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Introdução
As lesões traumáticas da coluna cervical alta
apresentam características próprias e são distintas das
localizadas entre C3 e C7
A amplitude dos movimentos importante:
- 60% da rotação no plano axial
- 40% da flexoextensão
- 45% da movimentação global
Lesões em mais de um nível ocorrem em 5%, procurar
outro foco quando ver uma lesão óbvia
Incidência
São fraturas bastante raras
Geralmente associadas a acidentes de alta energia
(acidentes automobilísticos e na pratica de esportes)
+ homem
2º-3º década de vida
Sua real incidência ainda não é conhecida, por sua
ocorrência em vitimas fatais de acidentes
automobilísticos
Lesões neurológicas
São raras (canal x medula)
Apresentam prognóstico diferente e podem ser
fatais, devido à presença do centro medular da
respiração nesse nível da medula espinha
Cuidado com o choque neurogênico que cursa com
bradicardia e hipotensão, mas não deve ser infundido
muito líquido pelo risco de edema pulmonar
Sinais e sintomas
Pacientes conscientes: dores no pescoço, cefaléia, dor à
palpação da nuca
Avaliação neurológica de acordo com ASIA (americam
spinal injury association) – começando com avaliação
dos pares cranianos
Diagnóstico
É de extrema importância para o diagnóstico a
presença de lesões na face ou no couro cabeludo
(pp desacordados)
Mudança no padrão respiratório e pressórico em
politraumatizados
Radiografias
TC
RM para lesões medulares
Radiografias
Em 3 posições: lateral, anteroposterior e transoral
(oblíquas tem pouco valor no atendimento inicial): 83-
99% de lesões
Ver inclusive a transição entre a sétima vértebra
cervical e a primeira torácica (tração de mmss ou
posição do nadador)
Perfil: espaço retrofaríngeo (7mm entre c2 e c3 e 21mm
entre c6-c7), linha espinolaminar e alinhamento
anterior e posterior do corpo e dos processos
espinhosos
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Paciente que mantiver dor, alteração do nível de
consciência ou radiografia inadequada, dev e ser
mantido com colar e transferido para um centro com
tomográfo.
Principais Lesões
1. As fraturas do côndilo occipital
2. Luxação atlanto-occipital,
3. Fratura do Atlas
4. Lesão do ligamento transverso
5. Luxação rotatória atlanto-axial
6. Fratura do processo odontóide
7. Espondilolistese traumática do áxis
Fraturas do Côndilo Occipital
• O osso occipital é composto de 4 partes:
1. A basilar ( anteriormente)
2. Laterais ou condilares
3. Uma escamosa (posteriormente)
• Articulando com os côndilos está a 1º vértebra
cervical (Atlas)
• Fraturas pouco freqüentes e raramente
diagnosticadas (5,4% de pacientes com lesões
cranianas)
• Alto impacto
• Geralmente associadas a outras lesões (*Atlas)
Classificação de Anderson e Montesano
Tipo I – fraturas
cominutivas
impactadas do côndilo
occipital.
Estáveis por
impactação
Classificação de Anderson e Montesano
Tipo II – fraturas
oblíquas desde a base
do crânio até a
superfície condilar
Mecanismo de
cisalhamento. Instáveis
na maioria das vezes
Classificação de Anderson e Montesano
Tipo III – fratura por
avulsão de fragmento
ósseo do côndilo
occipital conectado ao
ligamento alar
Rara
Fraturas do Côndilo Occipital
O Tratamento:
Tipos I e II é conservador, por meio de colar ou
órtese cervical durante 12 semanas -> pode
permanecer cefaléia cervicogênica
Tipo III requerem imobilização mais rígida,
recomendando-se a utilização de halo-gesso ou
gesso tipo Minerva por um período de 12 semanas
Obs:Indicação a artrodese nos casos de
instabilidade atlanto-occipital -> ex tipo 3 bilateral
Obs: instabilidade pode ser avaliada durante o
acompanhamento
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LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL
Características Gerais:
São extremamente raras
Geralmente letal
A grande maioria dos pacientes que sobreviveram
com esse tipo de lesão apresentava déficit
neurológico de diferentes graus, desde parada
cardiorrespiratória, até quadros variáveis de
quadriplegia
LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL
Clinica:
A dor ao nível da coluna cervical alta ou occipital pode
ser a única manifestação clínica
LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL
Diagnóstico (RX)
Incidência é o perfil
Parâmetro diagnóstico: distância entre a
margem posterior do arco anterior do Atlas e a
margem a margem anterior do dente do Axis.
