Reabilitação Neuropsicológica

em Acidente Vascular Encefálico

Me. Beatriz Baldivia
Conteúdo do Módulo
❏ Definição de Acidente Vascular Cerebral (AVC)
❏ Tipos de AVC - falar de vasoespasmo
❏ Epidemiologia
❏ Fatores de Risco
❏ Instrumentos para Avaliação (NIH scale)
❏ Intervenção Neuropsicológica
❏ Participação de pacientes
Definição de Acidente Vascular Cerebral (AVC)
❏ Desenvolvimento rápido de sinais clínicos de distúrbios focais e/ou globais
da função cerebral, com sintomas de duração igual ou superior a 24 horas,
de origem vascular, provocando alterações nos planos cognitivo e sensório-
-motor, de acordo com a área e a extensão da lesão
AVE ou AVC?
Prevalência e Incidência do 1AVC
“No Brasil, apesar do declínio nas taxas de mortalidade, o AVC representa a primeira causa de
morte e incapacidade no País, o que cria grande impacto econômico e social. Dados provenientes
de estudo prospectivo nacional indicaram incidência anual de 108 casos por 100 mil habitantes,
taxa de fatalidade aos 30 dias de 18,5% e aos 12 meses de 30,9%, sendo o índice de recorrência
após um 1 de 15,9%. Não existem, em nosso País, estatísticas sobre AVC em crianças e
adolescentes, e os dados mundiais variam muito de acordo com a metodologia adotada para o
estudo. Nesse sentido, embora os dados apontem para um aumento expressivo da morbidade que
cursa com aumento do número de pessoas com alterações físicas, auditivas, visuais e intelectuais,
decorrentes dos eventos de AVC, não há, na literatura pesquisada, estudos precisos que
quantifiquem essas condições."

Ministerio da Saúde, 2013

Sintomas comuns de Acidente Vascular Cerebral (AVC)

❏ Fraqueza repentina ou dormência da face, braço e/ou perna, geralmente em

um lado do corpo
❏ Confusão mental, alteração cognitiva,
❏ Dificuldade para falar ou compreender, engolir
❏ Enxergar com um ou ambos os olhos
❏ Caminhar
❏ Distúrbios auditivos
❏ Tontura, perda de equilíbrio e/ou coordenação
❏ Dor de cabeça intensa, sem causa conhecida
❏ Diminuição ou perda de consciência.
Fatores de Risco para AVC
● Grupo de risco não modificável
Idosos • Sexo masculino • Baixo peso ao nascimento • Negros (por associação
com hipertensão arterial maligna) • História familiar de ocorrência de AVC •
História pregressa de AIT • Condições genéticas como anemia falciforme

Grupo de risco modificável

• Hipertensão arterial sistêmica • Tabagismo • Diabetes Mellitus • Dislipidemia •
Fibrilação atrial • Outras doenças cardiovasculares

Grupo de risco potencial

• Sedentarismo • Obesidade • Uso de contraceptivo oral • Terapia de reposição
hormonal pós-menopausa • Alcoolismo • Aumento da homocisteína plasmática •
Síndrome metabólica por aumento da gordura abdominal • Uso de cocaína e
anfetaminas
 Tipos de Acidente Vascular Cerebral (AVC)

http://www.redebrasilavc.org.br/para-pacientes-e-falimiares/o-que-e-avc/
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
● Causado por uma obstrução súbita do fluxo arterial encefálico.
A origem do AVCi pode ser clasificada em função da origem do trombo que ocasionou a
obstrução:
1.trombótica: trombo é formado na própria artéria envolvida no AVC
2. embólica. O trombo é proveniente de outra região e se desloca pela circulação
até impactar na artéria cerebral.
3. cardioembólico, quando se formam trombos intracavitários devido algum
prejuízo cardíaco, como fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio e
cardiomiopatia dilatada
4. Criptogênico. Causa não identificada
 Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
O padrão de morte celular depende
Área de da gravidade da isquemia. Em
penumbra: isquemias leves, a vulnerabilidade
Isquemia incompleta seletiva de algumas populações
Permite processos de
reativação celular neuronais leva à perda somente
dessas populações. Numa isquemia
grave, ocorre uma necrose neuronal
seletiva, onde todos os neurônios
Área de trombose: morrem, mas as células gliais e
Isquemia completa
Necrose vasculares são preservadas. Já numa
isquemia completa e permanente,
ocorre uma pan-necrose, onde todos
os tipos celulares serão afetados.
 Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
● Quando os vasos sanguíneos enfraquecem, se rasgam ou se rompem
o sangue vaza para os tecidos circundantes, danificando-os

