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NEUROPSICOLOGIA
Avaliação neuropsicológica da
atenção e funções executivas
PROFESSORA:
Natalie Helene van Cleef Banaskiwitz
Doutoranda em Psicologia pelo IP-USP
Mestre em Ciências pela FMUSP
Especialista em Neuropsicologia pelo CFP
• Conhecimento dos conceitos e modelos de compreensão da atenção.
• Raciocínio Neuropsicológico
Rochele Paz Fonseca. Tarefas Para Avaliaçao Neuropsicologica: Avaliaçao De Linguagem E Funçoes Executivas Em Crianças - Vol.1.Ed. Memnon
• Princípio da modularidade defende que as funções cognitivas estão organizadas
em módulos e que cada função processa informações específicas, mas existe
uma inter-relação entre elas.
Rochele Paz Fonseca. Tarefas Para Avaliaçao Neuropsicologica: Avaliaçao De Linguagem E Funçoes Executivas Em Crianças - Vol.1.Ed. Memnon
• Em um segundo momento, torna-se necessária a manutenção da informação
(armazenamento), seja de forma recente ou mais cristalizada e permanente
para o processamento específico de uma dada informação e sua integração ao
conteúdo cognitivo já disponível e armazenado anteriormente.
Rochele Paz Fonseca. Tarefas Para Avaliaçao Neuropsicologica: Avaliaçao De Linguagem E Funçoes Executivas Em Crianças - Vol.1.Ed. Memnon
ATENÇÃO
O que é atenção?
• A atenção é uma função crucial que permite a interação eficaz
do individuo com seu ambiente, além de subsidiar a
organização dos processos mentais. Com a atenção, nós
podemos selecionar qual estímulo será analisado em detalhes,
e qual será levado em consideração para guiar nosso
comportamento (Lima, 2005)
O que é atenção?
• Capacidade de selecionar e manter o controle sobre a entrada de
informações necessárias num dado momento (Luria, 1979)
• Desenvolvimento Humano
• Frágil
O que é atenção?
• Em linguagem coloquial “atenção” significa percepção
direcionada e seletiva a uma fonte particular de informação,
incluindo um aspecto semiquantitativo (por exemplo “preste
mais atenção”) e com duração definida. Esse uso coloquial do
termo sugere ainda a ocorrência de esforço.
• Capacidade de um indivíduo
manter o foco atencional em
determinado ou sequencia de
estímulos durante um período
de tempo para o desempenho
de uma tarefa (Dangalarrondo, 2000)
Observação.....
- Atenção Concentrada AC 15
- BPA - AC
- Teste de Atenção Concentrada TEACO – FF
- D2
- Teste AS
Atenção Dividida
A extensão do campo
varia, ajustando-se
em função do grau de
focalização atencional
exigido pela tarefa
Atenção Seletiva
- Stroop Test
- Teste de Atenção Seletiva TAS
- Pontos Coloridos
- FDT
Pontos coloridos
FDT
(Teste dos Cinco Dígitos)
Atenção Alternada
• É a capacidade do
individuo em alternar
o foco atencional, ou
seja, desengajar o foco
de um estímulo e
engajar em outro (Lima,
2005)
Atenção Alternada
FIM
2
8
INÍCIO
7
1 3
4
6
5
“Lobos Silenciosos”
O caso Gage foi um dos pilares de uma das primeiras propostas sobre a
relação entre a região frontal do cérebro e funções cognitivas mais
complexas.
Phineas Gage era um jovem supervisor de construção de ferrovias em Vermont,
EUA. Em 1848, enquanto estava preparando uma carga de pólvora para explodir
uma pedra, ele colocou uma barra de aço inadvertidamente no buraco. A explosão
projetou a barra contra o seu crânio, a alta velocidade. A barra entrou pela
bochecha esquerda, destruiu o olho, atravessou a parte frontal do cérebro, e saiu
pelo topo do crânio, do outro lado.
