Imagenologia

Neurorradiologia

● Anatomia

Sulco central: separa lobo frontal do parietal

Giro pós central: sensitivo
Giro pré central: motor
Fissura de Sylvios (lateral): separa o lobo fronto-parietal do temporal
Sulco parieto-occipital: separa lobo parietal do occipital
Corpo caloso: substância branca. Ele é uma comissura (estrutura que liga os dois
hemisférios). Essa é a maior comissura do sistema nervoso.
Ventrículos
Aqueduto de cerebral (ou de Sylvius): liga o terceiro ao quarto ventrículo
Sela túrcica
Hipófise e neurohipófise
Tronco encefálico: mesencéfalo, ponte e bulbo
Núcleo caudado
Cápsula interna: cabeça, perna e joelho
Cápsula externa
Putamen
Globo pálido
Tálamo
Cápsula externa
Córtex insular que normalmente é coberto pelo parênquima cerebral
 FLAIR

- Substância branca: cinza

- Substância cinzenta: branca
- Líquor: preto

T1

PLANO AXIAL PLANO SAGITAL PLANO CORONAL

Componentes do polígono de Willis:

- Carótida interna
- Cerebral posterior (dois lados) e anterior (única)
- Comunicantes posterior (dois lados) e anterior (única)

Obs: Cerebral média não faz parte do polígono

Angioressonância magnética arterial (duas artérias vertebrais, às duas carótidas internas,
artéria basilar, duas artérias cerebrais posteriores, duas artérias cerebrais médias)
Seios da dura

Tomografia computadorizada:
- A: Ventrículo lateral esquerdo
- B: cabeça do núcleo caudado
- C: perna anterior da cápsula interna
- D: núcleo putamen
- E: perna posterior da cápsula interna
 - F:se tiver apontando pró líquor é terceiro ventrículo, se tiver apontado para o
parênquima ao redor do terceiro ventrículo, é tálamo
- G: cisterna
- H: vérnix cerebelar
- I: lobo occipital (parênquima cerebral propriamente dito)

Exames para estudar o SNC:

1) Radiologia convencional:
Não consegue fazer uma avaliação do parênquima cerebral;
​ Não faz sentido a solicitação, pois, mesmo se tiver com fraturas, não importa mas
sim a repercussão no parênquima cerebral que não é visto no raio x. 
Conduta terapêutica não serve para nada, sendo assim, TC e RM são mais importantes. 
Mesmo em situação do seio da face (trauma facial), o raio x não vai ver direito e, mesmo
que veja, não vai conseguir programar ou saber se a conduta é cirúrgica ou não. 

Obs: TC e RM mais utilizados na radiologia, mas à RM é mais sensível e muito mais

específica para determinadas alterações. A TC têm mais disponibilidade, é mais barata, é
mais sensível para detectar lesão calcificada e ela é mais rápida que à RM. Suspeita de
tumor, esclerose múltipla é recomendável que faça uma RM. TC é mais para caso de
emergência/trauma/AVE.

2) Tomografia computadorizada:
Papel no trauma e emergência devido ao fato de ser um exame rápido em que, paciente
que fica agitado, consegue fazer.
Pacientes fóbicos ou criança em que não pode ser sedada realiza a TC.

3) Ultrassonografia:
Papel importante na avaliação do encéfalo, principalmente em recém nascido que ainda não
tem ossificação completa (fontanelas ainda estão abertas).
Adulto: faz para acessar a circulação dependendo da janela, principalmente para avaliar a
cerebral média. 

4) Medicina Nuclear:
Papel na avaliação de epilepsia e demência 

Trauma e AVE:

➢ Trauma:
Procura lesão hemorrágica;
Essa hemorragia pode estar fora do crânio, entre as estruturas músculo-aponeuróticas da
cabeça e o osso craniano;
Aponeurose (galha): tendão largo;
Hematoma entre o osso e à estrutura tendínea: hematoma subgaleal

❏ À pele estaria depois de calvário nessa imagem. Entre à pele e o crânio, chama-se
hematoma subgaleal;

Cobrindo o cérebro existem as meninges, se o sangramento estiver entre o osso e a dura

máter, vai ser chamado de hematoma epidural ou extradural. Um hematoma que está entre
a aracnóide e à dura é chamado de subdural. Um sangramento entre a aracnóide e a pia
máter é chamado de hemorragia subaracnóide. Não existe sangramento entre a pia máter e
o cérebro, porque a pia máter está intimamente ligada ao tecido encefálico. Já o
sangramento dentro do cérebro é chamado de hemorragia intra-axial ou hemorragia
cerebral. Os três sangramentos fora do cérebro, juntos, podem ser chamados de
sangramentos extra-axial.