● Fatores da hemorragia cerebral:

1. Ruptura de veias ou artérias frágeis lesadas pela arteroesclerose ou
hipertensão
2. Sangramento desde o desenvolvimento de um tecido vascular (MAV)
3. Coágulo sanguíneo devido a deficiências congênitas
 Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
1. Hemorragia
Intraparenquimatosa:

2. Rompimento de
aneurismas e
malformações
arteriovenosas
Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
Causada pela ruptura de pequenas
artérias perfurantes, ocasionando
sangramento dentro do parênquima
cerebral, provocando um
edema/inchaço nas estruturas locais
que levará à lesão neurológica. O
principal fator de risco associado aqui é
a hipertensão arterial sistêmica.
Má formação arteriovenosa (MAV)
.
O QUE ACONTECE NA HEMORRAGIA CEREBRAL

1. Dano focal na área do

sangramento

2. Lesão “em cascata” do

tecido e estruturas que
ficam sem sangue quando
o fluxo está alterado

Junção de vasos das artérias posteriores e anteriores e

na origem da artéria cerebral média são os locais
mais comuns da ruptura do aneurisma
Aneurisma ou Hemorragia Subaracnóide
● É uma dilatação localizada de uma pequena porção de uma artéria intracraniana
que pode se romper e causar um AVCh, com sangramento intracraniano nos
espaços entre o cérebro e as meninges.
Aneurisma ou Hemorragia Subaracnóide
 AVC EM ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
● Artéria mais comumente atingida em AVC
● Seus ramos perfuram a maior parte lateral dos lobos frontais, temporais e
parietais
 AVC EM ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
● Artéria mais comumente atingida em AVC
● Seus ramos perfuram a maior parte lateral dos lobos frontais, temporais e
parietais
● Sequelas mais comuns: marcha, paralisia ou paresia, deficiências sensoriais

● Alterações cognitivas mais comuns:

1. apraxia, afasia e aprendizado verbal (E)
2. alterações visoespaciais, aprendizagem não verbal, conscientização dos
déficits e aspectos atencionais (D)
 Tipos de AVC
AVCi AVCh
• 80% • 20%
• Oclusão de pequenas artérias (20%) • Na maioria: ruptura e sangramento de
• Oclusão de grandes artérias (31%) pequenos vasos cerebrais.
• Embolia arterio-arterial (32%) • Ruptura de aneurismas cerebrais.
• Cardigênicas • Parênquima (hemorragia
intraparenquimatosa)
• Espaço subaracnóide (HSA)
 Determinantes do Funcionamento Cognitivo pós AVC

● Dependente da região cortical e da artéria acometida

● Importância da preservação de vias e tratos
● Comprometimento executivo
Preditores de incapacidade pós AVC
❏ Gravidade inicial do AVC
❏ Características da lesão
❏ Status funcional na admissão
❏ Fatores de risco vasculares (DM, hipertensão, AIT, uso
regular de álcool e fumantes)
❏ Fatores demográficos
Impacto do AVC nos aspectos emocionais
● Depressão pós –AVC: 33 %

● Preditores da depressão pós AVC na fase aguda: 41 % choro e 63%

reação catastrófica (Carota et al, 2005).

