Fraturas do rádio distal

Click to add Text

www.traumatologiaeortopedia.com.br
 Epidemiologia
• 1/6 das fraturas em Emergências
• 2 grupos : osteoporóticos e trauma de alta
energia em jovens
• 3 picos : 5 a 14 anos, homens abaixo 50a,
mulheres acima 40 a
 Epidemiologia
• Maioria das fraturas em idosos é extra-
articular - resultado de queda
• Maior incidência de fraturas intra-
articulares é em pacientes mais jovens -
maioria secundária a acidente de veículo e
esporte
 Diagnóstico
• Exame da função neurovascular e tendínea
completo e da deformidade
• Desvio dorsal com fragmento proximal
proeminente + hematoma pode resultar em
síndrome do túnel do carpo aguda - Dor em
queimação desproporcional ao trauma
• Pode ocorrer STC crônica
 Diagnóstico
• Encurtamento do rádio relativo à ulna > 5
mm resulta em ruptura dos ligamentos da
ARU distal

• Fratura do rádio distal e cabeça do rádio

pode indicar energia suficiente para causar
lesão de Essex-Lopresti
www.traumatologiaeortopedia.com.br
 Diagnóstico
• Fraturas expostas são tipicamente palmar e
ulnar, tendo em vista que rádio desloca
dorsal e extremidade da ulna expõe palmar.
• Extensor longo do polegar pode ser lesado
agudamente pelo tubérculo de Lister ou
sofrer ruptura espontânea tardia
 Diagnóstico - Rx
• AP + P+ Oblíquas
• AP + P com tração
• Contralateral : avaliar variância ulnar e
ângulo escafolunar
• Alguns autores indicam TC para avaliar
melhor incongruência articular
 Diagnóstico - Rx
• Importante : fazer perfil com 20º de
angulação radial em direção ao feixe de RX
para avaliar fossa lunar e possível
penetração da superfície articular por
parafuso durante cirurgia
• Esta angulação retira sombra do estilóide
radial
 Classificação
• AO
• Fernandez
• Universal
• Frykman
• Melone
• Gartland e Werley
 Considerações para Tratamento
• Objetivo: movimento livre de dor e
estabilidade para permitir atividades
normais
• Pouca concordância quanto a características
radiográficas que garantem este resultado
 Incongruência Intra-articular
• Parâmetro mais importante para resultado
funcional e mudanças degenerativas
• Se 2 mm de incongruência - 100% têm
mudanças degenerativas em rx.
• Resultados funcionais da incongruência
continuam a ser debatidos, tendo alguns
autores não correlacionado incongruência
com má função
 INCLINAÇÃO PALMAR
• Perda da inclinação palmar normal de 11 a
12 º tem efeito significante no resultado
clínico
• Perda da inclinação palmar normal
#McQueen aceita até 12 º de perda
# Porter até 20 º de perda
 COMPRIMENTO RADIAL
• Encurtamento radial leva a perda de força

• #McQueen : > 2mm encurtamento

• #Jenkins: > 4mm encurtamento

www.traumatologiaeortopedia.com.br
 INCLINAÇÃO RADIAL
• Carpo desliza ulnarmente em resposta à
perda da inclinação radial, resultando em
carga na ulna e no complexo da
fibrocartilagem triangular
• Deformidades frequentemente não ocorrem
em isolado, são tridimensionais (
inclinações + rotação). Isto dificulta
avaliação do efeito de cada deformidade
 Mal-alinhamento carpal
• Algum grau de aumento do ângulo
escafolunar devido a flexão palmar do
escafóide pode ser aceitável
• Parece que semilunar dorsifletido (DISI) é
associado com pior resultado.
 Parâmetros aceitáveis no RX
Fratura consolidada de radio em
Pacientes Ativos e Saudáveis

