TRM/Exame neurológico no trauma

TRM: Traumatismo Raquimedular

A medula espinhal está situada dentro do canal vertebral, entre o bulbo (ao nível do forame magno do
osso occipital) e a segunda vértebra lombar (L2), geralmente. No homem, mede cerca de 45cm e é um
pouco menor na mulher.

Sua função, de maneira geral, é a condução de impulsos nervosos das regiões do corpo até o encéfalo
(coordenando as atividades musculares e os reflexos).
Pacientes politraumatizados devem sempre ser considerados portadores de trauma raquimedular,
mesmo se não apresentarem déficit neurológico. Para tanto, a imobilização adequada deve ser
realizada para todos os pacientes, bem como o rolamento em bloco.
A excessiva manipulação e a imobilização inadequada podem gerar lesões neurológicas adicionais e
piorar o prognóstico do paciente.

Epidemiologia
Em relação aos níveis medulares mais acometidos, o principal é o cervical, ocorrendo em cerca de
50% dos casos, devido a sua maior exposição e mobilidade, geralmente relacionado a mergulhos em
superfícies rasas. O Traumatismo Raquimedular na região cervical pode culminar em morte pela
apneia provocada pela lesão dos nervos frênicos. Em seguida, verifica-se o nível torácico,
contabilizando cerca de 29% dos casos, seguido pelo nível lombar (15%) e sacral (4%).
- Coluna cervical: 55% das lesões medulares.
- Coluna torácica: 15% das lesões medulares.
- Coluna toracolombar: 4% das lesões medulares.

Causas e perfis
Acidentes automobilísticos despontando como a principal causa de Traumatismo Raquimedular,
acumulando cerca de 30% dos casos. Nesse âmbito, devemos sinalizar a importância da ejeção,
muitas vezes pela não utilização do cinto de segurança, como um mecanismo de trauma frequente.
Acidente por mergulho em água rasa: 21% dos casos de TRM.
Queda da própria altura: 20% dos casos, comum principalmente na faixa etária senil.
Ferimentos por arma de fogo: cerca de 12% dos casos.
Acidentes esportivos ocorrem em cerca de 2% dos casos.
Cabe ressaltar que o TRM usualmente acomete a população jovem, de 15 a 40 anos, em plena idade
produtiva. Sendo assim, gera dependência e diminuição expressiva da qualidade de vida, com um
estigma associado muito importante, além do impacto para previdência, sendo portanto uma
importante questão de saúde pública.
Sabe-se que o homem é epidemiologicamente mais acometido que a mulher nos mecanismos de
trauma, em geral. O TRM não varia dessa observação, acometendo mais homens, em uma proporção
de 4 homens a cada 1 mulher.

TRM Primário e Secundário

Cabe aqui a diferenciação entre TRM primário ou secundário. A TRM primária trata-se do insulto
inicial, onde a fratura ocorreu. A TRM secundária envolve as lesões secundárias medulares, como o
edema medular, a ocorrência de disautonomia, espasticidade, entre outros.
Suspeita de TRM no trauma
- Politraumatismo severo: todos os casos severos de politrauma são, inicialmente, consideramos
TRM
- Pequenos traumas dolorosos no trajeto da coluna vertebral
- Alterações sensitivas (hipoestesia, anestesia) ou motoras (paresia, plegia)
- Rebaixamento do nível de consciência (mais comum no TCE)
- Consequências do TRM: hipotensão e agitação (RNC é pouco comum)

Avaliação do paciente
Já, no local do incidente, se houver hipótese de lesão medular, o enfermo deve ser transportado ao
hospital com métodos de imobilização (por exemplo, o colar cervical rígido, com blocos laterais de
suporte, além do uso da prancha rígida).
Caso o paciente possua nível de consciência rebaixado, ou seja, muito novo para auxiliar no exame
clínico, é fundamental a radiografia da coluna. Contudo, quando há consciência, uma boa história
clínica pode indicar a presença do trauma raquimedular: presença de dor em algum local da coluna,
fraqueza e alteração na sensibilidade.
Além disso, deve-se lembrar do período de choque medular (fase em que há interrupção fisiológica
da condução pela medula e que termina, de modo geral, 24h após o acidente), já que nesse tempo há
uma incapacidade de testar os reflexos do paciente.

