Universidade Salgado de Oliveira- Centro Universo Goiânia

Graduação de Fisioterapia

Traumatismo da coluna vertebral em crianças

Ana Beatriz Silva, Brenda Manso, Barbara Mauryn,

Maria Julia de Moraes, Érica Domingos,
Thalita Gabriela, Mariana Gomes, Luisa Chaves,
Washington Sousa e Caroline Azevedo.
Professor: Thiago Vilela

Goiânia
2023
 Introdução
Esse trabalho tem como objetivo descrever e analisar, sobre os traumas que acometem a coluna
vertebral em crianças, visando abortar a epidemiologia, anatomia da coluna vertebral da
criança, principais lesões traumáticas da coluna e algumas abordagens de tratamento
conversadores e não conservadores.
 Epidemiologia
O trauma é uma das principais causas de morte ou incapacidades em crianças. As crianças
passam por todo um processo de desenvolvimento motor típico e qualquer trauma associado a
essa fase podem gerar desarranjos no seu desenvolvimento. Na América do norte uma a cada
três crianças sofrem algum tipo de trauma anualmente. Segundo informações do Ministério da
Saúde, mais de um terço dos traumas admitidos em prontos-socorros ocorre na faixa etária
pediátrica, sendo de 14 a 20% na faixa de 0 a 9 anos de idade, de 9 a 10% na faixa de 10 a 14
anos e 8 a 9% na faixa de 15 a 19 anos.
As lesões traumáticas da coluna vertebral na infância compreendem 1 a 3% de todas as fraturas
em criança, portanto é rara. Porém, quando ocorrem lesões traumáticas em crianças, há uma
chance de 50% vim associada a lesão neurológica e 4 a 41% de vir a óbito. As crianças, em
comparação com os adultos, apresentam maior frequência de lesões multissistêmicas. Isto
decorre da maior absorção de energia por unidade de área, porque a massa corporal é menor.
Além disso, o tecido adiposo é reduzido, o tecido conjuntivo tem menor elasticidade e os órgãos
são mais próximos entre si. A maior relação entre o tamanho da cabeça e o restante do corpo
torna mais provável uma lesão cervical, particularmente em traumatismos cranioencefálicos e
traumas multissistêmicos. A região cervical é a mais frequentemente afetada. Metade dos
pacientes morrem antes de chegar ao hospital ou durante a hospitalização.

Mecanismos do Trauma
A causa mais frequente de traumas em crianças são os acidentes de trânsito, seguidos da prática
de esportes de contato, quedas, ferimento por armas de fogo, maus tratos e traumas obstétricos.
Geralmente, os acidentes de automobilísticos e as quedas provocam contusões. Os
atropelamentos, na maioria das vezes, levam a falência.

Anatomia
A anatomia da coluna vertebral das crianças é diferente do adulto. As diferenças anatômicas e
biomecânicas da coluna cervical pediátrica fazem com que as lesões da coluna cervical antes
dos 11 anos sejam raras, acometam mais a cervical alta, comprometam geralmente estruturas
não ósseas e tenham alto índice de mortalidade. Isso ocorre porque o diâmetro cefálico é
aumentado, as facetas são horizontalizadas ao nascimento e vão se verticalizando com o
crescimento, o fulcro do movimento é na cervical alta e a ossificação dos corpos vertebrais é
incompleta. Após os 11 anos de idade, as lesões ósseas passam a ter características típicas de
lesões em adultos, acometendo principalmente a cervical baixa. A mortalidade é reduzida,
entretanto, as lesões neurológicas apresentam menores chances de recuperação devido a
diminuição da capacidade de regeneração dos tecidos.
A hipermobilidade fisiológica da coluna vertebral de crianças permite que segmentos vertebrais
torçam, deslizem e se separem um do outro, até certo ponto sem sofrer danos; mas, quando
expostos a uma força externa, esse deslocamento estica a medula espinhal além de sua
tolerância ou faz com que o ligamento impacte as superfícies ósseas opostas ao canal espinhal,
levando a uma lesão neurológica grave. A coluna toracolombar da criança possui mais tecido
cartilaginoso em relação ao ósseo, tornando seu formato acunhado e arredondado. A frouxidão
ligamentar e redução do tônus muscular, somados ao fato de os discos intervertebrais terem um
núcleo pulposo mais hidratado do que o dos adultos, tornam a coluna toracolombar mais
resistente a absorção e transmissão de energia dos traumas. Todas essas características
anatômicas e biomecânicas da coluna vertebral das crianças podem favorecer traumas
específicos, tais como, fratura do limbo ou apófise vertebral, fraturas em múltiplos segmentos,
lesão medular sem fratura e divergência entre o nível da lesão medular e da lesão na coluna.