• Comprimento radial : 2 a 3 mm do punho

contralateral
• Inclinação palmar : 0 º(neutra)
• Degrau articular : < 2 mm
• Angulação Radial : < 5 º de perda
 Anatomia Óssea
• Rádio distal
# metáfise: cortical mais fina dorsal e radial.
Colapso das fraturas dorsal e radial
#Faceta escafóide
#Faceta lunar
#Incisura sigmóide
 Anatomia Óssea
• Estilóide radial roda palmarmente 15º fora
do eixo do rádio, isso dificulta acesso por
abordagem dorsal ao estilóide
• Cortical óssea mais forte palmar e ulnar
• Parâmetros: comprimento radial(12 mm),
angulação radial( 23º) e inclinação palmar
(11 a 12 º)
www.traumatologiaeortopedia.com.br
 Anatomia Óssea
• NO AP: osso mais forte subjacente à faceta
lunar do rádio
• Inserção dos ligamentos R-U distais
palmares e para o lig radiolunar mais forte
• Deslocamento deste fragmento leva a
restrição da rotação e deslocamento palmar
do carpo
• Figura 26-10
 Anatomia Ligamentar
• Palmares :lig extrínsecos são oblíquos desde
estilóde radial porém verticais na faceta
lunar
• Desvio ulnar restaura comprimento radial
mas pouco reduz faceta lunar
 Anatomia Ligamentar
• Difícil conseguir redução a 12º de desvio
palmar usando só distração: ligamentos
dorsais em “Z”(mais horizontais) e mais
finos que palmares, os últimos tornando-se
tensos antes
www.traumatologiaeortopedia.com.br
 Tratamento Conservador
• Dificuldade é prever posição final após
consolidação
• Fraturas estáveis que alcançam resultados
RXs traçados inicialmente
• Pacientes idosos de baixa demanda
 Tratamento Conservador
# critérios de instabilidade
1) Cominuição dorsal do rádio que excede 30 %
2) Cominuição metafisária volar
3) Inclinação dorsal maior que 20º
4) Associação de fratura na ulna e encurtamento
excessivo do rádio
5) Afastamento dos fragmentos articulares maior
que 2 mm
 Tratamento Conservador
• Considerações com relaçaõ ao paciente :
demandas, estado de saúde, estilo de vida,
comorbidades, trabalho.

OBS: faltam estudos randomizados definitivos para

papel do tto conservador.Porém existem alguns
trabalhos demonstrando que resultado clínico tem
pobre correlação com RXs
 Tratamento Conservador
• Evitar flexão excessiva na tala: > 30º de
flexão eleva risco de sindrome tunel carpo
• Flexão excessiva +hematoma da fratura :
síndrome do tunel do carpo
• Posição de rotação adequada não é definida,
alguns dizem supinação , outros dizem não
ter diferença a longo prazo
 Tratamento Conservador
• Rockwood : 30 graus de supinação.
• Rx com 7, 14 e 21 dias.
 Tratamento Operatório
• Rockwood :Indicações
# fratura intra-articular cominutiva deslocada
#Fratura exposta
#Fratura associada do carpo
#Lesão neurovascular ou tendínea associada
#Falha no tratamento conservador
#Fraturas bilaterais
#Extremidade contra-lateral defeituosa
www.traumatologiaeortopedia.com.br
 Tratamento Operatório
Momento
#Depende das partes moles e do procedimento
proposto
#Agudamente ou quando edema diminuiu
suficientemente para prevenir complicações
#Com redução assistida por astroscopia tratamento
deve ser retardado no mínimo 3 a 5 dias : evitar
extravasamento do fluido de irrigação
 Pinagem e gesso
• Indicado para fraturas extra-articulares e
simples articulares
• 1º estilóide 2º coluna intemediária (fossa
lunar) de dorsal ulnar para proximal radial
3º fragmentos impactados podem ser
suportados por fios subcondrais transversais
 Pinagem e gesso
• Maior desvantagem: não elimina “doença
da fratura” – edema e rigidez dos dedos
• Infecção superficial dos pinos
• Fixação em diáfise proximal resulta em
orientação oblíqua dos pinos, a qual pouco
previne colapso dos fragmentos
 Kapandji
• Fios intrafocais radial e dorsal servindo de
suporte
• Original 1 fio dorsal e 1 estilóide
• Modificada: 2 fios dorsais e 1 estilóide
• Tendência a translação do fragmento distal
• Efetivo para fraturas extra-articulares
 Fixação externa
• Em relação a gesso e pinagem neutralizaria
forças axiais dos flexores e extensores
• Fixador externo sozinho pode não ser
suficiente para prevenir algum grau de
colapso e perda da inclinação palmar
• Está se introduzindo fixadores que incluem
fragmento distal do rádio, sem fazer ponte
transarticular
www.traumatologiaeortopedia.com.br
 Fixação externa + Enxerto
• Visam à remoção precoce do fixador
externo para reabilitação( cerca de 3
semanas) sem colapso ósseo
• Existem alguns estudos demonstrando bons
resultados utilizando osso esponjoso
autólogo, allograft ou cimento ósseo
 Fixação externa + Pinagem
• Aumenta estabilidade e previne perda de
redução com relação ao FE isolado
• Maior complicação é lesão do nervo radial
superficial
• Fazer incisão de 5 mm e utilizar
hemostática para liberar trajeto
• Colocar fig 26 19 1
• Figura 26-21
 Fixador Externo
Overdistraction
• Distração Excessiva (DE) leva a piores
resultados funcionais, menor mobilidade,
menor força e maior dor
• Distração não reduz fragmentos afundados
que não tem ligamentos inseridos
• Fixador externo isolado não restaura 12º
palmar em frat extraarticular
 Fixador Externo
Overdistraction
• DE + palmar flexão resultam em
encurtamento relativo dos extensores, o
qual limita flexão e pode levar a rigidez
• Suspeitar de DE quando gap na mediocarpal
na fluoroscopia ou quando há dificuldade
em conseguir mobilidade passiva completa
dos dedos

