Achados de Imagem nos

Traumas Craniencefálico e
Raquimedular
O que o médico generalista precisa saber?
 O bjetivos

1. Apresentar a epidemiologia do traumatismo cranioencefálico

e raquimedular
2. Referir os principais métodos de imagem no trauma
cranioencefálico e raquimedular
3. Referir as principais lesões cranianas decorrentes do trauma
4. Apresentar as fraturas vertebrais
5. Exemplificar as principais classificações das fraturas vertebrais
 Por que falar sobre trauma?

Crescimento do número de casos em virtude da maior “arma" do século XX

 Por que falar sobre trauma?
Mortes no Trânsito: Tráfego brasileiro mata 1 pessoa a cada 7 minutos

O país está entre os dez

primeiros com maior
número de mortes
causadas por acidentes
nas ruas, estradas e
rodovias
Por que falar sobre traumatismo craneo-encefálico (TCE)?
Por que falar sobre traumatismo cranioencefálico (TCE)?

• 10% de todos os pacientes com traumatismo

craniano sofrem lesão cerebral fatal
• 5-10% dos sobreviventes de TCE têm sérios
déficits neurológicos permanentes
• 20 a 40% tem deficiência moderada
• Muitos tem déficits sutis (“traumatismo
cerebral mínimo”)
Por que falar sobre traumatismo cranioencefálico (TCE)?

• O impacto socioeconômico consequente do

TCE é extremamente relevante
• Importância do conhecimento de uma
abordagem adequada e indicação de tratamento
precoce às vítimas de TCE
Por que falar sobre traumatismo cranioencefálico (TCE)?
• TCE = “epidemia silenciosa” = causa mais
comum de morte em crianças e adultos jovens
• Altos custos para o sistema de saúde pública
• Classificação clínica mais usada: Escala de
Coma de Glasgow (ECG)
• Forte correlação entre ECG e quadros
moderados (9-12) e severos (3-8)
• Correlação limitada em casos leves (13-15):
score de 15 não significa ausência de lesão
encefálica traumática, nem exclui a possibilidade
de desenvolvimento de síndrome neurológica
pós-concussão
Introdução
Rastreamento do TCE agudo = TC de crânio sem contraste
Introdução
Neuroimagem é indispensável no diagnóstico e o tratamento do TCE

Objetivos da neuroimagem no trauma:

1. Identificar lesões tratáveis e urgentes

2. Detectar e caracterizar lesões
secundárias como herniações e lesões
vasculares
Introdução
Rastreamento do TCE agudo = TC de crânio sem contraste

Em quem realizar TC de crânio?

• Pacientes com ECG grave (3-8)

• Pacientes com ECG moderado (9-12)
• Divergências ocorrem em qual seria o melhor
manejo em ECG de 13 a 15
Introdução
Critérios de New Orleans para indicação de TC de crânio em lesões traumáticas leves

• Cefaleia
• Vômitos
• Paciente >60 anos
• Intoxicação (drogas/ álcool)
• Deficit e memória a curto prazo (amnésia anterórgrada)
• Trauma visível acima das clavículas
• Convulsões
Introdução
Classificações das lesões

1. Primária x secundária

2. Localização (extra ou intra-axial)

3. Mecanismo de trauma: fechado ou penetrante

Introdução

TCE não é um evento estático

Lesão encefálica traumática desencadeia uma CASCATA DE

EVENTOS FISIOPATOLÓGICOS que podem estender-se por
um período de tempo longo, muitas vezes indeterminado

Representa uma injúria PROGRESSIVA com

JANELAS TERAPEUTICAS VARIÁVEIS
Visão geral

Lesões PRIMÁRIAS
• Lesão de partes moles
• Fratura de calota
• Lesão vascular
• Lesões intra-axiais • Lesões extra-axiais
Contusão Hematoma epidural

Hematoma Hemorragia intraventricular

Hematoma subdural
Dano axonal difuso
Hemorragia subaracnoide
Visão geral
Lesões SECUNDÁRIAS
• Agudas
Inchaço/edema
Isquemia
herniação