> do que 3mm no adulto
> do que 5 mm na criança
Rx em perfil em flexão e extensão (no caso de
dúvida)
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LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL
Tratamento:
A artrodese occipito-cervical, após a redução da lesão
por meio de tração, é o tratamento de escolha devido à
instabilidade desse tipo de lesão.
Técnica:Após a redução, são feitos o amarrilho
metálico e a artrodese entre os arcos de C1 eC2
LESÃO DO LIGAMENTO TRANSVERSO
Mecanismo de lesão:
hiperflexão aguda da coluna cervical, provocada por
queda ou trauma direto sobre o occipital.
LESÃO DO LIGAMENTO TRANSVERSO
Clínica:
Relacionada com o grau de deslocamento do atlas
Nas lesões graves:
déficit neurológico e desvio visível nas radiografias
Lesões simples:
o quadro clínico é discreto, apenas com dor cervical
sem déficit neurológico
exames radiográficos são normais
(Nessa situação o diagnóstico é difícil e o aumento da
sombra do espaço retrofaríngeo na radiografia de
perfil pode ser o único indício da presença da lesão)
LESÃO DO LIGAMENTO TRANSVERSO
Diagnóstico:
É realizado por meio de radiografias dinâmicas da
coluna cervical,
TC ou RMN
Os valores da distância do espaço atlantodental
anterior acima de 5mm nas crianças e 3mm nos
adultos são indicativos de lesão
LESÃO DO LIGAMENTO TRANSVERSO
Tratamento:
As roturas do ligamento (instrassubstancial)
devem ser tratadas por meio da artrodese C1-C2
(ligamento não possui capacidade de cicatrização
capaz de conferir estabilidade ao Atlas )
Técnicas de artrodese: uso de enxerto comum
1- Cerclagem (Brooks, Gallie)
2- Parafusos transarticulares (Magerl)
3- Parafusos na massa lateral c1 e pedicular c2
(Harms)
4- translaminares c2 e massa lateral c1 (Wright)
LESÃO DO LIGAMENTO TRANSVERSO
Tratamento lesões com avulsão de fragmento
ósseo:
Imobilização com halo-gesso (consolidação em 26%
dos pacientes)
Caso instabilidade:
artrodese C1-C2 deve ser efetuada devido à
instabilidade do atlas (C1), que apresenta potencial de
lesão da medula espinha
SUBLUXAÇÃO ROTATÓRIA
Características:
Lesão é puramente ligamentar
Sua característica rotacional é devida à integridade
do ligamento transverso, que permite a rotação do
atlas sobre o processo odontóide
O diagnóstico difícil
Sinais clínicos discretos, frequente ausência de
déficit neurológico e dificuldade de obtenção de
bons exames radiográficos
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Frequente na criança, pequena gravidade
Quadros virais autolimitados
Adulto -> decorrente de acidentes automobilísticos
Forte suspeita necessária para diagnóstico
SUBLUXAÇÃO ROTATÓRIA
Clínica:
1. dor
2. espasmo muscular na região cervical
3. torcicolo nos casos mais graves
Diagnóstico Radiográfico:
1. AP transoral: assimetria e o apagamento das
articulações entre C1-C2 (wink signal - piscadela).
2. TC: exame de escolha. RM ver lesões ligamentos
Classificação
( Fielding e Hawkins)
1- Desvio rotatório sem
anteriorização de C1
sobre C2
Intervalo atlanto-
odontóide (IAO)
normal
47%
Classificação
( Fielding e Hawkins)
2- Desvio rotatório com
anteriorização de C1
sobre C2 menor que
5mm
Uma massa lateral roda
sobre art
contralateral íntegra
30%
Classificação
( Fielding e Hawkins)
3- Desvio rotatório com
anteriorização de C1
sobre C2 maior que
5mm
Desvio anterior de ambas
as massas laterais
Lesão do ligamento
transverso
Classificação
( Fielding e Hawkins)
4- Desvio rotatório
com posteriorização de
C1 sobre C2
Processo odontóide
deficiente
SUBLUXAÇÃO ROTATÓRIA
Tratamento: infecção -> imobilização p/ melhora
da dor, persistir:
Redução:
Através da tração craniana
Redução manual através da palpação transoral
direta da faceta articular desviada do atlas (C1)
Após redução: imobilização por meio de halo-
gesso ou gesso minerva durante 12 semanas
Artrodese C1-C2: está indicada na presença de
instabilidade C1-C2 ou de déficit neurológico (nas
traumáticas).