Obs: Sangramento extra-craniano: hematoma subgaleal sem importância clínica (famoso

galo).
Fora do Crânio:

Hematoma subgaleal a direita parieto-occipital

Sangramento entre a gálea e o osso: hematoma subgaleal.
Existem outros tipos de sangramento extra-craniano secundário a trauma periparto.
A presença dele quer dizer que o indivíduo sofreu algum trauma. Portanto, quando esse tipo de hematoma
estiver presente, deve-se pesquisar alterações intracranianas, porque elas sim vão ter importância.

Entrei no crânio:

1. Hematoma epidural: à maior parte das vezes ele está associado à uma lesão arterial
(principalmente da meníngea média); comumente associado à uma fratura craniana
(calvária em si); uma menor proporção dos casos está associada à uma lesão
venosa, mas na maioria dos casos é secundária à uma lesão arterial. Na clínica, o
paciente pode apresentar um intervalo de lucidez.

Como o hematoma epidural irá se apresentar na TC?

- Lesão expansiva (ocupa espaço dentro do crânio, mas fora do cérebro);
- Efeito compressivo;
- Lesão irá se apresentar hiperdensa (igual ao sangue);
- Lesão biconvexa ();
- Extra-axial;
- Intracraniana;
- Pode estar associada a fratura, mas não necessariamente;
- Pode ultrapassar a linha média, mas ele respeita à anatomia das fissuras
cranianas (ele não se estende além dessas estruturas, porque à dura mater
funciona como periósteo dos ossos do crânio e nas fissuras são os locais em
que à dura está mais fortemente grudada na calota craniana. Então, o
sangue não vai ultrapassar essas fissuras).
- Para ter certeza que é extra-axial, deve notar presença de um pouco de
líquor entre à lesão e o cérebro;
- Quando em um trauma agudo à lesão for toda heterogênea, com os
componentes hipodensos, você suspeita que tenha um sangramento ativo
ainda, ou seja, o hematoma pode ainda crescer quando está heterogêneo.
 ❏ Hematoma epidural predominantemente hipodenso, porém heterogêneo (lesão ativa)

❏ Compressão do ventrículo lateral (efeito em massa)

❏ Hematoma com janela intermediária (entre osso e cérebro) evidenciando a fratura e o hematoma ao
mesmo tempo.
 ❏ Diferenciar epidural dos extra axiais (subdural, por exemplo)
● Epidural: pode cruzar e ultrapassar a linha média 
○ Está acima da dura mater, logo empurra seio sagital superior.
● Pode ser questão de prova

2. Hematoma subdural: pode estar associado à trauma indireto, mas pode estar muito bem
associado à lesão não traumática, principalmente em idoso que usa anticoagulante.
Geralmente não está associado à fratura, pode acontecer em uma região que não foi
associada ao trauma em si (levou uma paulada à direita, mas tá com hematoma subdural à
esquerda). Geralmente o hematoma subdural é por causa de lesão venosa de veias
perfurantes da dura.

Como vai diferenciar hematoma epidural e subdural em uma TC?

Os dois são intracranianos, os dois são extra-axiais, mas o subdural vai ser:
- Formato crescente (côncavo-convexo);
- Hiperdenso (agudo);
- Extra-axial, porém ultrapassa à topografia das fissuras (porque ele está abaixo da
dura);
- Não consegue ultrapassar a linha média por estar abaixo da dura;
Obs: também faz efeito compressivo.

O hematoma subdural pode ficar crônico. Como identificar? forma um nível

hemático.
❏ Lesão intracraniana extra-axial em formato de crescente que não respeita à anatomia das fissuras;
hiperdenso; hematoma subdural
 ❏ Presença de líquor entre à lesão e o cérebro (hematoma extra-axial); lesão expansiva, hiperdensa, em
forma de crescente extra-craniana; efeito compressivo; ventrículo totalmente desviado da linha média
(empurrando o cérebro para o outro lado);

Obs: O hematoma subdural está associado à lesão venosa, não necessariamente precisa
ter um trauma direto. Ocorre principalmente em idosos que usam anticoagulante.
Acompanha os reflexos da dura se tiver naquela região e não respeita à anatomia das
fissuras craniana, ou seja, se ela passar do lado de uma fissura, ela vai ultrapassar ela. Já o
hematoma epidural à lesão é biconvexa, geralmente associada à lesão arterial, à fratura,
não ultrapassa à topografia das fissuras e não ultrapassa à linha média.

