Trauma Raquimedular

Introdução: demanda custos + altos, principalmente por ele ser

- O traumatismo raquimedular é um trauma que vai jovem e do sexo masculino).
desde o meio externo (da pele) até a parte medular
(lesão da medula), então passa por todas as
estruturas que acabam protegendo a medula;
- Uma visão que temos de trauma raquimedular é um
paciente que está paraplégico ou tetraplégico;
- Apresenta uma relação de 15 a 20 % com as fraturas
de coluna;
- Nós temos curvas fisiológicas: lordose (cervical),
cifose (torácica)... que é algo que nos mantém em
As causas + frequentes: acidentes automobilísticos
posição bípede.
(relacionado com ingesta de álcool), queda de altura
- Um ponto muito importante é a projeção da medula
(na nossa região é comum queda de lajes e em
a uma área cutânea que é inervada por um
igarapés com águas rasas), acidentes esportivos,
determinado nervo ( denominado dermátomo). A
ferimentos por arma de fogo e outros..
disposição dos dermátomos da caixa torácica é de
Anatomia: para falar de trauma raquimedular, temos
forma horizontal e dos membros inferiores /
que entender um pouco da anatomia da coluna:
superiores é de forma longitudinal.

-
- Por que estudar trauma raquimedular? O Brasil
apresenta em média 6 a 8 mil casos/ anos e isso
demanda um gasto de 300 milhões de dólares por
ano, esse gasto todo é para reabilitar o paciente e
por que reabilitar esse paciente? Quando pensamos
na epidemiologia da doença, os pacientes mais
acometidos são adultos jovens (15 a 40 anos) do
sexo masculino ( 4:1) e com uma localização
anatômica + acometida: 70 % coluna cervical, 10 É importante analisar a relação das vértebras e
-15 % coluna torácica e 5 -10 % coluna lombar. entender que a medula está protegida por um estojo
Dito isso, é um paciente que estava inserido de uma ósseo (coluna vertebral). Além disso, os
forma na sociedade e tem que adequar toda a sua dermátomos são inervados pelas raízes nervosas que
vida por conta do trauma raquimedular (isso passam pelo forame vertebral das vértebras.
- Abaixo estão as camadas da medula espinhal: a dura
máter, pia máter e aracnóide (tem a mesma
disposição da calota craniana).
- somestésica (área que vai interpretar essa
- Nessa outra imagem, abaixo, temos um corte axial
que mostra que a parte cinzenta é interna e a
substância branca é externa (diferente do que é no
cérebro). Nessa substância branca, tem estruturas
(tratos e fascículos) que são importantes para
topografar a lesão. No lado direito, temos a parte
anterior (corno anterior), parte lateral ( corno
lateral) e a parte posterior (corno posterior).
- e cuneiforme (localizados no funículo posterior),
- Outro ponto importante dessa imagem, é o canal
medular ( localizado no meio do H medular) e
visualizando a parte lateral do lado direito (
Cervical , Th - torácica , L - lombar, S- sacral)
temos o trato corticoespinhal lateral e em
disposição ao canal medular, percebemos que as
fibras cervicais estão mais pertos do canal, dito isso,
numa síndrome central temos o acometimento de
fibras mais próximas que são justamente as fibras
cervicais (clinicamente o paciente tem uma perda de
força maior dos membros superiores do que os
inferiores).
- Sensibilidade superficial: nós temos 5 tipos de
sensibilidade, mas basicamente vamos falar de
duas: superficial e profunda. É importante entender
como essa informação chega no cérebro: quando
alguém toca no nosso ombro, sabemos onde a
pessoa está tocando mesmo sem ver (isso só se
nossa sensibilidade superficial e profunda estiver
preservada), partindo disso, temos a via ascendente
(via sensitiva) que leva a informação e a via
descendente (via motora) que traz a informação. E
como acontece essa interpretação quando alguém
toca no nosso corpo? essa informação é levada pelo
nervo periférico, da área cutânea do dermátomo até
a medula e posteriormente entra pela raiz posterior
na medula onde cruza no canal central e ascende
contralateral (75%) até o tálamo (*Quem leva a
informação da sensibilidade superficial, é o trato
espinotalâmico), onde é redirecionada para área
informação que pode ser dor, pressão..), seguido
disso, temos a resposta a essa interpretação enviada
pela via motora. SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
É CONTRALATERAL AO NÍVEL ACOMETIDO.
Sensibilidade profunda: é importante visualizar
nessa imagem, a presença de dois fascículos - grácil
esses dois levam a informação da sensibilidade
profunda. Aqui a descussação é no tronco cerebral,
logo, a sensibilidade profunda quando acometida é
IPSILATERAL AO LOCAL ACOMETIDO.
Nessa imagem, abaixo, é apenas a visualização do
cone medular. E lembrar que a medula termina em
L1 e L2, então é por isso que as punções lombares
são feitas em L4, onde se tem a certeza que não se
encontra mais medula.

