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Reabilitação Neuropsicológica

Brasília-DF.
Elaboração

Letícia Paranhos Rocha Diniz Coelho

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração


Sumário

Apresentação.................................................................................................................................. 4

Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 5

Introdução.................................................................................................................................... 7

Unidade I
Introdução à Reabilitação Neuropsicológica............................................................................. 9

Capítulo 1
Aspectos históricos da reabilitação neuropsicológica............................................... 9

Capítulo 2
Conceito e definição da reabilitação neuropsicológica.......................................... 12

Unidade iI
Embasamento psicobiológico da reabilitação neuropsicológica......................................... 15

Capítulo 1
Neuroplasticidade e reorganização cerebral.............................................................. 15

Capítulo 2
A relevância da reserva cognitiva na reabilitação neuropsicológica.................... 19

Unidade iII
Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica.......................................... 22

Capítulo 1
Objetivos da reabilitação neuropsicológica................................................................ 22

Capítulo 2
Principais modelos e técnicas de intervenção em Reabilitação
Neuropsicológica................................................................................................. 26

Unidade iv
Planejando a reabilitação neuropsicológica........................................................................... 42

Capítulo 1
A importância da avaliação e da reavaliação nos programas de reabilitação
neuropsicológica............................................................................................................. 43

Capítulo 2
Planejamento da reabilitação neuropsicológica........................................................ 65
Unidade V
Primeiros passos para a Reabilitação Neuropsicológica.......................................................... 81

Capítulo 1
Como conduzir o processo de reabilitação neuropsicológica.............................. 82

Capítulo 2
A importância da família e de outros profissionais para o sucesso da
intervenção................................................................................................................ 85

Unidade Vi
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica................................................. 91

Capítulo 1
Reabilitação neuropsicológica dos processos atencionais...................................... 92

Capítulo 2
Reabilitação neuropsicológica da memória............................................................... 106

Capítulo 3
Reabilitação neuropsicológica das funções executivas........................................... 117

Referências ................................................................................................................................ 124

Anexo........................................................................................................................................... 125
Apresentação

Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se


entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade


dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo


a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em


capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.

A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.

Provocação

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.

Para refletir

Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,


discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Atenção

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a


síntese/conclusão do assunto abordado.

6
Saiba mais

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões


sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o


entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem


ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.

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Introdução
Nesta apostila, o leitor encontrará informações que lhe proporcionarão ideias sobre
o processo de reabilitação neuropsicológica do início ao fim, desde o surgimento da
reabilitação neuropsicológica, passando por métodos e técnicas mais usadas, pelo
planejamento das sessões, maneiras de mensurar o desenvolvimento dos pacientes,
além de trazer muitos exemplos de manejo e de atividades.

É uma apostila cheia de conteúdo interessante que trará ao aluno a noção de como a
profissão de reabilitador em neuropsicologia funciona na prática. É trabalhosa, exige
muitas horas de dedicação antes das sessões, os atendimentos são individualizados e o
profissional que se identifica fica bastante satisfeito ao ver a evolução de seu paciente.

Certamente, após ler esta apostila do começo ao fim, o aluno saberá se deseja seguir em
frente, aprofundando mais seu conhecimento na reabilitação ou se não tem afinidade
com a área.

Desejamos um ótimo estudo a todos.

Objetivos
»» Apresentar conteúdo teórico sobre a reabilitação neuropsicológica.

»» Apresentar muitos exemplos para melhor entendimento da prática


clínica.

»» Apresentar diversos tipos de atividades a serem realizadas.

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Introdução à
Reabilitação Unidade I
Neuropsicológica

Introdução
Nesta primeira unidade, o aluno terá acesso a conhecimentos básicos sobre o surgimento
da reabilitação neuropsicológica. Vai entender que longos processos de pesquisa,
experimentações e traduções entre diversos idiomas foram necessários para chegarmos
ao ponto em que estamos hoje, ainda nos desenvolvendo e ainda sem algumas certezas.

Objetivo
»» Apresentar conteúdo teórico breve sobre o surgimento da reabilitação
neuropsicológica.

Capítulo 1
Aspectos históricos da reabilitação
neuropsicológica

Um dos grandes nomes na precursão da reabilitação neuropsicológica é Alexander


Romanovich Luria. Psicólogo de grande importância, desenvolveu, em sua carreira,
muitos conhecimentos acerca do funcionamento cognitivo.

Figura 1. Luria.

Fonte: <http://www.isfp.co.uk/images/alexander_luria.jpg>.

9
UNIDADE I │ Introdução à Reabilitação Neuropsicológica

Era filho de pais judeus e viveu grande parte de sua vida em Moscou (Rússia).
Nascido em 1902 e falecido em 1977, Luria acompanhou o decorrer das duas grandes
guerras mundiais ocorridas:

»» I Guerra mundial: 1914 – 1918.

»» II Guerra mundial: 1939 – 1945.

Com o pós-Guerra, intensificou-se a necessidade de reabilitar os soldados sobreviventes,


especialmente aqueles com traumatismos cranioencefálicos. Luria já era um grande
nome na ciência e liderou pesquisas e experimentos visando à reabilitação de funções
cognitivas, tendo acompanhado pacientes lesionados ao longo de 30 anos.

Existem diversos livros de autoria de Luria disponíveis no Brasil, alguns encontrados


apenas em sebos.

Na década de 80, era unânime na comunidade científica que exercícios cognitivos eram
tão fundamentais para a melhoria da cognição quanto os exercícios físicos são para a
melhoria do tônus muscular.

Porém, o olhar inicial estava voltado a treinar o paciente para que voltasse a realizar as
tarefas que realizava antes da lesão, tais como pegar um ônibus, pagar e conferir o troco,
preencher um talão de cheques, entre outros. O problema é que ainda não pensavam na
importância de reabilitar os processos cognitivos necessários para a realização de tais
atividades.

Figura 2. Preenchendo cheque.

Fonte: <https://www.konkero.com.br/revistawp/wp-content/uploads/2016/07/cheque.jpg>.

Em dado momento, os terapeutas perceberam as dificuldades dos pacientes em


generalizar os conteúdos, não conseguindo aplicar o treinamento para áreas diferentes.
Então, surgiu a proposta de desenvolver programas de reabilitação abrangendo a
estimulação específica dos processos cognitivos e o treino de habilidades funcionais.

10
Introdução à Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE I

Mais recentemente, na década de 90, Ben-Yishay propôs uma abordagem holística para
a reabilitação neuropsicológica, apontando para a necessidade da realização de mais de
uma terapêutica para o tratamento completo do paciente. Assim, o paciente não faria
apenas os exercícios cognitivos, como também psicoterapia e outras terapias que se
fizessem necessárias.

Atualmente, pelo menos no Brasil, ainda há grande dificuldade em uma padronização


da averiguação da eficácia da reabilitação neuropsicológica. Em muitos casos,
percebem-se melhoras na vida cotidiana do paciente, mas o desempenho na testagem
não é condizente.

11
Capítulo 2
Conceito e definição da reabilitação
neuropsicológica

O que é reabilitação?
Bárbara Wilson é um grande nome de referência quando o assunto é a reabilitação
neuropsicológica. Diversos artigos científicos e livros especializados no assunto citam a
autora, que tem publicados ótimos conteúdos na área.

Figura 3. Bárbara Ann Wilson, neuropsicóloga inglesa.

Fonte: <http://comercioyjusticia.info/blog/mundopsy/dano-cerebral-las-ejercicios-practicos-son-claves-en-la-rehabilitacion/>.

A reabilitação neuropsicológica é o trabalho feito por um profissional devidamente


qualificado a fim de auxiliar o paciente a retomar sua autonomia e/ou independência.
Para tal, o profissional vai utilizar-se de técnicas e atividades que proporcionem
aprendizado para que o paciente seja capaz de retomar sua rotina ao máximo possível.

O objetivo da reabilitação neuropsicológica é enfrentar, reduzir ou conviver melhor


com as dificuldades decorrentes de um mau funcionamento cerebral. O profissional
reabilitador tem o papel de conscientizar paciente e demais envolvidos no cotidiano
deste (familiares, professores, cuidadores...) sobre os efeitos da injúria cerebral. Sempre
que possível, vai explicar sobre o prognóstico, ou seja, o que se pode esperar de evolução
do quadro e do tratamento, de acordo com experiência profissional e embasamento
científico.

O profissional vai conduzir o paciente ao rumo para alcançar o melhor nível de


competência possível em suas tarefas cotidianas, seja de caráter sensorial, motor,
cognitivo, emocional ou social. Reduzindo os obstáculos funcionais, a reintegração
12
Introdução à Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE I

ao meio psicossocial flui mais harmoniosamente tanto para o paciente quanto para as
pessoas de sua convivência.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, em 1986, a “reabilitação implica na


restauração dos mais altos níveis possíveis de adaptação física, psicológica e social dos
pacientes. Inclui todas as medidas para reduzir o impacto de condições incapacitantes
e desvantajosas e para possibilitar as pessoas incapacitadas a alcançar um nível ótimo
de integração social”.

O sucesso do trabalho vai depender muito do estado cognitivo prévio do paciente, da


dimensão e da localização da lesão. É importante, também, que o paciente seja orientado
a não restringir sua reabilitação apenas às sessões com o neuropsicólogo reabilitador.

Figura 4. Reabilitação para além das sessões no consultório.

Fonte: <https://www.laus-deo.world/2017/01/26/dificil-mision-educar-a-nuestros-hijos-en-los-dias-de-hoy/>.

Quanto mais o paciente tiver apoio afetivo e social (de familiares, cuidadores, amigos...),
maiores serão as chances de uma boa experiência com o processo de reabilitação.

Figura 5. Apoio familiar.

Fonte: <http://www.em.com.br/app/noticia/especiais/educacao/2016/09/14/internas_educacao,803818/apoio-familiar-e-foco-
nos-temas-sao-importantes-para-o-enem.shtml>.

Em casos de indivíduos com doença neurodegenerativa, o sucesso ocorre quando o


paciente passa a ter um declínio mais brando do que o esperado para sua condição.
Em idosos demenciados especialmente quando saem de férias por 10, 15, 30... dias, ou

13
UNIDADE I │ Introdução à Reabilitação Neuropsicológica

mesmo quando não viajaram, mas deixaram de ir a algumas sessões seguidas por algum
motivo, percebe-se notável piora do funcionamento cognitivo global. Neste momento,
fica evidente que, caso não faça as sessões de reabilitação ou estimulação cognitiva, seu
padrão de declínio será este apresentado no período em que esteve longe das atividades.

Entende-se, então, que o sucesso da reabilitação neuropsicológica em idosos é notado


por pioras mais lentas. É como se a reabilitação neuropsicológica fosse capaz de fazer
com que o paciente levasse um ano para piorar o que pioraria em seis meses. Claro que
este não é um prazo determinado, até porque o desempenho de cada paciente vai variar
muito, a depender de sua idade, de sua escolaridade, dos hábitos de vida (especialmente
a partir da meia idade), da possibilidade de uma comorbidade, entre outros.

Há outros trabalhos semelhantes ao da reabilitação neuropsicológica/cognitiva, cada


qual com suas particularidades que justificam o nome:

»» Reabilitação neuropsicológica/cognitiva: vai tentar reabilitar capacidades


que o indivíduo possuía, mas que foram perdidas ou danificadas.

»» Treino cognitivo: visa ensinar o uso de estratégias para que o indivíduo


possa melhorar sua performance diante daquilo que necessita ou deseja,
sendo mais comum a utilização em adultos inseridos em atividades
laborais, mas que queiram melhor desempenho em suas atividades
profissionais.

»» Estimulação cognitiva: procura fazer a manutenção das habilidades


mentais que ainda funcionam. É comumente utilizada em sujeitos que
passaram por programa de reabilitação neuropsicológica e em idosos
saudáveis ou adoentados.

Em idosos saudáveis, a estimulação cognitiva vai ter a finalidade de manter as


funções cognitivas ativas com a intenção de postergar dificuldades decorrentes de
desencadeamento de doença degenerativa. Então, se é um indivíduo propenso a ter a
doença de Alzheimer, por exemplo, ao invés da doença começar a se manifestar aos 65
anos, pode ter seu início adiado, caso o indivíduo seja ativo físico e mentalmente.

Ao fazer a estimulação cognitiva com idosos já demenciados, o objetivo é que os sintomas


demorem mais em sua evolução, como já mencionado.

Vídeo de Bárbara Wilson: <https://www.youtube.com/watch?v=kA41PNpR8Rw>.

14
Embasamento
psicobiológico Unidade iI
da reabilitação
neuropsicológica
Introdução
Nesta unidade, o leitor aprenderá um pouco sobre as mudanças neuronais que ocorrem
ao longo da vida, desde o desenvolvimento e também após lesão cerebral, entendendo
os mecanismos de reorganização do funcionamento cerebral após alguma lesão.

Objetivos
»» Expor informações sobre desenvolvimento neuronal.

»» Expor informações sobre a reorganização cerebral após lesão.

»» Apresentar alguns fatores de proteção da reserva cognitiva.

Capítulo 1
Neuroplasticidade e reorganização
cerebral

Antigamente, no início dos estudos em neurociência, entendia-se o cérebro como um


órgão estático. Acreditava-se que, caso houvesse algum dano cerebral, com perda de
parte do cérebro em um acidente, por exemplo, o cérebro passaria a funcionar sem
aquela parte.

Da mesma forma como não é possível movimentar adequadamente a mão, caso


aconteça um acidente e haja lesão de uma parte da estrutura dessa mão, acreditava-se
que o mesmo aconteceria ao cérebro. Ou seja, se parte do cérebro fosse lesionada, as
funções comandadas por esta área ficariam sempre debilitadas ou impossíveis de serem
recuperadas.

15
UNIDADE II │ Embasamento psicobiológico da reabilitação neuropsicológica

Figura 6. Reabilitação da mão.

Fonte: <https://pt.aliexpress.com/cheap/cheap-tendonitis-hand.html>.

Em suas pesquisas, Luria percebeu que o cérebro poderia passar por uma certa
transformação após submeter-se a diferentes demandas.

Atualmente, o que se sabe é que o nosso Sistema Nervoso Central (SNC) é capaz de se
modificar de acordo com os aprendizados e experiências que vamos tendo ao longo da
vida. Este fenômeno permanece durante toda a vida, tanto em condições patológicas
quanto em indivíduos saudáveis.

Momentos em que ocorrem a plasticidade

Desenvolvimento
A plasticidade do SNC acontece em etapas diferentes da vida e o grau de plasticidade
neural varia com a idade do indivíduo. A primeira delas é durante o desenvolvimento,
em que o sistema nervoso é mais plástico. Desde o período embrionário e até o
envelhecimento, nosso SNC passa por mudanças em suas estruturas e funções.

Figura 7. Desenvolvimento embrionário humano.

Fonte: <https://descomplica.com.br/blog/biologia/o-que-e-embriogenese/>.

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Embasamento psicobiológico da reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE II

Nosso cérebro precisa de muita estimulação ambiental para se desenvolver


cognitivamente. Graças à plasticidade neural, a recuperação de crianças que sofreram
acidentes é mais favorável. Mesmo aquelas que sofreram acidentes graves com perda
de massa encefálica, conseguem uma recuperação gradativa, podendo chegar à vida
adulta praticamente sem sequelas. A mesma rapidez não é encontrada em pessoas mais
maduras do ponto de vista neuronal.

Processos de aprendizagem

Após o desenvolvimento, outro ponto importante em que ocorrem mudanças neuronais


é durante processos de aprendizagem, que pode ocorrer em qualquer momento da vida
de um indivíduo, com proliferação de sinapses e brotamento de axônios.

Ao aprender algo diferente, novas conexões cerebrais vão se formando, há um


fortalecimento da rede neuronal, maior crescimento de dendritos, entre outras
modificações. Quanto mais aprendizados (em quantidade e variedade), mais fortalecido
fica nosso cérebro, apresentando-se diferente de como estava antes das novas aquisições
de conhecimento.

Toda reabilitação, entre outros fatores, visa transmitir aprendizado ao indivíduo.


Seja um aprendizado motor, como no caso da reabilitação física, ou aprendizado
de como otimizar a rotina, como na reabilitação funcional. A prática faz com que os
conhecimentos sejam internalizados e, com a mudança neuronal, pode-se avançar o
grau de dificuldade ou incluir novo aprendizado ao indivíduo.

Figura 8. Conexões nervosas.

Fonte: <http://www.ceanne.com.br/revista/neuroplasticidade-e-reabilitacao/>.

17
UNIDADE II │ Embasamento psicobiológico da reabilitação neuropsicológica

Após lesão

Mudanças neuronais também podem acontecer após acidente em que houve perda de
massa encefálica. Comumente, nas três primeiras semanas, o paciente parece ficar bem
fisiologicamente, podendo apresentar sintomas após este período.

Mesmo após lesão, há crescimento de células nervosas. Os neurônios remanescentes


ficam sensíveis e tendem a se desenvolver quando estimulados. Dependendo da região
afetada, a área contralateral ou as áreas mais próximas podem assumir as funções
perdidas.

Em casos em que a pessoa perde a visão por problemas no trato ótico que não envolvam
a estrutura cerebral, a região occipital passa a exercer funções de áreas vizinhas, como o
lobo temporal. Por causa da plasticidade neste caso, a audição da pessoa que ficou cega
fica mais aguçada, pois há uma maior área cerebral responsável pelo sistema auditivo.
A noção espacial também fica mais refinada nos cegos, proveniente de adaptação
cerebral para que o indivíduo possa se adaptar à nova condição de vida.

A neuroplasticidade é a capacidade de o cérebro se reorganizar em sua


estrutura (configuração sináptica) ou em sua funcionalidade (modificação
do comportamento), readaptando-se ao reformular as conexões cerebrais de
acordo com as novas experiências, percepções, ações e comportamentos do
indivíduo, tornando-o mais eficaz.

Regiões corticais que não foram danificadas, podem passar a assumir funções que
ficaram prejudicadas após lesão em outra área cerebral próxima, dependendo
das influências ambientais.

O cérebro é capaz de se reorganizar e este conhecimento é base imprescindível


para a recuperação cognitiva e funcional do indivíduo afetado.

Texto encontrado em: <https://www.riquezasemlimites.com.br/neuroplasticidade-


voce-pode-ensinar-truques-novos-para-o-seu-cerebro/>.

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Capítulo 2
A relevância da reserva cognitiva na
reabilitação neuropsicológica

As funções coordenadas pelo cérebro são provenientes do trabalho de redes de neurônios,


ou seja, há uma rede de neurônios responsável pelo controle inibitório, outra rede de
neurônios responsável pela atenção auditiva sustentada e assim por diante.

Não há uma única porção específica da massa cinzenta responsável por uma função
cognitiva, pois há milhões de comunicações entre os neurônios e entre redes neuronais,
inclusive ligações entre neurônios de áreas distintas do cérebro para que possamos
exercer desde atividades mais simples até as mais elaboradas.

Será que existe diferença para o nosso cérebro entre realizar uma atividade
simples e uma atividade complexa?

Quando executamos atividades complexas, nosso cérebro precisa que mais sinapses
sejam feitas e mobiliza mais redes neuronais para responder às demandas. Nestes
casos, ocorrem crescimentos de dendritos e maiores conexões entre os neurônios,
fortalecendo nossa reserva cerebral.

Figura 9. Conexões neurais.

Fonte: <https://www.epochtimes.com.br/celulas-cerebrais-assemelham-pequeno-universo/#.WXfzWITyvIU>.

19
UNIDADE II │ Embasamento psicobiológico da reabilitação neuropsicológica

Quando falamos em atividades complexas ou atividades simples, estamos


pensando no paciente individualmente. Talvez uma tarefa complexa para seu
paciente seja fácil para outra pessoa. Então, o cérebro deste paciente vai precisar
de mais energia para trabalhar na tal atividade, que é complexa para ele.

A mesma atividade pode ser executada com menor gasto energético por outra
pessoa que já esteja habituada, pois pode considerar a tal atividade como
simples.

Pode também acontecer de uma pessoa esforçar-se para executar uma tarefa
complexa para si e, após um tempo tendo contato e se familiarizando com a
demanda, a tarefa passe a ser simples. Um exemplo é quando uma criança está
aprendendo a amarrar o cadarço do tênis, que é uma tarefa bastante complexa
inicialmente, mas, após um tempo de prática, pode ser capaz de amarrar mesmo
sem olhar.

Reserva cognitiva é uma somatória de diversos aprendizados e habilidades que o


indivíduo apreendeu ao longo da vida. Os pontos principais são:

»» Educação formal (ou outras atividades mentais).

»» Atividades físicas.

Alguns eventos durante a fase intrauterina e no início do desenvolvimento podem


contribuir para a redução da reserva funcional, por exemplo: mãe usuária de substâncias
(álcool, produtos fumígenos, drogadição...), desnutrição, maus tratos (obstétricos e de
cuidados em casa).

Na literatura mundial há um consenso de que quanto mais desafios e conquistas


acadêmicas o indivíduo tiver, maiores serão seus recursos intelectuais e,
consequentemente, maior será a preservação das funções cognitivas.

Há diversos estudos relacionando o nível educacional a hábitos de vida mais saudáveis,


como a prática de atividade física e baixo consumo de álcool e tabaco, o que garante
menores perdas cognitivas, que podem ocasionar diminuição da funcionalidade do
indivíduo na terceira idade ou após um grave acidente.

20
Embasamento psicobiológico da reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE II

Figura 10. Atividade física como proteção cerebral.

Fonte: <http://www.sare.com.br/saude-artigo/depressao-na-terceira-idade-e-preocupante>.

Os conhecimentos sobre os fatores de proteção da reserva cognitiva e os fatores de risco


adquiridos pelo profissional vão servir de base para seu raciocínio clínico ao avaliar,
por exemplo, um caso de suspeita de diagnóstico de Alzheimer. Ao receber um idoso
com falhas de memória, o profissional precisa entender quem é este indivíduo e como o
cérebro dele foi utilizado ao longo da vida:

»» É um indivíduo que teve pouca exigência acadêmica (ou outras atividades


mentais) ao longo da vida?

»» É alguém com alta escolaridade (no cenário atual, idosos com mais de 08
anos de escolaridade já são considerados como tendo alta escolaridade)?

»» É uma pessoa com alto padrão de vida e que cresceu cercado de


empregados (para fazerem a comida, administrarem contas, cuidarem
de agenda, marcação de compromissos, entre outros)?

»» Ou seu paciente cresceu com poucos recursos e precisou se desdobrar


para alcançar suas conquistas?

Todos estes fatores influenciam no raciocínio do profissional para entender, por


exemplo, a falha de memória que o indivíduo está apresentando quando comparamos
os resultados de um teste na tabela de desempenho de sujeitos de sua faixa etária.