Avaliação inicial e diagnóstico

O trauma permanece como a principal causa de morte e incapacidade nos pacientes pediátricos,
a criança assim como na anatomia, durante avaliação e diagnóstico possui suas diferenciações
do adulto. Uma boa avaliação, diagnóstico precoce e um tratamento adequado irar proporcionar
um prognóstico melhor na presença de um trauma. Crianças com trauma devem ser avaliadas
e tratadas pelo protocolo do Suporte Avançado de Vida no Trauma, que possuem características
semelhantes a um atendimento de um adulto, com a atenção inicial dirigida a manutenção da
permeabilidade das vias aéreas, ventilação e circulação, incluindo o controle do sangramento,
tratamento do choque circulatório e das lesões torácicas com risco iminente de vida.
No transporte do paciente para o serviço hospitalar, deve-se lembrar da diferença entre o
diâmetro cefálico da criança e do adulto. O maior diâmetro cefálico da criança abaixo de 8 anos
determina o indesejável alinhamento em flexão da coluna cervical quando posicionada em
maca de transporte convencional. Para essa população, o correto é utilizar maca com uma
depressão suave na região do crânio ou utilizar um coxim elevando todo o tronco, permitindo,
assim, a extensão da coluna cervical para um alinhamento mais fisiológico. No atendimento
hospitalar, é importante colher a história completa do acidente, na palpação, deve-se procurar
por pontos de dor e contraturas musculares e avaliar o alinhamento dos processos espinhosos,
vale ressaltar que é preciso avaliar os membros superiores e inferiores e realizar exame
neurológico completo, inclusive com avaliação dos reflexos anal e bulbocavernoso para
descartar a presença de choque medular.

Exames Complementares
• radiografia
• tomografia computadorizada (TC)
• ressonância magnética (RM)

Fraturas do côndilo occipital

Lesões do côndilo occipital são poucos frequentes e raramente diagnosticadas, na maioria dos
casos são feitas por relatos do paciente. Quando diagnosticado o trauma, geralmente vem
acompanhado de outras fraturas. As Fraturas foram classificadas em tipo I, II e III por Anderson
e Montesano (1988):
Tipo I – Fraturas cominutivas e impactadas do côndilo occipital
(Figura 1) – Fratura tipo I
Tipo II – Fraturas de base do crânio que se estende através do côndilo occipital
(Figura 2) – Fratura tipo II

Tipo III – Fraturas por avulsão de fragmento ósseo do côndilo occipital conectada ao
ligamento alar.
(Figura 3) – Fraturas tipo III