• Crônicas
Hidrocefalia
Fistula liquórica

Encefalomalácia
Cisto leptomeníngeo
1o Passo: Lesão de Partes moles
2 subcutâneo

tecido conectivo
-

~
Aponemmose

frouxo
tecido conectivo
~
1o Passo: Lesão de Partes moles
1o Passo: Lesão de Partes moles - Hematoma subgaleal
A gálea não é aderida as suturas o hematoma pode cruzar a linha média e se espalhar
1o Passo: Lesão de Partes moles
A gálea não é aderida as suturas o hematoma pode cruzar a linha média e se espalhar
Fraturas de Calota Craniana
Fraturas de Calota Craniana
Pneumoencéfalo
• Presença intracraniana de gás
• Geralmente ocorrem em traumas ou cirurgias
Pneumoencéfalo
• Presença intracraniana de gás
• Geralmente ocorrem em traumas ou cirurgias
 Anatomia das Meninges

• As meninges são as três membranas que envolvem o

cérebro e a medula espinhal: a dura-máter, a aracnoide
e a pia-máter
• O líquido cefalorraquidiano está localizado no espaço
subaracnoide entre a aracnoide e a pia-máter
• Dura mater é a camada meníngea mais externa que
cobre o cérebro e a medula espinhal
• Dracnoide é uma camada com fibras delicadas que se
estendem pelo espaço subaracnoide e se fixam na pia-
máter
• Pia mater é a camada mais interna que cobre o cérebro
Hemorragias Intracranianas Traumáticas
Lesões extra-axiais - Hematoma Epidural

• É um sangramento que ocorre entre a

dura-máter e a calvária
Lesões extra-axiais - Hematoma Epidural

• História de trauma bem definida

• Intervalo lúcido (50% dos pacientes) -
perde a consciência no momento do
trauma agudo, recupera a consciência e
rebaixa novamente
Lesões extra-axiais - Hematoma subdural
• Um hematoma subdural é uma coleção de sangue
entre a camada interna da dura-máter e a
aracnoide

• 2o tipo de hematoma extra-axial mais comum

• Geralmente ocorre em traumatismo
cranioencefálico e especialmente em pacientes
tratados com anti-coagulante

• Na atrofia cerebral, as estruturas subdurais

venosas estão menos “compactadas” contra o
crânio, o que lhes dá mais espaço para se mover e
possibilidade de rompimento

• Ele não pode cruzar a linha média

• Geralmente resulta da ruptura das veias ponte
corticais
Lesões extra-axiais - Hematoma subdural
• História de trauma nem sempre bem definida

• Rebaixamento gradual do nível de consciência

• Confusão mental

• Crianças em contexto de trauma abusivo - causa mais

comum de morte e morbidadde por trauma em crianças
com menos de 1 ano

• Idosos após quedas

• Alcoólatras com atrofia

Lesões extra-axiais - Hematoma subdural agudo x crônico

• Hematoma subdural
agudo: é hiperdenso em
60% ou heterogêneo em
40% dos casos na
tomografia

• Hematoma subdural
crônico: hipodenso na
tomografia
Lesões extra-axiais
Hematoma subdural crônico agudizado
Hematoma subdural crônico
• Hematoma subdural bilateral é menos
comum que unilateral
Lesões extra-axiais - Hematomas epidural X subdural
Lesões extra-axiais - Hemorragia subaracnoide traumática

• É um sangramento que ocorre no

espaço subaracnoide
 Lesões extra-axiais - Hemorragia subaracnoide traumática
CAUSA MAIS FREQUENTE DE HSA!

FOCAL
• Hemorragia extra-axial traumática mais comum
• Golpe, contra-golpe: laceração de vasos piais/ subaracnoides
• Convexidades cerebrais
• Junto a focos de contusão hemorrágica
Se abundante nas cisternas basais:
Procure por aneurismas!
Lesões extra-axiais - Hemorragia intraventricular (hemoventrículo)

• Ruptura de veias
subependimárias

• Extensão de hematoma
intraparenquimatoso

• Redistribuição de HSA

Complicações
 Lesões intra-axiais - Contusão

• Lesão intra-axial mais comum

• Área focal de lesão intraparenquimatosa decorrente de
deformação mecânica aguda: impacto do parênquima
contra proeminências ósseas ou reflexões durais
• +/- hemorragia/ fratura
• Córtex + SB subcortical
• Supratentoriais (+comum)
Polo temporal