Segunda Unidade Funcional: suas funções são: análise visual, análise auditiva e córtex
sensitivo, sendo estas áreas primárias, secundárias e terciárias de cada função.
Terceira Unidade Funcional: É formada estruturalmente pelos lobos frontais (área pré-
central e frontal), onde suas funções estão relacionadas a organização da atividade
consciente e motricidade propriamente dita. Esta unidade funcional depende do bom
funcionamento das outras duas unidades, logo, esta é a ultima a ser formada.
Alan Baddeley e Graham J. Hitch (1974) introduziram o modelo
multicomponente de memória de trabalho.
Essa teoria propõe que dois "sistemas escravos" (alça fonológica e esboço visuoespacial) e
um "executivo central"
O esboço visuoespacial armazena informações visuais e espaciais. Pode ser usado, por
exemplo, para construir e manipular imagens visuais para a representação de mapas
mentais. É o equivalente ao imaginário da alça fonológica.
O executivo central é responsável por
direcionar atenção à informação relevante,
suprimindo informação irrelevante e ações
inapropriadas, e por coordenar processos
cognitivos quando mais de uma tarefa tem
de ser feita ao mesmo tempo.
- Memória operacional
- Fala internalizada
- Autoregulação
- Reconstituição
- Memória operacional: manutenção de informações temporárias.
1- volição
2- planejamento
3- ação proposital
4- desempenho efetivo
Volição: relacionada ao comportamento intencional, envolvendo formulação de
objetivos e motivação para iniciar um comportamento dirigido à realização de
metas.
Circuito motor
Circuito óculo-motor
Circuito dorsolateral
Relacionados ao desempenho
Circuito orbitofrontal de diferentes aspectos das FEs
Circuito do cíngulo anterior
Circuito dorsolateral
FEs “frias”
Circuito dorsolateral
Apesar das memórias de longo prazo não estarem estocadas no córtex pré-frontal, mas
sim em regiões posteriores, principalmente temporais e parietais, o córtex pré-frontal
parece ser o responsável por resgatar estas informações e mantê-las ativas.
Circuito dorsolateral
Para executar esse resgate de informações pré-estocadas, bem como para manter
determinada informação ativa durante a realização de uma tarefa, é necessária uma
seleção das informações que são relevantes e, paralelamente, inibição de outras
informações irrelevantes àquela tarefa.
(Shimamura, 2000)
Circuito orbitofrontal
FEs “quentes”
Circuito do cíngulo anterior
• Controle de Interferências:
o Relacionado ao componente cognitivo de inibição
o Se caracteriza pelo uso da atenção de forma voluntária (referida na literatura
como atenção seletiva, controle da atenção ou inibição cognitiva).
o Capacidade de inibição de pensamentos ou memórias durante o curso do
processo de um raciocínio (inibição cognitiva) e também no controle de
interferências ou estímulos distratores competitivos.
Controle inibitório
• Inibição de respostas:
o Maior relação com o componente comportamental da inibição.
o Caracteriza-se pela capacidade de resistir ao impulso da resposta inicial ou da
primeira resposta.
o Também caracterizada como autocontrole ou capacidade de resistir à
tentação/desejo/ resposta dominante.
STOOP COLOR TEST – VERSÃO VICTORIA
1 2
3
Cartão 1: Inicialmente, verifique se o examinando é capaz de nomear as
quatro cores do cartão. Caso não consiga, o teste não pode ser
aplicado. Caso identifique corretamente as cores, iniciar a aplicação
propriamente dita:
*diversas versões
INFANTIL ADULTO
Fluência
• 3 minutos
• Pontua-se o numero de desenhos
descontando os repetidos
• Ponto de corte 15
Bateria de Avaliação Frontal (FAB)
teste de rastreio (screening) cognitivo
• Administração → 10 minutos
Examinador
Paciente
Categorização
• FDT (Leitura); Subtestes Códigos e Procurar Símbolos (WISC e WAIS); testes que
exigem uso de cronômetro em geral e observação qualitativa durante toda
avaliação.