É extremamente importante pensar, ainda, se o paciente está com baixa eficiência


da memória porque está em processo de declínio (ou seja, a memória antes era boa,
praticamente sem falhas, e hoje está pior) ou se sempre teve a “memória ruim”.

Fica claro, então, que o tratamento é único para cada indivíduo, com base nos resultados
da avaliação, que inclui anamnese detalhada, aplicação de testes, raciocínio clínico para
conclusão.

21
Principais métodos
e técnicas da Unidade iII
reabilitação
neuropsicológica
Introdução
Como o nome já diz, esta unidade apresenta os métodos e técnicas utilizados com
mais frequência no trabalho de reabilitação neuropsicológica. Há diversos exemplos
para que o aluno possa imaginar como o profissional lida com as diversas situações
no dia a dia.

Objetivos
»» Apresentar modelos de reabilitação neuropsicológica.

»» Trazer exemplos da prática clínica.

Capítulo 1
Objetivos da reabilitação
neuropsicológica

Já sabemos que a reabilitação neuropsicológica visa firmar parceria com familiar(es)


e/ou cuidador(es) para auxiliar o paciente a retomar, ao máximo, as atividades que
exercia previamente. Mas, antes do trabalho começar, é necessário que objetivos sejam
estabelecidos e estejam de comum acordo entre as partes envolvidas, para que tenha
boa fluidez e, assim, os resultados atinjam maior eficácia.

Sempre que se fala em reabilitação, seja ela cognitiva ou psicossocial, os profissionais


da área da saúde estão pensando em possibilitar ao indivíduo sua autonomia para viver
sua vida o mais próximo daquilo que lhe faz sentido.

Para explanarmos melhor o assunto, vamos entender o que é autonomia.

22
Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE III

Você sabe qual é a diferença entre autonomia e independência?

A palavra autonomia é de origem grega, sendo que “autos” tem o significado de algo
que é próprio do indivíduo. E “nomos” traz o sentido de domínio. Então, autonomia
é a capacidade de o indivíduo ter o domínio sobre si, de poder ter sua capacidade de
escolha, tomar decisões sobre si e assumir o controle de sua vida.

A capacidade de escolha envolve aspectos essenciais e mais supérfluos, como escolher:

»» A roupa que vai vestir em determinada ocasião (para ir ao supermercado


ou a um batizado).

»» A comida que quer almoçar.

»» O sabor do sorvete.

»» Onde passear.

»» Se quer retornar em determinado médico/cabeleireiro/padaria ou se


quer trocar de profissional ou estabelecimento.

A independência implica na capacidade física e mental do paciente em realizar as


atividades de sua escolha. Então, se a autonomia está preservada, o paciente pode
decidir manter seu acompanhamento clínico no médico de costume. Se é uma pessoa
independente, é capaz de realizar uma ligação para marcar a consulta. Então, precisa
seguir alguns passos:

1. Utilizar as mãos para procurar o telefone em uma agenda.

2. Utilizar funções cognitivas (principalmente a memória de longo prazo


e memória operativa) para manter em mente o que está procurando (o
telefone do consultório médico).

3. Utilizar as mãos para manusear o telefone adequadamente.

4. Por último: articular o discurso para marcar a consulta.

Dessa maneira, precisamos analisar que tipo de paciente temos, dentre as seguintes
possibilidades:

23
UNIDADE III │ Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica

Quadro 1.

AUTONOMIA INDEPENDÊNCIA COMO FUNCIONA NO COTIDIANO

Preservada Preservada É capaz de decidir e executar sozinho.

Preservada Restrita É capaz de decidir, mas precisa de ajuda para executar.

Restrita Preservada Precisa de orientações para seguir (por exemplo: vista esta camisa, coloque o prato na pia).

O indivíduo que tem sua autonomia e independência preservadas é capaz de tomar


decisões e fazer escolhas, além de executá-las conforme seu desejo.

Indivíduos com incapacidades físicas, como cadeirantes ou amputados, por


exemplo, têm certa restrição em sua independência, apesar de manter íntegra sua
autonomia. Então, é uma pessoa que pode ter vontade de trocar o chuveiro, mas
está incapacitada para tal atividade, está numa condição em que depende que outra
pessoa o faça.

Os pacientes que chegam para a reabilitação neuropsicológica com déficits provenientes


de transtornos psiquiátricos, geralmente possuem sua independência íntegra, mas a
autonomia é restrita.

Em alguns casos, o paciente se julga capaz de decidir por si, mesmo que não o seja,
como em casos de Alzheimer na fase leve, fases de euforia (de algumas patologias),
psicoses, entre outros. Nestes casos, é importantíssima a entrevista devolutiva
cuidadosa após a avaliação neuropsicológica, buscando conscientizar este paciente
de sua condição.

As primeiras sessões da reabilitação também precisam conter entrevista para


alinhamento dos objetivos e, se necessário, reforçar os apontamentos a serem melhor
conscientizados sobre o acometimento do indivíduo.

É extremamente importante deixar claro para o paciente e os familiares que estão


acompanhando o tratamento que a reabilitação não é garantia de recuperação
total das deficiências adquiridas. O trabalho vai ser feito para minimizar os déficits
adquiridos ou desacelerar a degeneração.

Pacientes que chegam à reabilitação neuropsicológica com demanda de origem


neurológica (pós trauma) podem apresentar limitações variadas, dependendo das áreas
afetadas e de sua dimensão. A avaliação neuropsicológica com entrevista bem detalhada
vai ajudar a compreender o estado em que o indivíduo se encontra.

24
Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE III

Figura 11. Reabilitação para além do consultório.

Fonte: <http://www.neurorehabdirectory.com/stroke-recovery-using-constraint-induced-movement-therapy-cimt/>.

O trabalho da reabilitação neuropsicológica precisa ir além da estimulação de


habilidades específicas. O grande objetivo do trabalho é auxiliar o paciente a retomar
sua vida produtiva, da maneira mais autônoma e independente possível. Para isto, o
profissional busca ensinar e treinar o paciente a usar suas habilidades de forma mais
eficaz, seja fortalecendo uma fraqueza ou trabalhando com compensações.

É muito importante que haja uma generalização para que o conteúdo trabalhado
durante as sessões possa ser útil na vida prática do participante.

Quanto mais o paciente for capaz de ir retomando sua vida funcional e social, mais
poderá se fortalecer em sua autoestima e qualidade de vida.

Os resultados dependem da formação da equipe profissional, da participação do


paciente e de algum familiar ou cuidador.

Em um processo de reabilitação bem-sucedido, os resultados vão aparecer na vida


cotidiana do indivíduo. Entretanto, nem sempre aparece melhora significativa quando
é feita a reaplicação de testes.

Os dados devem ser mensurados através de entrevista ou escala ecológica focada


no cotidiano, personalizada para cada paciente, de acordo com a demanda. Por
isso é importante que na entrevista inicial os objetivos esperados sejam bastante
minuciosos.

25
Capítulo 2
Principais modelos e técnicas
de intervenção em Reabilitação
Neuropsicológica

Segundo Lúria, o processo de reabilitação das funções que foram perdidas deve
ser iniciado pela linguagem (verbal ou não verbal), pois é a porta de entrada para a
internalização do conteúdo a ser desenvolvido.

Um bebê inicia seu aprendizado a partir da fala da mãe. A mãe fala, o bebê ouve diversas
vezes, até que aprende. Depois, o bebê é capaz de falar e reproduzir, pois o conteúdo
está internalizado.

Este procedimento pode ser feito no trabalho de armazenamento de informações,


seja para modificação de comportamento, para regras sociais, como se organizar para
estudar/cozinhar, entre outros.

Luria orientava os pacientes e solicitava que falassem em voz alta o que estavam
fazendo, até que ficasse internalizado. Por exemplo: ao trabalhar com paciente que não
reconhece visualmente a região em que reside, treinar para que fale em voz alta: “vou
sair da minha casa para a direita, na esquina vou ler uma placa escrito X, vou atravessar
para a banca de jornal do outro lado...”.

Figura 12. Planejando para sair de casa.

Fonte: <http://ego.globo.com/famosos/noticia/2014/07/tori-spelling-sai-de-casa-descalca.html>.

26
Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE III

Atualmente, temos quatro abordagens mais comumente utilizadas no processo de


reabilitação cognitiva e funcional dos pacientes. As abordagens podem ser combinadas
ou variarem, de acordo com o comprometimento e as necessidades específicas do
paciente a ser atendido.

Repetição

A primeira abordagem da qual vamos falar está focada em tentar restituir a função
danificada. Geralmente ocorre em pacientes com lesão parcial ou que apresentam
Comprometimento Cognitivo Leve.

Nesta abordagem, trabalha-se dividindo as tarefas em partes, organizando e priorizando


a ordem e a maneira em que serão executadas. Assim como no fortalecimento muscular
em uma academia, a repetição de exercícios é bastante utilizada, a fim de que ocorra um
aprendizado a partir da prática e haja maior habilidade nas funções exercitadas.

Figura 13. Fortalecimento através da repetição.

Fonte: <http://www.suacorrida.com.br/trabalho-muscular/acerte-na-relacao-repeticao-x-carga/>.

Há diversos estudos científicos que comprovam modificação anatômica neste tipo de


trabalho, inclusive com idosos.

Uma pesquisa de mestrado realizada por Brum (2012), no Hospital das Clínicas de São
Paulo, estudou dois grupos de idosos:

27
UNIDADE III │ Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica

»» Um grupo era formado por idosos saudáveis (sem comprometimento


cognitivo e sem depressão).

»» Outro grupo era formado por idosos com comprometimento cognitivo


leve.

Metade de cada grupo realizou oito sessões de estimulação cognitiva. Independentemente


do diagnóstico, aqueles que participaram das sessões de estimulação apresentaram
melhora estatisticamente significativa após a intervenção. Melhoraram quanto à
velocidade do processamento de informações e atenção.

Neste estudo notou-se que os indivíduos com comprometimento cognitivo leve não
apresentaram alteração quanto às crenças que tinham sobre o estado de sua memória,
mesmo que a testagem final apresentasse os benefícios obtidos com o treino.

Substituição/compensação

Em casos mais graves, dependendo da lesão, fica evidente para os profissionais que a
exposição do indivíduo ao exercício não vai trazer benefícios nas funções que foram
danificadas em seu funcionamento primário. Nestes casos, a reabilitação vai permear a
utilização de outros circuitos neuronais que permaneceram funcionais.

É como se pudéssemos substituir a função danificada por outra, para que o indivíduo
fique o mais próximo possível de sua autonomia e independência.

A seguir, serão fornecidos alguns exemplos para melhor explicar a reabilitação que se
utiliza da substituição/compensação, desenvolvendo um repertório de novas estratégias
para que o paciente possa suprir as perdas ocorridas.

Etiquetas

Em casos de perdas da memória, em que o paciente não consegue mais se lembrar em


que gaveta estão suas meias (e abre todas as gavetas até encontrar, perdendo muito
tempo com isso), pode-se colocar uma etiqueta em cada gaveta, com o nome do que tem
dentro. Assim, já que o paciente não vai se lembrar, pelo menos ele pode ler e, portanto,
ter maior facilidade para pegar uma peça de seu vestuário.

28
Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE III

Figura 14. Etiquetas para gavetas e armários.

Fonte: <https://www.elo7.com.br/etiquetas-para-armario/dp/55AD23>.

Esta compensação pode ser feita em diversos cômodos, seja no banheiro, na cozinha, na
estante da sala... o importante é que facilite o cotidiano do paciente. Se for um indivíduo
que não foi alfabetizado, podem ser colocados adesivos com imagens do conteúdo da
gaveta ou armário.

Etiquetas também podem ser úteis para auxiliar a marcação da data de validade dos
alimentos e remédios. Escreve-se a data de validade em uma etiqueta grande e com
letra grande e de alto contraste (escrever em preto na etiqueta branca, por exemplo)
para facilitar a leitura e identificação por parte do paciente que apresenta diminuição
da acuidade visual, por exemplo.

Bilhetes

Bilhetes também são bastante eficazes. Imagine um idoso com Alzheimer que não
é capaz de ficar sozinho em casa, pois os familiares têm medo de que ele saia e não
encontre novamente o caminho de volta para casa. Vamos pensar em um momento em
que a esposa, cuidadora principal, quer ir rapidamente à esquina para comprar algo.
Para que ela possa ir sem que ele fique preocupado toda vez em que procurá-la pela
casa, pode ser colocado um bilhete na porta escrito:

“Fui à farmácia, já volto.

Assinado (nome da esposa)”

29
UNIDADE III │ Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica

Assim, sempre que este paciente chegar até a porta, verá o bilhete e se tranquilizará.

Listas
Em sujeitos alfabetizados, com recursos intelectuais minimamente preservados,
pode-se treinar a rotina de se utilizar listas, sejam estas de tarefas, de itens a serem
comprados, entre outras.

Há teorias que dizem que nosso pensamento é verbal. Quando penso que preciso
comprar café, este pensamento é verbal, como se estivesse conversando mentalmente
consigo. Nesta linha de raciocínio, se o indivíduo apresenta comprometimento da
memória verbal, terá dificuldades para se lembrar de itens a serem comprados no
supermercado. Seria como se não fosse possível dizer a si mesmo quais produtos devem
ser comprados. Diante desta situação, o uso de lista de compras como compensação da
falha de memória é o mais adequado.

Figura 15. Lista de compras.

Fonte: <https://br.pinterest.com/pin/112941903136205029/>.

Como no exemplo da figura acima, uma lista de compras pode ser impressa pelo
cuidador ou outro familiar e ser marcado apenas o que precisa ser comprado. Pode-se

30
Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE III

marcar com caneta marca-texto, circular o item... desde que seja uma forma visualmente
fácil de identificar o que precisa ser comprado. No caso de alguém com acuidade visual
reduzida, a lista precisa ser impressa com letras grandes e a marcação dos produtos a
serem comprados é mais eficiente se for feita com caneta marca-texto.

Deve-se sempre considerar se a lista com vários itens vai ser benéfica para o
paciente ou se vai atrapalhá-lo, ao ter diversas opções que não são necessárias
de serem compradas no momento.

Agenda

Para quem é capaz de trabalhar em um nível mais complexo do que o uso de listas, o uso
eficiente da agenda pode ser bastante benéfico. Deve-se orientar o paciente a:

»» Estar com a agenda o tempo todo, em todos os lugares:

›› Pode-se orientar a deixar de usar a agenda apenas se estiver no


banheiro ou na cama. Fora estes dois lugares, a agenda deve estar por
perto.

»» Checar a agenda algumas vezes por dia:

›› Preferencialmente nos horários das refeições, pois, ao associar com


um evento que inevitavelmente ocorrerá (refeições) fica mais fácil para
o paciente lembrar.

Figura 16. Uso da agenda.

Fonte: <https://www.vivaparigi.com/numeri-e-indirizzi-utili-per-italiani-a-parigi/>.

31
UNIDADE III │ Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica

Para utilizar a agenda, pode-se orientar que o paciente use duas cores de caneta, sendo
uma cor para compromissos e outra cor para tarefas a serem realizadas.

Assim, sempre que marcar uma consulta, uma visita, cabeleireiro ou marcar para pegar
uma encomenda, estará escrito com uma cor de caneta (por exemplo: vermelho).

E sempre que anotar tarefas a serem realizadas, tais como: preparar a capa de um
trabalho, imprimir um artigo, organizar o guarda-roupas, lavar a louça, ligar para
marcar uma consulta... estará escrito de outra cor (por exemplo: azul).

É muito importante que as tarefas sejam anotadas em dias e horários planejados


para sua realização.

Por exemplo: a pessoa deve ser orientada a anotar que ligará para marcar uma
consulta apenas em horário comercial e durante a semana. Se precisar falar com
um familiar que trabalha em horário comercial, deve anotar na agenda para ligar
à noite (mas não muito tarde) ou ao final de semana.

Se há um bebê, idoso ou alguém com sono leve na casa, não adianta anotar
na agenda para passar o aspirador de pó no período noturno, quando já estão
dormindo, nem de manhã quando ainda não acordaram.

E não basta apenas o paciente anotar tudo na agenda, deve, também, checar o que já foi
realizado. Pode riscar por cima do que foi realizado ou escrever um “ok” do lado para
sinalizar o cumprimento de tal anotação. Quando não for realizado, pode-se marcar um
“X” do lado. Um exemplo de agenda pode ser o seguinte:

Quadro 2. Exemplo 01 de marcação na agenda.

05 Segunda-feira 06 Terça-feira

08:00 08:00
08:30 08:30
09:00 Fazer resumo do capítulo 11 09:00 Fazer resumo do capítulo 12
09:30 09:30
10:00 10:00
10:30 Ligar para marcar dentista 10:30
11:00 11:00 pagar conta do Telefone
11:30 11:30
12:00 12:00
12:30 Me arrumar para sair (pegar caderno) 12:30
13:00 13:00 lavar a louça
13:30 Grupo de estudos 13:30
14:00 14:00

32
Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE III

14:30 14:30
15:00 15:00 Terapia
15:30 Pagar conta do telefone X 15:30
16:00 16:00

Quadro 3. Exemplo 02 de marcação na agenda.

05 Segunda-feira 06 Terça-feira

08:00 08:00
08:30 08:30
09:00 Fazer resumo do capítulo 11 ok 09:00 Fazer resumo do capítulo 12 ok
09:30 09:30
10:00 10:00
10:30 Ligar para marcar dentista ok 10:30
11:00 11:00 pagar conta do Telefone ok
11:30 11:30
12:00 12:00
12:30 Me arrumar para sair (pegar caderno) ok 12:30
13:00 13:00 lavar a louça ok
13:30 Grupo de estudos ok 13:30
14:00 14:00
14:30 14:30
15:00 15:00
15:30 Pagar conta do telefone X 15:30
16:00 16:00

O que não foi feito precisará ser remarcado para outro momento. Neste caso, é
importante analisar o porquê de não ter dado certo para planejar um dia e horário mais
eficientes para a realização da tarefa ou comparecer ao compromisso.

Outra maneira bastante visual para o paciente utilizar a agenda é desenhar um triângulo
na frente da tarefa que pretende realizar. Quando a tarefa for concluída, deve-se pintar
o interior do triângulo. Quando alguma tarefa não for cumprida, pode-se marcar com
dois sinais de “maior que”: “>>”. Este exemplo ficará assim:

Quadro 4. Planejamento.

05 Segunda-feira
08:00
08:30
09:00 ∆ Fazer resumo do capítulo 11
09:30
10:00
10:30 ∆ Ligar para marcar dentista
11:00
11:30

33
UNIDADE III │ Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica

12:00
12:30 ∆ Me arrumar para sair (pegar caderno)
13:00
13:30 Grupo de estudos
14:00
14:30
15:00
15:30 ∆ Pagar conta do telefone
16:00

Quadro 5. Verificação no dia seguinte.

05 Segunda-feira
08:00

08:30

09:00 ∆ Fazer resumo do capítulo 11

09:30

10:00

10:30 ∆ Ligar para marcar dentista >>

11:00

11:30

12:00

12:30 ∆ Me arrumar para sair (pegar caderno)

13:00

13:30 Grupo de estudos

14:00

14:30

15:00

15:30 ∆ Pagar conta do telefone

16:00

Neste caso, na segunda feira não foi feita a ligação para marcar o dentista, conforme
planejado. No dia seguinte, foi verificado que a tarefa não foi cumprida e novo
agendamento deverá ser feito na agenda.

Qual seria o melhor momento para ligar para a professora de seu filho?

Qual seria o melhor momento para visitar uma academia?

Qual seria o melhor momento para limpar as janelas da casa?

Qual seria o melhor momento para utilizar a batedeira na cozinha?

34
Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE III

Modificação do ambiente

Em alguns casos é necessária uma modificação do ambiente com adaptações para


ajudar a promoção da melhoria das habilidades da vida diária do paciente.

Este modelo de reabilitação geralmente tem a intenção de remover distratores, para que
o paciente tenha foco apenas no que lhe será útil, sem interferências desnecessárias.

Alguns exemplos serão apresentados a seguir:

Responsabilidades

Dependendo da dimensão e localização da lesão, o indivíduo precisará deixar de assumir


algumas responsabilidades em prol de sua segurança e da dos demais.

Um paciente com falhas mnésticas de cunho verbal, mas com preservação da memória
não verbal, é um indivíduo capaz de manter sua responsabilidade de ir ao supermercado.

»» O fato de haver falhas na memória verbal faz com que seja imprescindível
que o paciente leve consigo uma lista de compras como compensação
(como já vimos anteriormente).

»» Um indivíduo com a preservação da memória não verbal é aquele que


ainda é capaz de se lembrar do caminho e da fachada de onde vai.

Se este mesmo paciente for analfabeto, não tem como continuar sendo o responsável
por fazer as compras da casa.

O GPS é um recurso tecnológico bastante útil para o paciente que tem


dificuldades com a memória visual. Entretanto, para que o uso do artifício seja
eficiente, as vertentes da atenção precisam estar preservadas.

Já imaginou o que pode acontecer caso um paciente esteja dirigindo, mas foque
a atenção exclusivamente no GPS, sem alternar ou dividir a atenção ao seu redor
enquanto está ao volante?

Isto tudo deve ser orientado à família, especialmente se for uma família com
resistência a perceber as dificuldades do membro adoentado ou se tiverem
dificuldades em contrariá-lo.

35
UNIDADE III │ Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica

Remoção de distratores

Quando o uso de bilhete ou etiquetas é eficaz, deve-se cuidar para que não haja um
excesso (e este excesso deve ser medido a partir do ponto de vista do paciente).

Se for necessário deixar um bilhete (por exemplo, na porta da geladeira), oriente para
que se deixe apenas o que for essencial para o momento. Se muitos bilhetes forem
deixados, o efeito pode não sair como esperado.

O que pode acontecer com efeito benéfico é ter um bilhete na porta da geladeira (“não
comer” doces), um em cima do telefone (“Fulana está no banho, já retorna”), um
no espelho do banheiro (“escove os dentes”)... sem que haja muitos bilhetes em um
mesmo local.

Ao colocar etiquetas nas gavetas da cozinha, por exemplo, colocar apenas nas gavetas
que o paciente usa com mais frequência. Se for necessário colocar em todas, escrever o
mínimo necessário.

Vamos agora imaginar dois cenários. No primeiro, as gavetas da cozinha estão todas
com etiquetas, em cada uma delas há a descrição de todos os itens que estão ali dentro.
No segundo caso, há etiquetas apenas em algumas poucas gavetas, com o nome do
grupo de utensílios. Por exemplo:

Quadro 6.

Etiqueta da gaveta 01:

Colher de sopa
Garfo
Faca
Colher de sobremesa
Garfinho de sobremesa
Colher de chá
Colher de café
Espátula de patês

Etiqueta da gaveta 02:

TALHERES

Qual lhe parece mais fácil de ler e compreender seu conteúdo sem se confundir?