Assim, são associadas fraturas tipo I e II causadas por compressão vertical, já fraturas do tipo
III ocasionadas por mecanismos combinados de translação e rotação. Os côndilos occipitais
são constituídos de quatro partes: basilares, laterais ou condilares e escamosa. Articulando-se
com os côndilos occipitais está a primeira vértebra cervical, o atlas, e este, com o áxis. Nesta
articulação se dá aproximadamente 50% do movimento de rotação da cabeça. Ao seguimento
cervical superior (C1 e C2) e occipício chamamos cervicocraniana.
As fraturas do côndilo occipital são de tratamento conservador, com baixas taxas de
complicação (dor, limitação de movimento), evoluindo de acordo com cada paciente. Portanto,
são difíceis diagnosticá-las se não houver a suspeita da existência delas.
Foram feitas análises com seis casos de fraturas de côndilo occipital, fazendo acompanhamento
de cada paciente e suas evoluções. Assim, foi possível ter dados epidemiológicos. Veja abaixo
diagnóstico de fratura de côndilo occipital no período de 2001 a 2011 revelou três casos de
fratura tipo I, dois casos do tipo II e um caso do tipo III

(FIGURA 4) – Epidemiologias
A despeito do quadro clínico inicial, as fraturas de côndilo occipital devem ser investigadas na
presença de trauma cranioencefálico de alta energia.

Luxação traumática atlanto occipital

É uma lesão rara e de incidência desconhecida com alta taxa de mortalidade. Em vítimas fatais
com acidentes automobilísticos foi observado incidência de 20-25% de LTAO. Entretanto, a
paciente que sobrevivem essa lesão apresentam diferentes quadros clínicos, como: limitação
de mobilidade, torcicolo, paralisia dos nervos cranianos, sinais e sintomas sistêmicos de
isquemia da circulação vertebrobrasilar, déficit neurológico. Os sobreviventes com ausência
de lesão neurológica são raros.
As radiografias em perfil e transoral da coluna cervical apresentam alterações seguindo a
anatomia comum, assim se tornando suspeita de lesão da coluna cervical alta, seguida de
confirmação de tomografia (TC)
(Figura 5) - Radiografia

(Figura 6) - Tomografia
 Fraturas do atlas (C1)
As fraturas do atlas são causadas por trauma axial e são raras na infância. Nas crianças menores,
podem ocorrer através da sincondrose neurocentral (junção de ossos por meio de cartilagem).
Raramente as fraturas do atlas apresentarão déficit neurológico devido ao amplo diâmetro do
canal nesta região e ao fato de as fraturas de C1 geralmente promovem um aumento do canal,
a não ser quando associada à fratura do dente de C2 ou a lesão do ligamento transverso. A TC
é muito útil para o diagnóstico, mas a RM pode mostrar também lesões ligamentares
associadas. Em geral, o tratamento conservador com colar do tipo Philadelphia (Figura 1) é
suficiente.
Figura 1 – Colar cervical Philadelphia.

Espondilolistese traumática do áxis (C2)

Também conhecida como "fatura do enforcado" é um trauma de alta energia com hiperextensão
ou hiperflexão, as lesões dos pedículos de C2 quase nunca são acompanhadas de déficit
neurológico e são raras na infância. A avaliação radiográfica deve ser cuidadosa, pois a
sincondrose neurocentral é de fácil confusão com fratura. A TC confirma o diagnóstico (Figura
2). Em casos mais brandos, com pouco desvio e angulação podem ser tratados com
imobilização precedida ou não de tração craniana, mas aqueles casos com desvio importante e
compressão da medula podem exigir o tratamento cirúrgico. O tratamento é se lesões isoladas,
halo cefálico ou gesso de minerva em extensão por 8 semanas.

Figura 2 – Trauma tipo 2

Tipo I: fratura sem desvio (menos de 3 mm); o mecanismo de trauma é de compressão axial e
extensão.
Tipo II: fratura desviada, com predomínio de translação sobre a angulação; o mecanismo de
trauma é de extensão seguida de flexão de rebote.
Tipo II a: fratura com angulação maior e mínima translação; o mecanismo de trauma é de
flexão-distração
Tipo III: apresenta translação e angulação acentuada, com luxação de uma ou duas facetas
articulares C2-C3.

