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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001/REV 4.0

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CURSO DE
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do
mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são
dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO
2 PRINCÍPIOS DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
2.1 HISTÓRICO DA NEUROPSICOLOGIA
2.2 A PRÁTICA CLÍNICA DA NEUROPSICOLOGIA HOJE
2.3 OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

MÓDULO II
3 FUNÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS
3.1 BASES ANATÔMICO-FUNCIONAIS DAS FUNÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS
3.2 MEMÓRIA E APRENDIZAGEM
3.3 ATENÇÃO
3.4 FUNÇÕES EXECUTIVAS
3.5 RACIOCÍNIO E LINGUAGEM
3.6 PERCEPÇÃO E FUNÇÕES VISUOESPACIAIS E CONSTRUTIVAS

MÓDULO III
4 BATERIAS DE TESTES BÁSICOS E ESPECÍFICOS
4.1 TESTES PARA AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO COGNITIVO GLOBAL
4.1.1 Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve (NEUPSILIN)
4.1.2 Miniexame do Estado Mental (MEEM)
4.1.3 Clinical Dementia Rating (CDR)
4.2 TESTES DE INTELIGÊNCIA
4.2.1 Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS-III)
4.2.1.1 Escala de Inteligência Wechsler Abreviada (WASI)
4.2.2 Escala de Inteligência Wechsler para Crianças Quarta Edição (WISC-IV)

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4.2.3 Teste de Inteligência Geral – Não Verbal (TIG-NV)
4.3 TESTES DE MEMÓRIA E APRENDIZAGEM
4.3.1 Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey (RAVLT)
4.3.2 Teste de Memória da Lista de Palavras do CERAD
4.3.3 Teste de Memória de Figuras
4.3.4 Teste Comportamental de Memória de Rivermead (TCMR)
4.4 TESTES DE ATENÇÃO
4.4.1 Teste de Atenção por Cancelamento
4.4.2 D-2 Teste de Atenção Concentrada
4.4.3 Teste de Trilhas
4.5 TESTES DO FUNCIONAMENTO EXECUTIVO
4.5.1 Teste do Desenho do Relógio (TDR)
4.5.2 Teste de Classificação de Cartas de Wisconsin (WCST)
4.5.3 Torre de Hanói, Torre de Londres e Torre de Toronto
4.6 TESTES DE RACIOCÍNIO E LINGUAGEM
4.6.1 Testes de Fluência Verbal
4.6.2 Teste de Nomeação de Boston (versão reduzida)
4.6.3 Teste de Provérbios
4.6.4 Testes de Leitura e Escrita
4.7 TESTES DE PERCEPÇÃO E DO FUNCIONAMENTO VISUOCONSTRUTIVO
4.7.1 Teste de Praxia Construtiva da bateria CERAD
4.7.2 Figuras Complexas de Rey
4.7.3 Teste Gestáltico Viso-Motor de Bender – Sistema de Pontuação Gradual (B-SPG)
4.7.4 Subteste Cubos do WAIS
4.7.5 Subteste Quebra-Cabeça do WISC
5 AVALIAÇÃO DO HUMOR, COMPORTAMENTO E FUNCIONAMENTO
ADAPTATIVO
5.1 ESCALAS E INVENTÁRIOS DE DEPRESSÃO
5.1.1 Inventário de Depressão de Beck (BDI)
5.1.2 International Neuropsychyatric Interview (MINI)
5.1.3 Escala de Depressão Geriátrica (EDG)
5.2 ESCALAS E INVENTÁRIOS DE ANSIEDADE
5.2.1 Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)

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5.2.2 Escala de Ansiedade de Hamilton
5.2.3 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD)
5.3 ESCALAS E INVENTÁRIOS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
5.3.1 Índice de Katz para Atividades Básicas da Vida Diária
5.3.2 Functional Activities Questionnaire (FAQ)
5.3.3 Inventário de Atividades Avançadas de Vida Diária
5.3.4 Informat Questionnaire of Cognitive Decline of the Elderly (IQCODE)

MODULO IV
6 DESORDENS COGNITIVAS
6.1 DISTÚRBIOS DA MEMÓRIA
6.1.1 Amnésia
6.1.2 Síndrome de Korsakoff
6.1.3 Comprometimento ou cognitivo leve (CCL)
6.1.4 Síndrome demencial
6.2 DISTÚRBIOS ATENCIONAIS

