
A progressão da estenose pode causar mielopatia cervical e se caracteriza por paraparesia
espástica dos membros inferiores, alterações esfincterianas e alterações sensitivas do tronco e dos
membros inferiores, surgindo reflexos patológicos como os de Babinski, Hoffman e Wartenberg.
Crises de cervicalgia podem acontecer ou não, na dependência de comprometimento músculo
esquelético, pois a compressão medular não causa dor. Em alguns casos, há o sinal de Lhermitte,
caracterizado por uma sensação de choques elétricos no corpo, desencadeados pela flexão da
cabeça.
Quando se associam mielopatia e radiculopatia cervicais, pode-se observar hiperreflexia nos
membros inferiores com hipo ou arreflexia nos territórios radiculares comprometidos nos membros
superiores, em geral C5, C6 e C7. Quando houver compressão medular cranialmente em relação a
C4, os reflexos nos membros superiores poderão estar hiperativos. Várias as doenças devem ser
incluídas no diagnóstico diferencial da mielopatia compressiva:
• Siringomielia: associada ou não à malformação de Arnold-Chiari;
• Distúrbios vasculares: como malformações e síndrome medular anterior
(relacionada à artéria espinhal anterior);
• Mielites;
• Doenças reumatológicas: como artrite reumatóide, na qual é possível haver
luxação atlanto-axial;
• Tumores: neurofibroma, meningioma, metástases, carcinomatose e lipoma;
• Doenças do neurônio motor: esclerose lateral amiotrófica e esclerose múltipla;
• Transtornos psicogênicos.

SÍNDROME DO CHICOTE
Causa freqüente de cervicalgia, particularmente em jovens é a produzida pelo movimento de
chicote, em desacelerações súbitas após movimentos de aceleração, especialmente em acidentes
automobilísticos. A vulnerabilidade se deve em parte ao grande momento de massa de inércia da
cabeça relativamente pesada. Um impacto cria uma grande velocidade angular da cabeça gera
proporcionalmente um grande momento angular por toda a região craniocervical. Se direcionada no
plano sagital, o momento de flexão e extensão da cabeça pode danificar tecidos que são
excessivamente distendidos ou comprimidos. O momento direcionado no plano frontal pode criar
uma lesão em chicotada lateral que também danifica o tecido.
A lesão em chicotada associada com a hiperextensão do pescoço geralmente cria distensões
maiores sobre os músculos e tecidos moles do que uma lesão em chicotada cria quando associada a
flexão do pescoço. A maior amplitude de hiperextensão pode distender severamente os músculos
flexores e as vísceras cervicais e pode comprimir excessivamente as articulações dos processos
articulares e as faces posteriores da coluna verterbral. A extensão máxima da flexão é parcialmente
bloqueada pelo queixo atingindo o tórax.
O mecanismo pode produzir lesões musculares, ligamentares ou mesmo subluxações – pela
gravidade possível estes pacientes devem ser examinados com cautela, sendo geralmente sua
consulta realizada em nível de pronto atendimento. Clinicamente, uma pessoa com lesão por
hiperextensão apresenta freqüentemente uma sensibilidade acentuada e espasmo protetor na região
do músculo longo do pescoço. A sensibilidade também pode estar associada com o esforço
excessivo em outros músculos flexores, como o esternocleidomastóideo e escaleno anterior, e nas
vísceras cervicais. O espasmo no músculo longo do pescoço tende a tornar a coluna vertebral, sem
a lordose normal. Pessoas com um músculo do pescoço distendido e dolorido muitas vezes tem
dificuldade de encolher o ombro. Sem a estabilização adequada propiciada pelo músculo longo do
pescoço e outros flexores, a parte ascendente do músculo trapézio perde a sua fixação craniana
estável e, conseqüentemente, torna-se um elevador ineficiente do cíngulo do membro superior. Este
cenário clínico é um exemplo da interdependência da função muscular, na qual a ação de um
músculo depende da força de estabilização de um outro.

SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO

A anatomia do desfiladeiro torácico apresenta como estruturas ósseas posteriormente a
coluna cervical, lateralmente a primeira costela e anteriormente a clavícula. Já os componentes
musculares são os escalenos, o subclávio e o peitoral menor.
O desfiladeiro torácico se localiza no chamado hiato escalênico, que tem como componentes
os músculos escaleno anterior e médio e a clavícula. A artéria subclávia geralmente atravessa a
primeira costela, anteriormente ao escaleno anterior, mas neste caso, especialmente, ela passa pelo
hiato escalênico, após isso, juntamente com os elementos do plexo braquial, passam entre a
clavícula e a primeira costela torácica e seguem sob o tendão do peitoral menor para o braço.
A expressão “síndrome do desfiladeiro torácico” (thoracic outlet syndrome – SDT) foi utilizada
pela primeira vez por Peet para descrever os pacientes com sintomas neurovasculares relativos aos
possíveis locais de compressão desse feixe, que basicamente são três: triângulo
intercostoescalênico, espaço costoclavicular e espaço retrocoracopeitoral. Nesses locais, elementos
como o plexo braquial, a artéria e a veia subclávia podem ser comprimidos.
 Acredita-se que, para ocorrer a síndrome, é necessária a combinação de dois fatores:
estreitamento anatômico e algum tipo de traumatismo que desencadeie os sintomas.