-
- Qual a importância de sabermos os dermátomos?
Eles são a representação da localização da lesão na
medula. Por exemplo: se eu tenho uma perda
sensitiva a nível do mamilo para baixo e a lesão vai
estar à altura de T4 (onde fica localizada a lesão).
- E como vamos causar essa lesão? Quais os
mecanismos de lesão? Hiperflexão, hiperextensão,
carga axial, carga lateral e ferimentos penetrantes.
- Hiperflexão: é muito comum naqueles traumas
decorrentes de mergulho em águas rasas. Nesse
caso, acontece uma listese (deslocamento), então o
paciente tem uma flexão e um aumento disso
quando ele choca no chão, ocasionando em lesão
medular.
- pela isquemia ou pelo edema cerebral. Então ter
- Hiperextensão: geralmente em quedas para trás (em
convulsões). Então ocorre hiperextensão da coluna
para trás.
- A- ausência de função motora ou sensitiva abaixo
- Carga axial: muito frequente quando as pessoas
caem em pé, e o corpo vertebral sofre uma
compressão na tentativa de amortecer a queda e esse
amortecimento desloca o gradil de pressão para a
coluna. Geralmente, é em L1 que não tem muita
proteção.
Carga lateral: aumento da pressão de um lado para o
outro.
De tudo isso que foi abordado, podemos destacar
que como a medula termina em L1, todos os déficits
ocorridos acima disso (T10) estão relacionados
exclusivamente a lesão medular, que é por onde a
medula perdura, e nas lesões causada abaixo de T10
acomete também as raízes nervosas, por conta do
cone medular e nesses casos, o prognóstico é
melhor.
As lesões neurológicas que acompanham as fraturas
podem ser: primárias que ocorrem no momento da
lesão devido ao mecanismo do trauma são
(contusão, compressão, estiramento ou laceração) e
pode vir acompanhadas de processo secundários,
estes são decorrentes de processos reacionais seja
uma lesão primária, propicia a você ter uma lesão
secundária, é isso que dificulta o tratamento do
paciente.
Ainda dentro da fisiopatologia do TRM, temos que
as lesões espinhais podem ainda ser: completas (tem
a perda motora e sensitiva completas abaixo do
nível da lesão) e incompletas (tem a perda motora
ou sensitiva, ou seja, com uma das duas preservadas
distalmente à lesão). E para avaliar isso temos uma
escala: classificação dos pacientes baseada no
quadro neurológico de acordo com Frankel et al e
isso varia de A a E:
da lesão;
- B- ausência de função motora, com algum grau de
sensibilidade preservada abaixo da lesão;
- C- algum grau de função mas sem utilidade prática;
- D- função motora útil abaixo da lesão;
- E- função sensitiva e motora normais, podendo
ocorrer alteração dos reflexos.
- É importante entender sobre: Choque espinhal
(consiste numa disfunção do tecido nervoso da
medula espinhal - em qualquer parte da medula-
decorrente do trauma raquimedular, e nesse
momento tem uma paradas das informações
sinápticas, ou seja, uma perda dos reflexos e
momentaneamente uma flacidez, isso pode ser
recuperado com o passar do tempo) e Choque
neurogênico (interrupção simpática - ele é definido
por hipotensão com bradicardia justamente pela
interrupção traumática da eferência simpática
T1-L2, e ao tônus vagal sem oposição - pode não
ser por trauma direto).
-
- AVALIAÇÃO INICIAL: inicialmente é feita pelo
ATLS. Pontos importantes a serem avaliados
cuidadosamente:
-
- Reflexo bulbocavernoso: é mais para avaliar o
prognóstico, quando o paciente tem esse reflexo,
apresenta uma recuperação mais rápida do que os
que não tem.
Sinal de mau prognóstico: sinal de babinski
(tardiamente)- já indica uma lesão do trato
corticoespinhal.
Propedéutica: é realizado rx de coluna AP/ PERFIL;
radiografias dinâmicas são utilizada para visualizar
a instabilidade ligamentar e é contraindicada em
pacientes com déficit neurológico ou inconsciente;
TC de coluna cervical, torácica ou lombossacra ( na
dúvida se tem realmente lesão, é um exame muito
bom ver osso)
Quais as síndromes que os pacientes podem
apresentar?
1- SÍNDROME DA MEDULA CENTRAL: quando eu
tenho uma lesão a nível do canal medular,
comprometo as fibras corticais (estão mais
próximas do canal medular) e apresento um
comprometimento maior dos membros superiores
que dos inferiores. Clinicamente, o paciente tem
uma tetraparesia com predomínio de déficit dos
membros superiores, então é um paciente que tem
dificuldade para movimentar os braços, mas
consegue andar/ caminhar.
2- SÍNDROME DA MEDULA ANTERIOR:
presente em pacientes com infarto medular
(geralmente é por conta de um problema
aterosclerótico, onde acomete a artéria espinhal
anterior e isso ocasiona em um infarto da parte
anterior da medula). Como a parte anterior é
responsável pela movimentação (tem a raiz motora)
e sensibilidade sensitiva, há uma perda disso e
preservação da propriocepção (sensibilidade
profunda).
 físico e presença de arreflexia, provavelmente essa
síndrome da cauda equina está sendo causada por
uma compressão de uma hérnia de disco.