Contusões parenquimatosas

Como vão se apresentar na TC? Através de lesões hemorrágicas, ou seja, vão ser lesões
hiperdensas, dentro do cérebro, envoltas por um halo hipodenso que é edema, em uma
localização tipicamente do lobo temporal e frontal antero-inferior.
Lesão hemorrágica pós traumática no cérebro geralmente vai ser na porção antero-inferior
dos lobos frontais e temporais.
Muitas vezes você irá ver todas às lesões associadas.

Sangramento intraperenquimatosa em situação de trauma

● Lesão hemorrágica dentro do cérebro
● Lesões vão ser arredondadas
● Lesões envoltas por edema: halo hipodenso (edema)  
● Lesão hiperdensa 
● Intra axial
● Localizações preferenciais: frontal e temporal, ambas anterio inferiores
❏ Lesão arredondada, hiperdensa, dentro do crânio, envolta por um halo hipodenso de edema ->
contusão hemorrágica intracerebral.

❏ Segunda: contusão parenquimatosa 

Primeira: hemorragia subaracnoide 
Primeira: hematoma subdural 
# Lesões vão estar associadas na maioria das vezes.
3. Hemorragia subaracnóide: fica entre a aracnóide e a pia máter. A pia máter está
intimamente relacionada ao encéfalo, ela acompanha os sulcos, ou seja, uma hemorragia
entre essas estruturas, também vai acompanhar os sulcos. Nós exames de imagem, ela vai
se manifestar como imagens lineares hiperdensas que acompanham os sulcos, cisternas e
fissuras. Uma coisa importante de saber é que à causa mais comum de hemorragia
subaracnóide é trauma. Já à causa mais comum de hemorragia subaracnóidea não
traumática é o aneurisma roto de alguma artéria cerebral (ruptura de aneurisma).

Hematoma subgaleal
Hematoma subdural
Contusão parenquimatosa
Imagens lineares hiperdensas que acompanham os sulcos -> hemorragia subaracnóide
Obs: Ventrículos laterais do corno posterior comprimidos pelo efeito compressivo das
lesões.

Imagens lineares hiperdensas acompanhando os sulcos

Em uma hemorragia subaracnóide muito extensa pode ir até para o ventrículo
Corno occipital do ventrículo lateral esquerdo acometido pela hemorragia; apresenta nível
hemático.

Mostra que acompanha a fissura de Sylvios, sulcos e cisternas

Se for muito grande, pode chegar no ventriculo 
Obs: hemorragia subaracnóidea e hematoma subdural pode ter causas não traumáticas.

Obs: Maior parte dos aneurismas estão relacionados ao polígono de Willis. 

Outras causas além de trauma e aneurisma

● Rotura de malformação arterio-venosa.
● Trombose de seio da dura também pode causar hemorragia da aracnóide

Situação de trauma: lesão hemorrágica

● Subgaleal
● Subdural
● Epidural
● Subaracnóide
● Contusão intracraniana

➢ AVE: HAS é a causa mais comum de AVE, mas ruptura de MAV e aneurisma
também podem causar AVE.
➔ Hemorrágico
➔ Isquêmico - mais comum

AVE hemorrágico: As vezes o paciente não é hipertenso, mas em algum momento ele
pode ter picos altos de pressão (uso de cocaína). Em uma tomografia vai se apresentar
como uma lesão hiperdensa elíptica ou arredondada com halo hipodenso ao redor (edema),
localizados principalmente nos núcleos da base, na ponte e nós hemisférios cerebelares de
início súbito, ou seja, não há lesão associada.
Lesão intra-axial, hiperdensa nós núcleos da base à esquerda -> AVE hemorrágico à
esquerda.

Lesão arredondada, hiperdensa com halo perifério hipodenso (edema) na região nucleo
capsular à esquerda.

Obs: o sangramento pode se estender para o ventrículo.

AVE hemorrágico cerebelar

AVE isquêmico:
Causa mais comum de AVE. Ele pode ser dividido de acordo com à região acometida ou
de acordo com o mecanismo.
Causa mais comum de AVE é isquêmico. 
Pode ser dividido de acordo com a região acometida ou com mecanismo (embolia,
atero-trombótico, pequenos vasos em pacientes diabéticos que têm as artérias obstruídas). 