Um exemplo de estreitamento anatômico é a presença de costela cervical. A costela cervical é

uma anomalia óssea que se liga à costela e às apófises transversas da 7ª vértebra cervical. A
costela cervical está presente em 2% da população, porém somente 10% são sintomáticas. Alguns
autores afirmam que a costela cervical pode causar distúrbios de sensibilidade (cutânea e
parestesias) e de motilidade (fadiga e diminuição da força prênsil da mão – atrofias musculares). Os
sintomas vasculares, reconhecidos pela manobra de Adson, mostram o pulso radial diminuído. Os
sintomas simpáticos quase sempre estão presentes: cianose, hiperidrose e mãos frias.
A compressão no triângulo intercostoescalênico, conhecida como síndrome dos escalenos,
apresenta sintomas neurológicos e arteriais, não havendo sintomas venosos, pois a veia subclávia
não está contida nesse triângulo. É uma lesão bem mais rara e sua alteração explicada pelo fato dos
ramos do plexo braquial emergir entre os músculos escalenos anteriores para formar os troncos
superior, médio e inferior o que teoricamente poderia causar uma alteração por compressão do plexo
braquial.
A síndrome de compressão costoclavicular pode comprimir qualquer estrutura do feixe.
 A compressão no espaço retrocoracopeitoral, ou síndrome do peitoral menor, é rara, e o
tratamento é basicamente clínico. O músculo peitoral menor origina-se da terceira a quinta costela,
inserindo-se no processo coracóide da escápula. A divisão do fascículo do plexo braquial passa
sobre o gradil costal na axila acompanhada pela artéria e veias axilares, onde é coberta pelo
músculo peitoral menor. Qualquer compressão neurovascular é considerada como existente entre o
gradil costal e o músculo peitoral subjacente. Nessa síndrome, os sintomas são dormência,
formigamento e fraqueza dos braços e mãos, mas a manobra diagnóstica deve trazer os braços
acima da cabeça, abduzi-los e levantá-los levemente para trás, ao adquirir esta posição, o músculo
peitoral menor alonga (teoricamente) comprime de forma mecânica o feixe neurovascular contra o
arcabouço costal. Esse movimento e a posição provocam os sintomas, bem como obliteram a
pulsação do punho.
Há outros locais possíveis de compressão, com manifestações semelhantes. Entre eles,
podemos citar a síndrome do mediano, onde ocorre compressão da artéria axilar entre os feixes do
plexo braquial, e a síndrome da arcada de Langer, onde ocorre compressão do feixe vasculonervoso
por músculo anômalo, o músculo áxilo-peitoral.
Em resumo, como o feixe neuromuscular entra para o braço por uma área limitada
posteriormente pela 1ª costela e anteriormente pela clavícula, seus elementos vasculares e nervosos
podem ser distorcidos ou comprimidos pelos músculos escalenos, pelo tendão de inserção do
pequeno peitoral, um prolongamento da apófise transversa da 7ª vértebra cervical (costela cervical),
ou por uma anormalidade da 1ª costela. Assim, basicamente a Síndrome do Desfiladeiro torácico é
atribuída a compressão do feixe neurovascular pela clavícula e a primeira costela. São considerados
como fatores responsáveis também por essa síndrome a má postura, a ansiedade e a depressão
(“postura caída”).
Os sintomas serão dormência, formigamento e fraqueza dos braços e mãos, notados
principalmente pela manhã. Os sintomas de dores e parestesias ocorrem espontaneamente ou são
provocadas ou exacerbadas por movimentos que diminuem as dimensões dos potenciais espaços
de compressão. Sua distribuição é mais freqüente na face volar do antebraço e dos últimos dois
dedos.
O diagnóstico é sugerido pela obliteração do pulso e pela reprodução dos sintomas da
extremidade superior, levando-se os ombros para baixo e para trás e os segurando brevemente
assim. É importante salientar que a presença de alterações na pesquisa das pulsações arteriais, com
manobras que simulam compressão, não indicam necessariamente que exista lesão arterial
estabelecida.
As publicações históricas iniciais descreviam quase que exclusivamente manifestações
vasculares. Com o tempo, houve maior conhecimento dessa síndrome notou-se que os sintomas
neurológicos eram muito mais freqüentes e, atualmente, sabe-se que constituem a maioria dos
casos, correspondendo a aproximadamente 95% das queixas clínicas. As complicações arteriais são
raras, porém potencialmente mais graves que as manifestações neurológicas, podendo levar a
seqüelas significativas.

SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL

Condição clínica muito freqüente na prática médica, porém poucas vezes diagnosticada. É
uma disfunção neuromuscular regional que tem como característica a presença de regiões sensíveis
em bandas musculares contraturadas/tensas que produzem dor referida em áreas distantes ou
adjacentes.
Esta dor miofascial pode se originar em um único músculo ou pode envolver vários músculos,
gerando padrões complexos e variáveis de dor Ela se caracteriza pela presença de dor regional, ou
seja, acometendo apenas um membro ou uma parte do corpo e é associada à presença de pontos-
gatilho (PG).
Vários fatores são considerados na etiologia da síndrome miofascial: traumas (macro e micro
traumas), infecção ou inflamação devido a uma patologia de base, alterações biomecânicas
apendiculares (discrepância de membros, aumento acentuado dos seios) e axiais posturais,
distensões crônicas, esfriamento de músculos fatigados, miosite aguda, isquemia visceral,
manutenção de posturas inadequadas. Outras causas incluem: lesões localizadas de músculos,
ligamentos, cápsulas articulares, doenças viscerais, desequilíbrios endócrinos, exposição prolongada
ao frio, deficiência de vitaminas C, complexo B, estrógeno, K+ e Ca+2, anemia, baixa taxa metabólica,
hipotireoidismo, creatinúria, estress emocional, tensão fadiga, inflamação, deficiência muscular.
Estes fatores não corrigidos podem perpetuar a dor miofascial.
Os componentes essenciais da Sindrome Miofascial são: ponto-gatilho, espasmo muscular
segmentar, dor referida e o envolvimento de partes moles.
SIMONS (1990) apud MUSSE (1995) estabeleceram cinco componentes que podem ser
usados como critério diagnóstico:
1. Queixa de dor regional
2. Queixa dolorosa ou alteração sensorial na distribuição de dor referida
esperada
3. Banda muscular tensa palpável
4. Ponto dolorido na banda muscular
5. Restrição de alguns graus de amplitude de movimento (ADM)
Existem ainda três critérios menores:
1. Reprodução de queixa durante pressão no ponto
2. Contração durante inserção de agulha ou palpação transversal do ponto na banda (ponto gatilho):
faixas tensas palpáveis num músculo, e uma resposta de fasciculação (contração não-coordenada
de uma unidade motora isolada, chamada twitch) ativada por aplicação de pressão digital ou por
inserção intramuscular de agulha
3. Alívio da dor pelo estiramento do músculo.
A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é uma causa comum de dor regional de longa duração.
A dor e a incapacidade relacionadas com o quadro clínico podem ser bastante significativas. As SDM
caracterizam-se por dor referida em estruturas músculo-esqueléticas (músculos, tendões,
fáscias, cápsulas articulares), movimentos associados a essas estruturas, e reprodução da dor
pela palpação ou agulhamento de pontos-gatilho (PG) bem localizados nos músculos
afetados.

Banda muscular tensa - palpação provoca fasciculação.

 As zonas de pontos-gatilhos foram primeiramente descritas em 1936 com a reprodução de dor
referida para ombro e braço por pressão na área superior da escápula. Travel relata estudos sobre
estes pontos desde 1942.
O ponto gatilho é um lugar irritável, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais
freqüentemente no músculo, caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade em relação
a outras áreas (FISHER,1995a). Quando se estimula esse ponto por 30 segundos com uma pressão
moderada, surge uma dor referida. Um ponto gatilho é dito ativo quando é um foco de
hiperirritabilidade sintomática no músculo ou fáscia com padrão de dor referida (dor espontânea
ou ao movimento, diminuição da ADM, diminuição de força, dor à palpação e bandas tensas). O
ponto em forma latente não causa dor, mas pode tornar-se ativo por qualquer evento (trauma,
estresse), gerando a dor referida. Como fisiopatologia do ponto-gatilho há várias teorias: liberação de
Ca+2, Inflamação neurogênica, abertura das comportas, desfacilitação do fuso, modificação no
Sistema Nervoso Central, reflexos viscerossomáticos e somatoviscerais e dor referida e Sinais de
Sistema Nervoso Autônomo e memória.
Das teorias referidas a mais aceita é a liberação de Ca +2 e afirma que os pontos ativos podem
ser iniciados por um trauma que localmente abre o retículo sarcoplasmático, liberando Ca+2. Este
Ca+2 combina-se com o ATP para continuamente ativar os mecanismos locais de contração, gerando
deslizamento e interação de actina e miosina com encurtamento do feixe muscular afetado. Isto
causa uma contratura local (banda tensa), ou seja, a ativação de miofilamentos sem atividade
elétrica e controle neurogênico. Esta atividade gera alto gasto energético e colapso da
microcirculação local. O consumo energético sob condições de isquemia leva à depleção de ATP o
que impede a recaptação do Ca+2 pelo retículo - ciclo vicioso autosustentado.