Fratura do odontoide
As fraturas do odontoide ocorrem em geral, pela sincondrose basilar do odontoide, em especial
abaixo dos 8 anos de vida. São representadas quase que exclusivamente por descolamentos
epifisários, uma vez que o núcleo de ossificação secundário nessa região não se funde ao corpo
vertebral antes dos sete anos de idade. É raro ser acompanhada de déficit neurológico. A TC
auxilia no diagnóstico devido à dificuldade em obter a incidência radiográfica transoral em
crianças.
O tratamento consiste em reduzir e imobilizar com halogesso ou halo cefálico por dois a três
meses, mesmo nos pacientes acima dos 8 anos com fraturas tipo II de Anderson e D'Alonzo
(Figura 3), já que é rara a evolução com pseudartrose, como nos adultos.

Figura 3 – A Classificação de Anderson e D'Alonzo para fraturas do odontóide.

I – Topo, sem desvio, com traço obliquo – origem do ligamento alar → Os odontoideum pode
significar pseudoartrose de fratura tipo I, se for fratura e instável, cirurgia.
II – Junção do processo odontóide com corpo do áxis, traço transverso – origem do ligamento
transverso. Alta taxa de pseudoartrose.
III – Fratura através do osso esponjoso do corpo do áxis (desvio maior que 5 mm ou angulação
maior de 10º → instabilidade)
As fraturas das crianças que ocorrem através da sincondrose são tipo III.

Lesões Cervicais Baixas

As lesões cervicais baixas ou subaxiais são aquelas que acometem de C3 a junção cervical
torácica (C7-T1). As vértebras desse segmento são os menores da coluna cervical e guardam
entre si características anatômicas semelhantes.
Existem algumas classificações para se graduar as fraturas cervicais baixas. Considero a mais
acessível e de fácil compreensão a do Grupo AO. Essa classificação baseia-se na morfologia
da lesão. É dividida, basicamente, em A, B ou C
Fratura tipo A – Compressão. Lesão apenas da coluna anterior, sem comprometimento
ligamentar posterior. Pode ser:
A.1 – Impactação;
A.2 – “Split” ou reparação;
A.3 – Explosão;
Fratura tipo B – Distração. Translação anterior, cifose ou aumento da distância entre os
processos espinhosos.
B.1 – Lesão posterior com corpo vertebral íntegro;
B.2 – Lesão ligamentar posterior com fratura do corpo vertebral;
B.3 – Lesão anterior com distração anterior ou hiperextensão. Pode ser associada a luxação
posterior (B.3.2) ou luxação anterior (B.3.3);
Fratura tipo C – Rotação. Desalinhamento do processo espinhoso.
C.1 – Fratura luxação facetária unilateral.
C.2 – Luxação facetária unilateral.
C.3 – Fratura de massa lateral.

Lesões toracolombar
Elas são rupturas das vértebras nas regiões torácica e lombar, ocorrem geralmente por
decorrência de traumas de alta energia. Não são tão comum em criança devido a caixa torácica
da criança conta com uma estrutura óssea mais cartilaginosa, com maior complacência. São
avaliadas inicialmente através de uma inspeção e se for necessário cirurgia, ela deve ser feita
precocemente. Mas normalmente as lesões são mais estáveis e assim pode ser tratada de modo
conservador.
As fraturas que são do tipo compressão anterior, se houver perda de 50% da altura anterior
pode ser tratada com órteses do tipo Jewett, mas se forem lesões em diversos níveis podem
causar o aumento das fotos e torácica e assim é necessário o tratamento cirúrgico. E em lesões
da apófise vertebral deve monitorar ao longo do crescimento mesmo após a consolidação.
Fraturas em flexodistração quando se é inteiramente óssea, são tratadas com colete gessado em
hiperextensão. E quando se compromete as estruturas ósseas deve ser tratada com cirurgia. E
as fraturas do tipo explosão podem ser tratadas de forma conservadora quando se tem perda de
altura anterior menor que 50% e não são acompanhadas de lesões neurológicas. E as fraturas
em diversos níveis são acompanhadas por conta do risco de desenvolver deformidades em
cifose.