● Fatores associados ao risco de depressão pós AVC: gravidade do AVC,

idade avançada, gênero Feminino, depressão prévia, volume da lesão,
funcionamento cognitivo, poucas atividades sociais (Dennis et al, 2000)

● Depressão nos cuidadores intensifica sintomas depressivos dos

pacientes (Carnwatch et al, 1987)
Escalas e instrumentos importantes para avaliar AVC

● NIH- é uma escala com 15 itens de exame neurológico para

avaliação do efeito do AVC agudo no nível de consciência,
linguagem, negligência, perda de campo visual, movimentos
oculares, força muscular, ataxia, disartria e perda sensitiva.
● Índice de Bartel – avalia dependência funcional
● MoCA – Instrumento de rastreio para deficiência cognitiva leve.
Avalia: Atenção e concentração, funções executivas, memória,
linguagem, habilidades viso-construtivas, conceituação, cálculo
e orientação.

www.redebrasilavc.org.br
Mais sensível que o MEEM em AVC
http://www.mocatest.org/
Testes de Rastreio: MoCA - correção
Testes de Rastreio: MoCA - correção
Testes de Rastreio: MoCA - correção
Testes de Rastreio: MoCA - correção
Testes de Rastreio: MoCA - correção
Testes de Rastreio: MoCA
Testes de Rastreio: MoCA
Testes de Rastreio: MoCA
Testes de Rastreio: MoCA
MOCA basic (indicado para <5 anos de estudo)
Como escrever os resultados obtidos no
MOCA
Sugestão de escrita:

#1:
“Sr João, 6 anos de estudo, foi submetido ao teste de rastreio MOCA. Os
resultados obtidos apontam para funcionamento cognitivo global
preservado em comparação ao esperado para sua escolaridade
(MOCA=26, esperado >24)”.
Qualidade de Vida em AVC
 Qualidade de vida em AVC - SIS 3.0
• Composta por oito domínios (força, função manual, mobilidade,
atividades de vida diária e instrumentais de vida diária, memória,
comunicação, emoção e participação social).
• Os escores de cada domínio variam de 0 a 100, sendo que altos
escores indicam melhor QV
• Quatro domínios (força, função manual, mobilidade e AVD/AIVD)
podem ser avaliados em conjunto formando um domínio denominado
físico.
• possui uma questão que mensura uma medida independente sobre a
percepção global do paciente em relação
Como descrever a SIS 3.0 no relatório
A avaliação do impacto do AVC na qualidade de vida (Escala SIS 3.0) revelou que
os domínios mais afetados são o de desempenho em atividades de vida diária básica
e instrumentais (tomar banho sozinho, cortar as unhas dos pés, controlar a bexiga e
chegar ao banheiro a tempo, controlar o intestino, fazer compras e realizar serviços
domésticos pesados) e aos aspectos relacionados à cognição (raciocinar
rapidamente, resolver problemas do dia-a-dia e concentrar-se).
 Sistemas de
memória

Emoção Aspectos Funcionalidade

executivos

Processos da
atenção
Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) - 2003
Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF)

Funcionalidade e Incapacidade

Fatores Contextuais
Funcionalidade: Denota aspectos positivos da interação entre um indivíduo (com uma condição
de saúde) e os fatores contextuais daquele indivíduo (fatores ambientais e pessoais)

Deficiência: problemas nas funções

(fisiológicas ou psicológicas) ou estruturas
do corpo (partes anatômicas) como um
desvio significativo ou perda
 Funcionalidade: Denota aspectos positivos da interação entre um indivíduo (com uma condição
de saúde) e os fatores contextuais daquele indivíduo (fatores ambientais e pessoais)