Fisiopatologia dos pontos-gatilho.

Os mecanismos pelos quais os pontos-gatilho estão envolvidos e contribuem para a dor

miofascial, indicam um relacionamento contínuo e cíclico entre a sua atividade e o fenômeno da dor.
As síndromes dolorosas e disfuncionais miofasciais tendem a ocorrer de modo secundário a uma
radiculopatia, sendo determinada pela presença de pontos-gatilho em músculos cervicais,
decorrentes de traumas diretos ou de microtraumatismos crônicos como resultado da manutenção
de posturas inadequadas por tempo prolongado. Tensão muscular causada por distúrbios de caráter
psicossomático ou doença articular cervical podem ser decisivos na formação de pontos-gatilho.
Se a condição não é tratada adequadamente, a disfunção pode se disseminar para músculos
encadeados (como a cadeia muscular extensora dorsal, que se distribui da região cervical até o
membro inferior), ou músculos antagonistas ou sinergistas, causando um quadro clínico complexo
Intervenções terapêuticas combinadas são eficazes no manejo da dor relacionada com pontos-
gatilho, sendo que o tratamento pode ser dividido em três fases:
- inativação do ponto gatilho: agulhamento diagnóstico e terapêutico; infiltração intradérmica ou
intramuscular de anestésicos ou solução fisiológica salina seguida por alongamento e calor. Esta
técnica produz alivio rápido. O spray de gelo também tem-se mostrado efetivo associado com
alongamento. A terapia manual também é citada através da pressão nos pontos gatilhos, fricção
profunda (ambas objetivando uma isquemia local) e alongamento muscular.
- reabilitação muscular: restauração da amplitude de movimento e força muscular – alongamento;
analgesia - TENS, ultrasom, laser (a mais popular), acupuntura, manipulação com agulha, calor seco
e úmido e biofeedback.
- remoção preventiva de fatores perpetuantes: educação do paciente de modo a prevenir e lidar
com as possíveis crises e também bloquear os fatores perpetuantes ou precipitantes.

CEFALÉIA TENSIONAL
Cefaléias são dores referidas à superfície da cabeça a partir de estruturas profundas, sendo
um sintoma freqüente no atendimento médico. As mulheres são as mais afetadas, tanto em termos
numéricos quanto de intensidade dos episódios dolorosos. Em geral, as cefaléias do tipo enxaqueca
ou migrânias são responsáveis por 25% das consultas de pacientes com essa queixa, e as infecções
agudas, como gripe, infecções bacterianas e viróticas, por outros 25%. Dos demais casos, a grande
maioria apresenta a chamada cefaléia de tensão, associadas a distúrbios emocionais definidos. Em
menos de 1% dos casos a cefaléia está associada a doenças intracranianas importantes, como
tumores ou infecções cerebrais, ou hipertensão arterial sistêmica.
Segundo os critérios da classificação internacional das cefaléias, para o diagnóstico da
enxaqueca ou migrânea as seguintes características devem ser evidenciadas:
- Crises de dor durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem melhora);
- Cefaléia deve ter, pelo menos, duas das seguintes características: localização unilateral, caráter
pulsátil, intensidade moderada a intensa que limite ou impeça as atividades, agravamento com a
atividade física;
- Durante a crise de cefaléia deve ocorrer, pelo menos, um dos seguintes sintomas: náuseas e/ou
vômitos, fotofobia e/ou fonofobia;
-Sintomas premonitórios podem ocorrer horas ou dias antes das crises de cefaléia. São
representados por hiperatividade, depressão, irritabilidade, bocejos repetitivos, déficit de memória,
desejos de certos alimentos, hiperosmia, sonolência, entre outros.
Um dos assuntos mais controversos em cefaléias primárias é a assim chamada cefaléia do
tipo tensional, podendo englobar cefaléias provindas de numerosas causas. Contudo ao se utilizar
este termo, se quer na verdade referir-se a uma forma muito perniciosa de cefaléia, que poderia
evoluir a partir de cefaléias intermitentes ou migrâneas, para uma forma mais diária e duradoura,
englobando o conceito de cefaléia do tipo tensional. Embora uma migrânea possa transformar-se
gradualmente em cefaléia do tipo tensional crônica, mais freqüentemente, é a cefaléia do tipo
tensional episódica que cronifica. Em ambas as instâncias o uso excessivo de medicação
desempenha um papel no agravamento do distúrbio. A descontinuidade da ingestão diária de drogas
freqüentemente resulta em melhora.