www.traumatologiaeortopedia.com.br
 Fixador Externo
Lesão nervosa cutânea
• 16 a 20 % casos
• Disestesias tendem a resolver em 6 meses
• Pode precipitar complexo regional de dor
• Colocar pinos com minincisão diminui
riscos, além de mais dorsal
• Colocar Fig 26-20
• Figura 26-30
 Fixador Externo
Infecção de pinos
• Fio de Kirschner : 6 a 33%
• Pinos da fixador externo : 1 a 8 %
• Não se sabe se pré broquear aumenta ou não
risco de infecçao
 Fixação Externa
+ Redução aberta e fixação
interna
• Cominuição dorsal e volar de alta energia,
fragmentos não permitindo fixação interna
somente
• Varias coortes com sucesso
• Evita abordagem dupla dorsal e volar
• Figura 26-22
 Fixador externo
+ Redução assistida por
artroscopia
• Alguns trabalhos demonstram vantagens
clínicas, outros não (a redução seria perdida
de qualquer maneira a posteriori)
• Figura 26-23
 Fixação interna - Placa dorsal
• Vantagens:
• abordagem evita estruturas neurovasculares
palmares
• apoio é no local de compressão da maioria
das fraturas
 Fixação interna - Placa dorsal
• Desvantagens:
• tendinite extensores ou ruptura,
particularmente no tubérculo de Lister
• parafusos distais tem de ser orientados
palmar e proximal, isto permite
deslocamento palmar de fragmentos -
incongruência ARUD e mais proeminência
dorsal www.traumatologiaeortopedia.com.br
• Figura 26 -24
• Fig 26 -24
 Fixação interna - Placa volar
• Devido às complicações antes citadas,
muitos autores têm indicado fixação das
fraturas dorsalmente deslocadas através de
abordagem palmar - não dá apoio contra
dorsal deslocamento
• cuidar último parafuso para não penetrar
articulação
 Fixação interna - Placa volar
• Não pode haver cominuição dorsal
• Abordagens
# entre flexor radial do carpo e artéria radial
– melhor exposição para coluna
radial(estilóide)
#entre flexores e feixe ulnar – acessa coluna
intemediária(fossa lunar)
• Fig 26-25
• Fig 26-26
• Fig 26-27
www.traumatologiaeortopedia.com.br
• Fig 26-28
 Fratura Articular Palmar
Cisalhamento
• Redução anatômica articular e compressão
através da fratura
• Placa de apoio palmar é ideal
• Cuidar: placa deve apoiar fossa lunar e se
fratura dorso radial a placa submoldada
pode deslocar dorsalmente o fragmento
distal
• Fig 26-29
A,B Tração não reduziu córtex palmar C,D Placa
volar com cominuição estilóide radial residual E,F
placa de coluna radial utilizada( pode ser Fio K)
 Fraturas do estilóide ulnar
• 60 a 70 % das fraturas de radio distal
• 5 mm ou mais de encurtamento radial
teoricamente significa fratura estilóide ulnar
ou ruptura TFCC
• Indicações cirúrgicas estão em evolução
 Fraturas do estilóide ulnar
• Fratura da base do estilóide ulnar com
deslocamento significativo e/ou translação
palmar grosseira do rádio relativo à ulna
representa indicação para tratamento
• Manter punho em supinação durante reparo
www.traumatologiaeortopedia.com.br