FRATURAS DO ATLAS
Características gerais:
Lesões raras (2-13% ) na coluna cervical
A associação da fratura do atlas + áxis é muito
freqüente
Pode ocorrer lesão ou trombose da artéria
vertebral, que deve ser presumida na presença de
sintomas de insuficiência vertebrobasilar (tontura,
vertigem, cefaléia, visão borrada, nistagmo)
concomitantes à fratura do arco posterior do
atlas e processo transverso
As fraturas ocorrem na região de transição entre a
massa lateral e o arco do atlas (anterior e posterior)
FRATURAS DO ATLAS
Clínica:
Os sinais e sintomas são poucos específicos
(afastamento das massas laterais aumentando a área
do canal)
Sintomas mais comuns dor occipital, cefaléia e rigidez
cervical
A compressão do nervo occipital (neuralgia occipital,
associada com parestesias do couro cabeludo)
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FRATURAS DO ATLAS
A estabilidade dessas fraturas está relacionada com
a integridade do ligamento transverso
Critério de Spence:
Análise da radiografia transoral do paciente antes
do tratamento:
Fratura instável : quando o afastamento das massas
laterais do atlas em relação ao áxis for maior do
que 6,9mm
IAO: até 5 mm somente lig transvero; > 5mm tb
dos lig alates
TC para melhor avaliação
Classificação (Levine)
A-Fratura isolada da
apófise óssea
Classificação (Levine)
B-fratura do arco
posterior
Classificação (Levine)
C-fratura do arco
anterior
Classificação (Levine)
D- fratura da massa
lateral
Classificação (Levine)
E- fratura tipo explosão
fratura cominutiva
Classificação de Gehweiler
tipo I (B): # arc ant (hiperextensão e compressão contra o
processo odontóide -> instáveis )
tipo II (D): # arco post (hiperextensão com compressão )
tipo III (C): # arco ant e poster (carga axial )
tipo IV (E): # massa lateral (rotação ou inclinação
lateral )
Tipo V: # dos processos transversos
Competência do ligamento transverso:
- estáveis: isoladas arco posterior ou anterior com lig
íntegro
- instáveis: arco anterior com desvio posterior e
explosão com Spencer + -> lesão do lig transverso
FRATURAS DO ATLAS
Fratura de Jefferson:
Definição:a fratura ocorre em quatro locais,
bilateralmente no arco anterior e arco posterior
Mecanismo de Fratura: é oriunda da aplicação de
compressão axial, que é transmitida pelos côndilos
occipitais para o Atlas
FRATURAS DO ATLAS
Fratura Isolada do Arco Posterior
Mecanismo de lesão: compressão vertical com
cabeça em extensão
Lesões associadas:
1. Fraturas tipo I ou II do processo odontóide
2. Espondilolistese traumática do áxis
3. Fratura do côndilo occipital devido ao
mecanismo comum de produção do trauma
dessas lesões, que é a hiperextensão (associação
observada em 50% dos pacientes)
FRATURAS DO ATLAS
Tratamento
Fraturas estáveis:
Órtese cervical por um período de 12 semanas ou
tração, halo-gesso ou halo-colete
Explosão com afastamento das massas laterais <
5,7mm pode ser conservador
Preservação da amplitude de movimento (50% da
rotação ocorre entre c1-c2)
Consolidação e resultados são bons
Fraturas instáveis:
Afastamento entre das massa do Atlas > 7 mm sugerem
lesão do ligamento tranverso
Tração com halo por um período de 4 a 6 semanas (para se
criar um calo inicial) seguida de imobilização com halo-
gesso por um período adicional de 1 a 2 meses
Artrodese c1-c2, occipito-c2
Amarrilho não é indicado quando tem lesão do arco
posterior
Parafusos transarticulares tem aproximadamente 100% de
sucesso, sem necessitar de integridade do arco psoterior
FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
Características gerais:
As fraturas do processo odontóide representam 7% a
15% as fraturas da coluna cervical .
A conduta terapêutica frente a essas fraturas
dependem da idade( criança, do adulto jovem e
idosos)
Pode ocorrer desvios ou não
# cervical mais comum > 70 anos (baixa energia)
Lesões radiculares: nervo occipital maior C2
FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
Mecanismo de fratura:
Acredita-se que sejam por forças de cisalhamento
Se houver componente de hiperflexão: desvio anterior,
quando existirá também deslocamento anterior do
Atlas ( lesão denominada fratura –luxação C1-C2)
Se o componente for Hiperextensão: desvio posterior
2-27% de lesões neurológicas
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FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
Diagnóstico :
Radiografias simples: (AP transoral e Perfil) é
suficiente para o diag, de 94% dos pacientes.
TC: com reconstruções no plano sagital e coronal
permite a análise da fratura e o diagnóstico das lesões
associadas como, por exemplo, a fratura do arco
do atlas, que é a mais comum.
FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
Clínica:
Queixas inespecíficas
Sintomas e sinais: dor occipital ou suboccipital,
associada com espasmo muscular e diminuição dos
movimentos da coluna cervical,
Suspeitar da fratura quando houver ferimentos ou
traumatismos da face ou couro cabeludo, bem
como nos com baixo grau de consciência
FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
Classificação (Anderson e D’Alonzo)
Tipo I – fratura oblíqua através da parte próxima do
processo odontóide.
Tipo II – fratura na junção do processo odontóide com
o corpo do áxis.
Tipo III – fratura através do osso esponjoso do corpo do
áxis.
FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
Tipo I:
São raras
Consideradas com provável avulsão da inserção do
ligamento alar
São fraturas estáveis (acima do lig transverso)
Estas fraturas podem estar associadas com a
luxação atlanto occipital e deve-se avaliar a
estabilidade da articulação atlanto-occipital (se
houver esta associação deve-se fazer a artrodese
occipito-cervical)
FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
Tipo II:
São mais freqüentes
Possuem tendência a instabilidade e não
consolidação (região < vascularização)
Altas percentagens de pseudoartrose quando tto
conservador
Localização: na região mais delgada do processo
odontóide (distalmente área coberta pelo
ligamento transversal e acima do corpo do áxis)
FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
Tipo III:
São mais estáveis
Apresentam melhor prognóstico de consolidação
devido à maior superfície de osso esponjoso do áxis
envolvido na área da fratura a cada paciente.
FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
Critérios de estabilidade:
Fratura estável: impactada e sem desvio
Fratura instável: fraturas desviadas no Rx
convencionais ou nas radiografias dinâmicas
FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
Tipo I:
Colar cervical por um período de seis a oito semanas.
Se associação com luxação atlanto-occipital a artrodese
occipito-cervical
Após a consolidação da fratura, a estabilidade deve ser
avaliada por meio de radiografias dinâmicas antes da
liberação do paciente
FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
Tipo II:
Taxas de não consolidação com tto conservador 6-63%
Fatores relacionados com a não consolidação:
1. Desvio inicial > 5 mm
2. Angulação > 10º
3. Desvio em 2 planos
4. Diástase dos fragmentos
5. Idade acima de 40 anos
6. Imobilização insuficiente
7. Diagnóstico tardio
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FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
Técnicas de tto:
Imobilização com Halo-gesso por 12 semanas
Fixação com parafuso intrafragmentar
Artrodese posterior C1-C2
Osteossíntese pela via anterior (mais anatômica)
- não indicada nas fraturas irredutíveis por métodos
fechados e lesões crônicas
- idosos com osteoporose e fraturas patológicas tb é
contraindicada
No intuito de guiar a indicação da técnica, Grauer:
IIA: fratura sem desvio
IIB: fratura com desvio que corre de anterossuperior
para posterosuperior ou uma fratura transversa
(favorável a via anterior)
IIC: anteroinferior para posterossuperior ou que
apresenta cominuição significativa -> não pode ser
tratada satisfatoriamente com osteossíntese
FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE
Tipo III:
Índice de não consolidação de 10-15%
A fraturas com desvio devem ser reduzidas por
meio da aplicação do halo craniano e, em
analogia com as fraturas do tipo II
Tratamento conservador: utilização de halo-
gesso ou órtese rígida (maior parte)
Tratamento cirúrgico:
1. osteossíntese do processo odontóide (parafuso)
2. artrodese C1-C2.
ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DO ÁXIS
Definição:
É caracterizada pela fratura bilateral dos pedículos do
áxis (C2) e foi denominada de fratura do enforcado
/carrasco (hangman’s fracture) por Schneider.
Segunda # mais frequente de C2 (38%)
Fratura do pedículo com listese do corpo em relação a
C3
Mecanismo
Fratura do enforcado: hiperextensão + tração
axial + distração (+ típico e rara nos dias de
hoje)
Compressão axial + hiperextensão (+ comum)
Hiperextensão seguida de hiperflexão (chicote):
Lesão das cápsulas articulares de C2 e C3
Hiperflexão seguida de hiperextensão
Luxação facetária C2 – C3 + fratura do pedículo do axis
(< canal vertebral , > risco de lesão neurológica)
ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DO ÁXIS
Fratura do enforcado? -> mais comum por acidente
automobilístico - mergulho em águas rasas
Lesão neurológica em aproximadamente 6-16%
O alargamento do canal vertebral que ocorre nessa
fratura produz um efeito de descompressão aguda
Procurar lesões associadas, pp nas 3 vértebras
cervicais proximais
ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DO ÁXIS
Diagnóstico:
Radiografias de perfil
Parâmetros para classificação:
O grau de desvio (translação ou angulação) do
fragmento anterior e a relação das superfícies
articulares entre C2-C3 como parâmetros
Classificação de Levine e Edwards (1985)
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