Basicamente, as cefaléias do tipo tensional são oriundas da contração muscular. As

chamadas cefaléias por contração muscular (sinônimo de tensional) são causadas pela contratura da
musculatura da cabeça, levando a compressão das artérias subjacentes, resultando num processo
isquêmico doloroso. Embora qualquer cefaléia possa resultar em contratura muscular reflexa na
cabeça e no pescoço, a tensão emocional também determina contraturas musculares, as quais
resultam nas cefaléias mais comuns. Desta forma, a International Headache Society utiliza o termo
cefaléia tensional para descrever as cefaléias de natureza psicogênica e psicomiogênica ou aquelas
causadas pelo estresse de vida diária. Estas cefaléias são assim chamadas porque os indivíduos de
tal patologia apresentam uma tensão nos músculos da região anterior e posterior da coluna cervical,
especialmente os suboccipitais e trapézio que ficam bastante dolorosos à palpação. Pode estar
relacionada a comprometimento psicológico, já que muitos dos pacientes com cefaléia de tensão
apresentem problemas emocionais. Estas cefaléias são recorrentes e podem estar presentes todos
os dias.
A cefaléia tensional constitui o tipo mais freqüente de cefaléia na população em geral. Assim
como na enxaqueca, acomete mais as mulheres do que os homens, e a idade de instalação das
primeiras crises dá-se, em geral, após os 20 anos. Cerca de 80% da população está sujeita a ter
cefaléia tensional em alguma fase da vida. Estas cefaléias são mais freqüentes nos indivíduos
tensos e ansiosos e naqueles cujo trabalho e postura requerem a contração sustentada dos
músculos temporal, frontal e da região posterior cervical.
Os critérios da IHS para definição da cefaléia do tipo tensão são os seguintes:
- Dor descrita como aperto, peso ou pressão (não pulsátil);
- Dor com intensidade pequena a moderada (não impedindo as atividades diárias);
- Localização bilateral;
- Não agravamento com atividades físicas;
- Ausência de náuseas ou vômitos (pode ocorrer anorexia);
- Ausência de foto e/ou fonofobia.
Os pacientes com cefaléias de tensão geralmente queixam-se de uma sensação de peso,
pressão e aperto. Esta sensação pode estender-se como uma faixa ao redor da cabeça. Alguns
referem pontadas súbitas de dor em apenas um lado ou em toda cabeça, adicionadas a um
sentimento geral de desconforto. Os músculos da região posterior do pescoço encontram-se rígidos
e dolorosos à palpação. Os movimentos tornam-se limitados criando um problema para realização
das atividades de vida diária. Os pacientes podem apresentar problemas intestinais, irritabilidade,
fadiga, sono não restaurador, região epigástrica tensa e dolorida, mudanças de humor, entre outras
manifestações. Em alguns casos, a dor persistente é assimétrica, o que pode indicar algum
mecanismo desencadeante unilateral subjacente. Aqueles que mantêm os músculos da mandíbula
cronicamente contraturados, comumente se queixam de dor nos músculos temporais e
massetéricos. Aqueles que trazem constantemente o cenho carregado têm cefaléia bifrontal e
aqueles de pescoço rígido descrevem dor occipital. Estes locais podem passar de um lugar para
outro de maneira que o paciente sinta dor em toda cabeça. O paciente muitas vezes relata uma
dificuldade em se concentrar e uma falta de interesse no trabalho e nas atividades do dia-a-dia.
Pode haver sintomas depressivos mais flagrantes, atribuídos à presença da cefaléia. Pontos-
gatilho miofasciais participam do componente muscular das síndromes de cefaléia. Encontrados
principalmente nos músculos esternocleidomastóide, levantador da escápula e trapézio, aparecem
também nos músculos escalpeanos e faciais. Músculos cervicais da face posterior também podem
estar envolvidos, especialmente os semiespinais e esplênio.