• Idiográfica X Nomotética
NOMOTÉTICA
IDIOGRÁFICA
DESCREVENDO OS ESCORES
ALTA
MÉDIA
Classificação conforme
coleção Capovila e Seabra
BAIXA
MUITO BAIXA
SUPERIOR
MÉDIA SUPERIOR
MÉDIA
MÉDIA INFERIOR
Classificação conforme
Manuais Pearson e Vetor INFERIOR
• Sempre transformar as diferentes linguagens (ponto
ponderado, t score, percentil, etc) em uma única linguagem...
PRIORIZAR PERCENTIL
Raciocínio Neuropsicológico
Subteste:
1- função principal
2- funções secundárias
3- tipos de erros
1 2 3
Paradigma Stroop
13,11 − 13
z-score → = 0,04
2,7
Color = Cartão 1
Word = Cartão 2
Incongruent= Cartão 3
Diferencial desta tabela:
Quantidade de erros
- Pontos coloridos é apenas um dentre os testes que Zazzo aplica, como uma
“bateria”, e o resultado ele acrescenta aos demais utilizando uma fórmula.
APLICAÇÃO
1ª) “Nomeie as cores em voz alta, apontando com o dedo, até eu mandar parar:
amarelo, verde ... Você seguirá as linhas da esquerda para a direita e irá o mais
rápido possível. Já. (20”). Pare”
2ª) “Você vai apontar com o dedo neste quadro todos os pontos vermelhos e
azuis dizendo em voz alta: vermelho, azul...Você seguirá todas al linhas da
esquerda para a direita e irá o mais depressa possível. Atenção... Já! (20”).
Pare.”
*Anotar , servindo-se das letras e algarismos da margem onde ele pára. Ex:
H5
3ª) “Agora preste bem atenção. É preciso dizer vermelho quando for azul e
azul quando for vermelho. Logo, sempre o contrário. Aqui também você irá o
mais depressa possível. Atenção...Já! (20”).Pare!”
Z = acertos (tudo que não era para ser assinalado e não foi)
Y = acertos (tudo que era pra ser assinalado e foi)
E = erros (tudo que não era para ser assinalado e foi)
O = omissões (tudo que era pra ser assinalado e não foi)
TRÊS MEDIDAS
CONCENTRAÇÃO (C) C= Y – (E + 0)
VELOCIDADE COM QUALIDADE (VQ) VQ= (Y + Z) – (E + O)
SUSTENTAÇÃO (S) 1 = (Y + Z) – (E + O)
2 = (Y + Z) – (E + O)
Pontos= Acertos – (Erros + Omissões)
Como corrigir...
Z = acertos (tudo que não era para ser assinalado e não foi)
Y = acertos (tudo que era pra ser assinalado e foi)
E = erros (tudo que não era para ser assinalado e foi)
O = omissões (tudo que era pra ser assinalado e não foi)
DUAS MEDIDAS
CONCENTRAÇÃO (C) C= Y – (E + 0)
VELOCIDADE COM QUALIDADE (VQ) VQ= (Y + Z) – (E + O)
Bateria Psicológica para Avaliação da Atenção
(BPA)
Ordem de Aplicação:
1) Teste de Atenção Concentrada
2) Teste de Atenção Dividida
3) Teste de Atenção Alternada
(BPA)
“Em cada um deles será dada uma instrução diferente para responder.