6.3 DISFUNÇÃO EXECUTIVA


6.3.1 Síndromes disexecutivas
6.3.2 Demências frontotemporais (DFTs)
6.4 DISTÚRBIOS DA LINGUAGEM
6.4.1 Afasias
6.5 DESORDENS VISUOESPACIAIS E CONSTRUTIVA
7 INTRODUÇÃO DA REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
7.1 OBJETIVO DA REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
7.2 ORIENTAÇÕES À FAMÍLIA DO PACIENTE E O ENCAMINHAMENTO PARA
REABILITAÇÃO
8 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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MÓDULO I

1 INTRODUÇÃO

A neuropsicologia é o campo de estudo das relações entre o cérebro, a


cognição e o comportamento. Trata-se de um campo científico que engloba diversas
áreas da neurociência como a neuroanatomia, a neurofisiologia, a neuroquímica e
neurofarmacologia dentre outras. No âmbito da atuação profissional do psicólogo, a
neuropsicologia exige um vasto campo de conhecimento, pois engloba conceitos e
técnicas da psicometria, da psicologia clínica, da psicologia experimental, da
psicopatologia e da psicologia cognitiva. Na prática clínica, este profissional é
procurado, principalmente, para avaliar e/ou reabilitar alterações cognitivas e
comportamentais resultantes de lesões cerebrais.
A avaliação neuropsicológica é conduzida por meio da aplicação de testes
psicométricos que procuram descrever a habilidade cognitiva do indivíduo avaliado e
compará-la com padrões pré-estabelecidos de normalidade. De forma geral, o
propósito da avaliação neuropsicológica é estabelecer a relação entre atividades
comportamentais e o funcionamento cerebral. Nesta avaliação são testadas funções
cognitivas, tais como: memória, atenção, linguagem, funções executivas, raciocínio,
habilidades motoras e visuoespaciais, bem como as alterações emocionais e de
comportamento. Contudo, para que o neuropsicólogo possa alcançar o objetivo da
avaliação neuropsicológica não basta aplicar e pontuar os testes; é preciso conhecer
as regiões cerebrais envolvidas nos aspectos comportamentais e nas funções
cognitivas e também ter noções de neuropatologia para não incorrer em suspeitas
diagnósticas incorretas e sugestões de tratamentos desnecessários.
No Brasil, é recente o reconhecimento da neuropsicologia como área de
atuação profissional, mas a demanda pela sua atuação, seja para avaliação ou
reabilitação, vem se mostrando crescente. Uma das principais causas deste
crescimento é o envelhecimento populacional que vem ocorrendo no Brasil nas

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últimas décadas, o que gera aumento da incidência de patologias neurológicas
relacionadas ao aumento da idade. Por isto, nesta apostila será enfatizada a
avaliação de adultos e idosos com descrição das principais desordens que levam à
busca pela avaliação neuropsicológica nestas faixas etárias. A apresentação dos
objetivos e instrumentos de avaliação neuropsicológica é feita de forma a discriminar
o uso dos mesmos entre as diferentes fases do desenvolvimento.
O Módulo I apresenta uma breve descrição de como as funções mentais
foram explicadas ao longo do histórico da neuropsicologia, abordando suas
principais descobertas. Além disto, discute-se a prática clínica da neuropsicologia e
os vários objetivos da avaliação neuropsicológica na atualidade. O Módulo II traz
uma revisão geral sobre o sistema nervoso e a conceituação das principais funções
neuropsicológicas, como a memória, a atenção, as funções executivas, a linguagem,
a percepção e as funções visuoconstrutivas. O Módulo III aborda alguns dos testes
mais empregados em avaliação neuropsicológica. Os testes existentes não se
resumem aos apresentados aqui. A escolha dos testes descritos foi pautada na
facilidade de aplicação, priorizando-se aqueles que possuem normatização para uso
na população brasileira e, portanto, comercializados e divulgados para aquisição e
uso clínico dos profissionais da área. Finalmente, o Módulo IV apresenta uma
descrição das principais desordens cognitivas e uma introdução dos objetivos da
reabilitação neuropsicológica.