3- SÍNDROME DA MEDULA POSTERIOR: como

pega só a parte posterior (fascículos grácil e
cuneiforme), tenho acometimento da sensibilidade
profunda - paciente não percebe seu corpo no
espaço (não tenho acometimento da força e nem de
sensibilidade superficial).
Propedéutica: é realizado rx de coluna AP/ PERFIL;
radiografias dinâmicas são utilizada para visualizar
a instabilidade ligamentar e é contraindicada em
pacientes com déficit neurológico ou inconsciente;
TC de coluna cervical, torácica ou lombossacra ( na
dúvida se tem realmente lesão, é um exame muito
bom ver osso).

4- SÍNDROME DE BROWN- SÉQUARD: acomete

tanto corno anterior, corno lateral e corno anterior.
Nesse caso, temos uma perda motora ipsilateral,
perda da propriocepção ipsilateral e uma perda da
sensibilidade contralateral. Acontece nos ferimentos
por arma de fogo onde corre uma hemissecção
medular.

5- SÍNDROME DA CAUDA EQUINA: está mais

relacionada com hérnias discais. O paciente
apresenta uma dor lombar e ao ser avaliada pode
apresentar: paresia dos mmii, arreflexia, distúrbios
de sensibilidade - anestesia em sela, incontinência
fecal e vesical. Então se estamos diante de um
paciente que apresenta uma dor lombar aguda com
dificuldade para se movimentar após algum esforço