Apresentação clínica vai depender da região acometida, mas geralmente vai ser súbito. Não
têm como diferenciar clinicamente um AVE isquêmico e um hemorrágico. Os sintomas
podem evoluir ao longo de horas. Quando você tem uma obstrução arterial, irá ser gerado
uma cascata de eventos celulares que vão influenciar na manifestação da imagem. Ele
pode ser hiperagudo até um dia, pode ser agudo entre um dia e uma semana, subagudo e
crônico de acordo com o tempo de evolução do sintoma e isso vai influenciar sim o aspecto
da imagem, ou seja, o aspecto de um AVE isquêmico vai ser diferenciado se for agudo,
subagudo etc. Você vai conseguir tratar esses diferentes tipo muito mais precisamente pela
RM do que à TC, mas com à TC você também consegue. À TC sem contraste continua
sendo muito importante em um cenário de AVE agudo, porque ela é rápida, barata,
geralmente é disponível em qualquer hospital. A principal limitação é à sensibilidade
principalmente na fase hiperaguda, ou seja, você fez o diagnóstico clínico de AVE, pediu o
exame e o objetivo é excluir uma hemorragia intracraniana, visualizar alguma característica
de isquemia precoce e excluir outras patologias, por exemplo, um indivíduo com tumor que
simula clinicamente um AVE. Você ter uma TC normal, não exclui um AVE agudo.
Território vascular das três principais artérias cerebrais.

Cerebral média:
❖ Responsável pela nutrição da lateral do encéfalo e da maior parte do encéfalo

Cerebral posterior:
❖ Irriga o tronco encefálico e os lobos occipitais.

Cerebral anterior:
❖ Irriga às porções mediais dos lobos frontais, mas além disso, também irriga à porção
medial da porção anterior do lobo parietal.
Fase hiperaguda
Entre o evento súbito e 24h.
30% dos casos de AVE isquêmico hiperagudo vai apresentar um tipo de alteração na TC.
Visualização do trombo dentro da artéria acometida, ou seja, aquela artéria vai estar
hiperdensa. É mais comum ser visto na cerebral média, mas pode ser vista em qualquer
artéria. Perda de diferenciação da substância branca com à cinzenta. Além disso, perde-se
à visualização dos núcleos da base (substância cinzenta).

Vaso hiperdenso com trombo dentro da artéria cerebral média, ou seja, sinal precoce de
AVE.
Sinal de artéria cerebral média hiperdensa na esquerda
Restante da TC: não há mais alterações visíveis.
Segunda foto: falha de enchimento 

Artéria cerebral média hioperdensa;

Outro sinal que você pode encontrar em uma fase hiperaguda é quando você perde à
diferenciação da substância cinzenta para branca.

Primeira imagem: TC sem contraste

Segunda imagem: angiotomografia computadorizada (injetando contraste)
Em alguns casos você não pode injetar contraste devido à função renal, mas se você puder
injetar, aumenta à sensibilidade, podendo ver à pobreza vascular causada por causa da
obstrução.

Fase aguda, subaguda e crônica:

● Aguda:
Vai ter maior proporção de complicação. 
Região hipodensa fazendo efeito de massa (compressivo)
○ Edema vai estar cada vez maior – hipodenso.
 ○ Crânio sendo um espaço fechado e da efeito de massa.
■ Sulcos fechados, ventrículo lateral empurrado.
■ Fase em que há maior parte das complicações
Entre 24h e 1 semana

● Subaguda:
Depois de 1 semana 
Edema começa a diminuir e começa a ver realce com contraste, ou seja, vai captar
contraste. 
Depósito de hemosiderina, ou seja, pequenos sangramentos petequiais.
Edema diminui e efeito compressivo também diminui.

Importância: AVE isquêmico subagudo que capta contraste faz diagnóstico diferencial de
tumor, pois é muito confundido.

● Crônica:
É uma encefalomalácia
- Cérebro com necrose, faz necrose de liquefação ficando com área de
malácia, cicatrizando de maneira diferente.

TC sutil
Comparando o lado direito do paciente com o lado esquerdo, dá para perceber que
o lado direito está com uma densidade menor (hipodensa), não têm sulco por causa
do efeito compressivo. Esse paciente está em uma situação clínica compatível com
um AVE isquêmico agudo (lesão hipodensa com efeito compressivo fechando os
sulcos). O território vascular dessa área é à cerebral média.

Lesão hipodensa, fechando os sulcos corticais, território da cerebral média (ramo

dela) -> AVE isquêmico agudo à esquerda.

Lesão hipodensa, com efeito compressivo no território da cerebral posterior (junto

com à foice interhemisférica)
Lesão hipodensa, fazendo efeito compressivo. Não têm nenhum sulco dos dois
lados porque essa lesão é tão grande que empurra o parênquima cerebral podendo
comprimir os sulcos e os ventrículos laterais. Déficit neurológico súbito à esquerda
-> território da cerebral média.

Território da cerebral anterior (AVE menor -> menor efeito compressivo).

Fase crônica
lesão hipodensa (muito preta, semelhante à do líquor). Ao invés dela estar
empurrando, ela está tracionando o ventrículo (ventrículo fica maior ->
encéfalomalácia).

Crônico
Diferença do tamanho do ventrículo