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2 PRINCÍPIOS DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

2.1 HISTÓRICO DA NEUROPSICOLOGIA

A neuropsicologia, enquanto uma área do conhecimento, surgiu a partir do


interesse em compreender a localização anatômica das funções mentais e suas
primeiras evidências enquanto ciência são oriundas de estudos conduzidos com
indivíduos acometidos por danos cerebrais. Contudo, desde a Antiguidade, busca-se
identificar que parte do corpo humano seria a sede de controle da mente, das
emoções e do comportamento. Há evidências de que técnicas de trepanação (Figura
1) eram praticadas desde a pré-história e umas das hipóteses, dentre as várias
existentes, para explicar esta prática é a de que, na Antiguidade, acreditava-se que
ao fazer orifícios no crânio criava-se uma saída para os maus espíritos e assim era
possível curar transtornos mentais e dores de cabeça (RODRIGUES; CIASCA,
2010). O papiro egípcio chamado de Papiros de Edwin Smith (1600 a.C.) é
considerado o documento mais antigo com relatos da localização das funções
mentais, nele constam a descrição de 48 indivíduos com lesões cerebrais (HAMDAN
et al., 2011).
O coração também já foi tido como o centro da mente ou da alma humana.
Essa ideia ficou conhecida como hipótese cardíaca. Ainda hoje, ouvimos
popularmente expressões coerentes com esta ideia, como, por exemplo, quando
z m “ z q m ”.
No período grego clássico, muitos filósofos buscaram explicar a relação
corpo e alma. Platão (428-348 a.C.) explicava que o corpo era a instância material,
perene e mutável do homem enquanto a alma era a imaterial, a eterna, imutável.
Aristóteles (384-322 a.C.) explicava a atividade mental dividindo-a em diversas
capacidades (pensar, julgar, imaginar, etc.), mas todas tinham o coração como sede
anatômica (HAMDAN et al., 2011).

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FIGURA 1 - ILUSTRAÇÃO DE CRÂNIO SUBMETIDO A TREPANAÇÃO

FONTE: López. et al.: Anthropological Science, 2011.

As ideias baseadas na hipótese cardíaca enfrentaram críticas dos adeptos


da chamada hipótese cerebral, que viam o cérebro como o responsável pela
atividade mental. O filósofo Alcmaeon de Crotona (500 a.C.) defendia que havia no
cérebro uma localização para cada sensação humana. Um dos mais influentes
defensores da hipótese cerebral foi o médico grego Hipócrates (460-377 C ,“
m ”, m õ l
cérebro (HAMDAN et al., 2011).
A hipótese cardíaca foi definitivamente abandonada a partir das
confirmações da hipótese cerebral. Entre essas confirmações encontram-se os
achados de Galeno (130-201 a.C.), obtidos a partir da dissecação do cérebro de
animais e cadáveres que contribuíram para a teoria ventricular. Segundo esta teoria,
os ventrículos cerebrais eram a sede da mente e os resultados de Galeno
descreviam com precisão estas estruturas anatômico-fisiológicas. Nesta época, os
ventrículos causavam grande interesse entre os anatomistas porque se destacam na
aparência gelatinosa que o cérebro não fixado apresentava. Segundo a teoria

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ventricular, haveria três ventrículos, o primeiro associado às sensações, o segundo
associado à razão e ao pensamento e o terceiro seria o responsável pela memória.
A Igreja reconhecia a explicação de Galeno de que os fluidos que circulavam nos
ventrículos seriam os espíritos e que estes determinavam os comportamentos
(COSENZA et al., 2008). Com apoio da Igreja, que tinha forte influência sobre as
ideias da época, a teoria ventricular perdurou até boa parte da Idade Média.
O filósofo francês René Descartes (1596-1650), baseado nos princípios do
dualismo cartesiano, defende, no final do século XVII, a ideia de que a mente e o
corpo seriam entidades separadas e elas interagiam a partir de uma estrutura
encontrada no corpo humano, a glândula pineal. Esta glândula era vista como a
sede do espírito no corpo e por meio dela eram controlados os comportamentos
(HAMDAN et al., 2011).
A hipótese cerebral tornou-se a ideia predominante e o debate passou a ser
quanto à organização e ao funcionamento do órgão de comando. Entre os
estudiosos que defenderam a hipótese cerebral estavam os holistas e os
localizacionistas, que apesar de concordarem sobre o cérebro como a sede do
funcionamento mental discordavam sobre a forma como esse controle era possível.
Para os holistas, o cérebro atuaria como um todo comandando as funções mentais e
o comportamento; enquanto os localizacionistas acreditavam em um funcionamento
fragmentado, de forma que cada uma de suas regiões cerebrais teria uma função
específica (COSENZA et al., 2008).
Entre os localizacionistas, teve grande influência a frenologia – teoria de
Franz Joseph Gall (1757-1828), difundida por seu aluno Johann Gaspar Spurzheim
(1776-1832). Estes estudiosos afirmavam que o cérebro estava organizado em
aproximadamente 35 funções específicas (ver Figura 2) e acreditavam ser possível,
por meio da análise do crânio, descrever a personalidade de uma pessoa. Esta
técnica foi chamada de personologia anatômica.
Segundo Consenza et al. (2008), os pressupostos básicos da frenologia
podem ser resumidos da seguinte forma:
1) cada região cerebral pode ser entendida m m “ó g ”q m
determinada atividade mental ou comportamental específica;
2) a superfície craniana poderia ser moldada a partir do desenvolvimento de
cada região cerebral;