36
Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE III

O mesmo deve ser feito ao conversar com o paciente. Vamos pensar no caso de
uma criança acometida. Qual das duas falas lhe parecem mais adequadas de serem
entendidas facilmente?

»» Filho, para de assistir esse desenho na televisão, levanta do sofá, pega seu
prato, leva na pia e não esquece de lavar o garfo que você usou!

»» Filho, leva seu prato e garfo para a pia.

O mesmo também pode ser feito em outras situações, como, por exemplo, manter no
guarda-roupa apenas as roupas passíveis de serem utilizadas na estação corrente.
Ou seja, se está chegando o inverno, é necessário retirar, da parte mais usual do
guarda-roupa, aquelas peças utilizadas no verão. No verão, o inverso também pode
ser feito, isto é, pode-se guardar as blusas mais grossas e pijamas quentes em um
espaço que não seja o mais prático de ser utilizado no guarda-roupa.

Figura 17. Retirar peças desnecessárias do guarda-roupa.

Fonte: <http://www.ultracurioso.com.br/6-desculpas-esfarrapadas-que-todo-mundo-ja-deu-alguma-vez-na-vida/>.

No caso de uma pessoa idosa, a gaveta mais baixa do guarda-roupa não deve
conter peças a serem usadas no dia a dia, pois, ao abaixarem, têm maior chance
de quedas e, consequentemente, fraturas.

Pessoas com baixa estatura devem guardar, na parte mais alta, aquelas peças
que não serão usadas na estação do ano em que se encontram. Assim, podem
utilizar uma escada para guardar ou pegar as peças apenas uma vez e deixá-las
lá por alguns meses, sem precisar usar a escada cotidianamente.

No momento do banho, é importante não deixar muitos produtos à disposição.


Deve-se deixar apenas o shampoo e o condicionador (e mais um produto que for muito
essencial).

37
UNIDADE III │ Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica

Pode-se colocar uma etiqueta grande com o nome do conteúdo de cada tubo ou pote.
Por exemplo: colar uma etiqueta escrito “shampoo” no tubo do respectivo produto.

Quando se tem muitas informações à frente, fica difícil concentrar-se, escolher,


lembrar... pois o excesso de estímulos possibilita maior distratibilidade por parte das
pessoas.

Lembretes

Apoio externo pode ser bastante útil se pensado especificamente nas necessidades do
paciente que está sendo atendido, e os lembretes são ótimas estratégias para evitar que
algo não seja feito ou que haja conflitos.

Um lembrete bastante utilizado é o alarme. Indivíduos jovens e adultos, mesmo com


lesão, são capazes de atentar a um alarme. Se for um alarme em celular, muitas vezes é
possível que haja um texto curto, como “tomar banho”, ao configurar.

Quando o alarme for de um temporizador para lembrar de desligar uma panela no fogo,
o aparelho deve ser colocado o mais próximo possível do fogão (tomando os devidos
cuidados, obviamente). Assim, quando o paciente se aproximar do temporizador,
alertado pelo estímulo sonoro, estará perto do fogão e, então, poderá lembrar mais
facilmente de desligar o fogo.

Figura 18. Exemplo de temporizador inapropriado.

Fonte: <http://www.eletroeletro.com/casa/temporizador-de-cozinha-coruja>.

É importante que o temporizador não seja um distrator, precisa ser o mais simples
possível para não correr o risco de o paciente se entreter com ele e esquecer do fogo
38
Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE III

aceso no fogão (e queimar a comida que está sendo preparada). O ideal é que seja um
objeto neutro, que não desperte muito a atenção além do seu objetivo de alertar.

Figura 19. Temporizador adequado para alertar sem distrair.

Fonte: <https://www.aliexpress.com/cheap/cheap-1-minute-alarm.html>.

Se estamos cuidando de um paciente idoso que não se lembra que almoçou e fica pedindo
para almoçar repetidas vezes, podemos deixar de lavar seu prato e talheres, deixando-
os sujos na pia até a próxima refeição. Assim, toda vez que o paciente falar que ainda
não fez a refeição, podemos mostrar-lhe os utensílios para que ele veja e entenda que
está sendo alimentado corretamente.

Figura 20. Prato sujo lembra que a refeição foi feita.

Fonte: <http://lauriekoek.nl/de-ballen-van-ikea/>.

O manejo com pacientes que estão matriculados em um curso ou que necessitam de uma
melhor eficiência da memória em seu trabalho, vai ser permeado pelo uso de técnicas de
memorização e de criação de imagens visuais. Em alguns casos é importante conversar

39
UNIDADE III │ Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica

com os chefes ou professores do paciente, explicando suas condições funcionais para


pensar na possibilidade de mudanças nas condições das tarefas.

Ao escolher uma ou mais técnicas de memorização, deve-se atentar às necessidades


e capacidades específicas do indivíduo, incluindo seu grau de escolaridade, suporte
familiar, estrutura ambiental (espaço tranquilo para estudar/trabalhar), entre outros.

Algumas técnicas a serem treinadas com os pacientes são:

»» Repetição sistemática.

»» Fazer resumos ou fichamentos.

»» Fazer associações:

›› As associações mais estranhas às vezes são as mais eficazes, incentive


seu paciente a soltar a imaginação na hora de fazer uma associação!

»» Tentar explicar o conteúdo.

»» Elaborar perguntas acerca do que está estudando.

»» Imaginar cenas com os acontecimentos ou objetos.

Para auxiliar na reestruturação temporal, os calendários são bastante eficazes. Pode-se


utilizar um calendário semanal, mensal ou anual, a depender do que for mais agradável
visualmente para o paciente. Este precisa ser afixado em um local de frequente
visualização na residência.

Figura 21. Calendário para orientação temporal.

Fonte: <http://contadorpublico.com.br/v3/wp-content/uploads/2017/02/Calendario-do-PIS-2016.jpg>.

40
Principais métodos e técnicas da reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE III

Treina-se a circular o dia corrente assim que desperta. Quando for dormir, o paciente
marca um “X” por cima deste dia, simbolizando seu término.

Concluindo esta parte, ressalto que o trabalho ideal de reabilitação é o trabalho holístico,
o qual consiste em um conjunto de terapeutas, cada um cuidando de sua especialidade
para que, no todo, o indivíduo seja cuidado integralmente em suas necessidades.

Infelizmente, nem todos os pacientes que precisam deste serviço têm condições de
arcar com os custos. Quando não é possível, os profissionais que o atenderem devem
ter um posicionamento bastante honesto e focado nas necessidades primordiais do
paciente para que uma prioridade de tratamento seja dada, mesmo que precise deixar
seus serviços para um próximo momento.

Quando o indivíduo é atendido por diversos profissionais, a reabilitação ocorre em


período de tempo inferior e traz vantagens como:

»» Melhoria do alerta.

»» Melhor compreensão de suas condições.

»» Melhor aceitação de seu estado.

»» Melhor empenho nas atividades propostas e consequente desenvolvimento


de estratégias compensatórias mais eficazes.

»» Orientação vocacional focalizada em sua vida diária.

Livro: ABRISQUETA-GOMEZ, J. Reabilitação neuropsicológica: abordagem


interdisciplinar e modelos conceituais na prática clínica. Porto Alegre: Artmed,
2011. 368p.

41
Planejando a
reabilitação Unidade iv
neuropsicológica

Introdução

Nesta unidade, o aluno encontrará informações sobre a importância crucial da


avaliação neuropsicológica/cognitiva antes do início do processo de reabilitação
neuropsicológica.

Terá uma lista de locais em que pode encontrar materiais para o trabalho, terá exemplos
de como mensurar alguns tipos de atividades e como fazer um relatório descritivo
de acompanhamento para os familiares e profissionais, quando solicitado. Estas
informações são pioneiras, de autoria da elaboradora desta apostila e espera-se que
possam servir de inspiração para que o aluno elabore formas de mensurar as atividades
com as quais for trabalhar.

Esta unidade também apresentará informações sobre a avaliação após um período de


intervenção, detalhes a serem aprofundados em entrevista inicial, como planejar as
sessões e como comportar-se em seu ofício.

Objetivos

»» Explicar a importância da avaliação prévia à realização do processo de


reabilitação neuropsicológica.

»» Explicar a importância de um planejamento minucioso.

»» Mostrar exemplos de como mensurar a reabilitação neuropsicológica.

»» Descrever o processo de avaliação após inervenção.

42
Capítulo 1
A importância da avaliação e da
reavaliação nos programas de
reabilitação neuropsicológica

Avaliação neuropsicológica antes da


reabilitação
A avaliação neuropsicológica bem realizada mostra detalhadamente como está o
estado cognitivo (e questões emocionais) do paciente. Tem extrema importância de ser
realizada antes do processo de reabilitação neuropsicológica.

Podemos fazer um paralelo com outra profissão: a educação física, por exemplo.
Imagine que um indivíduo tem vontade de correr uma maratona. Por não saber por onde
começar, procura o médico, que lhe diz que este precisa fortalecer os músculos para
poder alcançar seus objetivos. O paciente é, então, encaminhado para um profissional
da educação física para fortalecer a musculatura.

Agora imagine que, após alguns dias, este mesmo indivíduo vai a um educador físico e
lhe diz:

- Preciso fortalecer meus músculos para correr uma maratona!

O que o educador físico deve fazer?

»» Submeter o indivíduo a diversos exercícios para fortalecer músculos em


geral

OU

»» Começar uma avaliação dos músculos, articulações, respiração etc., do


indivíduo.

Caso o profissional oriente o indivíduo à realização de alguns exercícios sem uma


avaliação, corre o risco de:

»» Exercitar um músculo que já está fortalecido o suficiente.

»» Deixar de exercitar algum músculo.

»» Causar fadiga em alguma parte que não esteja em condições de suportar


o exercício proposto.

»» Entre outros.

43
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

Figura 22. Fadiga no corpo.

Fonte: <http://www.estilofitness.com/wp-admin/setup-config.php>.

O mais prudente é que a conduta do profissional seja primeiramente avaliar e, depois,


exercitar os grupos musculares conforme a necessidade particular deste indivíduo.

Da mesma maneira deve ocorrer na neuropsicologia.

Os testes a serem aplicados na avaliação neuropsicológica devem ser pensados a partir


de uma boa anamnese. E a partir dos resultados da avaliação neuropsicológica é que a
reabilitação neuropsicológica vai ser pensada.

Quando um indivíduo chega para fazer reabilitação neuropsicológica ou para “fazer


exercícios para o cérebro”, qual deve ser a primeira atitude do neuropsicólogo?

»» Propor exercícios diversos.

»» Realizar a avaliação neuropsicológica.

Acertou quem respondeu que a conduta adequada é a realização da avaliação em


primeiro lugar!

Figura 23. Avaliação neuropsicológica.

Fonte: <https://br.pinterest.com/wiscrtesti/httpwisc-rtesticom/?lp=true>.

44
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

Se o paciente não passar pela avaliação, o profissional não saberá quais são as funções
a serem pautadas mais primordialmente, podendo:

»» Negligenciar alguma função importante.

»» Propor atividades que não são específicas para o paciente.

»» Levar tarefas muito difíceis.

»» Levar exercícios extremamente fáceis.

»» Não proporcionar ajuda efetiva.

Quando o processo de reabilitação neuropsicológica ou estimulação cognitiva não estão


adequados às condições e necessidades do paciente, há grandes chances de o paciente
desanimar e interromper o processo. Além disto, ainda pode ficar com a impressão
inapropriada da profissão e dos profissionais como um todo!

Devemos cuidar da reputação da neuropsicologia:

»» Realizando uma avaliação cuidadosa, com anamnese bem-feita.

»» Propondo a avaliação antes da reabilitação.

»» Elaborando um programa de reabilitação específico para cada


paciente.

»» Procurar supervisão e cursos de atualização sempre que perceber que


está difícil prosseguir.

Avaliação da reabilitação
Para cada função a ser trabalhada, algumas atividades devem ser pensadas (ou
compradas). Alguns profissionais que elaboram atividades podem ser encontrados
através de uma busca por estes nomes, inclusive sendo encontrados nas mais utilizadas
redes sociais:

»» Cognos – Materiais de Estimulação Cognitiva.

»» Mundo Lúdico – Jogos para idosos.

»» Estímulos.

»» Memória Boa.

45
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

»» Carol Fonoterapia.

»» Treinocognitivo.com.br

»» JKellartes – Atividades para Educação Especial.

»» Interativamente.

»» Terapiando.

»» NeurocogniAção.

»» Brink Reabilit.

»» Crop Art.

»» Oficina da linguagem.

»» Jogos e pranchas para imprimir.

»» Exercitamente.

»» Adapta - Materiais Estruturados.

»» Brinquedos terapêuticos.

»» Terapeuta Ocupacional Aline Rodrigues da Silva.

»» CJATO Atividades Cognitivas.

Ao decidir por uma atividade, deve-se pensar em como aplicar, em como registrar as
respostas do paciente e como quantificar os acertos e erros. Desta forma teremos como
saber, com precisão, o desempenho do paciente ao longo das sessões. Se o paciente for
apresentando menos erros ao longo das sessões, pode significar que o trabalho está
surtindo efeito.

Deve-se ter cuidado para não treinar o paciente em uma determinada


tarefa ao invés de exercitar a função cognitiva para que possa ter um melhor
funcionamento em diferentes situações que requeiram seu uso!

Com o passar das sessões, pode ser que o paciente ainda apresente instabilidade em seu
desempenho. Neste caso, é importante observar alguns fatores, tais como:

»» Motivação.

»» Interesse pelos temas das atividades.

46
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

»» Adequação das atividades à faixa etária do paciente.

»» Se as atividades propostas correspondem ao uso das funções que precisam


ser trabalhadas.

»» Se o paciente está com alguma outra dificuldade em sua vida cotidiana,


em especial com relação às questões emocionais.

»» Entre outros.

Tarefas com certo e errado


Em tarefas em que se tem resposta certa e errada, como no caso das tarefas de atenção,
é interessante que o profissional:

»» Tenha um gabarito com as respostas.

»» Tenha uma folha de respostas para anotar o desempenho do paciente.

»» Anote quantos erros o paciente comete antes de revisar o trabalho.

»» Anote quantos erros o paciente comete após revisar o trabalho.

»» Anote quantas omissões o paciente comete antes de revisar o trabalho.

»» Anote quantas omissões o paciente comete após revisar o trabalho.

Vamos ver um exemplo para que fique mais claro. Temos a seguinte atividade:

Marcar um traço por cima da letra A:

Quadro 7.

E V G D U L J R A M J O
G A U R H V A S O B R H
O R E A B O J A L E F A
L A O G L C R O U T L O
U O H U F A C A J R V B
H V A U A R V H G U A F
A R L O S A J B A R B A
B E R U U H A G J U P J
V J F A L U H U O H A H
U H A H M V L E D J E C
P O B E A O P A E S O A
A U G R D R A J H A F M
G L E T C U O S U B R L
R A O V S E L D L U H E
U P R U H A E B O H A T

47
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

O profissional precisa ter um gabarito constando o estímulo alvo em destaque (no caso
desta atividade, o estímulo alvo é a letra A), e o total de estímulos a serem marcados.
Um exemplo de gabarito pode ser este a seguir:

Objetivo: treinar atenção concentrada e seletiva

Atividade: Marcar um traço por cima da letra A.

Quadro 8.

Linha Total a ser marcado


1 A 1
2 A A 2
3 A A A 3
4 A 1
5 A A 2
6 A A A 3
7 A A A A 4
8 A 1
9 A A 2
10 A 1
11 A A A 3
12 A A A 3
13 0
14 A 1
15 A A 2
Total 29

A partir do gabarito, o profissional é capaz de identificar os acertos, os erros e as


omissões.

Para ficar claro:

Acertos = quando o paciente marca exatamente o que foi solicitado.

Erro = estímulo que o paciente marca errado, mesmo que perceba e se corrija. Neste
caso, ao ser solicitado que marque a letra ‘A’, um erro ocorre quando o paciente marca
outra letra. Pode ocorrer quando o paciente quer fazer a tarefa rapidamente, quando
não registrou adequadamente a instrução ou quando está pensando em outras coisas.

Omissão = quando o paciente deixa de marcar um estímulo que deveria ter marcado.
Geralmente ocorre por desatenção.

A folha de respostas do profissional precisa ser elaborada de forma que consiga


anotar todas as informações para que, a longo prazo, possa acompanhar o avanço do
atendimento. Um exemplo de respostas é este apresentado a seguir:

48
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

Quadro 9.

Total marcado errado Total omitido antes Total marcado errado Total omitido
Linha
antes de revisar de revisar após revisar após revisar

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total

Agora vamos ver um exemplo de resposta do paciente e como o profissional anota:

Quadro 10.

E V G D U L J R A M J O
G A U R H V A S O B R H
O R E A B O J A L E F A
L A O G L C R O U T L O
U O H U F A C A J R V B
H V A U A R V H G U A F
A R L O S A J B A R B A
B E R U U H A G J U P J
V J F A L U H U O H A H
U H A H M V L E D J E C
P O B E A O P A E S O A
A U G R D R A J H A F M
G L E T C U O S U B R L
R A O V S E L D L U H E
U P R U H A E B O H A T

A marcação da primeira etapa da atividade foi feita com um risco por cima da letra.
Após finalizar, o profissional solicita que o paciente faça uma revisão de seu trabalho.
Esta segunda etapa, neste exemplo, foi realizada com um círculo por cima dos
estímulos alvo. Poderia, também, ter sido feita com duas cores diferentes de lápis ou
caneta. Informações e dicas mais detalhadas serão fornecidas nos próximos capítulos
da apostila.

49
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

Quadro 11.

Total marcado errado Total omitido antes Total marcado errado Total omitido
Linha
antes de revisar de revisar após revisar após revisar
1
2
3 1 0
4
5 1 0
6
7
8
9
10
11
12 2 0
13
14
15 1 0
Total 5 0

Munido dos registros do desempenho do paciente na atividade, o profissional pode


elaborar uma legenda a partir da porcentagem de acertos em cada atividade que avalie
a mesma função. Vamos seguir o exemplo desta atividade de atenção concentrada e
seletiva.

No total da atividade, há 29 estímulos alvo a serem marcados, ou seja, 29 letras ‘A’.


Então, fazemos uma regra de três. Para quem achou que nunca mais ia precisar disto
na vida, tenho uma má notícia: a regra de três vai ajudar a medir os resultados do seu
trabalho de reabilitação!! A boa notícia é que vamos relembrar como faz:

Inicialmente, o paciente omitiu 5 estímulos, então marcou 24 estímulos (29 – 5 = 24).


Sabemos que 29 estímulos correspondem 100% dos estímulos a serem marcados, mas
ainda não sabemos a porcentagem dos estímulos marcados.

Vamos descobrir da seguinte maneira:


29 = 100%
24 = y%

29y = 24x100

29y = 2400

y = 2400 ÷ 29

y = 82,7%
J

50
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

Agora sabemos que, em sua primeira realização, o paciente acertou 82,7% dos estímulos.
Entretanto, após revisar sua performance, seu desempenho é perfeito, ou seja, após
revisar, não comete erros!

O profissional também precisa se organizar para anotar esta informação de forma que
fique fácil observar o desempenho do paciente ao longo do programa de reabilitação,
observando a performance nas atividades que recrutam uso daquela função
especificamente (neste caso, a atenção concentrada e seletiva). Precisa ter um material
que lhe mostre apenas as porcentagens finais ao longo de, por exemplo, um ano de
reabilitação, 50 sessões...

Pode ser assim:

Quadro 12.

Nome: ________________________________ Idade: _____ anos

Em reabilitação desde: ___/___/____ No sessões realizadas: ____

Sessão %acertos Sessão %acertos Sessão %acertos


1 82 11 88 21
2 82 12 91 22
3 84 13 93 23
4 83 14 92 24
5 84 15 93 25
6 85 16 26
7 86 17 27
8 86 18 28
9 85 19 29
10 90 20 30

Sessão %acertos Sessão %acertos Sessão %acertos


31 41 51
32 42 52
33 43 53
34 44 54
35 45 55
36 46 56
37 47 57
38 48 58
39 49 59
40 50 60

Os dados das primeiras sessões foram preenchidos apenas como um exemplo para
elucidar a construção de um gráfico a ser colocado em um relatório para apresentar

51
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

visualmente o desempenho do paciente ao longo das sessões, conforme pode ser visto
a seguir.

Figura 24.

Os gráficos nos mostram todo o resultado que foi mensurado ao longo das sessões
(aqui exemplificamos com apenas 15 sessões, mas o ideal é que se faça com um número
maior). Fica mais fácil explicar aos familiares, ao paciente e a outros interessados
(médico, escola, empresa...) como está ocorrendo o andamento das sessões.

Neste caso, foi feito um gráfico com os acertos antes de revisar a tarefa e outro gráfico
com os acertos após revisar a tarefa. Nota-se que o paciente em questão sempre teve
performance perfeita após revisar a tarefa.

A conduta pode incluir a sinalização de seu desempenho para que seja reforçado o
entendimento de que uma rotina rigorosa precisa ser seguida sempre que fizer alguma
atividade que requeira o uso intenso da atenção concentrada e seletiva, seja na realização
de uma tarefa doméstica, na lição de casa, na prova da escola, no preenchimento de um
formulário no trabalho, e outras situações.

52
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

Em um relatório sobre a avaliação da reabilitação deve constar os seguintes elementos:

»» Cabeçalho:

›› Nome do paciente.

›› Idade do paciente.

›› Data em que o processo de reabilitação neuropsicológica começou.

›› Quantidade de sessões feitas até o momento em que o relatório foi


elaborado.

›› Funções mensuradas e apresentadas no presente relatório (pode ser


apenas uma função, duas, três...).

»» Descrição das funções, uma por vez:

›› Função 1:

·· Descrição teórica de maneira simples.

·· Descrição do desempenho do paciente ao longo das sessões.

·· Gráfico.

›› Função 2 (quando houver):

·· Descrição teórica de maneira simples.

·· Descrição do desempenho do paciente ao longo das sessões.

·· Gráfico.

›› Função 3 (quando houver):

·· Descrição teórica de maneira simples.

·· Descrição do desempenho do paciente ao longo das sessões.

·· Gráfico.

»» Conclusão: na conclusão será descrita a linha de tendência que aparece


nos gráficos. Cada função será descrita em uma frase.

A seguir, será apresentado um relatório como modelo, seguindo o exemplo que estamos
trabalhando até o momento (tarefa de atenção concentrada e seletiva):

53
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

Figura 25.