Para confirmar o término desse choque, deve-se realizar o reflexo bulbocavernoso: pressiona-se a
glande do paciente, observando a contração reflexa do esfíncter anal ou efetua-se uma leve tração da
sonda vesical; quando presente, o exame neurológico poderá seu executado.

Imobilização
- Critérios de imobilização: dor ou rigidez na coluna vertebral, déficit neurológico (paresia,
plegia, hipoestesia, anestesia), alteração do nível de consciência, evidência de uso de
drogas ou IE, Qualquer suspeita de TCE = imobilização

Imobilização pré-hospitalar
- Colar cervical rígido + suporte lateral (head block) em prancha rígida em posição neutra
(coluna estabilizada na prancha)
*Colar cervical: tamanho ideal (paciente): linha imaginária do ombro até a base do queixo (ângulo
inferior da mandíbula)

Mecanismos das lesões

- Mecanismo de lesão que a vértebra causa na medula: compressão, rotação, distração e
cisalhamento
- Listese: escorregamento da vértebra com comprometimento da medula
Mecanismos das lesões neurais:
- Compressão mecânica
- Lesão vascular
- Lesão por PAF ou FAB
Os tipos de Fratura
Existem 3 tipos de fratura: A (Lesões compressivas), B ou C.
● Tipo A – Lesões Compressivas
As lesões compressivas nada mais são que o achatamento de vértebras. As lesões do tipo A podem ser
classificadas de I a IV.
- A 1: Fratura em “tear drop”.
- A 2: Fratura em “Split”, acomete os dois platôs, como uma rachadura. Trata-se de um caso
cirúrgico limítrofe, em que se pode adotar medidas conservadoras em alguns casos.
- A 3: O acometimento do platô superior.
- A 4: O acometimento de ambos platôs.
Devemos ter em mente a classificação das fraturas para possível indicação cirúrgica. Fraturas A 3 e A
4, com achatamento maior que 50%, são indicativos cirúrgicos.

● Tipo B - Lesões por ruptura

- B 1: Lesão por ruptura anteroposterior.
- B 2: Lesão por ruptura do platô superior, associada a ruptura ligamentar.
- B 3: Lesão por ruptura do disco vertebral, associada a ruptura ligamentar total.
Usualmente, as fraturas do Tipo B são abordadas cirurgicamente, justamente pela comum afecção das
estruturas ligamentares.

● Tipo C: desvio rotacional e desalinhamento dos processos espinhosos, assimetria do disco

intervertebral ao raio X

Exame neurológico da motricidade

Primeiramente, observa-se a motricidade ativa dos segmentos, a fim de verificar a presença de alguma
paresia (diminuição dos movimentos) ou plegia (ausência dos movimentos).
- Mono: apenas um membro;
 - Para: membros inferiores;
- Di: membros superiores;
- Hemi: membro superior e inferior de um lado;
- Quadri ou tetra: todos os quatro membros.

Em um segundo momento, a força é testada por meio de provas contra a resistência (por exemplo,
abdução do braço com a resistência do examinador) e contra a força da gravidade (um dos
mecanismos é estender os membros superiores para frente, com as mãos supinadas e os dedos
abduzidos e estendidos, permanecendo nessa posição por mais de dois minutos).

Assim, ela vai ser graduada em uma escala de 0 a 5 por grupo muscular, de acordo com a Tabela 1.
Ademais, testa-se os reflexos superficiais e profundos, essenciais para auxiliar no estabelecimento
do nível do trauma medular (Tabela 2).

Exame neurológico da sensibilidade

Divide-se esse exame em dois tipos: sensibilidade superficial (dor, térmica e tátil) e profunda
(vibratória e cinético-postural). Ele é feito de acordo com os dermátomos (área da pele inervada por
fibras nervosas que se originam de um único gânglio nervoso dorsal) e é classificado em (0) ausente;
(1) presente, porém com sensação de formigamento; (2) normal ou completa.
Classificação das lesões provocadas por traumatismo raquimedular
- Completas ou incompletas
A primeira caracteriza-se pela perda completa, a partir de determinado nível, da capacidade motora e
sensitiva. Já a segunda, incompleta, possui uma perda parcial desses dois elementos. Essa
diferenciação é de extrema importância, já que o prognóstico das vítimas do TRM é melhor para os
pacientes com lesões incompletas.