Lobo frontal: anterior e inferior

Lesões intra-axiais - Contusão

GOLPE

• No local do impacto direito

• Causada por um momentâneo
afundamento da calota craniana

CONTRA-GOLPE

• 180o oposto ao sítio de impacto direto

• Causada por impacto do cérebro
contra a calvária imóvel, em direção
oposta ao trauma primário
Lesões intra-axiais - Contusão
A contusão evolui como qualquer lesão ao parênquima = degeneração com gliose e encefalomalácia
Lesões intra-axiais - Contusão
A contusão evolui como qualquer lesão ao parênquima = degeneração com gliose e encefalomalácia
Lesões intra-axiais - Hematoma intraparenquimatoso
el
contrat
parecido
• Coleções hemáticas bem delimitadas (x bem

contusões), > 5mm ~

• Associadas a diversas condições:

contusões, lacerações, lesão axonal
difusa…

• Precoce x tardio Edma

• + hemoventrículo: pior prognóstico!

• Mais bem definidas no contragolpe (lobar)
• Profundidades: laceração de artérias
perfurantes

• Contração do coágulo: edema

vasogênico, sedimentação
 Lesões intra-axiais - Hematoma intraparenquimatoso

Volume = A x B x C / 2

Avisar a equipe cirúrgica:

Hematoma intra-axial com volume
maior do que 30 ml

Hematoma temporal ou cerebelar com

mais do que 3 cm de diâmetro
 Lesões intra-axiais - Dano axonal difuso
Quadro clínico clássico: perda da consciência imediatamente após o trauma

ALTA MORBIMORTALIDADE
FISIOPATOLOGIA

• Forças de cisalhamento, decorrentes de aceleração/ desaceleração

• Predileção por axônios na junção SB/SC e tronco encefálico
Diferença de densidade e rigidez

Grau de fixação

• Edema até rompimento completo dos axônios

• Processo contínuo! A degeneração axonal pode persistir por meses
Lesões intra-axiais - Dano axonal difuso
Lesões intra-axiais - Dano axonal difuso
Lesões intra-axiais - Dano axonal difuso
Indicações para cirurgia em TCE
Comunicar imediatamente!

• Hematoma extra-axial com desvio da linha média

maior do que 5mm
• Hematoma intra-axial com volume maior que 30ml
• Fratura de crânio aberta
• Fratura com afundamento com mais de 1 cm de
deslocamento interno
• Hematoma temporal ou cerebelar com mais do
que 3 cm de diâmetro
Indicações para cirurgia em TCE
Comunicar imediatamente!

TCE continua sendo a causa mais importante de morte e incapacidade mundialmente!

Achados de Imagem no Trauma
Raquimedular
Introdução
Radiografia da Coluna Cervical
& podemo comecar
2
/ RX
, , se
mas tivem 5

disponível é melhor
,

• Exame de triagem para o trauma vertebral

• Amplamente disponível e rápido
• Diagnostica a maioria das fraturas e deslocamentos articulares
• Incidências básicas:
• AP
• Lateral (Perfil): + importante, identifica 2/3 das lesões traumáticas
Introdução
Radiografia da Coluna Cervical

Se todos abaixo, NÃO FAZER!

1. Ausência de déficit neurológico

2. Movimentação cervical indolor

3. Ausência de dor à palpação cervical posterior

4. Ausência de evidência de intoxicação exógena

5. Nível de consciência normal

 transição

Introdução
entre ab
-> no local de

que
tocorre anatura
colunas

Indicações de TC no TRM

• Suspeita de fratura no RX
• Dor refratária ao tratamento medicamentoso
• Deficit neurológico
• Fratura em determinado segmento da coluna
vertebral -> realizar exame de coluna total
Introdução
Indicação de RM no TRM

• Complementar o estudo das estruturas neurais, discais e

ligamentares

• Sinais neurológicos não explicados por RX/ TC

• Instabiliade ou deficit neurológico progressivo
• Radiculopatia/ mielopatia
• Exames anteriores negativos e suspeita de injúria
ligamentar