RELATÓRIO DE REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA


Nome: Fulana Nome Completo______ Idade: ______
Em processo de reabilitação neuropsicológica desde: ___/___/______
Quantidade de sessões realizadas até o momento: _____
Funções mensuradas: atenção concentrada e seletiva
A atenção concentrada é a capacidade de manter o foco em determinado estímulo ou atividade, sem se distrair. Atenção seletiva é a capacidade
de encontrar um elemento específico em meio a outros.
No presente programa de reabilitação neuropsicológica, Fulana tem realizado diversas tarefas que recrutam uso dos dois âmbitos atencionais.
Em seu padrão de desempenho, Fulana vem apresentando alguns erros em seu primeiro contato com as tarefas, entretanto, estes vêm ocorrendo
em menor quantidade, conforme pode ser visto no gráfico abaixo:

uando revisa o que fez, é capaz de encontrar os elementos que ficaram desapercebidos, indicando que, em sua vida prática, é importante que ela
revise o que faz antes de apresentar a alguém que vá avaliá-la, para evitar erros desnecessários.

Conclui-se que ela vem se beneficiando das atividades com o passar das sessões, pois tem apresentado menor porcentagem de erros ao longo
do tempo e tende a apresentar mais acertos em sua primeira realização. Fica evidente a melhoria em seu desempenho após revisar seu trabalho.
Nome do neuropsicólogo e data.

Precisamos sempre manter o raciocínio clínico diante da interpretação de dados


e exigências de desempenho dos nossos pacientes.

Para considerarmos que um paciente está com a atenção concentrada boa, deve
haver 100% de acertos?

Se sim, sempre deve ser assim?

Se não, quanto é uma performance esperada?

Vamos lembrar que nos testes psicológicos padronizados há sempre um valor


médio esperado e um desvio padrão de desempenho, ou seja, as variâncias de
desempenho dos indivíduos avaliados dentro das condições do teste (idade,
gênero, patologia...)

54
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

Na reabilitação, por mais que seja prazeroso para o paciente realizar as atividades
e confortável para o profissional, o limite de perfeição deve ser pensado com
base nas necessidades da vida cotidiana deste paciente.

Pode-se considerar rigor de acertos próximos a 100% se estamos lidando com


um paciente que precisa entregar um trabalho com perfeição frequentemente,
pois tem chances reais de ser promovido ou quer estudar para ser aprovado
em determinada prova. Fora questões pontuais, não é aconselhável induzir o
paciente a uma obsessão pela perfeição, por inúmeras questões emocionais que
podem surgir desnecessariamente e acabar trazendo mais problemas do que
benefícios.

Em casos em que o paciente tem uma maior variância entre seu desempenho ou de
alguém que começa com um desempenho bastante limitado e vai melhorando com
maior significância, a legenda pode ser elaborada de uma maneira que fique mais
simples a visualização. Pode ser desta maneira, por exemplo:

»» 0 = 76% a 100% de acertos.

»» 1 = 51% a 75% de acertos.

»» 2 = 26% a 50% de acertos.

»» 3 = 0% a 25% de acertos.

Vamos hipotetizar o desempenho de um paciente em apenas 15 sessões, apenas para


fins didáticos, para explicar o uso desta segunda maneira de uso da legenda.

Quadro 13.

Sessão %acertos Sessão %acertos Sessão %acertos


1 15 11 59 21

2 17 12 65 22

3 24 13 71 23

4 26 14 76 24

5 32 15 80 25

6 37 16 26

7 45 17 27

8 46 18 28

9 48 19 29

10 53 20 30

55
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

Para montarmos o gráfico, faremos assim:

3 = sessão 1, 2 e 3.

2 = sessão 4, 5, 6, 7, 8, 9.

1 = sessão 10, 11, 12.

0 = sessão 13, 14 e 15.

Com a legenda montada deste jeito, o gráfico fica assim:

Figura 26.

Neste caso, como o ‘0’ (zero) foi escolhido como a pontuação ideal, ou seja, em que o
paciente comete menos erros, a legenda relacionando as pontuações às porcentagens
deve estar no relatório logo abaixo do gráfico, para evitar falhas de interpretação.
Mesmo que seja explicado na sessão de devolutiva, ao entregar o relatório pode ser
que, em momento posterior, o paciente não se lembre da explicação sobre a legenda.
Ou algum familiar que não esteve na sessão quer ler e pode entender erroneamente.

Da mesma forma deve ter a legenda se a pontuação ideal for a mais alta, ou seja, ‘0’ (zero)
é quando o paciente apresenta mais erros. Pode ser que alguém que não participou da
sessão ou que não lembre de sua explicação fique confuso, achando que a pontuação 3 é
pouca, e acabe interpretando que o paciente ainda tem baixo desempenho, quando, na
verdade, apresentou melhoria.

Para evitar estas situações, é sempre bom ter legenda!

Precisamos lembrar que é importante que não se façam conclusões precipitadas.


O ideal é que tenha passado pelo menos 6 meses de reabilitação semanal.

56
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

Tarefas com respostas subjetivas

Nem todas as funções são passíveis de serem trabalhadas com atividades em que há
respostas corretas e incorretas a serem expressadas, assim como no caso das atividades
de atenção, como vimos anteriormente.

Para o exercício de algumas funções, como as habilidades sociais, por exemplo, não há
uma única resposta correta, mas um espectro de respostas adequadas.

Ao aplicar uma atividade deste tipo, o profissional precisa preparar:

»» Uma folha com as questões a serem elucidadas pelo paciente.

»» Uma folha com campos específicos para anotar o desempenho do paciente.

»» Uma folha de anotações das pontuações ao longo das várias sessões.

Um exemplo de atividade que trabalha habilidades sociais pode ser:

Quadro 14.

Responda o que você faria nas seguintes situações:


1. Alguém quebra seu brinquedo sem querer
2. Alguém interrompe o que você está falando
3. Você leva bronca por algo que não fez

Para anotar as respostas do paciente, pode-se organizar da seguinte maneira:

Quadro 15.

Adequada sem Quantidade de Adequada após


Questões Resposta
auxílio? S/N dicas fornecidas dica? S/N
1
2
3

Neste tipo de atividade, também temos como mensurar, e podemos fazer utilizando
uma legenda para pontuação de cada sessão. A legenda pode ser a seguinte:

»» 0 = resposta adequada sem auxílio.

»» 1 = resposta adequada com auxílio.

»» 2 = resposta inadequada mesmo após auxílio.

As anotações das sessões podem ser feitas de maneira semelhante à que foi mostrada
no item “Tarefas com certo e errado”:

57
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

Quadro 16.

Sessão Pontuação
1 2
2 2
3 1
4 1
5 1
6 1
7 0
8 1
9 0
10 0

Temos aqui um exemplo didático de respostas mensuradas durante 10 sessões.

Sem o gráfico, mas com apoio da legenda, já somos capazes de perceber que, no início,
o paciente apresentou dificuldades em fornecer respostas adequadas, mesmo após
auxílio da neuropsicóloga. Entretanto, conforme foram passando as sessões, o paciente
foi capaz de fornecer respostas adequadas sem intervenção.

Vamos ver como fica o gráfico deste exemplo:

Figura 27.

Passos de uma boa organização e avaliação da reabilitação:

1. Saber com clareza as funções a serem trabalhadas.

2. Pensar quais atividades podem ser úteis para as determinadas funções.

3. Pensar e organizar como registrar as respostas do paciente.

4. Pensar e organizar uma maneira de pontuar as sessões ao longo das


sessões.

58
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

Reavaliação neuropsicológica após


reabilitação
É consenso entre os profissionais que atuam na reabilitação neuropsicológica que as
melhorias são claramente notadas na vida prática do paciente com lesão neurológica,
mas nem sempre essa melhoria é encontrada na reaplicação dos testes.

Quando a reavaliação é requerida por algum profissional médico, órgãos do governo


(para perícia, em casos de afastamento), escola..., deve-se procurar aplicar os mesmos
testes que foram aplicados na avaliação prévia ao início do programa de reabilitação
neuropsicológica.

Figura 28. Reavaliação.

Fonte: <http://papierpixel.com/blog/2017/04/26/hacer-mejor-slogan-negocio-5-pasos/comparando-documentos/>.

Quando estivermos cuidando de um caso cuja avaliação inicial foi realizada por outra
profissional, podemos tentar entrar em contato para saber quais foram exatamente os
testes utilizados ou tentar entender de acordo com a descrição no relatório.

Ao elaborar o relatório de reavaliação após um período de reabilitação, o profissional


deve deixar claras as melhorias na vida do paciente, mesmo que os resultados não sejam
significativamente melhores na testagem.

Existem algumas escalas e questionários que avaliam a funcionalidade do paciente,


como no caso do questionário Pfeffer (1982), que podem ser bastante úteis em casos
de adultos e idosos comprometidos. No caso de crianças, escalas comportamentais são
interessantes de serem aplicadas.

Quando for possível, podemos aplicar durante a avaliação neuropsicológica inicial ou


durante entrevista inicial para o processo de reabilitação (será descrito posteriormente).
Caso alguma escala tenha sido aplicada inicialmente, pode, também, ser usada na

59
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

reavaliação, para que os resultados não fiquem restritos aos testes cognitivos (e afetivos,
quando for o caso).

O questionário Pfeffer enfoca o grau de independência para a realização de atividades


instrumentais de vida diária. É aplicado com o cuidador principal ou familiar que
conviva pelo menos 12 horas com o paciente.

Quadro 17.

1) Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro? 0 1 2 3

2) Ele (Ela) é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho(a)?

3) Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo?

4) Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida?

5) Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com atualidades, acontecimentos da comunidade


ou da vizinhança?

6) Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir programa de rádio, televisão, um
jornal ou uma revista?

7) Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos familiares, feriados?

8) Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios?

9) Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa?

10) Ele (Ela) pode ser deixado (a) sozinho (a) de forma segura?

Questionário de atividades funcionais – Pfeffer

0= normal / ou nunca o fez mas poderia fazê-lo agora1= faz com dificuldade/ ou nunca
o fez e agora teria dificuldade

2= necessita de ajuda

3= não é capaz

Escore Pfeffer (0 a 30) =

O escore varia de um mínimo de 0 (zero) e o máximo de 30 (trinta) pontos. A partir


de 5 pontos, há indícios de comprometimento funcional, que precisam ser melhor
investigados. Quanto mais elevado o escore maior a dependência de assistência.

Ao final da aplicação, somam-se as marcações nas colunas. A seguir, temos um exemplo


ilustrativo:

60
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

Quadro 18.

Questões – Pfeffer 0 1 2 3
1) Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro? X
2) Ele (Ela) é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho(a)? X
3) Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo? X
4) Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida? X
5) Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com atualidades, acontecimentos da comunidade X
ou da vizinhança?
6) Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir programa de rádio, televisão, um X
jornal ou uma revista?
7) Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos familiares, feriados? X
8) Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios? X
9) Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa? X
10) Ele (Ela) pode ser deixado (a) sozinho (a) de forma segura? X
Total: 0 5 2

Das 10 questões, há:

»» 4 marcações na coluna da pontuação 0.

»» 5 marcações na coluna de 1 ponto.

»» 1 marcação na coluna referente a 2 pontos.

Somando temos um total de 7 pontos.

Sabendo que uma pontuação a partir de 5 indica comprometimento na funcionalidade,


podemos interpretar que este paciente não está plenamente capaz de se cuidar sozinho.

Caso este questionário tenha sido aplicado antes do processo de reabilitação,


deve-se comparar o resultado com a segunda aplicação, após um período de reabilitação
funcional e cognitiva, para ajudar a compreender o impacto do trabalho realizado.

Artigo científico: O Índex de Katz na avaliação da funcionalidade dos idosos.

Autoras: Yeda Aparecida de Oliveira Duarte, Claudia Laranjeira de Andrade e


Maria Lúcia Lebrão

Publicado em 2007 na Revista da Escola de Enfermagem da USP.

Caso nenhum questionário de funcionalidade tenha sido aplicado no início do processo de


reabilitação neuropsicológica, pode-se optar por questionários ou escalas comparativas
com o estado pregresso do paciente, como no caso do Informant Questionnaire on
Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE).

61
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

Este questionário é facilmente encontrado em sites de busca e traz perguntas que


comparam o desempenho do paciente nos dias de hoje, com o de 10 anos. O questionário
traduzido é o seguinte:

Comparada há 10 anos atrás, como está a pessoa nas situações:

Quadro 19.

Muito Um Não Um Muito Não


melhor pouco muito pouco pior sabe
melhor alterada pior
1. Lembrar-se de coisas sobre a família e amigos, p. ex.
ocupações, aniversários, endereços
2. Lembrar-se de coisas que aconteceram recentemente
3. Lembrar-se do que conversou nos últimos dias
4. Lembrar-se de seu endereço e telefone
5. Lembrar-se do dia e mês correntes
6. Lembrar-se onde as coisas são guardadas usualmente
7. Lembrar-se onde foram guardadas coisas que foram
colocadas em locais diferentes do usual
8. Saber como os aparelhos da casa funcionam
9. Aprender como usar novos aparelhos da casa
10. Aprender coisas novas em geral
11. Acompanhar uma história em um livro ou na televisão
12. Tomar decisões em problemas do dia-a-dia
13. Manusear dinheiro para as compras
14. Lidar com problemas financeiros, como por exemplo:
pensão, coisas de banco
15. Lidar com outros problemas matemáticos do dia-a-dia,
como, por exemplo, saber quanta comida comprar, saber quanto
tempo transcorreu entre as visitas de familiares e amigos
16.Usar sua inteligência para entender qual o sentido das coisas
Total:

A pontuação ocorre da seguinte maneira:

»» A cada marcação na coluna “muito melhor”, atribui-se 1 ponto.

»» A cada marcação na coluna “um pouco melhor”, atribui-se 2 pontos.

»» A cada marcação na coluna “não muito alterada”, atribui-se 3 pontos.

»» A cada marcação na coluna “um pouco pior”, atribui-se 4 pontos.

»» A cada marcação na coluna “muito pior”, atribui-se 5 pontos.

As marcações na coluna “não sabe” não são pontuadas.

62
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

Soma-se a pontuação e divide o resultado pelo número de questões respondidas


(excluindo-se as marcadas na coluna “não sabe”), para obter a média.

De acordo com a dissertação de mestrado de Izabella Abreu (2008), a média em 3,1 já


indica comprometimento a ser investigado, sendo que pacientes com pontuação alta
no IQCODE possuem um fator de risco mais alto de apresentarem Comprometimento
Cognitivo Leve em relação aos que pontuam mais baixo.

Nesta tese de doutorado podem-se obter maiores informações acerca do


questionário IQCODE:

<http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5142/tde-15042009-172745/pt-
br.php>.

Os resultados do programa de reabilitação são específicos para cada indivíduo, mesmo


se as sessões forem feitas em grupo. Dentre as variáveis que podem interferir, podemos
citar:

»» Em jovens a neuroplasticidade ocorre com uma maior potência, então


serão maiores os benefícios da reabilitação.

»» Apoio ambiental (família, amigos, escola, trabalho, condições das


instituições de saúde que frequenta).

»» Maior QI está relacionado a melhores resultados na reabilitação.

»» Aceitação de sua condição e do tratamento, pois há mais e melhores


resultados nos casos de pacientes motivados e ativos no processo de
reabilitação.

»» Nível de alerta para o mundo externo, pois quanto mais atento às


instruções e exercícios, melhor absorve as informações transmitidas.

»» Capacidade de formular metas e objetivos.

»» Nível de abstração, para ser capaz de generalizar a reabilitação para


outras áreas da vida.

»» Flexibilidade e empatia para (pelo menos tentar) entender o ponto de


vista do outro.

»» Fatores prévios de personalidade também são influenciadores nos


resultados.

63
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

Ao final do processo, espera-se que o paciente seja capaz de planejar, realizar e


monitorar seu comportamento até alcançar os objetivos traçados. Desta forma, temos
um indivíduo autônomo.

Figura 29. Autonomia funcional do paciente reabilitado.

Fonte: <http://running.competitor.com/2014/02/training/7-tips-for-fitting-fitness-into-your-busy-schedule_15054>.

Com idosos demenciados, é importante deixar claro para a família que haverá um
declínio progressivo. O sucesso da reabilitação ocorre quando há uma lentidão deste
declínio, pois o objetivo do trabalho com idosos demenciados é mantê-los ativos pelo
maior tempo possível.

64
Capítulo 2
Planejamento da reabilitação
neuropsicológica

Preparando-se para a reabilitação

Assim como os cuidados para a avaliação neuropsicológica, a cada sessão da reabilitação


também é importante orientar e verificar se o paciente está confortável com relação à
fome, sono, se as condições físicas emocionais estão sob controle, entre outros fatores.

Se a pessoa fica muito tempo sem se alimentar, o índice glicêmico vai ficando reduzido,
o que pode causar maior distratibilidade, menor sustentação atencional, lentidão no
raciocínio, entre outros, podendo influenciar com baixo aproveitamento das intervenções
propostas. É importante também orientar para o paciente evitar alimentação
pesada/gordurosa antes da sessão, para evitar sonolência.

É importante que tenha tido uma noite de sono adequada e não marcar a sessão para
horários de soneca (especialmente no caso de crianças e idosos).

Quando o paciente chega para a reabilitação neuropsicológica, antes de começar a


realizar qualquer atividade, precisamos entender com clareza quais são as necessidades
deste indivíduo.

É ideal que se tenha uma avaliação prévia das questões cognitivas. Se tiver avaliação das
questões afetivas e emocionais, é melhor ainda! Se o paciente não tiver sido avaliado
por você, tente entrar em contato com o profissional que o avaliou para ter maiores
detalhes sobre:

»» Disposição do paciente na realização dos testes.

»» Pontualidade no comparecimento e pagamento das sessões.

»» Se é um paciente persistente ou desiste diante de dificuldades.

»» Como reage diante de frustrações, entre outros.

Se sentir falta da avaliação de algum aspecto, converse com o paciente e seus familiares
e explique a importância da avaliação da referida função ou aspecto.

65
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

É extremamente importante fazer todas as avaliações necessárias antes do


processo de reabilitação! Se a avaliação feita por outro profissional não for
suficiente, complemente.

Para começar o processo de reabilitação, o profissional deve ter claros alguns aspectos
sobre:

»» Desenvolvimento (se houve algum atraso).

»» Adaptação social (presença de dificuldades que atrapalhavam o convívio).

»» Vida acadêmica e profissional.

»» Perfil cognitivo e comportamental do paciente.

»» Pontos fracos e os fortes, tanto ao longo da vida quanto com relação à


cognição.

»» Estressores ambientais, dinâmica familiar.

»» Características de personalidade:

›› Como lida com expectativas, frustrações, opiniões discordantes.


História médica:

›› Histórico psiquiátrico.

›› Histórico neurológico.

›› Uso de medicações (especialmente as psiquiátricas e neurológicas).

›› Abuso de substâncias – álcool e drogas, principalmente.

Se não for possível obter estas informações através da avaliação ou do contato com os
profissionais que atenderam este paciente antes de ele chegar para a reabilitação, é
importante incluir os tópicos faltantes na entrevista a ser realizada na primeira sessão
de reabilitação.

Entrevista inicial

Cuidados iniciais
Mesmo que se tenha todas as informações pertinentes para o atendimento do caso, a
primeira sessão é dedicada à realização de entrevista com o paciente e, quando necessário,
também com algum familiar ou cuidador que estejam diretamente envolvidos.

66
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

Figura 30. Colhendo informações relevantes para o processo de reabilitação.

Fonte: <http://www.kessner.com.br/estruture.html>.

Dois pontos importantes para o sucesso da reabilitação são:

»» Estabelecer vínculo terapêutico com o paciente.

»» Estabelecer contato com a família.

O paciente precisa confiar no profissional que vai conduzir a reabilitação


neuropsicológica, pois este vai lhe passar diversas orientações ao longo das sessões.
Se o paciente não estiver vinculado, o trabalho não vai fluir. O paciente também tem
que ficar ciente de que precisa ser ativo em seu processo de reabilitação para que haja
mudanças em sua vida.

É importante manter contato com os familiares mais envolvidos com o processo de


reabilitação para ouvir quais são as percepções que eles têm acerca do paciente, como
o paciente transfere para seu dia a dia o que está sendo orientado durante as sessões,
entender a dinâmica familiar e fornecer algumas orientações sobre as queixas, sobre
uma previsão do que se espera de resultados a médio e longo prazo, entre outros
acolhimentos e orientações que se façam necessários.

A entrevista

A entrevista inicial no programa de reabilitação tem o objetivo de delimitar queixas


e estabelecer objetivos. Em alguns casos, faz-se necessário ajudar a família e/ou o
paciente a organizar as queixas, procurando alinhar com as dificuldades que foram
percebidas durante a avaliação. Às vezes, a queixa do paciente pode ser diferente da
queixa de seus familiares e o profissional precisará mediar o diálogo entre eles para que
se possa chegar a um acordo entre as partes.

67
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

Os familiares precisam saber o que está sendo trabalhado, por dois motivos principais:

»» Para saberem os resultados de um serviço pelo qual estão pagando,


dedicando tempo, expectativas.

»» Para que as orientações do terapeuta sejam consideradas relevantes.

Alguns pacientes têm muitos déficits a serem trabalhados, sendo necessário estabelecer
prioridades. Vamos lembrar que a reabilitação tem o objetivo de auxiliar os pacientes
a serem mais autônomos e funcionais em seu cotidiano. Sendo assim, a principal
prioridade estará voltada para tornar mais hábeis possível as funções cognitivas e
habilidades que interfiram na funcionalidade do paciente.

O profissional vai tentar entender a maneira com a qual o paciente se percebe em


sociedade e como ele é percebido por seus familiares, funcionários de sua residência,
amigos e outras pessoas de convívio.

O ideal é que haja a conscientização do paciente sobre sua atual participação no meio
em que vive e, em alguns casos, é necessário o acompanhamento psicoterapêutico em
paralelo às atividades de reabilitação neuropsicológica ou treino cognitivo.

No caso de pacientes com anosognosia (quando não reconhecem que têm uma doença),
as metas são negociadas com os membros mais próximos e envolvidos da família.

O profissional precisa estar ciente de que, em alguns casos, a entrevista inicial da


reabilitação pode durar mais de uma sessão. Não é necessário ter pressa, pois o mais
importante é captar as informações necessárias para poder planejar uma reabilitação
com qualidade.

Em caso de paciente ou familiar mais ansioso, que quer “fazer atividades” logo, o
profissional precisa acalmá-los, ressaltando a importância dos processos iniciais da
reabilitação.

Se o paciente perguntar quando vai “começar a reabilitação”, mesmo que já esteja em


processo de entrevista, o profissional pode salientar que:

»» Para que as atividades sejam elaboradas especificamente para aquele


paciente, o profissional precisa conhecê-lo bem e o melhor meio para isto
é através de entrevista.

»» O estabelecimento de objetivos e prioridades é o primeiro passo da


reabilitação.