Portanto, é muito importante que fiquem atentos para a orientação que
será dada em cada um dos testes”
Bateria Psicológica para Avaliação da Atenção
(BPA)
Pontos= A − (E + O)
(BPA)
Tabelas Normativas
Acertos: Quando assinala o estímulo alvo
Erros: Quando assinala um estímulo que não era pra ter sido assinalado
Omissões: Quando deixa de assinalar um estímulo alvo
• Instruções Parte A:
• Instruções Parte B:
• Aponte com a mão direita para a amostra e diga: “Nesta página (apontar) estão alguns
números e letras. Inicie no número 1 (apontar o nº “1”) e trace uma linha até a letra A
(apontar o “A”), do A para o 2 (apontar o nº “2”), do 2 para o B (apontar o “B”), do B
para o 3 (apontar o “3”), do 3 ao “C” (apontar para o “C”), e assim por diante, em
ordem, até chegar ao fim (apontar o círculo marcado “FIM” ).
Treinamento
Trilhas Coloridas – Forma B
Treinamento
Administração
Teste de Trilhas – Parte A e B
• Aplicação: individual.
Teste de Trilhas – Parte A
Teste de Trilhas – Parte A
Teste de Trilhas – Parte B
Teste de Trilhas
Realizar o mesmo cálculo de Pontuação Padrão
• Aplicação: individual.
Teste de Trilhas para Pré-escolares
Teste de Trilhas para Pré-escolares
Teste de Trilhas para Pré-escolares
Teste de Trilhas para Pré-escolares
Teste de Trilhas para Pré-escolares
Teste de Trilhas para Pré-escolares
Teste de Trilhas para Pré-escolares
CORREÇÃO:
Sequencias da Parte A
Conexões da Parte A
Tempo de Execução da Parte A
Sequencias da Parte B
Conexões da Parte B
Tempo de Execução da Parte B
Teste de Trilhas para Pré-escolares
CORREÇÃO:
• 3 minutos
• Pontua-se o numero de desenhos
descontando os repetidos
• Ponto de corte 15
• Instruções:
II Detalhes incluídos na armação: Inicia por um ou outro dos detalhes próximos ao retângulo
grande (por exemplo, a cruz superior esquerda), ou traça esse retângulo grande incluindo nele
um ou outro detalhe(como o quadrado no canto inferior esquerdo do retângulo grande),
depois termina a reprodução de retângulo central, utilizando-se em seguida como armação de
seu desenho. Aparece aos 6 anos, desenvolve-se regularmente até os 12 anos, quando atinge
sua maior frequência (42%), diminuindo em seguida até a fase adulta.
Tipos de Cópias
5-3=2
• Foram testadas outras letras, mas o FAS têm palavras mais comuns na
língua inglesa.
90 48 56 61 39 54 59 33 42 56
80 45 50 55 36 47 53 29 38 47
70 42 47 51 31 43 49 26 34 43
60 39 43 49 27 39 45 24 31 39
50 36 40 45 25 35 41 22 29 36
40 35 38 42 22 32 38 21 27 33
30 34 35 38 20 28 36 19 24 30
20 30 32 35 17 24 24 17 22 28
10 27 28 30 13 21 27 13 18 23
Mean 38.5 40.5 44.7 25.3 35.6 42.0 22.4 29.8 37.0
(SD) (12.0) (10.7) (11.2) (11.1) (12.5) (12.1) (8.2) (11.4) (11.2)
Normative data for healthy elderly on the phonemic verbal fluency task – FAS
Dementia & Neuropsychologia 2009 March;3(1):55-60
Thais Helena Machado, Helenice Charchat Fichman, Etelvina Lucas Santos,Viviane Amaral Carvalho, Patrícia Paes
Fialho, Anne Marise Koenig, Conceição Santos Fernandes, Roberto Alves Lourenço, Emylucy Martins de Paiva
Paradela, Paulo Caramelli
Fluência Verbal
Versões recentes com normatização brasileira:
(Livro verde “Avaliação de linguagem e funções executivas em crianças” . Tarefas para
Avaliação Neuropsicológica. Rochele P.F., Mirella L. P., Nicolle Zimmermann. Mnemon
2016)
INFANTIL ADULTO
Geração Aleatória de Números GAN
• Usado para a avaliação da memória de trabalho, uma vez que o
avaliando precisa atualizar o conteúdo das informações
mantidas para gerar números diferentes.