Atenção especial deve ser dada aos músculos para-espinais dorsais, onde freqüentemente se
encontram pontos-gatilho associados com enxaqueca e cefaléia tensional. Entre eles se destacam
pontos-gatilho situados nos músculos quadrado lombar e glúteo médio, que têm importância maior
nas hemicranias (ou migrânias).
Como tratamento, uma série de técnicas que podem ser usadas no tratamento da cefaléia
tensional, dentre elas:
- massagem de alisamento profundo das costas, amassamento dos dedos sobre as fibras superiores
do trapézio, alisamento digital sobre as fibras superiores do trapézio, amassamento sobre a região
escapular.
- exercícios de relaxamento muscular ajudam no alívio da dor da cefaléia.
- série de alongamentos em flexão anterior de pescoço para toda musculatura extensora, variando-
os de inúmeras formas.
- manipulações e mobilizações da coluna cervical, onde seu objetivo é basicamente diminuir a dor na
região nucal e cervical inferior e aumentar a nutrição para as estruturas articulares. Algumas técnicas
utilizadas são a manipulação da coluna cervical alta com flexão ou rotação lateral, deslizamentos
vertebrais e deslizamentos cranianos.
- amassamentos dos músculos cervicais posteriores e dos músculos paravertebrais, combinado com
rotações e estiramentos, como o de estruturas moles suboccipitais.
- a massagem no couro cabeludo, uma técnica de fricção
- série de pompages, como a pompage dos semi-espinhais da cabeça, dos escalenos, trapézio
superior, elevador da escapula, esternocleidomastóideo, entre outros, além de normalizações para
lesões osteopáticas por meio da própria pompage.
- eletroterapia analgésica (correntes de baixa freqüência e ultra-som). Como por exemplo,
neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) na sua forma “burst” (trens de pulso) como
coadjuvante no tratamento da cefaléia tensional.
- aplicação de pacotes de gelo na região posterior cervical duas vezes ao dia no período de
tratamento da dor
- utilizar alguns pontos de acupuntura para o tratamento da cefaléia tensional crônica
- ensine ao paciente a maneira correta, principalmente o posicionamento do pescoço e cabeça,
quando se mantiver sentado, em pé, durante o sono e posturas durante o trabalho (educação
ergonômica).
TORCICOLO
O torcicolo descreve uma condição de contração crônica de pelo menos um dos músculos do
pescoço, como o trapézio e elevador da escápula, porém mais comumente o esternocleidomastóideo
é envolvido. Sua origem pode ser traumática, inflamatória, congênita, infecciosa ou psicogênica. O
encurtamento do músculo pode ser causado por uma massa fibrosa ou pode indicar uma doença
neuromuscular, freqüentemente se desconhece a causa do torcicolo.
O torcicolo congênito é definido como uma contratura unilateral do músculo
esternocleidomastoideo que, em geral, se manifesta no período neonatal ou em lactentes. Em
crianças com TC, a cabeça fica inclinada para o lado do músculo afetado e rodada para o lado
oposto. A sua incidência é de 1:250 recém nascidos e a etiologia ainda não está esclarecida. As
hipóteses relativas à etiologia da condição se relacionam ao tocotraumatismo cervical, à isquemia
arterial com hipofluxo sanguíneo para o esternocleidomastoideo, à obstrução venosa do
esternocleidomastóideo, ao mal posicionamento intrauterino e à hereditariedade. O diagnóstico é
feito clinicamente, observando-se as limitações nos movimentos do pescoço, a elevação do ombro
no lado do músculo contraturado e a posição da cabeça em inclinação ipsilateral e rotação
contralateral. Um nódulo pode estar presente na porção média do músculo esternocleidomastoideo
em aproximadamente 20% dos pacientes.
Com muita freqüência, este nódulo é detectado entre dez e 14 dias de vida e pode crescer
durante duas a quatro semanas, até atingir o tamanho aproximado de uma amêndoa, quando então
começa a regredir e pode desaparecer completamente até o oitavo mês de vida. Devido ao
encurtamento muscular unilateral, a criança com TC prefere dormir na posição prona, com o lado
afetado para baixo. O diagnóstico diferencial é feito com outros tipos de torcicolos adquiridos. Os
torcicolos adquiridos podem ser decorrentes de problemas oculares, artrite reumatóide devido à
subluxação nas duas primeiras vértebras cervicais (C1 e C2) ou cisto braquial. O uso de exames
subsidiários, como a ressonância magnética, para o diagnóstico diferencial não tem se mostrado
efetivo. Entretanto, o tratamento inicial de escolha é clínico, por meio de fisioterapia, com 90 a 95%
das crianças melhorando antes do primeiro ano de vida e 97% dos pacientes melhoram se o
tratamento for iniciado antes dos primeiros seis meses. Quando o tratamento fisioterapêutico é
tardio, os pacientes podem apresentar complicações como escolioses cervicais e/ou torácicas
compensatórias e dores crônicas. Uma vez feito o diagnóstico e iniciado programa fisioterapêutico,
existe a necessidade de complementar o tratamento com cuidados domiciliares, pois a realização
diária e constante dos exercícios melhora o TC. Os pais devem ser orientados e encorajados a
participar, realizando os exercícios propostos, e a quantidade de sessões pode influenciar o tempo
de resolução da doença.
Assim, o tratamento intensivo pode ter melhor resolução e durar menos tempo. Em casos
severos de contratura, o músculo pode ser liberado cirurgicamente, mais comumente nas cabeças
esternal e clavicular. O tratamento pós-cirúrgico normalmente envolve terapia física para manter a
posição corrigida do pescoço e reduzir a formação de cicatriz.