»» As sessões são apenas um suporte com orientações e treinamento para


que o paciente seja protagonista de sua reabilitação em sua vida cotidiana.

68
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

A reabilitação tem o objetivo de levar mudanças para a vida do paciente e o trabalho em


consultório é apenas para orientar e auxiliar o paciente a pôr as mudanças em prática em
seu cotidiano, com seus recursos. Pouco adianta um terapeuta devidamente qualificado
e uma família interessada em dar apoio se o paciente não faz uso dos benefícios da
reabilitação em sua vida prática.

Na primeira entrevista é importante esclarecer alguns pontos, dentre eles:

»» O porquê de o paciente buscar ajuda.

É importante entender o que levou o paciente a sair de casa e procurar


ajuda, quais são as necessidades que precisam ser atendidas?

»» Quem encaminhou e por quê?

Raramente o neuropsicólogo é o primeiro profissional a ser procurado,


então precisa-se entender qual foi o primeiro profissional a ser procurado
pelo paciente e quais foram as limitações do atendimento que levaram ao
encaminhamento para a neuropsicologia.

Quando possível, também podemos tentar entrar em contato com o


profissional para saber seu ponto de vista, o que explicou ao paciente
sobre o processo de reabilitação neuropsicológica e o que espera do
trabalho.

»» O que aconteceu? Como foi?

É preciso entender se aconteceu algo que o motivou a buscar uma


melhoria ou alívio ou mudança em algum aspecto de sua vida. Tente
colher relato(s) em detalhes.

»» Como era antes?

Tente entender como o paciente era antes do evento que o levou a procurar
atendimento. Se possível, converse com mais alguém que convivia com
ele (pode ser por telefone, se não for possível um encontro presencial),
buscando entender aspectos de personalidade pré-mórbida, estilo de vida
do paciente, entre outras questões. Assim, o profissional não fica apenas
com informações do ponto de vista exclusivo do paciente.

Tente entender como o paciente se comportava socialmente (em grupo


e com menos pessoas), como se organizava (com seus pertences, com

69
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

horários...), como era sua personalidade, sua dedicação, como lidava com
frustrações, com hierarquias...

No caso de idosos, especialmente os imigrantes, pode-se perguntar se


passou a vida dominando mais de um idioma. Esta informação nos traz
hipóteses de maior uso de recursos intelectuais, além de possibilitar
escolha de atividades condizentes com os países que falam os respectivos
idiomas, pois vão ser conteúdos mais agradáveis a este indivíduo.

»» Como ficou depois?

Tente entender o que mudou, quais foram os sintomas, como ficou a


rotina, como passou a lidar com suas expectativas e frustrações, como se
relaciona, entre outros aspectos.

»» Como está agora?

Com a avaliação neuropsicológica e de outros profissionais, como


psicopedagogia, laudo de exames, fonoaudiologia etc., pode-se saber
sobre as capacidades e as limitações do paciente no momento atual, se é
um indivíduo que possui estratégias (de associação, de planejamento...).
É interessante, também, entender quais são as expectativas em relação
ao tratamento que está sendo iniciado.

Se os dados de relatórios forem restritos, estas questões sobre seu


funcionamento atual precisam ser esclarecidas nesta primeira etapa de
entrevista.

Algumas destas informações são percebidas qualitativamente, ficando


mais clara a percepção quando o paciente foi avaliado por quem irá
conduzir a reabilitação.

Após terem sido colhidas as queixas iniciais, o neuropsicólogo vai precisar entender
mais detalhadamente como o paciente lidou com cada uma dessas queixas.

Supondo que o paciente se queixa de ter dificuldades na realização de duas tarefas e


com relação a um tipo de habilidade social, por exemplo:

»» Dificuldade em manter o guarda-roupas organizado.

»» Dificuldade em ser pontual nos compromissos.

»» Dificuldade para expressar seus sentimentos adequadamente.

70
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

Figura 31. Pontualidade.

Fonte: <http://oqueeojantar.blogs.sapo.pt/pode-a-escola-educar-para-a-709496>.

Então o profissional tem esta lista e, de uma por uma, vai perguntar ao paciente como
realiza tal tarefa, por exemplo:

»» Como tenta manter o guarda-roupas organizado?

»» Como tenta ser pontual em seus compromissos?

»» Como tenta expressar seus sentimentos adequadamente?

Se o paciente executasse de maneira adequada, não seria algo difícil para ele a ponto de
levá-lo a procurar um (ou mais) profissional (is) para ajudá-lo. Então, o próximo passo
é perguntar se o paciente já tentou realizar esta tarefa de uma maneira diferente desta
que foi citada.

Se não, precisamos perguntar o porquê de não ter tentado outro jeito. Será que o paciente
imaginou que não teria capacidade? Será que o paciente imaginou que daria errado?
Será que ficou com vergonha de tentar? O que o impediu de tentar fazer diferente?

Se já tentou realizar de outra maneira, vamos procurar entender o que não deu certo,
onde houve uma falha (ou desânimo, incapacidade...) que o levou a procurar ajuda.

Quando o profissional está munido dos resultados da avaliação e dos dados da entrevista
inicial pode, então, passar para uma próxima etapa que é a de estabelecer prioridades
e objetivos.

Vamos supor que seja um paciente com inúmeras queixas. O profissional precisa deixar
claro que não tem como trabalhar todas as queixas ao mesmo tempo. É importante

71
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

estabelecer quais, dentre as funções deficitárias, são as mais impactantes em seu dia a
dia, ou seja, precisa definir qual é a função que mais o atrapalha.

Será necessário ordenar uma hierarquia para trabalhar primeiro as funções/dificuldades


mais impactantes no dia a dia do paciente e, depois de algum avanço, poder começar a
trabalhar outras funções/dificuldades.

Neste momento é importante lembrar que o ponto mais importante da reabilitação é


que o paciente volte ou torne a ser ativo e ter autonomia em sua vida, então, dentre as
queixas, devem ser pensadas quais são mais impactantes com relação à sua autonomia.

Por exemplo: se for necessário escolher entre memória visual e memória verbal para
começar o processo de reabilitação, precisa-se pensar qual é o impacto de cada uma
destas funções no dia a dia. Então, o raciocínio é:

»» Quando a memória visual está ruim, como isto impacta na rotina deste
paciente?

»» Quando a memória verbal está ruim, como isto impacta na rotina deste
paciente?

Geralmente, dificuldades na memória visual não aparece para outras pessoas e é mais
fácil de ser disfarçada se o paciente tiver habilidades verbais bem desenvoltas. Já as
dificuldades na memória verbal, comumente são mais fáceis de serem percebidas, pois
será utilizada durante um relato em uma conversa, tanto para o paciente explicar algo
que deveria se lembrar, quanto para o paciente lembrar algo que o interlocutor lhe disse
há pouco.

Pode haver casos em que o paciente é autônomo, mas precisa de auxílio para que seu
cotidiano flua com menos empecilhos, como no caso a seguir:

Quadro 20.

Queixas Prioridades iniciais Objetivos


Dormir mais cedo
Pontualidade em compromissos X Planejar horários
Manter o guarda-roupa arrumado X Organização otimizada e treinar disciplina
Ler livros de outros temas
Organizar bolsa
Expressar sentimentos X Trabalhar com situações hipotéticas
Responder na hora

Neste caso, pelas queixas, pode-se ter uma ideia de que se trata de paciente com a
autonomia preservada, mas com dificuldade em algumas das funções executivas e

72
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

algumas das habilidades sociais. Então, em entrevista, o paciente teve a oportunidade


de estabelecer as prioridades em que precisa de ajuda para, então, poder pensar com o
profissional sobre os objetivos a serem alcançados.

Planejando as atividades
Independentemente do modelo a ser utilizado para a reabilitação neuropsicológica,
faz-se importante manter o foco nas funções a serem trabalhadas. A partir de então,
serão pensadas as atividades que serão instrumento de trabalho.

Ao planejar alguma atividade, o reabilitador precisa identificar o ponto de partida


ideal, por exemplo: se o paciente vai fazer uma atividade de estimulação da amplitude
atencional, é ideal que o profissional já tenha os dados sobre a capacidade do paciente
mensurados em uma avaliação cognitiva. Vamos supor que o paciente é capaz de manter
em mente para uso imediato até 4 elementos. Então, o reabilitador vai levar atividades
com níveis que variam de 3 a 6 elementos. Começará aplicando o nível que requer que
o paciente mantenha em mente 4 elementos e, caso haja falha, pode utilizar a tarefa
que requer esforço mental para 3 elementos. Se a tarefa for realizada com perfeição,
avançar para a próxima quantidade de elementos.

O ideal é que haja algum esforço do paciente, mas que não seja exagerado a ponto de
causar grande frustração ou desmotivação. Se for muito fácil também desmotiva.

O reabilitador precisa encontrar o melhor ponto de partida nas tarefas, bem como
organizar a ordem em que as tarefas planejadas serão realizadas e a ordem em que os
objetivos serão trabalhados ao longo das sessões.

Pensando em um exemplo de paciente que precisa que sua memória e o planejamento


sejam estimulados, é ideal que o profissional inicie a sessão com a atividade de memória,
pois o paciente vai precisar:

»» Lembrar do material apresentado na sessão anterior ou

»» Memorizar material para evocar posteriormente (por exemplo: após uns


minutos, ao final da sessão...)

Então, após a primeira etapa da tarefa de memória, pode-se ocupar o tempo com a
tarefa de planejamento e, ao final da sessão, retomar a atividade de memória.

Este foi apenas um exemplo ilustrativo. Para cada sessão, diante da demanda de cada
paciente, é preciso organizar a ordem de apresentação das atividades, assim como é
feito para a avaliação neuropsicológica.

73
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

Em hipótese alguma o profissional vai decidir por uma atividade para levar ao
paciente sem antes pensar em qual é a finalidade daquela atividade!

»» Não se pode levar um jogo sem ter pensado criteriosamente sobre seu
uso só porque o paciente “gosta de jogo”. Se o paciente gosta de jogos,
estes podem sim serem utilizados em seu processo de reabilitação,
desde que tenham recursos suficientes para auxiliar a trabalhar as
funções específicas para aquele paciente.

»» Em casos de idosos demenciados, em que o objetivo é estimular


cognitivamente para que eles fiquem ativos pelo maior tempo
possível, também não se pode levar jogos aleatoriamente sem registrar
a finalidade de uso daquele jogo. Se o profissional não anotar quais
funções foram exercitadas a cada sessão, pode acabar se acomodando
e levando atividades que estimulam apenas uma quantidade limitada
de funções, deixando de estimular outras também necessárias.

Com a lista de funções prioritárias a serem trabalhadas, o profissional vai pensar em


elaborar ou comprar atividades que exercitem as tais funções. A função principal precisa
ser trabalhada em todas as sessões.

As funções listadas como secundárias em seu grau de impacto na vida do paciente


também serão trabalhadas com frequência, porém com menos necessidade de que
sejam exercitadas em todas as sessões.

Pode haver dias em que o paciente está mais fragilizado emocionalmente ou algo
aconteceu e mobilizou questões emocionais no dia da sessão. Quando o paciente tiver
demanda de cunho emocional, o profissional reabilitador pode fazer o acolhimento,
tomando o devido cuidado de não transformar a sessão em uma sessão de psicoterapia.

As atividades precisam ser pensadas especificamente para o sujeito a ser atendido.


Alguns cuidados básicos precisam ser tomados:

»» Não utilizar material de tema infantil para trabalhar com adultos e idosos.

»» Não utilizar temas do mundo adulto para trabalhar com crianças.

»» Não utilizar atividades de nível intelectual avançado com uma pessoa


analfabeta.

»» Pode-se repetir um mesmo estímulo de uma mesma atividade, desde que


o objetivo esteja focado na memória.

74
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

»» Para exercitar outras funções, o ideal é que haja a variação de atividades


para que não haja treino na atividade específica, e sim na função, sob
diferentes demandas.

Tarefas para casa

Sempre que possível, é importante que o profissional organize atividades para que o
paciente realize em casa, para que a estimulação seja contínua. Estas atividades podem
estar relacionadas ao exercício de alguma função cognitiva, como se fosse uma extensão
da sessão de estimulação/treino, em que o paciente leva exercícios como alunos fazem
no período escolar.

As atividades para casa também podem ter relação com alguma tarefa que o
indivíduo tem necessidade de melhorar, como no caso de um indivíduo que quer
desenvolver habilidades em falar com pessoas novas, com o objetivo de trabalhar como
vendedor/representante comercial ou outra profissão relacionada. Então, a tarefa para
casa pode ser a de que este paciente tente ter uma conversa rápida com alguém em um
supermercado ou shopping, por exemplo.

Figura 32. Treinando conversa com desconhecidos.

Fonte: <http://gshow.globo.com/novelas/aquele-beijo/Vem-por-ai/noticia/2011/10/claudia-e-vicente-se-conhecem-na-fila-do-
aeroporto-rumo-colombia.html>.

Tarefas a serem realizadas em casa também podem estar relacionadas a mudanças


ambientais para que o paciente seja capaz de se organizar com suas tarefas. Por exemplo:
o profissional conduz a criação de um painel que seja de fácil utilização para o paciente,
de acordo com suas questões, e este fica encarregado de fazer uso deste painel.

75
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

»» Pode-se orientar para que o paciente anote neste painel (ou calendário)
as tarefas que precisa realizar, tentando agendá-las ou organizando como
cumpri-las.

»» Conforme for realizando o que está neste painel, pode colar post-its por
cima, para focar nos conteúdos que o paciente ainda precisa resolver.
Assim, diminuem as chances de o paciente se atrapalhar visualmente.

»» Eventualmente o paciente também pode tirar foto deste painel ou


calendário para levar ao profissional, para que acompanhe seu trabalho
e possa orientar as próximas etapas ou algumas mudanças a serem feitas

Um painel para visualização de realização das tarefas pode ser montado com uma
coluna para anotações das tarefas a serem realizadas, uma coluna com tarefas que estão
sendo feitas e outra com as tarefas já finalizadas. As tarefas são anotadas em um post-it
e passam de uma coluna a outra, conforme forem sendo cumpridas, assim como mostra
a figura a seguir:

Figura 33. Painel de tarefas.

Fonte: <http://leansoftwareengineering.com/wp-content/uploads/2008/04/scrumban-005a.jpg>.

Em algumas papelarias grandes podem ser encontrados modelos de painéis de diferentes


tamanhos e propostas.

Condutas/comportamento do profissional da
reabilitação
Vimos que é fundamental que o neuropsicólogo que se especializa para trabalhar com
reabilitação:

76
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

»» Tenha uma rotina para organizar as sessões.

»» Separe os materiais que irá utilizar em casa sessão.

»» Pense em como vai registrar os dados, de forma que possa avaliar


continuamente o desenvolvimento do paciente.

Além disto, é necessário que mantenha uma postura acolhedora, respeitando


as dificuldades e limites do paciente, evitando superestimular ou forçar.
Assim, amenizam-se as situações de cansaço, de desmotivação, baixo engajamento,
frustração, erros.

Vamos sempre procurar estabelecer uma parceria com o paciente e com os familiares
mais próximos, para que se possa receber as percepções que estes têm acerca do trabalho
de reabilitação e para que os clientes possam entender e confiar no trabalho que está
sendo realizado.

Figura 34. Parceria do profissional com paciente e familiares.

Fonte: <http://capacicla.com.br/psicologia/>.

Com uma maior conscientização do que ocorre no processo, o engajamento e a motivação


tendem a ser maiores, e podem estimular a criatividade e a vontade do paciente em
procurar opções e alternativas para sua melhoria.

Ao estabelecer os objetivos, prioridades, metas... o profissional deve cuidar para que


estes sejam claros para o paciente (e familiares interessados). Não adianta ter um plano
de trabalho bem elaborado se o paciente está em posição passiva, sem entender quais
são os objetivos, apenas disposto a seguir instruções como um aluno. A essência do

77
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

trabalho de reabilitação neuropsicológica é justamente estimular uma participação


ativa do paciente nas mudanças que ele busca, orientando e treinando para que este
chegue mais perto de sua autonomia no mundo.

O reabilitador precisa ter flexibilidade para perceber quando é necessário introduzir


mudanças no processo, mesmo após ter feito um ótimo planejamento. Esta necessidade
pode ocorrer diante de algumas situações, por exemplo: por uma questão emocional
específica do paciente em determinado dia; por interesse em determinada atividade;
diante de uma nova demanda na vida (querer passar em uma prova, por exemplo);
entre outros.

Identificar reforçadores pode ser um manejo interessante em alguns casos,


especialmente naqueles em que os pacientes apresentam baixa autoestima, baixa
autoconfiança e tendem a se esforçar menos e desistir mais rápido das atividades.
Conhecendo os fatores que são reforçadores para o paciente, fica mais fácil para o
neuropsicólogo reabilitador poder negociar para que o paciente se esforce um pouco
mais, por exemplo.

É importante ter certeza sobre o porquê de o paciente não estar avançando, pois
não adianta querer negociar que se esforce mais quando o paciente não é capaz
de realizar um pouco mais. Assim, as chances de criarmos maior resistência e
inserirmos uma frustração é muito maior (e não queremos isso no processo de
reabilitação!)

O processo de reabilitação vai ter maior eficácia quando o paciente for capaz de
generalizar, levando o aprendizado nas sessões para seu dia a dia. Entretanto,
alguns apresentam dificuldades de generalização. Nestes casos, o profissional pode
auxiliar estimulando para que o paciente traga suas dificuldades para organizar no
consultório, com suporte do reabilitador. Assim, poderá treinar como fazer melhor
e, quando se sentir apto, levar de volta para sua vida para continuar realizando
sozinho.

Um exemplo pode ser o caso de um rapaz, com ensino superior completo, que está
há alguns anos estudando para passar em alguma prova de concurso, mas ainda
não passou. A queixa é de que ele estuda muito, mas o estudo não rende. Pode-se,
então, solicitar que este paciente leve os editais para o consultório para que se possa
organizar a lista de matérias de Peso II, depois as matérias que são solicitadas em
mais de um edital e, por último, as matérias que são específicas de um edital ou
outro.

78
Planejando a reabilitação neuropsicológica │ UNIDADE IV

Figura 35. Estudando para concurso.

Fonte: <http://refemdarotina.blogspot.com.br/>.

Inicialmente, o reabilitador vai conduzir as sessões, dizendo ao paciente o que anotar


na lista de prioridades de estudo. Com o tempo, conforme o paciente for entendendo
como organizar, o reabilitador pode ir fazendo menos intervenções enquanto o paciente
passa a ser um pouco mais ativo. O próximo ponto é quando o paciente começar a fazer
sua organização de estudos sozinho, apenas com supervisão do reabilitador e, conforme
for percebendo que é capaz de fazer sozinho (isto pode levar algumas sessões), pode se
sentir apto a finalizar a atividade em casa.

Este é o ponto ideal que se busca na reabilitação, que o paciente seja capaz de se
organizar e planejar em sua vida prática.

O que motiva as pessoas a continuarem se esforçando?

Algo que motiva as pessoas a continuar se esforçando é ter sucesso, ter o reconhecimento,
e perceber que seu esforço valeu a pena.

No processo de reabilitação, é extremamente importante que as intervenções sejam


focadas nos acertos e não nos erros, por dois motivos principais:

»» Focando nos acertos, o paciente sentirá que está no caminho certo e terá
maiores chances de continuar se esforçando para alcançar níveis mais
altos. Consequentemente, maiores são as melhorias

»» Muitas vezes, o paciente que chega ao processo de reabilitação está


fragilizado e já passou por alguns profissionais que apontaram pontos
fracos nele. Disponibilizar-se para o processo de reabilitação é uma

79
UNIDADE IV │ Planejando a reabilitação neuropsicológica

esperança que o paciente coloca em seu tratamento e ficar focando nos


erros não parece ser uma alternativa que vá ajudá-lo a mobilizar mais
energia para ter um melhor desempenho, pois a sensação é de estar
“contra a maré”.

O neuropsicólogo reabilitador é um agente facilitador no processo de retomada


da autonomia do paciente, sendo este último o agente principal que deve
ser ativo em seu tratamento para que os resultados esperados possam ser
alcançados.

O profissional vai orientar, incentivar, registrar o desempenho do paciente e


sinalizar sobre seus avanços, focando nos acertos para mobilizar maior motivação.

80
Primeiros passos
para a Reabilitação Unidade V
Neuropsicológica

Introdução
Nesta unidade, serão apresentadas informações que o neuropsicólogo reabilitador
precisa estar ciente antes de iniciar o processo. Assim, será capaz de generalizar estes
aprendizados para a condução de diversas atividades.

Aprenderá, também, a importância do trabalho holístico, mesmo que os profissionais


de outras áreas não atendam na mesma clínica, mesmo que os atendimentos sejam
domiciliares ou em consultórios diferentes.

É extremamente importante pensar com honestidade nos atendimentos que melhor


podem beneficiar seu paciente e explicar a prioridade das terapêuticas, mesmo que a
reabilitação neuropsicológica não seja a principal e que o paciente só possa pagar por
um tipo de atendimento.

Precisamos sempre pensar nos benefícios que proporcionaremos aos pacientes, mesmo
que o benefício seja deixando nosso atendimento de lado em prol de outro que lhe seja
mais benéfico para a retomada de sua autonomia.

Exemplos assim ocorrem com maior frequência em pacientes que não podem pagar por
mais de um atendimento, idosos com comprometimento cognitivo avançado (demencia
avançada ou grave) e crianças com necessidade de aumento de notas na escola.

Objetivos
»» Exemplificar manejos básicos para conduzir atividades no processo de
reabilitação neuropsicológica.

»» Explicar alguns motivos pelos quais é necessário encaminhar o paciente


para ser acompanhado por profissionais de outras áreas.

»» Explicar brevemente sobre a interação do neuropsicólogo com outros


profissionais.

81
Capítulo 1
Como conduzir o processo de
reabilitação neuropsicológica

Alguns pontos importantes precisam ser considerados ao conduzir a reabilitação


neuropsicológica.

Um deles é que o profissional não exponha o paciente a surpresas. Por exemplo: em


uma tarefa de memória, seja ela de curto ou longo prazo, primeiramente o paciente terá
contato com um estímulo (verbal ou não verbal) para que tente memorizar e, então,
evocar após algum tempo. Diferente de alguns testes, na reabilitação, necessariamente
o paciente precisa ser avisado de que precisará evocar a informação imediatamente ou
a posteriori.

Qual é a relevância de manter o paciente informado?

Qualquer pessoa, quando sabe que vai precisar se lembrar de algo depois, tende
a se esforçar mais para que o estímulo seja plenamente registrado.