• Aplicação: individual.
Torre de Londres (TOL)
Nesta atividade você tem este tabuleiro com três pinos e três bolinhas, uma
vermelha, uma verde e outra azul, que estarão sempre nesta posição.
Continuação:
2- Quando você tira uma bola de uma haste e coloca em outra, isso é
chamado de movimento. Cada figura que eu mostrar terá um número de
movimentos que você poderá fazer.
3- Você só poderá mexer uma bola de cada vez; então, se você tiver que
retirar a bola verde, antes você deve tirar a bola vermelha e colocar em
algum dos pinos (mostrar).Não vale tirar a bola e colocar na mesa ou
qualquer outro lugar que não seja no pino.
Continuação:
Então, você pode perceber que por causa dessas regras, principalmente pelo
número de movimentos que deverá cumprir, você terá que planejar o que
você vai fazer antes de começar a mexer com as bolas, senão você erra.
No total eu mostrarei 12 figuras, uma de cada vez. Para cada uma delas você
terá três chances.
Vou contar o tempo que você usa para fazer cada uma delas, mas não se
preocupe em fazer rápido, pois não é o tempo que importa, mas que você
faça corretamente o problema.
Continuação:
Se o sujeito fizer incorretamente, mostre o que ele errou e, depois que ele
desempenhar-se corretamente, mostre uma execução incorreta e reforce a
correta.
• O sujeito pode realizar cada um dos 12 problemas em três tentativas que
possuem escores diferentes para graduar o desempenho no teste.
29 – 31,53 = − 0, 77
3,281
Bateria de Avaliação Frontal (FAB)
teste de rastreio (screening) cognitivo
• Administração → 10 minutos
• O examinador explica ao paciente que ele deve bater na mesa duas vezes,
quando ouvir uma batida. É então efetuado o exemplo e o paciente é requisitado
a acompanhar. Logo após, insere-se a nova regra, indicando que o paciente deve
bater apenas uma vez, caso ouça duas batidas na mesa.
• Um ponto será fornecido para aqueles pacientes que exibirem mais que dois
erros. Caso apresente de um a dois erros, recebe dois pontos, e três pontos são
dados quando não houver erro.
• Controle inibitório (Go - No Go): tarefa similar à
anterior, porém a ordem dos movimentos se
modifica.
• Um ponto é dado para o paciente que apresenta dois erros ou mais, e dois pontos
vão para quem exibe de um a dois erros. A pontuação máxima é dada a quem não
apresenta erros durante a tarefa.
• Preensão manual (Autonomia): o examinador se
posiciona na frente do paciente e pede que ele não
segure suas mãos. O paciente deve inibir a
tendência observada em pacientes frontais, que
acabam apertando espontaneamente a mão do
examinador.
• Se o paciente pega as mãos do examinador, é
orientado a não fazê-lo novamente, e então o
exercício é repetido.
• 0-5 anos
• 5-21 anos
• 16 a 89 anos
Exemplo de 5 a 21 anos
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
WISCONSIN (WCST)
Examinador
Paciente
Instruções Iniciais
• “Este teste é um pouco diferente porque não posso lhe dizer muito
sobre como fazê-lo. Você vai ter que combinar cada um dos cartões
desta pilha (apontar) com um destes quatro aqui (apontar para os
cartões estímulo). Você deve sempre pegar o primeiro cartão da pilha
e colocar embaixo daquele que você acha que combina. Eu não posso
te dizer como combinar os cartões, mas eu vou dizer a cada vez se
você está certo ou está errado.