• Anormalidades ósseas sugerindo alterações em partes

moles
ABC’s da Interpretação radiológica do trauma vertebral
Richard H. Daffner

• A - Alinhamento e anatomia (Alingment

and Anatomy) melhor de estudar
->

no perfie

• B - Integridade óssea (Bone integrity)

• C - Alteração das superfícies
articulares (Cartilage)

• S - Lesão de partes moles (Soft Tissue

- ligamentos)
Introdução
Alinhamento e anatomia

• Incidência lateral
• Identificação das linhas de contorno da
coluna normal
1. Linha vertebral anterior
2. Linha vertebral posterior
3. Linha espinolaminar: delimita a
margem posterior do canal vertebral
4. Linha espinosa posterior: traçada ao
longo das extremidades dos processos
espinhosos
Introdução
Alinhamento e anatomia
Regra dos “2”
2 mm é o limite superior para:
• Distância interespinhosa ou interlaminar
• Distância interpedicular
• Desalinhamento uni ou bilateral atlanto-axial
• Anterolistese ou retrolistese em flexão ou extensão
• Largura da articulação interapofisária
• Diferença de altura dos corpos vertebrais torácicos e
lombares
Avaliação do trauma na coluna vertebral

RX TC RM
Estruturas ósseas Estruturas ósseas Medula Espinhal
Ligamentos e
Partes moles
Fraturas do Atlas C1

Jefferson
• Uni ou bilateral
• Compressão axial
• Maioria sem deficit neurológico (*retropulsão óssea)
• A estabilidade dessa fratura está relacionada com
a integridade do ligamento transverso
Fratura do Axis (C2) - Anderson D’Alonzo

• Dano em Flexão
• 15% das lesões
cervicais

• II instável
• I e III estáveis
Fratura do Axis (C2) - Anderson D’Alonzo
Tipo II
Fratura do Axis (C2)
Hangman’s

• Bilateral nos istmos dos pedículos

de C2 com subluxação anterior
de C2-C3

• Hiperextensão e distração
• Maioria estável
Fratura do Axis (C2)
Hangman’s
Fraturas abaixo do nível de C2
Subaxiais - abaixo do nível do Axis

• São relativamente semelhantes tanto nos demais corpos vertebrais cervicais,

torácicos ou lombares
Estabilidade Mecânica
Manutenção do alinhamento sob cargas fisiológicas sem instalação de dor
significativa, deformidade ou compressão neurológica

As 3 colunas de Denis
4 Tipos de Fraturas

Compressão Explosão Translação Distração

Fratura Compressão

• + comum
• Dia a dia do
radiologista

• Manutenção do
contorno posterior da
vértebra
• Fratura estável
 Explosão

• Redução da altura do corpo

vertebral em mais de 50%
• Deslocamento do muro
posterior
• Afastamento dos pedículos em
mais de 2mm do que o
observado no segmento superior
• Lesão das 3 “colunas”
Fratura Explosão

• Fragmentação da
vértebra

• Acomete as 3 “colunas"
• Fratura instável
Fratura Explosão
Fratura Translação
Lesão instável = cirúrgica
Distração - Lesão de partes moles sem fratura
Estiramento por hiperflexão
Distração - Estiramento

Lesão instável

Decúbito dorsal com colar Ortostático sem colar

Flexão - Explosão

• Redução da altura do corpo

vertebral em mais de 50%

• Deslocamento do muro
posterior

• Nem toda fratura explosão

da transição toracolombar é
instável
TLIC - Thoracolumbar Injury Classification
SLIC - Subaxial Injury Classification
Estabilidade das fraturas que preservam a coluna posterior
Estruturas da coluna posterior
SLIC
TLIC
Mensagem pra Casa
• SLIC - Subaxial Injury Classification
• TLIC - Thoracolumbar Injury Classification
• Regra dos 2mm:
Interespinhosa
Interlaminar
Interpedicular

Anterolistese/retrolistese
Articulação interapofisária
Altura dos corpos vertebrais
• Decisão final sobre alinhamento: radiografias dinâmicas
Bibliografia
Obrigada!
jandilene.freitas@gmail.com