O mesmo ocorre com os pacientes que precisam fortalecer, desenvolver ou


estimular a memória. Informando que precisarão evocar posteriormente,
estamos lhes transmitindo a mensagem de que é importante se esforçarem ao
máximo, o que vai reforçando o uso das etapas da memória.

Podemos fazer uma analogia com alunos em uma sala de aula. Quando já estão
dispersos, basta que o professor lhes diga que o conteúdo que está transmitindo
cairá na prova para que grande parte dos alunos se cale e concentre maior
energia nas palavras do professor.

Figura 36. Prestando atenção no que vai cair na prova.

Fonte: <http://novosalunos.com.br/o-que-e-uma-sala-de-aula-atrativa/>.

82
Primeiros passos para a Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE V

Os avisos incluem não só o que o paciente precisará realizar, mas também se na próxima
página terão figuras da mesma cor, entre outras informações.

Não é recomendado solicitar que o paciente trabalhe o mais rápido possível, como é feito
na aplicação de alguns testes que se propõem a avaliar a velocidade de processamento.

Mesmo que o paciente apresente déficits quanto à velocidade de processamento,


pode-se trabalhar da seguinte maneira:

»» Buscar entender em quais tipos de tarefas ele é mais lento.

»» Em cada tarefa em que há lentidão em sua realização, entender quais


funções cognitivas estão envolvidas.

»» Incluir na estruturação da reabilitação atividades de estimulação destas


funções.

Conforme o paciente for ficando hábil nestas funções específicas, a tendência é que
precise de menos tempo para executar tarefas que recrutem o uso destas funções.
Portanto, o paciente acaba ficando menos lento nestas referidas tarefas.

Claro que, para registro de evolução do paciente, é possível que o profissional registre
o tempo necessário para realização da tarefa para acompanhar ao longo das sessões.
O importante é que o foco não esteja no tempo, mas na realização correta (o máximo
possível) da tarefa.

O paciente precisa estar ciente de que o mais importante é seu desempenho,


não o tempo que precisa para desempenhar.

Conforme vamos tendo contato com diferentes atividades (e testes), vamos percebendo
que, ao se trabalhar uma função, muitas vezes, outras funções cognitivas acabam
também sendo envolvidas.

A não ser que o profissional da neuropsicologia tenha uma especialização específica,


alguns encaminhamentos são importantes de serem feitos em prol de benefícios ao
paciente, tais como:

»» Pacientes com queixa principal focada na linguagem: precisam ser


encaminhados para reabilitação com fonoaudióloga como terapeuta
principal.

83
UNIDADE V │ Primeiros passos para a Reabilitação Neuropsicológica

»» Pacientes cuja queixa principal está pautada nas atividades de vida diária:
o melhor é encaminhar para um profissional da terapia ocupacional.

»» Pacientes cuja queixa principal está pautada em dificuldades de


aprendizagem: o profissional da psicopedagogia é o mais indicado como
reabilitador principal.

Em todos os casos, se for necessário e possível, o paciente pode ser orientado a fazer
outro(s) acompanhamento(s) complementar(es), como a reabilitação neuropsicológica,
psicoterapia, entre outros.

84
Capítulo 2
A importância da família e de outros
profissionais para o sucesso da
intervenção

Reabilitação neuropsicológica e outras


profissões

Em muitos casos em que o paciente chega para o processo de reabilitação neuropsicológica,


há, também, a necessidade de acompanhamento por parte de profissional de outra
área. Aqui serão descritas, brevemente, as interações com alguns profissionais que
podem atender concomitantemente à reabilitação neuropsicológica. Não são as únicas
profissões possíveis de interação, nem as únicas possibilidades de trabalho.

Psicoterapia

É muito comum a necessidade de atendimento em psicoterapia para aqueles pacientes


que passam pelo processo de reabilitação. Em alguns casos, a psicoterapia é o tratamento
mais importante que a reabilitação, especialmente quando as demandas emocionais
emanam ao longo das sessões de reabilitação com frequência, comprometendo a
realização eficaz das atividades por conta das questões emocionais.

Sabemos que a psicoterapia é um espaço que proporciona ao paciente a expressão de


sua dor, expectativas, frustrações... sem julgamento. O terapeuta vai ajudar o paciente
a lidar com as perdas que teve e, assim, lidar melhor com seu estado atual. Com a
aceitação (diferente de entrar em submissão), fica mais fácil para o paciente se engajar
em sua recuperação ou a amenização de suas restrições e limitações.

Não é um problema se o paciente expressar conteúdo emocional e precisar de


acolhimento em um momento de uma sessão de reabilitação. O profissional pode fazer
a escuta acolhedora no momento da fragilidade emocional do paciente. Este recurso
fortalece o vínculo, ajuda a acalmar o paciente e, assim, ele conseguirá dedicar-se
e ter melhor proveito das atividades a serem realizadas. O problema é a constância
de manifestações emocionais que precisam de acolhimento e intervenção, pois não
permitem o desenvolvimento do processo de reabilitação.

85
UNIDADE V │ Primeiros passos para a Reabilitação Neuropsicológica

Também é comum que os familiares mais próximos do paciente precisem iniciar


ou retomar processo psicoterapêutico. Alguns familiares acostumam direcionar os
problemas familiares apenas ao paciente que está em processo de reabilitação, podendo
apresentar resistência quando encaminhados à psicoterapia.

Terapia ocupacional

Especialmente ao trabalhar com idosos ou lesionados neurologicamente, o profissional


da terapia ocupacional pode ser acionado quando há necessidade de intervenção para a
realização das atividades de vida diária, sendo esta a demanda principal.

Figura 37. Treino Atividades de Vida Diária elaborado pela Terapia Ocupacional.

Fonte: <http://www.espacoelabora.com.br/terapia-ocupacional/>.

O trabalho em conjunto pode ocorrer com a realização das sessões de reabilitação


neuropsicológica em consultório para estimulação das funções cognitivas e o terapeuta
ocupacional realizando a reabilitação em meio externo (como na residência do paciente),
facilitando o desenvolvimento de generalizações.

Psicopedagogia

Muitas crianças e adolescentes que chegam para a reabilitação neuropsicológica


apresentam dificuldades escolares, com demandas que o neuropsicólogo não tem
condições de ajudar.

É comum a necessidade da criança ou adolescente passar pelo processo de reabilitação


neuropsicológica, concomitante ao trabalho feito pela psicopedagogia.

86
Primeiros passos para a Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE V

O psicopedagogo vai trabalhar especialmente com:

»» Dificuldades de aprendizado.

»» Distúrbios de leitura e escrita (incluindo dislexia).

»» Dificuldades em lidar com a matemática.

»» Organização de ambiente de estudo, entre outros.

Em alguns casos também é importante indicar o reforço escolar para potencializar o


trabalho realizado durante as sessões.

Filme de 1962 relacionado ao trabalho da pedagogia: O milagre de Anne


Sullivan (1962).

Fonoaudiologia

Quando o objetivo principal da reabilitação estiver focado na linguagem, a conduta


mais apropriada é encaminhar este paciente para um profissional da fonoaudiologia
que trabalhe com cognição. Se possível e necessário, complementar com a reabilitação
neuropsicológica para cuidar de outras funções cognitivas.

O profissional da fonoaudiologia vai cuidar principalmente de aspectos relacionados


à linguagem e alguns casos de falhas na audição. A linguagem é constituída por uma
gama de elementos que podem influenciar na comunicação, por exemplo:

»» Expressão.

»» Articulação.

»» Fluência.

»» Tonalidade de voz.

»» Sistema convencional de símbolos:

›› Palavras faladas.

›› Palavras escritas.

›› Linguagem de sinais.

›› Figuras.

»» Gagueira, entre outros.

87
UNIDADE V │ Primeiros passos para a Reabilitação Neuropsicológica

Mesmo quando o foco da reabilitação não estiver pautado em elementos da linguagem,


pode ser que o profissional da neuropsicologia precise encaminhar o paciente para
acompanhamento fonoaudiológico. Por exemplo: um indivíduo com dificuldades na
articulação das palavras ou com a “língua presa” pode ter vergonha de se expressar
publicamente, em especial em fases de desenvolvimento, especialmente na escola.
Por não se expressarem, acabam não desenvolvendo a habilidade de falar em público,
o que pode atrapalhar profissionalmente no futuro, dependendo da profissão a ser
exercida.

Já pensou um advogado com bons diplomas, bastante conhecimento, mas com


limitações quanto à habilidade de expor publicamente um assunto?

Nutrição

Sempre que possível é interessante encaminhar o paciente a uma avaliação e


acompanhamento nutricional a fim de garantir que estará bem nutrido e que seu
desempenho possa ser observado em condições saudáveis.

É cada vez maior o número de vegetarianos, veganos e outras denominações de pessoas


que não consomem carne em sua alimentação. Sabe-se que a vitamina B12 de origem
animal é um dos componentes para a completa nutrição.

A deficiência da vitamina B12 pode ocorrer à ingestão insuficiente de alimentos com


esse componente ou da má absorção dos nutrientes. A deficiência desta vitamina ocorre
em cerca de 40% das pessoas que consomem carne e cerca de 50% dos vegetarianos.

Em casos avançados, esta deficiência pode ocasionar algumas alterações neurológicas,


podendo manifestar como:

»» Falta de motivação.

»» Cansaço.

»» Irritabilidade.

»» Dificuldade de concentração.

»» Esquecimento.

Além de outros incômodos físicos, como prisão de ventre, fraqueza, anemia, diminuição
da coordenação e equilíbrio, entre outros.

88
Primeiros passos para a Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE V

Também é de boa conduta encaminhar para avaliação nutricional pacientes que estão
acima ou abaixo do peso, pacientes idosos ou pacientes com queixas ou histórico familiar
de colesterol alto, pressão alta, pressão baixa, diabetes, alto consumo de açúcar ou de
gordura, rejeição de algum grupo alimentar, entre outros.

Com a garantia do acompanhamento nutricional feito por um profissional devidamente


qualificado, o profissional da reabilitação neuropsicológica trabalhará com o
desempenho livre de interferências oriundas de uma má alimentação.

Nos casos de pacientes em que é nítida a falta de informação quanto a uma


alimentação balanceada, pode-se indicar que assistam ao filme “Muito além do
peso”, que é facilmente encontrado em uma busca simples na internet.

Filme sobre consciência nutricional: Muito além do peso.

Reabilitação neuropsicológica e familiares do


paciente
É importante identificar qual(is) familiar(es) ou pessoas de seu convívio o paciente tem
como rede de apoio. Esta(s) pessoa(s) precisa(m) ser alguém que goste do paciente e
tenha alguma afinidade no contato, pois sua ajuda será de fundamental importância
para potencializar o trabalho feito em consultório.

O familiar vai lidar diretamente com o paciente e precisará:

»» Entender as irritações que podem surgir devido ao quadro atual.

»» Auxiliar ou supervisionar a realização de tarefas que forem sugeridas


para realizar em casa.

»» Auxiliar na generalização, reforçando as orientações do profissional


reabilitador.

»» Relatar ao profissional sobre o desempenho do paciente nas atividades


em casa.

É importante que esta pessoa seja orientada a explicar com o máximo de transparência
possível, sem querer amenizar as dificuldades para “proteger” o paciente, nem
supervalorizar os erros, colocando o paciente em um papel de “incompetente”.

89
UNIDADE V │ Primeiros passos para a Reabilitação Neuropsicológica

Especialmente em caso de idosos, é recomendado que se tenham dois ou três cuidadores.

É consenso na literatura e comumente observado na prática clínica a sobrecarga


emocional e física dos cuidadores únicos de idosos. Esta sobrecarga não é saudável
para o profissional cuidador e, consequentemente, não é o melhor cuidado que o idoso
vai ter.

Estas orientações precisam ser passadas para a família com grande ênfase
para que não permitam que apenas uma pessoa (mesmo que seja um
cuidador profissional, com curso) seja cuidadora de um idoso em situação de
semi-dependência ou dependência absoluta.

90
Intervenções
e Propostas de Unidade Vi
Reabilitação
Neuropsicológica

Introdução

Esta é a unidade mais prática da apostila! Com os conteúdos abordados aqui, o aluno
poderá ter maior clareza do trabalho da reabilitação neuropsicológica, o que pode
auxiliá-lo a perceber se é uma área que está disposto a aprofundar com mais cursos,
workshops e supervisões.

Teremos exemplos de atividades para trabalhar alguns subtipos de atenção, subtipos de


memória e algumas das funções executivas.

Não é possível abordar por completo as funções cognitivas, pois esta apostila é uma
amostra do universo da reabilitação neuropsicológica. Além disto, divergências teóricas
causariam grande confusão na elaboração e entendimento do conteúdo (e este não é o
objetivo aqui).

Certamente o conteúdo apresentado lhe será útil como inspiração para o atendimento das
principais patologias. Maiores aprofundamentos precisarão ser feitos individualmente,
caso a caso.

Objetivos

»» Apresentar material para reabilitação neuropsicológica dos processos


atencionais.

»» Apresentar material para reabilitação neuropsicológica da memória.

»» Apresentar material para reabilitação neuropsicológica das funções


executivas.

91
Capítulo 1
Reabilitação neuropsicológica dos
processos atencionais

Uma das primeiras e mais importantes estratégias a serem transmitidas para o paciente
com falhas atencionais é que se acostume a fazer sua busca de maneira organizada,
seguindo a ordem da esquerda para a direita e de cima para baixo, conforme o costume
da leitura no Ocidente.

E se meu paciente for oriental?

Adaptações devem ser feitas para reabilitação neuropsicológica realizada do


outro lado do nosso planeta. Mas, ao trabalhar com paciente oriental que reside
e continuará a viver do lado de cá, no Ocidente, precisam ser trabalhadas as
maneiras mais eficazes de se viver no Ocidente, pois raros seriam os benefícios
de uma reabilitação focada nos costumes de outra parte do globo para um
paciente que aqui reside.

Na primeira sessão de realização de atividades atencionais com o paciente, é importante


que o profissional pergunte ou observe como o paciente tende a fazer as tarefas.
O intuito é perceber em que ponto ocorre o erro, que atrapalha a eficiência do trabalho
do paciente.

Ao trabalhar com materiais que vão ser manuseados (botões, tampas, canudinhos,
prendedores de roupa, pompons...), deve-se primeiramente separar o material a ser
utilizado para o modelo específico a ser reproduzido, para que o trabalho seja feito
organizadamente.

»» Inicialmente, o profissional reabilitador precisa orientar o paciente sobre


a execução, informando a quantidade de peças (inclusive quantas peças
de cada cor e tamanho) que vão ser necessárias para a execução do modelo
a ser trabalhado.

»» Após o paciente se habituar, pode perguntar a ele quantas peças de cada


cor vão ser necessárias, até que pegue todas (e apenas) as peças que irá
utilizar.

92
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

Algumas dicas:

»» Se o paciente estiver com muita dificuldade no momento de pensar e


selecionar as peças que irá utilizar, a neuropsicóloga pode apontar as
peças a serem utilizadas e, após apontar todas, o paciente as separa.

»» Se, mesmo assim for difícil, pode-se auxiliar fazendo o controle dos
estímulos, ou seja, tampando as peças que não serão utilizadas para que
o paciente veja e pegue apenas aquelas que irá utilizar.

Este mesmo procedimento pode ser realizado com pacientes que apresentam
grande dificuldade em se manterem focados na atividade que vão executar. Assim, a
neuropsicóloga auxilia o paciente a se concentrar.

Quando o paciente conseguir executar a atividade com boa fluidez, a neuropsicóloga


pode, então, deixar de remover os estímulos distratores e apresentar outros modelos a
serem executados, mantendo-se o mesmo nível em que o paciente obteve sucesso.

Após mais algumas tentativas com sucesso e sem necessidade de controle dos estímulos
por parte da neuropsicóloga, o nível pode subir, ou seja, pergunta-se ao paciente quais
materiais serão utilizados para a realização daquela atividade que está sendo proposta.
Quando o paciente já for capaz de informar antes de pegar, o neuropsicólogo pode
deixar de orientar, pois o paciente já saberá o que fazer.

Neste ponto, é interessante estimular o paciente a pensar em quais outros momentos da


vida dele são necessários que primeiro separe os materiais que irá utilizar, para, depois,
realizar alguma tarefa. Alguns exemplos podem ser: fazer a lição de casa, preparar uma
receita na cozinha, entre outros.

O paciente precisa se acostumar a separar apenas os materiais que irá usar, para
evitar que se distraia com outros desnecessários.

É importante estimular para que faça isto em outros ambientes!

Atenção visual concentrada e seletiva


Para a estimulação da atenção concentrada, pode-se utilizar atividade de cancelamento,
em que o paciente passa um traço por cima dos estímulos alvo.

Um exemplo de tarefa de cancelamento pode ser o seguinte:

Solicitar ao paciente que passe um traço por cima de todos os números 7:

93
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

Figura 38.

7 4 2 7 8 1 7
3 7 1 2 7 7 0
7 5 4 7 9 1 7
1 3 7 0 6 5 1
8 6 3 9 7 1 9
0 7 4 7 2 8 7
7 5 1 6 4 7 3
3 4 7 2 7 0 4

Após o paciente fazer uma primeira tarefa para o reabilitador perceber como este a
executa, ambos conferem em um gabarito como foi a execução.

Gabarito:

Figura 39.

7 4 2 7 8 1 7
3 7 1 2 7 7 0
7 5 4 7 9 1 7
1 3 7 0 6 5 1
8 6 3 9 7 1 9
0 7 4 7 2 8 7
7 5 1 6 4 7 3
3 4 7 2 7 0 4

Feita esta primeira conferência, o profissional pode aproveitar para treinar a capacidade
de planejamento, perguntando ao paciente qual é a melhor maneira de realizar aquela
atividade específica que está sendo mostrada.

Provavelmente este paciente terá dificuldades em responder, pois já está em uma


situação em que teve dificuldades em sua vida cotidiana a ponto de procurar um
profissional que lhe encaminhou ao neuropsicólogo. Este paciente já passou por
avaliação neuropsicológica e entrevista inicial, já foi questionado sobre outras maneiras
de pensar e, provavelmente, já esgotou seu repertório.

Ao lidar com pacientes, nunca devemos pular uma etapa importante por julgar
previamente que ele não responderá.

Então, mesmo sabendo da grande probabilidade de o paciente não ter outras


respostas para dar, o profissional pergunta a ele e o estimula a pensar de outra
maneira, pois vai mostrando ao paciente que há outra forma de realizar as
atividades (diferente de como ele faz, que não é eficaz) e que o profissional
acredita que o paciente é capaz de pensar diferente. Diante disto, o paciente
pode começar a acreditar que consegue pensar diferente e, com isto, maiores são
as chances de que generalize esta sensação para outros ambientes e atividades.

94
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

Duas formas bastante comuns de serem usadas para a realização de atividade de atenção
com eficiência são:

»» Trabalhar o mais alinhado possível.

»» Isolar estímulos desnecessários para focar apenas nos mais importantes.

»» Revisar o trabalho.

No caso de o paciente não conseguir se aproximar da resposta, o reabilitador o orienta


sobre a melhor forma de realizar a tarefa em questão. Uma nova atividade é entregue e o
reabilitador instrui a seguir as instruções fornecidas em todas as tarefas em que precise
agir de maneira idêntica ou semelhante, inclusive fora da sessão (que é o interesse
máximo da reabilitação).

Para que a execução da tarefa de atenção concentrada seja bem feita, é preciso que o
paciente siga as instruções do profissional, olhando os estímulos alinhadamente, da
esquerda para a direita e de cima para baixo, como se estivesse lendo um livro.

Após o paciente entender e aplicar isto em algumas tarefas (não precisa ser na mesma
sessão), estimular o paciente a pensar em quais outros lugares as pessoas precisam
observar da mesma forma para que nenhum estímulo lhes escape. Alguns exemplos de
respostas são: supermercado, farmácia, banca de jornal, padaria, entre outros.

Outra gama de atividades a ser apresentada aos pacientes com falhas atencionais de
cunho visual é apresentar figuras e pedir que observem atentamente e descrevam o que
for solicitado.

Por exemplo, na figura a seguir, pode-se pedir que o paciente identifique todos os
elementos que têm a cor vermelha.

Figura 40. atividade de atenção visual concentrada.

Fonte: <https://rolloid.net/capaz-encontrar-las-6-palabras-jardineria-escondidas-esta-imagen/>.

95
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

O profissional reabilitador precisa ter um gabarito com as respostas para poder conferir
com o paciente. Neste caso, os elementos em vermelho são:

»» Tomates no balde.

»» Tomate na mão do garoto.

»» Tomates a serem colhidos.

»» Camiseta da garota.

»» Camiseta do homem com chapéu.

»» Carrinho de mão.

»» Camiseta do espantalho.

»» Remendo na calça do espantalho.

»» Passarinho.

Imagens também podem ser apresentadas como modelos para que o paciente as
reproduza com algum material, por exemplo: palitos, argolas, prendedores de cabelo...

Figura 41. Modelo a ser reproduzido com palitos.

Fonte: <http://www.pictaram.org/hashtag/paicopedagogiaclinica>.

Repare que podem ser mostrados modelos em que haja sobreposição dos palitos (ou
argolas, dependendo do material a ser utilizado). O profissional deve pensar em qual
grau de dificuldade quer apresentar ao paciente.

96
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

Se for alguém com dificuldades práxicas, o ideal é que este tipo de atividade se inicie
sem sobreposição, apresentando, primeiramente: modelos em que os palitos não se
encostam, depois, conforme avanço do paciente, apresentar modelos em que os palitos
estão mais próximos. Quando o paciente alcançar uma habilidade mais refinada,
pode-se começar com sobreposições simples e ir avançando no ritmo do paciente.

Outro tipo de apresentação de atividade para exercitar a atenção visual pode ser feito
com prendedores de cabelo e uma base de madeira com pinos (dependendo do modelo,
um cabideiro ou um porta-chaves também podem ser utilizados).

Figura 42. Trabalhando a atenção concentrada com prendedores de cabelo.

Fonte: <http://www.pictaram.org/post/BO0oAi0AC_7>.

Nesta atividade específica, como há diferenças entre posicionamento (acima e


abaixo), também é possível trabalhar o planejamento. Neste caso, solicita-se que
o paciente pense em uma maneira de reproduzir a imagem exatamente como
está, mas em apenas uma tentativa. Quando o paciente disser que já sabe como
fazer, então ele diz em voz alta como fará e, caso o reabilitador julgue que a
resposta será suficiente para a realização correta, o paciente será autorizado a
executar seu planejamento.

O profissional pode trabalhar a atenção concentrada com diversos materiais.

Podem ser apresentados botões distribuídos espacialmente de determinada maneira e


pedir para o paciente reproduzir. Um nível mais fácil inicia-se com poucos botões, cerca
de 4 (vai depender da capacidade de cada paciente), todos de mesmo tamanho e cor.
Um nível mais avançado pode ter botões coloridos, e o nível mais difícil pode ter botões
de cores e tamanhos diferentes.