5) Diagnóstico diferencial
As causas mais comuns de cervicalgia estão associadas a contraturas e distensões
musculares. Como é uma região de intensa mobilidade, pela qual passam estruturas nobres, a
musculatura da região fornece mobilidade e suporte, mas é vulnerável a lesões. A clínica nestes
casos é típica de defesa e rigidez de movimento - sem irradiação com padrão de raiz nervosa. A
mobilidade espontânea é reduzida e a mobilidade passiva é bloqueada. A palpação do(s) músculo(s)
afetado(s) desencadeia dor.
Alguns diagnósticos devem ser considerados quando diante de um paciente com cervicalgia.
A artrite reumatóide é uma doença inflamatória crônica que acomete além das articulações
periféricas o segmento cervical da coluna. Clinicamente, esses pacientes apresentem dor insidiosa
com irradiação para a região occipital e claramente associada à compressão da raiz nervosa.
As espondiloartropatias soronegativas também podem acometer a região cervical causando
sinovite nas articulações apofisárias. Infecções bacterianas disseminam-se para a cervical
principalmente por via hematogênica. A infecção da coluna cervical caracteriza-se por dor local
constante e progressiva, de difícil controle, caráter inflamatório, além de febre e perda ponderal
(perda de peso).
Os tumores da coluna cervical são usualmente metastáticos, sendo os sítios primários
brônquios, rim, tireóide, próstata ou mama. A dor é a manifestação mais comum, embora
intermitente no começo, tornando-se caracteristicamente intensa e constante. Tumores primários são
menos comuns. Tumores benignos de tecidos moles como meningiomas, neurofibromas e
shwannomas, podem se apresentar clinicamente com sintomas neurológicos ou com achados
radiológicos.
A fibromialgia – síndrome dolorosa que afeta 2% dos pacientes em atenção primária- também
pode apresentar-se inicialmente com quadro de cervicalgia, exigindo que a anamnese explore outros
sintomas – como a cronicidade, vários pontos de dor, tensão e distúrbios do sono.
Artrose das articulações intervertebrais é outro diagnóstico a considerar. Clinicamente a dor
piora com o movimento, ao acordar pela manhã, e pode perceber-se crepitação a movimentação da
região. Estudo radiológico simples da região mostra o espessamento da superfície articular. Ainda
dentro deste processo de desgaste das articulações, uma outra patologia que pode causar dor é a
calcificação de tendões e músculos na região cervical – também identificáveis ao RX simples.

6) Tratamento
Identificar e tratar do modo específico a doença de base é primordial. Para a maioria dos
pacientes com alterações mecânicas, é bem definido o efeito benéfico do repouso de curto prazo,
minimizando a necessidade de analgésicos e provendo uma base para o alívio espontâneo da dor e
a resolução natural do processo patológico. O repouso prolongado geralmente é maléfico, e as
drogas analgésicas, antiinflamatórias ou relaxantes musculares podem ser usadas na fase aguda e
tem um importante papel no alívio sintomático.
O tratamento clínico consiste no uso de medicações para controle da dor, anti-inflamatórios e
relaxantes musculares, acompanhados de fisioterapia e adequação nas atividades físicas diárias.
Períodos prolongados de repouso absoluto não costumam ser necessários, nem benéficos, sendo
mais interessante a modificação das atividades de modo a evitar o estresse excessivo da região.
Pode-se fazer uso de colares cervicais, que aliviam o trabalho da musculatura, e tentam
melhorar a postura e limitar a mobilidade do pescoço, até que se reduza a inflamação das estruturas
dolorosas. Os colares cervicais podem ser de materiais leves como espuma flexível, plástico ou
couro, ou podem ter suportes rígidos da mandíbula para o tórax anterior e do occípito para o tórax
posterior. Sua utilização na fase aguda deve se manter por três a quatro semanas, sendo que, na
primeira semana, deve ser usado mesmo durante o sono e nas seguintes, com retirada progressiva.
Estão especialmente indicados em casos de instabilidade vertebral, herniações ou doenças
inflamatórias. Entretanto, deve-se considerar que seu uso prolongado pode levar à atrofia muscular e
piora do quadro clínico.
Os estudos clínicos demonstram ainda que a reabilitação tem um papel fundamental nos
casos de cervicalgia, principalmente na sua prevenção. Os pacientes devem ser orientados a corrigir
distúrbios posturais, mudar hábitos de vida, além de receber orientações sobre exercícios
terapêuticos de relaxamento muscular, alongamento e fortalecimento cervical, os quais devem ser
mantidos por tempo prolongado. Dado o fato de que uma lesão pode causar inflamação do tecido
mole com lesão tecidual miscroscópica indubitável, estes tecidos devem ser colocados em repouso
numa posição fisiológica. Um espasmo muscular seguem uma lesão aguda para proteger a parte
lesada por imobilização, mas esse espasmo, além de ser benéfico pode também ser prejudicial de
forma crônica, auxiliando na manutenção da dor.
A aplicação dos recursos eletro, termo e fototerápicos devem ser aplicados na tentativa de
melhorar o quadro inflamatório, sendo as técnicas de massoterapia útil após os mesmos e antes da
realização dos exercícios. Os exercícios deveriam ser considerados muito precocemente no
tratamento das lesões de hiperextensão de intensidade significativa da coluna cervical. A fraqueza
inicial dos flexores do pescoço não permite ao paciente elevar a cabeça do travesseiro, portanto os
flexores não funcionam para estabilizar a nuca nem eles relaxam reciprocamente os extensores
antagonistas, que estão, freqüentemente, em espasmo protetor. A fraqueza dos flexores cervicais
persiste após o desaparecimento dos aspectos agudos da lesão e é apontada como causa da
persistência de dor na nuca e disfunção.
Os exercícios devem ser tanto isométricos quanto isotônicos e devem ser designados para os
flexores curtos (occípito-cervicais) e os flexores longos (cervicais). Treinamento da postura, para
realinhar a lordose cervical fisiológica também deveria ser considerado. Exercícios são guias para os
pacientes e devem ser evitados se os mesmos tiverem sintomas ou dor. A rotina básica na
reabilitação cervical após a melhora da sintomatologia dolorosa envolve a melhora da amplitude de
movimento nos planos fundamentais sagital (flexão e extensão), transverso (rotações para os lados)
e coronal (inclinação lateral), além do treinamento muscular (estabilização, resistência ou força,
conforme a necessidade).