Fratura do Limbo ou Fratura da Apófise Posterior

É uma fratura que surge através de uma alteração do disco intervertebral, onde é separado o
material distal do esqueleto imaturo e um pequeno segmento do anel é isolado, criando um
centro de ossificação secundário. Ocorre geralmente em adolescente e adultos jovens e
apresenta uma relação com esforço durante atividades esportivas. É uma lesão incomum, onde
as apófises afastadas são fundidas somente entre os 18 e 25 anos.
O local mais acometido é a região póstero-inferior da vértebra L4, ficando em uma escala de
porcentagem:
60% L4
30% L5
10% L3
É considerado um diagnostico difícil, pois a história clínica e o exame físico podem conduzir
aos diagnósticos de lombalgia e hérnia discal, devido a presença de ciatalgia. As radiografias
simples podem demonstrar alterações sutis e não auxiliar o diagnóstico. A tomografia
computadorizada permite excelente visibilização do fragmento ósseo avulsionado. Porém este
exame não permite a perfeita visibilização de hérnia discal e dos tecidos neurais. A ressonância
magnética permite a avaliação do tecido cartilagíneo, discal e do grau de compressão das raízes
nervosas, possibilitando adequado planejamento cirúrgico quando necessário.
 .
Lesão medular sem alteração radiográfica
As lesões medulares traumáticas sem alterações radiológicas relacionadas com o trauma, como
o próprio nome indica, constituem uma entidade na qual há sinais clínicos de disfunção e/ou
lesão medular na ausência de alterações radiológicas próprias do traumatismo (fraturas ou
luxações). É uma condição rara que acomete mais comumente crianças e contribui com altas
taxas de morbidade nestes pacientes. Em aproximadamente 35% dos pacientes pediátricos
vítimas de traumatismos com lesão medular não se evidenciam alterações ósseas ou
ligamentares. As crianças mais novas (menores de 9 anos) são mais comumente acometidas,
quando comparadas às de mais idade. Os traumas mais comuns, são comentando a cervical
principalmente em crianças mais novas. As manifestações clínicas mais comum são
parestesias, entumecimento ou sintomas subjetivos de fraqueza. Os acidentes automobilísticos
foram responsáveis por aproximadamente 45% dos casos, sendo os demais atribuídos a quedas
(27%), traumas relacionados a atividades esportivas (13%), trauma ao nascimento (12%) e
abuso de crianças (3%). Todas as crianças vítimas de trauma que se apresentam com exame
neurológico anormal ou com história de sintomas neurológicos transitórios devem ser tratadas
e imobilizadas imediatamente.
 Lesão medular discrepante do nível da fratura
Lesões da medula espinhal são mais comumente causadas por acidentes com veículos
motorizados, quedas e maus-tratos, principalmente em crianças com menos de oito anos de
idade. Esse tipo de lesão e quando o nível da lesão medular não é o mesmo da lesão na coluna,
dessa forma deve-se investigar através de exames de imagens por fraturas em níveis mais ditais
as lesões neurológicas.

Maus tratos
As lesões na coluna vertebral pediátrica por maus-tratos não têm um diagnóstico bem definido
e geralmente não é notificada. Na maior parte dos casos envolve o corpo vertebral e
ocasionalmente os segmentos posteriores. É possível ter lesão medular sem fratura e os traumas
tendem ser de alta energia. Quanto ao mecanismo, costumam ser provocadas a partir do
chacoalhamento da criança pelo agressor, provocando lesões de hiperextensão e hiperflexão.
Em casos graves é comum fratura-luxação da coluna e em casos mais brandos múltiplas
fraturas de compressão anterior. As fraturas-luxação são encontradas com mais frequência na
coluna toracolombar ou lombar. É essencial que o profissional tenha uma boa conduta perante
o paciente, realizando uma avaliação completa da criança, notificação dos órgãos competentes
e traçar um tratamento adequado para cada caso

Tratamento de traumatismo de coluna vertebral

A criança vítima de um trauma apresenta certas peculiaridades, próprias da faixa etária, que
podem levar a uma evolução desfavorável muito rapidamente. Por este motivo necessita de
atenção rápida e especial, além de um grande cuidado na avaliação inicial.