97
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

Pode-se trocar o uso dos botões por tampas de garrafas.

Figura 43. Atenção visual concentrada e tampinhas de garrafa.

Fonte: <https://atividadesdaprofessorabel.blogspot.com.br/>.

Trabalhando-se com este material, o nível mais fácil é aquele em que todas as tampas
estão pintadas da mesma cor. Um nível mais elaborado pode apresentar tampas
pintadas de cores diferentes.

Manter as tampas da forma original pode ser mais difícil para aquele paciente que
não consome bebidas engarrafadas, então precisa fazer um esforço para memorizar os
nomes impressos nas tampas, além de diferenciar a tampa vermelha de um produto,
da tampa vermelha de outro produto, por exemplo. Por outro lado, aquele paciente que
faz uso de bebidas engarrafadas pode considerar mais fácil trabalhar com as tampas
em sua apresentação original, pois pode associar com as bebidas que gosta mais, as
que costuma comprar, as bebidas mais caras/baratas, as bebidas que seus familiares
gostam, entre outras associações.

Modelos com sequências podem ser úteis para ajudar o paciente a generalizar.
Neste caso, após ter concluído a reprodução do modelo, solicita-se que continue
a sequência com as demais peças. Pode continuar para o lado, para baixo ou
para cima, conforme a sequência apresentada.

Figura 44. Sequências.

Fonte: <https://www.facebook.com/jkellartes/photos/pcb.1821607441390417/1821606921390469/?type=3&theater>.

98
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

Com este mesmo material, pode-se sugerir que o paciente crie uma figura ou
um modelo a ser reproduzido pela neuropsicóloga. Este manejo pode auxiliar
no fortalecimento do vínculo, na confiança do paciente perante às solicitações
e ainda aguçar a atenção do paciente ao precisar conferir se o trabalho da
profissional está idêntico ao seu.

Neste tipo de atividade em que a proposta é o treino da atenção visual concentrada,


apresentam-se vários modelos, um de cada vez. Orienta-se ao paciente que observe
os modelos como se estivesse lendo um livro: alinhadamente, começando do canto
superior à esquerda e seguindo para a direita em linha. Segue-se assim até chegar ao
canto inferior direito. É muito importante que estas orientações sejam repassadas com
frequência para que o paciente acostume e não perca elementos em seu campo visual.

O paciente executa (com materiais ou lápis, a depender da atividade proposta) e revisa


o que fez.

O profissional vai registrar os acertos, as omissões e os erros cometidos pelo paciente


em sua primeira realização e após revisar o que fez. Uma tabela de apoio para registro
pode ser a seguinte:

Quadro 21.

Antes de revisar Após revisar


Atividade
Acertos Omissões Erros Acertos Omissões Erros
Sessão 1

Sessão 2

Sessão 3

Sessão 4

Sessão 5

Sessão 6

Atenção verbal concentrada e seletiva


A atenção concentrada verbal geralmente é recrutada quando o indivíduo precisa
assistir aulas ou palestras em que há grande quantidade de estímulos verbais a serem
captados. Uma maneira de trabalhar esta função em consultório é apresentar pequenas
histórias ao paciente e, depois, fazer-lhe perguntas sobre o material. Não é necessário
solicitar que o paciente evoque as informações que escutou, pois o foco não é o exercício
da memória. Então, a melhor forma de saber se o paciente conseguiu manter-se
concentrado no estímulo verbal é perguntando-lhe sobre o conteúdo.

99
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

Começa-se com uma pequena história e, conforme o paciente for tendo sucesso, vai
aumentando a quantidade de informações e de tempo em que o paciente escuta antes
de responder as questões.

Alguns jogos de tabuleiro possuem algumas cartas com informações para que os
participantes adivinhem do que se trata. Por exemplo:

»» É uma torre.

»» Fica em uma capital.

»» Localizada na Europa.

»» Fica na França.

E os participantes precisam adivinhar que se trata da Torre Eiffel.

Pode-se escolher um desses jogos para trabalhar a atenção verbal concentrada e


sustentada. Para isto, o profissional pode ler todas as dicas de uma carta e, após terminar
de ler todas as dicas daquela carta, o paciente poderá dizer a que se refere, mesmo que
já saiba a resposta desde o começo.

»» Se for um paciente que já sabe a resposta desde o começo e é perceptível


que ele não atenta às informações que são lidas após ele concluir a
resposta, pode-se estimular que ele se mantenha atento, perguntando
qual foi a penúltima dica lida, por exemplo. Assim, como o paciente não
sabe quando as dicas acabarão, precisará ficar atento a todas até o fim.

»» Se for um paciente que tem grande dificuldade de controle mental e não


consegue manter na mente a resposta para emitir ao final, pode-se ler
menos dicas.

Atenção alternada
No consultório, a maior frequência de necessidade de trabalhar a atenção alternada
vem, por exemplo, daquele indivíduo que se desorganiza quando é interrompido em
seu trabalho ou pensamento, justamente porque tem dificuldade em alternar a atenção.

Para o exercício da atenção alternada, temos dois exemplos de conduta que costumam
ser eficazes.

Em um primeiro momento, o profissional pode apresentar atividades mais simples, que


requeiram a alternância atencional, semelhantes a esta a seguir.
100
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

Fazer uma linha com caneta ou lápis, alternando entre as letras, da menor para a maior:

Figura 45.

A B
A B
A B
A B

Então, o paciente precisa se manter atento a duas sequências para realizar a tarefa.

Outros exemplos também podem ser elaborados seguindo a proposta desta tarefa, tais
como:

»» Alternar entre números pares e ímpares, por ordem crescente.

»» Alternar entre animais e alimentos, por ordem alfabética.

»» Alternar entre animais e alimentos, sendo os animais por ordem


alfabética e os alimentos relacionados aos animais (por exemplo:
abelha-mel, cachorro-osso, gato-leite, rato-queijo).

»» Alternar entre peças de vestimenta e cores, sendo as vestimentas por


ordem de colocação de baixo para cima e as cores por ordem da mais clara
para a mais escura (por exemplo: meia, rosa claro, calça, rosa escuro,
camisa, vermelho, chapéu, vermelho escuro).

Quando o paciente já tem habilidade para lidar com a atenção alternada na mesma
atividade, o profissional pode trabalhar solicitando que o paciente alterne a atenção
entre duas atividades diferentes. Inicialmente, alternando entre duas atividades de
cunho visual ou duas atividades verbais.

Atenção alternada visual

Para alternar entre duas atividades visuais, podem ser propostas, por exemplo:

»» Um caça-palavras e uma atividade de montar peças seguindo o modelo de


uma figura, como vimos nas atividades de atenção concentrada e seletiva.

»» Escrever seu nome completo de trás para frente, alternando com uma
atividade de cancelamento.

»» Procurar algo em uma cena (por exemplo: quantas flores existem) e


alternar com a escrita do alfabeto.
101
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

Figura 46. Quantas flores existem.

Fonte: <http://www.topimagens.com/flores>.

O profissional vai fornecer uma atividade para o paciente fazer e, antes que termine,
solicita que faça uma pausa para iniciar uma segunda atividade. Em algum momento da
segunda atividade, o profissional solicita que o paciente interrompa e retome a primeira
atividade. Após fazer mais um pouco da primeira atividade, é solicitado que continue a
segunda atividade e segue-se alternando.

O profissional vai registrar o desempenho do paciente a cada período em que solicita


a alternância. O desempenho vai variar da atividade, podendo ser medidos os acertos,
omissões, erros, objetos encontrados, se o paciente retoma o rastreio visual nos mesmos
pontos em que já havia olhado antes, entre outros. Este registro é importante para
perceber como o paciente lida com o retorno às atividades, após tê-las interrompido.

»» Se for proposta uma atividade de atenção concentrada, por exemplo, o


profissional pode anotar em seu gabarito até onde o paciente trabalhou
até que fosse interrompido (quando foi solicitado a realizar a outra
atividade). Posteriormente, o profissional confere o desempenho do
paciente com as marcações que fez no gabarito para poder analisar seu
desempenho nos momentos em que retorna à atividade.

»» Se for uma atividade de rastreio visual, orientar que o paciente faça a


busca alinhadamente. O profissional prepara um material igual ao do
paciente, mas quadriculado e, em seu material, o profissional registra
quais quadrantes o paciente já olhou. Assim, pode-se comparar se, no
retorno à atividade, o paciente volta a olhar o que já tinha olhado antes

102
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

(por exemplo: para encontrar as flores) ou se é capaz de retomar onde


estava e prosseguir sem grande perda de tempo.

Figura 47. Quantas flores existem – para marcações do profissional.

Fonte: adaptação da imagem encontrada em: <http://www.topimagens.com/flores>.

»» Em uma atividade de caça-palavras, o profissional pode ter uma versão


com números e letras nas linhas e colunas, para que fique mais fácil
anotar até onde o paciente fez a busca visualmente.

Figura 48. Caça-palavras para anotações do profissional.

Fonte: adaptação da imagem encontrada em: <https://br.pinterest.com/pin/553309504205554968/?lp=true>.

103
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

Atenção alternada verbal

Para a atenção alternada verbal, o profissional pode solicitar que o indivíduo fale, por
exemplo: nomes de pessoas e, quando for dado um sinal, passar a dizer alimentos,
atentando para não repetir.

Esta é uma atividade bem rápida. O sinal pode ser um gesto com o dedo ou dizer
“troca”, e o ideal é que seja feito a cada 3, 4 ou 5 palavras que o paciente disser.
É importante não manter uma mesma quantidade para que o paciente não saiba de
quanto em quanto tempo precisará alternar, pois, na vida prática, geralmente não
sabemos quando seremos interrompidos enquanto estamos fazendo algo, nem quanto
tempo a intromissão (alguém que vem tirar dúvida, telefone que toca, criança que
chora...) vai durar até que possamos voltar ao que estávamos fazendo antes.

O profissional anota todas as palavras ditas, na ordem em que forem ditas, a fim de
acompanhar, ao longo das sessões, a evolução do paciente quanto à atenção alternada.

Quando o objetivo é trabalhar a atenção alternada, o profissional precisa estar


atento a falhas em alternar entre as categorias solicitadas, não necessariamente
na fluência, embora esta também esteja envolvida neste tipo de atividade. Então,
o paciente pode falar poucas palavras ou não manter um mesmo ritmo (estes
dados também são registrados), mas o mais importante é prosseguir alternando.

Atenção alternada visuo-verbal

Um nível mais elaborado para exercitar a atenção alternada é fazendo uso dos recursos
atencionais visuais e verbais, alternando-os, semelhante ao que pode ocorrer em um
escritório, por exemplo, em que o funcionário está compenetrado em seus afazeres
visuais (planilhas, documentos impressos etc.) e, então, o telefone toca ou alguém lhe
chama em uma conversa e, depois, o indivíduo precisa retomar ao seu trabalho com
foco visual.

Durante a sessão, o profissional pode trabalhar solicitando que o paciente alterne entre:

»» Descrever os objetos que estão no consultório e escrever os números de


3 em 3 até 50.

»» Falar os nomes das matérias que têm na faculdade e fazer atividade de


cancelamento.

»» Soletrar seu nome completo e escrever o alfabeto de trás para frente.

104
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

Ao trabalhar a atenção alternada, o profissional vai informar ao paciente que


ele realizará uma atividade e precisará alternar entre os estímulos, ou alternar
entre a realização de duas atividades. Deixará claro, também, que irá solicitar
para alternar entre um e outro ao longo de sua execução, mas sem informá-lo o
momento preciso.

105
Capítulo 2
Reabilitação neuropsicológica da
memória

Previamente, no curso, já foram explicados os conceitos que compreendem a memória.


Esta função é a responsável pela aquisição de novas informações e da recuperação do
que foi armazenado. Sabe-se que não é um sistema único, coordenado por apenas uma
área específica do cérebro, pois envolve outros sistemas e sofre a interferência de outros
fatores, tais como a atenção, a motivação, ansiedade, entre outros.

No trabalho de reabilitação neuropsicológica, o profissional dispõe de algumas


estratégias específicas para auxiliar o paciente que está com déficit mnéstico. Algumas
destas estratégias podem envolver o treino do uso de anotações em agenda, alarmes no
celular, inventar musiquinhas para ajudar a fixar informações, entre outras que serão
apresentadas a seguir.

Associação
A associação é uma estratégia bastante eficaz para o registro de informações. A boa
notícia é que a capacidade de fazer associações também pode ser estimulada.

Alguns pacientes já fazem associações em seu cotidiano, outros podem ter mais
dificuldade em entender e aplicar o conceito, ainda mais porque a associação é algo
muito particular, vai depender bastante dos conhecimentos e experiências que o
indivíduo já passou ao longo da vida.

Claro que existem as associações mais objetivas, que muitas pessoas podem compartilhar,
como, por exemplo, fixar na memória os antônimos:

»» Mal – bem.

»» Mau – bom.

Uma associação que ajuda as pessoas a fixarem estes antônimos em sua memória é
dizer-lhes para lembrar das palavras em ordem alfabética. Desta forma:“mal” vem
antes de “mau”, assim como;

»» “bem” vem antes de “bom”;

Então, “mal” é antônimo de “bem” e “mau” é antônimo de “bom”.

106
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

Em cursos preparatórios para o vestibular também são ensinadas várias associações


para auxiliar os alunos em sua jornada. Mas, existem pessoas que têm dificuldades
em fazer associações, especialmente aquelas mais pessoais, que pouco podem ser
compartilhadas. São associações que realmente precisam ser feitas pelo indivíduo,
dentro de seu repertório, pois ajudas não são eficazes.

Como trabalhar com este tipo de demanda?

O profissional vai explicar ao paciente como fazer associações, orientando que pense
em relacionar o elemento a ser memorizado a algo que lhe pareça familiar ou a alguma
característica semelhante. Alguns exemplos bem simples podem ser trabalhados nas
sessões com a finalidade de ampliar o repertório do paciente para que este perceba que
diversas associações podem ser feitas. Eis um exemplo:

Se estamos trabalhando com um paciente que consome refrigerantes e sucos


engarrafados com frequência, pode-se trabalhar com as tampas destes produtos
(o profissional pode guardar as tampas ou solicitar que o paciente ou algum familiar as
guarde e as leve para as sessões).

Com as tampas, o profissional pode fazer uma distribuição espacial sob a mesa e
solicitar que o paciente faça uma associação entre a maneira em que as tampas estão
distribuídas e alguma característica que estas bebidas lhe remetam.

Um exemplo de associação pode ser: “gosto mais de Coca-Cola do que de Fanta, e a


tampa da garrafa de Coca-Cola está acima da tampa da Fanta”, ou “minha esposa gosta
mais de Fanta, mas bebe menos, por isso a tampa da Fanta está mais abaixo”.

Feito isto, coloca-se uma folha por cima do exemplo (ou qualquer outro material)
para que o paciente reproduza sem ver, utilizando apenas sua associação como apoio.
Se acertar com facilidade, solicita-se que o paciente memorize a associação para
relembrar ao final da sessão e/ou na sessão seguinte.

Um nível um pouco mais avançado pode ser um em que o profissional utilize tampas
de outras bebidas que o paciente não consome com frequência ou que não gosta,
ampliando a complexidade da associação, como: “Meu filho mais novo gosta de Fanta
Uva e meu filho mais velho gosta de H2O, e a tampa da Fanta Uva está mais para baixo
da tampa de H2O porque estão representando a altura dos meus filhos. A tampa da
Coca-Cola está ao lado da tampa da H2O porque eu e meu filho mais velho bebemos
Coca-Cola”.

107
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

A disposição das tampinhas, neste caso, ficaria parecido com o esquema a seguir:

Quadro 22.

Tampa H2O Tampa Coca Cola

Tampa Fanta uva

Então, a primeira coluna significaria os gostos dos filhos, associando à altura deles
(o mais velho gosta da bebida que está “acima” e o mais novo gosta da bebida que está
“abaixo”), e a primeira linha significaria o gosto do filho mais velho (que gosta de H2O
e Coca Cola)

Assim, o paciente pode entender, concretamente, o que é uma associação e, então,


outras atividades podem ser elaboradas para trabalhar esta estratégia de memorização.
O ideal é que se mantenha o mesmo grau de dificuldade, mas com material diferente,
para que o paciente consiga generalizar o aprendizado e, futuramente, o faça em sua
vida prática, idealmente sem muita ajuda.

A atividade seguinte de associação pode ser mostrar o rosto de um homem com um


chapéu e informar que o nome é Daniel, por exemplo, e solicitar ao paciente qual é a
associação mais fácil para se lembrar do nome do homem da foto. O passo seguinte
é mostrar uma mulher com um chapéu e dizer que o nome é Rafaela, incentivando a
associar que chapéu rima com Rafael, mas como é mulher, então é Rafaela.

Figura 49. Associação para memorização de nomes.

Fonte: <https://www.mundoludico.com.br/jogo-da-memoria-pessoas-36-pecas-mlm3604-mundo-ludico>.

108
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

Se o trabalho estiver sendo feito com um paciente que conhece (pelo menos um pouco)
o idioma inglês, pode-se apresentar a foto de uma mulher segurando um guarda-chuva
e dizer que ela se chama Gabriela, sugerindo que o paciente associe umbrela ao nome
da pessoa da foto.

Figura 50. Associação para memorização de nomes 2.

Fonte: <http://www.cosmogirl.co.id/artikel/read/5954/Tetap-Sehat-di-Musim-Pancaroba>.

Quando a associação é efetiva, o paciente não fica na dúvida, não demora, não responde
por tentativa e erro. É importante frisar ao paciente que informe que não lembra, se
for o caso, evitando dar respostas aleatórias na tentativa de acertar. Quando o paciente
deixa de responder porque não se lembra, suas habilidades mnésticas vão se esforçar
mais para tentar lembrar a resposta correta no próximo exercício, pois a demanda
continuará.

Alguns pontos são importantes:

1. Vale lembrar que o aconselhável é que se trabalhe com desenhos


apenas com crianças ou pessoa que apresenta redução importante
das capacidades intelectuais. Diante de outra situação, utilizar fotos
ou pinturas (de quadros).

2. Se o paciente fizer outra associação, diferente da que for proposta,


valorizar e registrar que ele já entendeu aquela etapa e pode-se
prosseguir para a próxima, levando para um exemplo em que ele
apresenta dificuldade em sua vida, se for o caso.

109
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

3. Se o paciente tem o costume de fazer associações com nomes ou dar


apelidos para as pessoas, pode-se aproveitar desta característica para
iniciar o treino de associação com esta temática. Na atividade seguinte,
para generalização, pode ser utilizado material concreto (palpável).

Outras maneiras de estimular o melhor funcionamento da memória podem envolver o


uso de agendas, alarmes, calendários, entre outros já descritos anteriormente.

Memória visual
O foco é estimular a habilidade de estocar e recordar informações de caráter visual.
O profissional pode (elaborar ou comprar) apresentar uma atividade com várias
páginas. Em uma delas, terá uma figura. Na página seguinte, terá esta mesma figura
em meio a outras três, para que o paciente se lembre qual figura lhe foi apresentada
anteriormente.

»» Se errar: mostrar a primeira figura novamente.

»» Se acertar: informar que, dali a alguns minutos, precisará lembrar


novamente da mesma figura.

Então, faz outra atividade e solicita-se a evocação novamente.

»» Se acertar: informar que precisará lembrar da mesma figura novamente


ao final da sessão.

»» Se errar: mostrar a figura e estimular que o paciente faça uma associação,


perguntando se a figura tem o formato de algo que lhe seja familiar, se a
figura representa algum objeto que há na casa do paciente, se o paciente
sabe desenhar aquela figura, se conseguiria imaginar a figura de outro
jeito (de outra cor, de outro tamanho, confeccionada de tricô, moldada na
areia da praia...). Após associação, mostra-se a página de reconhecimento,
para que o treino seja reforçado.

Ao final da sessão, fazer a parte de reconhecimento novamente.

»» Se acertar: pede para falar alto, para internalizar.

»» Se errar: mostra o estímulo e o reconhecimento, solicitando que se


concentre para que na sessão seguinte possa informar quais foram as
figuras/estímulos trabalhados.

110
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

Na sessão seguinte, mostrar ao paciente a página de reconhecimento e solicitar que


informe qual das figuras ali presentes foi trabalhada na sessão passada.

»» Se errar: voltar para a apresentar os estímulos (prancha com figuras,


objetos...) e continuar o treino, utilizando outras atividades para reforçar
o estímulo a ser memorizado. Por exemplo: solicitar que o paciente crie
uma pequena história a partir do estímulo que precisa memorizar. Pode
pedir que escreva a história, que desenhe a história, pinte o que se refere
aos estímulos alvo, dê um título para a história, entre outros.

›› Se estiverem sendo trabalhados muitos estímulos para memorização,


é possível pensar em um título para o conjunto dos estímulos num
total. Estimular o paciente a pensar sobre a coerência entre o título e
os elementos. Por exemplo: as imagens apresentadas são: um garfo,
uma tampa de panela e um bule. O título da página com estas imagens
pode ser: “cozinha” ou “comida” ou “alimentação”, qualquer resposta
que integre os elementos é válida para auxiliar o paciente a se lembrar.

»» Se acertar: continuar apenas com a etapa de reconhecimento, até que


acerte consistentemente. Quando paciente acertar consistentemente,
pode avançar para o próximo nível.

›› Um acerto consistente é aquele em que o paciente acerta sem precisar


de dicas e que seja facilmente perceptível que a resposta é correta e foi
informada com convicção de que está certa.

Memória espacial
Para estimular a memória espacial, pode-se organizar ou comprar um material com
várias páginas e, em cada uma, algumas figuras. Podem ser várias figuras distribuídas
aleatoriamente em cada página ou cenas que contém objetos/imagens, por exemplo:
cena de uma sala de estar com abajour, televisão, telefone, tapete...

Inicialmente, mostra-se ao paciente uma página que contém algumas imagens,


distribuídas espacialmente. O paciente memoriza e, em seguida, será mostrada outra
página. Nesta outra página, pode conter uma destas duas versões:

»» A folha está dividida em quadrantes e sem as figuras vistas anteriormente

›› Neste primeiro exemplo, o paciente precisa dizer qual figura estava em


qual quadrante.

111
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

»» Contém as figuras apresentadas inicialmente, mas alinhadas.

›› Neste exemplo, deve olhar a primeira figura e dizer em que parte da


folha estava na página anterior.

Começa-se com cerca de 3 a 4 estímulos, dependendo da capacidade do indivíduo


(lembrando que não pode ser muito fácil nem muito difícil) e, conforme for tendo
acertos consistentes, avançar para o próximo nível. O procedimento vai ser semelhante
ao que já foi explicado no tópico de memória visual.