Atividade: execução de
tarefa ou de ação
Limitações de atividade: Participação:
dificuldades que o indivíduo envolvimento em
pode encontrar na execução situações da vida diária
de atividade
Restrição: problemas
que um indivíduo pode
enfrentar ao se envolver
em situações de vida
Core Set Abreviado - CIF AVC
 ESTRUTURAS DO CORPO
S.410 Estrutura do Sistema Cardiovascular
S. 730.Estrutura da extremidade superior
FUNÇÕES DO CORPO
B..126- temperamento e personalidade
B. 130 - energia e direcionamento
B. 160 - Funções do pensamento
B. 164 - Funções cognitivas superiores
B. 167- Funções da linguagem
B. 210 - Funções da visão
B.420 - Função da pressão arterial
B.450 - Funções respiratórias
B. 510. Funções de Ingestão
B.530 - Funções da manutenção do peso
B. 550 - Funções termoregulatórias
B. 620 - Funções urinárias
B. 740 - Funções de Resistência muscular
B. 770 - Padrão de marcha
 ATIVIDADES E
PARTICIPAÇÃO
D.115 - Ouvir
D.155 - Adquirir Habilidades
D.170 - Escrever
D.175 - Resolver Problemas
D. 410 - Mudar posições básicas do corpo
D.420 - Transferir-se sozinho
D.440 - Uso fino da mão
D.450 - Andar
D.460 - Mover-se em locais diferentes
D. 465 - Mover-se usando equipamento
D.520 - Cuidar de partes do corpo
D. 530 - Uso do Toilete
D.540 - Vestir-se
D.550 - Comer
D.560- Beber
 FATORES AMBIENTAIS

Facilitadores Barreiras

E.11o. Produtos e substâncias de consumo pessoal

E.115 - produtos e tecnologias para uso pessoal na vida diária
E.120 - Produtos e tecnologias para mobilidade e transporte em interiores e
exteriores
E.125. Produtos e tecnologia para comunicação
E.355-profissionais de saúde
E.415-Atitudes individuais de membros da família alargada
E. 550 - Serviços, leis e políticas de saúde
Como usar a CIF na prática clínica?

Existem algumas maneiras:

a. traduzir as informações coletadas com instrumentos de avaliação nas

categorias ou qualificadores apropriados (ex. WHODAS 2.0)

b.codificando a observação clínica diretamente nas categorias e qualificadores da

CIF (pode usar um nível limitado pré-estabelecido, por ex.: 2o ou 3o nível)

c. Usar listas pré-estabelecidas: 1. Checklist da CIF ou 2. Core Set ou 3. Criar a

nossa

d.Usar os 2 métodos combinados

Instrumentos para avaliação da saúde e funcionalidade
 Como perguntar sobre as categorias da CIF?
“No último mês, você teve dificuldade para”:

d.720 - Relacionar-se com outras pessoas? não

1.
A dificuldade foi para:
d.720.0 - iniciar relacionamentos?
d.720.1. Terminar um relacionamento?
d.720.2 - regular seu comportamento nas
interações?
sim
3. Capacidade:
Como você compara sua dificuldade com alguém
com as mesmas características ou compara com as
características que tinha antes de adoecer?

2. Por quanto tempo ou quanto problema isso 4. Desempenho:

aconteceu?
0. Nenhum problema/ tempo
1. Problema leve/ pouco tempo
2. Problema moderado/ metade do tempo
3. Problema grave/ a maior parte do tempo
4. Problema completo/ tempo todo
Seu ambiente atual piorou ou melhorou o problema
para se relacionar com outras pessoas?
A sua capacidade para se relacionar é maior ou
menor do que a que você teve neste momento?
Profissionais de Saúde: Identificção Percepção do Paciente/Familiar
de mediadores importantes para os Sobre os problemas e incapacidades
problemas alvo
Como usar a CIF desenvolver metas e planejamento de intervenção?

1. Ajuda a entender melhor as necessidades do indivíduo

2. Fornece informações sobre todo o volume de trabalho de um profissional ou
o funcionamento de um clínica ou de um sistema maior
3. Ajuda a coletar dados de forma consistente, nortear a prática clínica e o
sequenciamento das metas
4. Ajuda a entender os fatores ambientais que podem ser mais importantes na
população específica ou que podem influenciar os resultados considerados
relevantes
Intervenção Neuropsicológica pós AVC
Recomendações para reabilitação neuropsicológica holística

“A reabilitação neuropsicológica comprensiva-holística é recomendada

para reduzir dificuldades cognitivas e funcionais para pessoas que
tiveram TCE ou AVC, independente da gravidade ou do tempo pós lesão”
Recomendações para reabilitação neuropsicológica holística