CERVICAL: A reabilitação é multidisciplinar com a participação de fisioterapeutas para o

treinamento da marcha e fortalecimento dos membros inferiores, terapeutas ocupacionais para
as lesões da medula cervical que comprometem a função motora dos membros superiores que
podem resultar em contraturas, e até fonoaudiólogos para ajudar nas dificuldades de deglutição
e limpeza das secreções que ocorrem nas lesões cervicais altas. A terapêutica específica para o
TRM deve focar na prevenção das lesões secundárias. O objetivo principal da terapia é a
imobilização. Algumas fraturas e luxações necessitam de imobilização e provável tração.
Alguns casos requerem imobilização por longo período. Pacientes com fraturas instáveis ou
subluxações irredutíveis necessitam de cirurgia urgente.

TORACOLOMBAR: A grande maioria das lesões torácicas traumáticas na criança apresenta

característica de evolução razoável e satisfatória sem determinar a necessidade de abordagens
cirúrgicas mais sofisticadas. O tratamento intensivo com suporte ventilatório, controle da dor,
fisioterapia respiratória e drenagem torácica em circunstâncias e indicações específicas
corresponde à modalidade terapêutica mais frequente.

RAQUIMEDULAR: O fisioterapeuta possui o papel de identificar as disfunções de órgãos e

sistemas nos pacientes após o TRM, a fase da lesão e de estabelecer o plano de tratamento não
farmacológico. É fundamental para reeducação postural, reabilitação da propriocepção,
equilíbrio postural, força muscular periférica, força muscular respiratória, prevenção,
manutenção e recuperação de incontinências urinárias e fecais. Além disso, há uma melhora da
tolerância ao exercício e redução da dispneia, readaptando os pacientes às suas atividades de
vida diária e ao processo de socialização. A cinesioterapia, que se faz por meio de exercícios
passivos, ativos, ativos-assistidos e resistidos, torna-se relevante para o lesado raquimedular
desde a fase de hospitalização.
Exercícios fisioterapêuticos para o tratamento do trauma raquimedular:
• Amplitude de Movimento: Mobilizações articulares, pompages e alongamentos podem
ser empregados para prevenir deformidades, reduzir contraturas e condições de
hipertonia em pacientes com TRM.
• Propriocepção: A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva recruta unidades motoras
e promove a neuroplasticidade, o que é imprescindível na reabilitação de pacientes com
este perfil.
• Transferência de Peso: Importante no ganho de força, no recrutamento de unidades
motoras e no equilíbrio postural.
• Transferência entre Superfícies: Sugerida após trabalho proprioceptivo, de amplitude
de movimento e fortalecimento, tem como objetivo promover maior grau de
independência funcional.
• Fortalecimento da Unidade Interna: Essencial para controle da incontinência urinária e
fecal, maior estabilidade postural, melhora do mecanismo de tosse.
• Análise dos Reflexos: Os reflexos profundos e o superficial devem ser avaliados. São
exemplos de reflexos profundos: a) Bicipital; b) Tricipital; c) Patelar; d) Aquileu. É
exemplo de reflexo superficial o Reflexo Cutâneo-plantar.
• Treinamento Muscular Respiratório: Exercícios que demandam utilização de
incentivadores que geram resistência à inspiração e expiração do paciente. Otimizam a
capacidade de tosse, reduzem a dispneia e aumentam a tolerância ao exercício.
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