• Se você estiver errado, deixe o cartão onde você pôs, e tente fazer
certo da próxima vez. Use primeiro esta pilha, depois continua com a
CFNCFN
CFNCFN
C CFNO 3CFNO F CFNO Ep
CFNO 7CFNO
CFNO 8CFNO
1 CFNO 9CFNO
2 CFNO 10 C F N O
Princípio de Perseveração (p)
Mudança de categoria: o princípio de
perseveração passa a ser regido pela
categoria anterior (a partir do primeiro
erro não ambíguo)
Obs: Respostas ambíguas (corretas ou erradas) também
podem obedecer ao princípio de perseveração, caso
satisfaçam as seguintes condições:
a) A resposta ambígua deve combinar com o princípio
de perseveração vigente
b) Regra do “sanduíche”: a(s) resposta(s) ambígua(s)
deve(m) estar entre respostas não ambíguas que
combinam com o princípio de perseveração
Princípio de Perseveração (p)
Regra do ”sanduíche”*
CFNCFN
C
1 CFNO 9 CFNO CFNO p
2 CFNO 10 C F N O CFNO p
3 CFNO F CFNO p 1 C F N O Rp
4 CFNO 1 CFNO Rp CFNO p
5 CFNO CFNO p
6 CFNO CFNO p
7 CFNO CFNO p
8 CFNO 1 CFNO Rp
*Assegura que a resposta é produto de um padrão perseverativo
Princípio de Perseveração (p)
Quantitativa
Erros perseverativos, categorias, etc
Qualitativa
Integração com dados de outros testes, médicos,
psicossociais e com a história do indivíduo
Pontuação
• Corretas: respostas numeradas
• Erros perseverativos: circuladas com p
• Erros não-perseverativos: circuladas sem p
• Respostas perseverativas: todas as respostas com p
• Perda de set: erro após 5 respostas corretas
consecutivas
• Categorias: 10 corretas consecutivas
• Nível Conceitual de respostas: respostas corretas
consecutivas que ocorrem no curso de três ou mais.
Exemplo – Caso Clínico
FOLHA DE
REGISTRO
Número de tentativas:
Qnt. de cartas
utilizadas.
Respostas
numeradas
Total de erros
(respostas
circuladas)
% de erros :
Quantidade de
erros / n° de
tentativas X 100
Respostas
Perseverativas : Todas
as respostas com p
% de Respostas
Perseverativas : Quant.
Respostas
perseverativas / n° de
tentativas x 100
Erros Perseverativos :
Circuladas com p
% de erros
Perseverativos :
Circuladas com p / n° de
tentativas x 100
Erros não-
perseverativos :
Circuladas sem p
% de erros não-
Perseverativos :
Circuladas sem p / n° de
tentativas x 100
Nível Conceitual de
respostas : Respostas
corretas consecutivas
que correm no curso de
três ou mais.
% Nível Conceitual de
respostas : Qnt. Nível
conceitual de respostas
/ n° de tentativas x 100
Numero de categorias
completadas,ver na
tabela o percentil
correspondente na pág.
146-147.
Numero de tentativas
para completar a 1°
categoria,ver na tabela o
percentil
correspondente na pág.
146-147.
Cinco ou mais respostas
consecutivas corretas
seguidas por um erro
antes de completar a
categoria,ver na tabela o
percentil
correspondente na pág.
146-147.
APRENDENDO A
APRENDER: Só poderá ser
calculado se o paciente
completar no mínimo 3
categorias.
Quantidade de tentativas
para completar a 1°
categoria
Quantidade de erros para
completar a 1° categoria
% de erros: Erros / N°
tentativas x 100
Fazer o mesmo
procedimento para as
outras categorias.
Escore da diferença % de
erros: Diminuir a % de erros
da 1° categoria – a % de
erros da 2° categoria
Escore da diferença % de
erros: Diminuir a % de erros
da 2° categoria – a % de
erros da 3° categoria.
Somar os escores de diferença
percentual de erros,dividir
essa soma pelo número de
escores que foram somados.
Soma da % da diferença de
erros / 3
Ver na tabela o percentil
correspondente na pág. 146-
147.
Conclusão do Estudo de Caso
nataliebanas@gmail.com