“Treinamento multimodal e computadorizado é direcionado e escolhido

pelo reabilitador como um componente da reabilitação para a remediação
da atenção, memória e déficits executivos decorrentes do TCE ou do
AVC”.
Recomendações para reabilitação neuropsicológica holística

“A integração entre a reabilitação individualizada e as terapias

interpessoais é recomendada para melhorar o funcionamento no contexto
de um programa de reabilitação holístico e para facilitar a eficácia de
intervenções específicas. Ambas as terapias devem ser pautadas em
objetivos e enfatizar o processo de estabelecimento de metas centrado
no cliente, afim de promover aumento na independência residencial e no
funcionamento ocupacional.”
Recomendações para reabilitação neuropsicológica holística

“Intervenções em grupo podem ser consideradas como parte da

reabilitação neuropsicológica holística para promover aumento da
consciência, uso de estratégias, independência funcional e bem estar
psicológico após um TCE ou AVC”.
 Auto
monitorame
nto

ia
Solução de Problemas

c
ên
Alcance de Metas

ci
Integração,
s
on Aprendizagem e
C
e

Memória
ões
oç

Processamento da Informação
Em

Atenção, Direcionamento e Alerta

Dam´s-O´Connor et al, 2013

Perfil Cognitivo pós AVC: Aspectos Atencionais

● É um dos prejuízos cognitivos mais frequentes pós AVC

● Velocidade de processamento da informação também está
prejudicada de 50 a 70% dos casos
● Os problemas atencionais podem melhorar ao longo do tempo em
alguns pacientes, porém, ela mantém persistente em 20-50% dos
casos
● As dificuldades atencionais podem aparecer de diversas formas,
inclusive como problemas de linguagem e de memória
Perfil Cognitivo pós AVC: Aspectos Atencionais

● Dificuldade de concentração
● Distractibilidade
● Controle de erro reduzido
● Dificuldade em fazer mais que uma coisa ao mesmo tempo
● Lentidão mental
● fadiga
Mudanças atencionais podem ser vistas como:

• A forma como a pessoa:

• Processa as informações (alentecimento x impulsividade)

• Mantém a concentração (fadiga e resistência à distração)
• e a precisão na tarefa (erros por desatenção x impulsividade)
• Faz atividades isoladas ou simultaneamente (faz uma atividade
mudando o foco para outra, não consegue manter o foco em tarefas
concomitantes, p.ex. andar e falar, dirigir e ouvir música )
Por que tratar as allterações atencionais é importante?

● Eles causam um efeito negativo nas habilidades funcionais(Barker‐Collo

2006) e na qualidade de vida
(Kwa 1996; Mitchell 2010; Nys 2006). A atenção concentrda é um pré requisito
pSustained attention (concentration) is an important prerequisite for motor
recovery, since sufficient sustained attention is a required for learning (Robertson
1997). Deficits in attention can affect the ability to engage with physiotherapy and
are associated with increased risk of falls (Hyndman 2003). Other specific
attentional disorders, such as auditory and visual selective attention, and divided
attention, also affect functional recovery (Hyndman 2008; Stapleton 2001).
Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke.
Loetscher T, Potter KJ, Wong D, das Nair R.
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 10;2019(11):CD002842. doi: 10.1002/14651858.CD002842.pub3.
PMID: 3170626
Intervenção Neuropsicológica pós AVC: manejo de atenção

Fase pós aguda: Treinos atencionais + estratégias metacognitivas para aumento do

desempenho na tarefa e para promover generalização para o funcionamento cotidiano

Fase crônica: treinos para os componentes específicos da M.O. (computador + app)

Problemas de memória pós AVC
● Causam impacto nas atividades diárias
● A natureza e a intensidade dos problemas de memória, as mudanças de
humor e o desempenho nas atividades depende de vários fatores, incluindo a
localização do AVC, gravidade, idade e saúde prévia
● O mecanismo de reabilitação da memória é incerto: melhora a memória de
fato? Efeito sobre o humor e por isso melhora atividades em vida diária e
qualidade de vida
Efeitos da Reabilitação nos Problemas de memória pós AVC