O profissional solicita a evocação imediata e, em caso de acerto, realiza outra atividade


e, em seguida repete a evocação e, em caso de novo acerto, solicita nova evocação ao
final da sessão e, em caso de acerto, pedir para evocar na semana seguinte. Se o paciente
acertar novamente, pode-se aumentar o nível, podendo ser algumas destas opções:

»» Se antes mostrava 3 figuras, agora pode mostrar 4.

»» Se antes mostrava 3 figuras de cores diferentes, agora pode mostrar 3


figuras da mesma cor.

»» Se antes mostrava 3 imagens de categorias diferentes, agora pode mostrar


3 imagens da mesma categoria.

Em ambos os casos, o profissional vai anotar os acertos do paciente considerando


quatro quadrantes:

»» Lado direito superior.

»» Lado direito inferior.

»» Lado esquerdo superior.

»» Lado esquerdo inferior.

Ao longo das sessões, é interessante comparar os acertos, erros e omissões que o


paciente faz em cada quadrante, a fim de determinar onde está a maior dificuldade e
onde é seu maior foco visual.

Outra maneira de trabalhar a memória espacial é por meio de jogo da memória.


Não será jogado da maneira convencional, mas as peças vão ser bem úteis.

O profissional vai distribuir algumas peças espacialmente na mesa, com as imagens


viradas para cima, para que o paciente as memorize. Depois, o profissional vira as

112
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

imagens para baixo e fornece ao paciente os pares destas figuras para que coloque por
cima das que estão viradas, tentando encontrar os pares de acordo com sua memória.

Figura 51. Usando jogo da memória para estimular a memória espacial.

Fonte: arquivo pessoal.

Feito isto, confere-se se o paciente acertou ou não, solicitando que o paciente vire as
figuras para comparar com as que pareou.

Figura 52. Conferindo o desempenho do paciente.

Fonte: arquivo pessoal.

Nesta tarefa, o nível fácil é constituído por imagens diferentes fonêmica, semântica e
fisicamente, tais como: um telefone, uma bicicleta e um livro, por exemplo.

113
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

No nível intermediário, podem ser usadas imagens semelhantes em algum aspecto, por
exemplo:

»» Se semelhantes no aspecto fonêmico, podem ser imagens de: toalha,


torneira e touro.

»» Se semelhantes semanticamente, pode ser: panela, garfo e copo.

»» Se semelhantes fisicamente, pode-se ter três animais com chifres, tais


como um veado, um carneiro e um touro, por exemplo.

No nível difícil, pode-se trabalhar:

»» Apenas com filhotes.

»» Apenas pássaros.

»» Fotos focadas nos olhos, entre outras.

Pode-se manter a cor de fundo semelhante nas imagens a serem apresentadas, tanto as
cartas modelo quanto as usadas para reconhecimento.

Memória verbal e visuoverbal


Estimular a memória visual e verbal em conjunto também é possível. Para isto, pode
ser apresentada uma imagem e, depois, o paciente precisa fazer o reconhecimento entre
palavras escritas.

Por exemplo: apresenta-se a figura de um cavalo. Feito isto, apresentam-se três palavras,
sendo que uma destas palavras é o nome da figura apresentada.

»» Um nível mais fácil constitui palavras de categorias distintas em sua


composição semântica e fonêmica, como: vestido, cavalo, ambulância.

»» Um nível mediano constitui palavras constituintes de uma mesma


categoria.

Quadro 23.

Categoria semântica Categoria fonêmica


Nível mediano Zebra, cavalo, formiga
Carolina, cavalo, capacete

›› Então, se as palavras forem de mesmo grupo semântico (animais),


o reconhecimento pode ser feito apresentando palavras deste grupo,
como: zebra, cavalo, formiga. O nível mediano também pode ser

114
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

composto por palavras semelhantes em sua composição fonêmica,


como: Carolina, cavalo, capacete.

»» O nível mais difícil desta tarefa pode ser composto por palavras
semelhantes fonêmica e semanticamente, como: camelo, cabrito, cavalo.

Outra forma de estimular a memória visual e verbal é invertendo a apresentação citada


anteriormente, ou seja, apresentando uma palavra escrita e, posteriormente, imagens
para reconhecimento.

Por exemplo: pode-se apresentar por escrito, a palavra maçã, e depois apresentar
imagens de uma pera, uma maçã e um caqui, para o paciente identificar qual fruta havia
sido apresentada anteriormente.

Os níveis de dificuldade são elaborados seguindo os mesmos princípios descritos para


a atividade de apresentação de figura e reconhecimento por escrito.

O reconhecimento é feito imediatamente após a exposição do estímulo, assim


que o paciente informar que já memorizou e está pronto para identificar em
meio a outros.

»» Em caso de erro, deve-se voltar ao estímulo a ser memorizado e repetir


a etapa de reconhecimento.

»» Se o paciente acertar, informar que será realizada outra tarefa e, em


seguida, será feito o reconhecimento novamente, ao final da sessão e
na sessão seguinte.

Outras intervenções possíveis:

Pode-se perguntar ao paciente que nome se pode dar a este conjunto de palavras.
Uma resposta correta constitui um título a uma suposta história (Carolina usa capacete
para andar a cavalo) ou o nome da categoria, neste caso: animais.

Pode-se aproveitar o contexto para estimular a linguagem, solicitando que o cliente diga
e/ou escreva o máximo de palavras que puder que façam parte da categoria trabalhada.
Aqui seria solicitado que dissesse nomes de animais, ou que dissesse palavras que:

»» Começam com C.

»» Começam com CA.

»» Terminem em LO.

115
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

»» Tenham 3 sílabas.

»» Tenham 6 letras.

Inicialmente esta tarefa de fluência pode ser realizada livre de controle do tempo e da
quantidade de palavras. Conforme o paciente for evoluindo, algum limite mínimo ou
máximo podem ser estabelecidos.

Pode-se apresentar apenas palavras nas etapas de registro/retenção e na de


reconhecimento, mas mudando a cor das palavras, a posição, ou a fonte e o tamanho
das letras. Estas pequenas alterações ajudam a forçar o paciente a analisar todas as
alternativas atentamente.

Ao organizar este tipo de atividade, é importante manter um padrão na apresentação


dos estímulos, trabalhando com palavras com quantidade de letras semelhante.
Por exemplo: ao pedir para o paciente memorizar a palavra Sol, apresentar outras
palavras curtas para o reconhecimento, como mãe e gol, em um nível mais fácil. Para
um nível mediano, pode-se apresentar a palavra Sol e pedir para que reconheça junto
a outras com a mesma quantidade de letras e de mesmo grupo semântico, como: céu
e lua. O mesmo deve ser pensado ao se trabalhar com palavras de tamanho mediano e
palavras longas, com mais de 8 letras.

Pode-se atentar para utilizar palavras com encontros consonantais e dígrafos, como,
por exemplo: aguado, ambíguo, linguado. Neste exemplo, as três palavras contêm o
“gu”, além de semelhança fonêmica. Todas têm a mesma quantidade de sílabas, duas
delas começam com a letra A, e duas terminam com “ado”.

Livro: Deu Branco. Autora: Ana Alvarez. Editora Record, 2005.

116
Capítulo 3
Reabilitação neuropsicológica das
funções executivas

Existem algumas discrepâncias teóricas quanto aos componentes das funções


executivas. Aqui traremos alguns exemplos de como trabalhar com algumas das funções
cognitivas que trazem recursos para entendimento dos processos de reabilitação, além
de inspiração para o desenvolvimento de atividades.

Memória operativa, memória operacional,


memória de trabalho, working memory
De diversas formas é denominada a função responsável por manter a informação em
mente por um curto período de tempo, como o tempo necessário para anotar uma
informação que foi dita, por exemplo. Aqui, com o objetivo de manter um padrão, será
usado o nome: memória operativa.

Para a estimulação da memória operativa (e atenção verbal) de paciente com diminuição


da acuidade visual, pode-se ter uma base de madeira, com uma fileira de pregos fincados.
No início desta fileira um barbante pode ser colado e a tarefa que o paciente realizará é
seguir as instruções fornecidas pelo profissional reabilitador. As instruções podem ser
as seguintes:

1. Passe o barbante em zigue-zague pelos pregos, mas faça uma volta com o
barbante no prego 3, no 5 e no 9.

2. Passe o barbante por uma lateral da fileira de pregos e alterne para a


outra lateral a cada 3 pregos.

3. Com o barbante, dê uma volta no primeiro prego, duas voltas no segundo


prego, três voltas no terceiro prego, e assim por diante, até o prego 5.
A partir do 6º prego, fazer zigue-zague até o fim.

4. Faça um zigue zague pelos pregos e, ao passar por pregos pares, diga o
nome de uma fruta (sem repetir a fruta).

Esta última instrução também estimula a fluência verbal e força a memória operativa
a lembrar da instrução da tarefa e o controle mental vai trabalhar para lembrar quais
frutas já foram ditas.

117
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

Também pode ser feita com outras categorias, tais como profissões, esportes, nomes de
mulheres, nomes de países, peças de roupas, objetos de cozinha, natureza, sabores de
sorvete, marcas de carros, entre outros.

A memória operativa pode ser trabalhada com peças (ou botões, tampas de garrafa
coloridas, canudos, palitos etc.) em que o paciente reproduz um modelo apresentado
pela neuropsicóloga e, feito isto, o trabalho é escondido sob uma folha de papel ou
outro material disponível e pergunta-se ao paciente:

»» Quais cores foram utilizadas?

»» Qual é a sequência das cores que foram utilizadas, lembrando a ordem da


esquerda para a direita e de cima para baixo? Por exemplo: na primeira
linha foram utilizadas as cores azul, azul e verde; na segunda linha havia
o vermelho, azul e amarelo.

»» Quantas peças há no total?

»» Quantos tamanhos diferentes haviam dentre as peças? Por exemplo:


botões pequenos e médios, tampas de garrafa de refrigerante ou tampa
de garrafa de suco de 1 litro

Utilizando um baralho, o profissional pode apresentar algumas cartas e fornecer


instruções para que o paciente as siga, apontando sobre qual carta se refere.
Por exemplo:

O profissional apresenta as cartas da seguinte maneira, sendo as cartas pretas sinalizadas


com fundo em preto, na folha de anotação das respostas para melhor identificação
visual por parte do profissional:

Quadro 24.

3ª linha 10 espadas 6 ouro A paus 7 paus

2ª linha 4 ouro 5 paus 6 copas 5 ouro

1ª linha 8 copas 10 copas 9 espadas 4 paus

Para o paciente, podem ser lidas as seguintes instruções, sempre observando o nível em
que é capaz de responder com algum esforço (não muito nem pouco):

118
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

Quadro 25.

Data: Data:
APONTE a... Acerta? Precisa Acerta? Precisa
S/N repetir? S/N repetir?
S/N S/N
2 instruções
Carta vermelha na terceira linha (6 ouro)
Carta preta da segunda linha (5 paus)
3 instruções
Primeira carta vermelha da primeira linha (10 copas)
Segunda carta preta da última linha (A paus)
Segunda carta preta da primeira linha (9 espadas)
Carta par, vermelha, maior que 8 (10 copas)
Carta vermelha par, abaixo do 9 (6 copas)
Terceira carta vermelha da segunda linha (4 ouro)
Carta preta, menor que 8 na primeira linha (4 paus)
Carta preta, maior que 5 e menor que 9 (7 paus)
Carta vermelha, acima da maior carta preta (4 ouro)
4 instruções
Carta preta, par, ao lado do 6 na terceira linha (10 espadas)
Carta ímpar, vermelha, ao lado esquerdo do 6 (5 ouro, na 2ª linha)
Carta vermelha, ímpar, maior que 4, na segunda linha (5 ouro)
Carta par, ao lado esquerdo da carta preta da segunda linha (6 copas)
Carta preta, impar, maior que 5, na primeira linha (9 espadas)
Carta impar, na segunda linha, ao lado direito do 6 (5 paus)
Carta par, menor que 10, acima de uma carta preta (6 copas ou 4 ouro)
Carta par na 3ª linha, ao lado da carta vermelha (10 espada)
Carta preta, impar, maior que 5 e menor que 9 (7 paus)
5 instruções
2ª carta vermelha, par, ao lado do 5, na 2ª linha (6 copas)
Carta impar, abaixo da 1ª carta vermelha da 2ª linha (7 paus)
6 instruções
Carta preta na terceira linha, abaixo da segunda carta vermelha da segunda linha (A
paus)
Carta impar, na segunda linha, que está acima de uma carta preta e abaixo de outra
carta preta (5 ouro)

Observe que, após a pergunta, o profissional tem a resposta correta entre parênteses.
Assim, pode conferir as respostas corretas e as dificuldades do paciente, quando é
necessário que o profissional repita as instruções.

Lembrando que, quando o paciente começar a apresentar dificuldades, não prosseguir


para o próximo nível. Por exemplo: o paciente acertou as instruções com 2 informações,
acertou com 3 informações, mas errou algumas frases com 4 informações. Neste caso,
o profissional não vai apresentar as frases com 5 informações. As informações estão
grifadas em cada linha.

119
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

Controle inibitório
Anteriormente, na parte de atenção concentrada verbal, citamos a existência de alguns
jogos de tabuleiro que possuem cartas com informações para que os participantes
adivinhem do que se trata. Demos o exemplo da Torre Eiffel, cujas dicas para adivinhar
poderiam ser:

»» É uma torre.

»» Fica em uma capital.

»» Localizada na Europa.

»» Fica na França.

Este tipo de jogo pode ser utilizado para trabalhar o controle inibitório, além da atenção
concentrada verbal. Por exemplo:

Se o paciente não esperar ler todas as dicas antes de dar a resposta, o profissional pode
pegar outra carta e dizer que “não valeu”, pois ele não esperou.

Um nível mais difícil desta atividade para exercitar o controle inibitório é ler as dicas
em uma ordem em que a segunda dica lida seja a mais fácil de adivinhar o que é, mas
o paciente deve aguardar ler a quantidade determinada de dicas até o fim, antes de dar
a resposta.

Categorização
A capacidade de categorizar é base para se trabalhar o planejamento. Por exemplo:
no caso de paciente com dificuldades em se organizar para lavar a louça, é importante
trabalhar a categorização, em que será dada instrução para separar os utensílios por
categorias, ou seja, separando:

»» Utensílios volumosos.

»» Pratos.

»» Talheres.

»» Potes de plástico.

»» Potes de vidro.

120
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

»» Tampas.

»» Copos.

Após o paciente entender e ser capaz de estabelecer categorias, pode-se planejar, por
exemplo, a ordem em que a louça será lavada, de acordo com as prioridades para este
paciente, podendo:

»» Começar pelos utensílios mais volumosos, caso estes ocupem muito


espaço em sua pia.

»» Começando por utensílios de menor tamanho, para que os maiores


possam ficar por cima.

»» Começando pelos utensílios usados com maior frequência.

Alguns jogos de tabuleiro (como o Lince, ou jogos elaborados por profissionais,


como o Jogo da Memória sortido da Loja Mundo Lúdico) contém imagens diversas.
Com estes materiais, é possível trabalhar a categorização, orientando o paciente a
agrupar as imagens correspondentes a animais, elementos da natureza, instrumentos
musicais, alimentos, transportes, roupas, pessoas, entre outras categorias disponíveis.

Planejamento

Para auxiliar no exercício da capacidade de planejamento e do controle inibitório, é


importante que o paciente primeiro diga o que vai fazer, antes de fazer. Por exemplo:
ele primeiro diz “vou pegar duas peças vermelhas e uma azul”. Se estiver correto, a
neuropsicóloga informa que pode pegar as peças. Se o paciente informar alguma peça
que não faz parte da figura modelo, pedir para que ele olhe para a figura modelo e diga
onde aquela referida peça está. Assim, o paciente pode ver seu erro e se corrigir.

Ao separar todos os materiais que irá utilizar para a realização de alguma tarefa, é ideal
que o paciente planeje a sequência de uso dos materiais, deixando alguns mais próximos
ou mais afastados de suas mãos, conforme o momento em que serão utilizados.

Por exemplo: para a realização de uma receita, primeiro o paciente pode separar todos
os ingredientes que irá utilizar. Depois, organizar quais serão utilizados primeiro,
deixando-os mais próximos de si. Ficarão mais afastados os que serão utilizados a
posteriori.

121
UNIDADE VI │ Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica

Flexibilidade cognitiva / flexibilidade mental


Para trabalhar a flexibilidade, é interessante informar ao paciente que ele precisará
seguir uma determinada instrução e, em algum momento, outra instrução será fornecida
para que passe a seguir a nova instrução.

É importante elaborar atividade em que o paciente se acostume a responder de um jeito


e, depois, seja requerido que responda de outro jeito. Por exemplo: para o exercício
da flexibilidade em esfera visual, pode-se organizar uma página com diversas imagens
alinhadas. Então, serão fornecidas algumas instruções, uma a uma, podendo ser:

»» Dizer o nome das imagens que contém a cor amarela.

»» Dizer o nome das figuras que fazem parte da natureza.

»» Dizer o nome das figuras que são feitas de madeira.

»» Dizer o nome das figuras que são macias.

»» Dizer o nome das imagens de frutas.

O profissional precisa ter uma folha com as respostas em destaque, para que possa
conferir os acertos, omissões e erros do paciente ao longo das trocas de instruções.
O objetivo é perceber se o paciente comete uma quantidade maior de erros ao trocar de
instruções, o que significa uma dificuldade em flexibilizar para seguir a nova instrução.

Caso a quantidade de erros seja semelhante (e sem aumento de erros) na execução


da primeira instrução e das demais, podemos dizer que, nesta atividade, o paciente
não apresentou dificuldades em flexibilizar. Então, deve-se pensar em outra atividade,
visto que este tipo de atividade foi pensada de acordo com a demanda do paciente, ou
seja, a atividade de flexibilidade só está sendo realizada com o paciente que apresenta
excessiva rigidez.

Ao trabalhar com a flexibilidade de cunho verbal, o profissional pode dizer números e


solicitar ao paciente que diga sim ou bata os dedos ou uma caneta na mesa sempre que
ouvir, por exemplo:

»» Um número maior que 5.

»» Número menor que 4.

»» Número ímpar maior que 3.

»» Número par menor que 6.

122
Intervenções e Propostas de Reabilitação Neuropsicológica │ UNIDADE VI

Da mesma maneira que no âmbito visual, o profissional também deve marcar os acertos,
erros e omissões, a fim de analisar se a quantidade de erros aumenta com a troca de
instruções, visando perceber se há uma dificuldade em flexibilizar ou se o paciente se
adapta às novas demandas, mesmo já tendo se acostumado a trabalhar de algum jeito.

Considerações finais
Ao longo desta apostila, tentei transmitir a maior quantidade de informações práticas,
com grande quantidade de exemplos. Espero que seja útil como inspiração para que
você, aluno, possa elaborar seus materiais ou ter um olhar crítico sobre os materiais
disponíveis para compra, evitando gastar seu tempo e dinheiro com materiais que não
lhe serão úteis para o atendimento de seus pacientes.

Sugiro que comprem apenas o necessário para seu primeiro paciente, depois para o
segundo, sem necessidade de ter uma gama ampla de materiais antes da demanda.
Quando o paciente chegar, dá tempo de sua encomenda chegar enquanto realiza a
entrevista inicial.

Lembre-se de sempre organizar uma maneira prática de registrar as informações para


poder mensurar o desempenho do paciente posteriormente.

O processo de reabilitação é trabalhoso, pois o profissional precisa de tempo antes


da sessão para organizá-la e, após a sessão, para mensurar os dados das atividades
trabalhadas. Muitos pacientes não entendem porque o valor das sessões é mais oneroso
e é importante que possamos explicar e, assim, termos condições de realizar um trabalho
de qualidade.

Parabéns por ter chegado até aqui, desejo muita prosperidade em seu caminho.
Se quiser compartilhar alguma experiência ou esclarecer alguma dúvida, estaremos à
disposição por e-mail ou rede social. Bons atendimentos!

123
Referências

ABREU, Izabella Dutra de. Propriedades do “questionário do informante


sobre declínio cognitivo do idoso” (IQCODE) no rastreio diagnóstico
do comprometimento cognitivo leve (CCL) – Dissertação de mestrado:
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2008.

BRUM, P. S. Treino de memória para idosos saudáveis e com comprometimento


cognitivo leve: benefícios sobre parâmetros cognitivos. Dissertação de Mestrado.
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2012.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). World Health Organization (WHO),


1986.

PFEFFER, R. I.; KUROSAKI, T. T.; HARRAH, C. H et al. Measurement of functional


activities in older adults in the community. J Gerontol 1982 37: 323-9.

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Anexo

Reabilitação Neuropsicológica – Estudo


Complementar

Unidade I

Vídeo de Bárbara Wilson: <https://www.youtube.com/watch?v=kA41PNpR8Rw>.

Unidade II

Texto encontrado em: <https://www.riquezasemlimites.com.br/neuroplasticidade-


voce-pode-ensinar-truques-novos-para-o-seu-cerebro/>.

Unidade III

Livro: ABRISQUETA-GOMEZ, J. Reabilitação neuropsicológica: abordagem


interdisciplinar e modelos conceituais na prática clínica. Porto Alegre: Artmed, 2011.
368p.

Unidade IV

1. Lista de onde encontrar materiais para reabilitação neuropsicológica:

›› Cognos – Materiais de Estimulação Cognitiva.

›› Mundo Lúdico – Jogos para idosos.

›› Estímulos.

›› Memória Boa.

›› Carol Fonoterapia.

›› Treinocognitivo.com.br

›› JKellartes – Atividades para Educação Especial.

›› Interativamente.

125
anexos

›› Terapiando.

›› NeurocogniAção.

›› Brink Reabilit.

›› Crop Art.

›› Oficina da linguagem.

›› Jogos e pranchas para imprimir.

›› Exercitamente.

›› Adapta - Materiais Estruturados.

›› Brinquedos terapêuticos.

›› Terapeuta Ocupacional Aline Rodrigues da Silva.

›› CJATO Atividades Cognitivas.

2. Artigo científico: O Índex de Katz na avaliação da funcionalidade dos


idosos. Autoras: Yeda Aparecida de Oliveira Duarte, Claudia Laranjeira
de Andrade e Maria Lúcia Lebrão. Publicado em 2007 na Revista da
Escola de Enfermagem da USP.

3. Tese de doutorado com maiores informações acerca do questionário IQCODE:


<http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5142/tde-15042009-
172745/pt-br.php>.

Unidade V

Filme de 1962 relacionado ao trabalho da pedagogia: O milagre de Anne Sullivan (1962).

Filme sobre consciência nutricional: Muito além do peso.

Unidade VI

Livro: Deu Branco. Autora: Ana Alvarez. Editora Record, 2005.

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