Podem ser realizadas infiltrações como uma modalidade intermediária de tratamento, entre as
condutas clínicas e a cirurgia. Essas infiltrações são injeções de medicações anestésicas e anti-
inflamatórias diretamente nos discos doentes ou nas raízes nervosas inflamadas. Em muitos casos,
pacientes que não melhoram com o uso normal de medicações se beneficiam com as infiltrações de
remédios diretamente no local da patologia, conseguindo evitar o tratamento cirúrgico. A infiltração
dos discos cervicais pode ser realizada em alguns casos, selecionados, de dor cervical pura.
O tratamento cirúrgico deve ser reservado para casos de falência no tratamento clínico e de
reabilitação, quadros de mielopatia ou dor incontrolável ou para casos com instabilidade da coluna
cervical causada por doenças inflamatórias, degenerativas ou neoplásicas, sobretudo quando existe
comprometimento motor progressivo.
O tratamento cirúrgico é a primeira opção nos casos em que existe quadro de mielopatia em
fases iniciais, quando ainda pode haver melhora da lesão medular. Fora isso, deve ser reservado
apenas para os casos de insucesso do tratamento clínico, quando a cervicobraquialgia não melhora,
ou quando começam a haver lesões das raízes nervosas. A cirurgia consiste na retirada da hérnia,
liberando as estruturas nervosas da compressão que estão sofrendo. Existem várias técnicas
cirúrgicas, com abordagens pela frente ou por trás, mas a cirurgia mais utilizada em nosso meio é a
discectomia e artrodese por via anterior. Nesta técnica, a coluna é abordada por um pequeno corte,
realizado na parte anterior do pescoço. O disco cervical doente é localizado e retirado, junto com a
hérnia, havendo descompressão dos nervos e da medula. O espaço deixado pela retirada do disco é
preenchido pela colocação de enxerto ósseo, acompanhado ou não de um implante de metal ou
plástico, que serve para fixar as vértebras. Com o tempo, o enxerto de osso promoverá uma união
entre as vértebras, evitando movimento e impedindo o retorno da compressão.

Outras técnicas utilizadas são a discetomia anterior simples, em que o disco é retirado da
mesma forma, mas não se utiliza nenhum enxerto ou implante no local, e a cirurgia por via posterior,
em que o corte é feito na parte de trás do pescoço. Atualmente já existe uma técnica mais moderna,
chamada artroplastia, que vem ganhando cada vez mais espaço: nessa técnica, é realizada uma
discectomia por via anterior e, ao invés de um enxerto, que vai fixar as vértebras, é colocada uma
prótese móvel, que substitui o disco, mantendo os movimentos próximos do normal. Os resultados
da cirurgia de hérnia discal cervical costumam ser bastante bons. Nos casos de cervicobraquialgia, a
descompressão dos nervos costuma trazer alívio da dor na grande maioria dos casos. Na mielopatia,
os resultados da cirurgia dependem muito do estágio da lesão da medula: o tratamento precoce
costuma ter resultados melhores, mas nos casos de sintomatologia muito avançada, com dificuldade
grande para caminhar, ou prolongada, com mais de 6 meses de duração, a melhora pode ser muito
pequena. As ciurugias realizadas quando o sintoma é apenas dor cervical, sem braquialgia ou
mielopatia, tem resultados muito incertos, devendo ser realizadas apenas em casos especiais.

Na estenose do canal verterbral cervical com mielopatia, o tratamento cirúrgico é indicado

quando houver déficit neurológico progressivo, resistente ao tratamento conservador e com prejuízo
da qualidade de vida do paciente. A cirurgia é feita em caráter eletivo, após uma completa avaliação
clínica do paciente. Os princípios básicos do tratamento cirúrgico são:
• descompressão completa da medula espinal e das raízes nervosas, abrindo não somente a região
central do canal vertebral, como os recessos laterais;
• estabilização da coluna vertebral no local da descompressão, que pode ser realizada por meio de
artrodese do segmento abordado, com a utilização de enxerto ósseo e implantes metálicos, quando
houver evidência de instabilidade vertebral.

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