● Efeito positivo na queixa dos pacientes, porém, esse efeito não é

observado em testes objetivos

● Hipótese: as pessoas “sentem” que melhoraram, mas não houve de fato

mudança na função, mas sim porque aprenderam a lidar com os problemas
de memória
Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep; 2016(9): CD002293.Published online 2016 Sep 1. doi: 10.1002/14651858.CD002293.pub3
Problemas executivos pós AVC

● Até 75% das pessoas que tiveram AVC apresentam alterações executivas e
por isso podem apresentar dificuldades em:
● Aprender novas maneiras de realizar atividades diárias, como se vestir com
adaptações
● Melhorando FE, é possível que os pacientes tenham mais independência nas
AVDs e possam responder melhor à reabilitação
Reabilitação Neuropsicológica em componentes das FE
Os métodos de reabilitação vêm pela melhora na habilidade atual através da melhora na
consciência, oportunidade de desempenho e repetição. As intervenções incluem:

a. Planejamento e desenvolvimento de habilidades de organização (começar tarefas com

poucos passos e ir aumentando)
b. Solução de problemas e formação de estratégias incluindo GMT
c. Consciência e auto regulação do comportamento
d. Iniciativa de comportamentos
e. Inibição de respostas
Compensação de prejuízos executivos
1. Aumentar consciência para 2. Desenvolver estratégia
Podem incluir:
a. Uso escrito de estratégias e de tecnologias
b. Técnicas de auto instrução
c. Métodos de feedback (gravar a pessoa realizando tarefa)
d. Procedimentos sistemáticos de solução de problemas, por exemplo: 1. Parar
e pensar antes de realizar a tarefa, um passo de caa vez, revisão de
desempenho)
Intervenção Neuropsicológica pós AVC: memória

Memória Prospectiva: em pessoas com déficits leves, recomenda-se o uso de

estratégias internas (imageamento visual e associações) e externas

Resgate de informações: treino para recordar informações após a passagem do tempo

Intervenção Neuropsicológica pós AVC: visoconstrução

Tratamento de Heminegligência:
Treinamento de habilidades visoespaciais:
Apraxia
Intervenção Neuropsicológica pós AVC: memória

Estratégias compensatórias externas: aplicadas diretamente na funcionalidade

Aprendizagem sem erro: uso da técnica em pessoas com prejuízos graves, sem
generalização

Intervenções em grupo: podem ser usada para remediar dificuldades leves, para
melhorar memória prospectiva e para recordar informações usadas no dia-a-dia
Intervenção Neuropsicológica pós AVC: Comunicação e Cognição Social

Terapias Cognitivo Linguísticas: usadas na fase aguda e pós aguda em AVC de HE

Intervenções específicas para déficits funcionais de comunicação, incluindo habilidades de

conversação pragmática, reconhecimento de emoções e expressões faciais

Treino cognitivo para dificuldade de compreensão de leitura e de formulação de linguagem

Intervenção Neuropsicológica pós AVC: Funções Executivas

Fase pós aguda:Treino de estratégias metacognitivas (automonitoramento e

autoregulação) é recomendado para o tratamento de déficits leves
O treino deve ser funcional e incluir aplicações práticas em situações do dia a dia

Incluir esse treino em protocolo ocupacional também

Intervenção Neuropsicológica pós AVC: Funções Executivas

Dar feedback explícito (verbal e por vídeo) é um componente formal do treino de estratégia
metacognitiva em indicíduos com anosognosia

Intervenções em grupo podem ser utilizadas para remediar déficits leves no funcionamento
executivo (anosognosia, solução de problemas, regulação emocional e alcance de
objetivos
Intervenção Neuropsicológica pós AVC: Funções Executivas

Déficits graves: limitações na consciência emergente e no uso independente de

estratégias compensatórias, o treino de habilidades específicas pode ser feito a partir da
aprendizagem sem erro - mas sem ter a expectativa de generalização

Treinamento de estratégia metacognitiva pode ser considerado um componente do

tratamento ocupacional durante a reabilitação aguda