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3) uma região cerebral bem desenvolvida pode crescer em volume e resultar
em um crescimento visível no crânio.
A frenologia foi criticada pela comunidade científica porque seus
pressupostos não foram comprovados. Um grande opositor de Gall foi Flourens
(1794-1867), um fisiologista que estudava o cérebro de animais e percebeu que
alguns comprometimentos em determinadas regiões cerebrais não resultavam em
danos permanentes. Em seu estudo com pássaros observou que, independente do
local lesionado, o animal poderia restabelecer o padrão de funcionamento, pois não
era a região lesionada e sim a extensão da lesão que dificultava a recuperação.
Suas conclusões o fizeram defender as ideias de que qualquer região cerebral
poderia assumir as funções de outra área em caso de lesão e que, portanto, o
cérebro funcionaria como um todo no qual todas as partes estariam envolvidas em
todos os comportamentos (GAZZANIGA et al., 2006). Outro opositor das ideias
localizacionistas e defensor das propostas de Flourens foi Karl Lashley (1890-1958),
q í “ m ” m ferência a ideia de que seria
a quantidade de material lesionado que determinaria os prejuízos funcionais e
m m í “ q l ” m ê l
de diferentes regiões cerebrais poderem exercer a mesma função. Lashey fez
experimentos com ratos em labirintos e mostrou que os animais conseguiam
executar a tarefa de encontrar a saída mesmo após lesão em determinadas áreas
cerebrais. Sua conclusão sobre estes resultados era que para aprender a se
locomover o animal utilizava funções visuais e proprioceptivas, então a lesão em
somente uma destas áreas era compensada com uso da área preservada.
Mesmo diante do fracasso das ideias de Gall e de descobertas como a de
Floures, o debate entre holistas e localizacionistas permanecia a favor do segundo
grupo uma vez que novas e importantes descobertas foram feitas no sentido de se
identificar áreas especializadas do cérebro. Assim, por longo período os
neurocientistas estudaram o cérebro no intuito de descobrir novas regiões do
cérebro responsáveis por uma função mental ou comportamentos específicos. Entre
as principais contribuições para as ideias localizacionistas estão as descobertas
sobre as regiões cerebrais relacionadas à linguagem. Paul Broca (1824-1880)
apresentou a descrição de pacientes acometidos por lesões nos lobos frontais do
hemisfério cerebral esquerdo, que apresentavam comprometimento na produção da

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fala e preservação da compreensão da linguagem. Essa síndrome foi chamada de
afasia de Broca e a área da lesão, conhecida atualmente como a área de Broca,
m “ l l g g m”

FIGURA 2 - ILUSTRAÇÃO DO MAPA FRENOLÓGICO DE GALL NA CAPA DA


REVISTA AMERICAN PHRENOLOGICAL JOURNAL

FONTE: Revista American Phrenological Journal (1848),


sob a licença da Creative Commons Attribution.

Posteriormente, o neurologista Carl Wernicke (1848-1904) descreveu


pacientes que também apresentavam comprometimento de suas habilidades
linguísticas, contudo apresentavam um tipo de lesão diferente daquela descrita por
Broca. Nos pacientes de Wernicke a lesão ocorria no córtex temporal do hemisfério
cerebral esquerdo e a principal dificuldade era na compreensão da linguagem. Esse
tipo de comprometimento ficou conhecido como afasia de Wernicke. Outra
contribuição de Wernicke é a ideia de que lesões nas conexões entre estas regiões
cerebrais também levaria ao comprometimento da linguagem. A chamada afasia de
condução foi outro distúrbio da linguagem explicado por este estudioso. Nesta
síndrome as lesões ocorrem no fascículo arqueado, região responsável pela
conexão entre as áreas de Broca e de Wernicke.

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A localização cerebral das áreas de Broca e de Wernicke podem ser vistas
na Figura 3.

FIGURA 3 - ÁREAS CEREBRAIS ASSOCIADAS À LINGUAGEM

FONTE: Imagem adaptada por James.mcd.nz (2007) de Surfacegyri.JPG de Reid Offringa e de


Ventral-dorsal streams.svg de Selket sob licença da Creative Commons Attribution.

Outras evidências contribuíram de forma significativa para a neuropsicologia


como a conhecemos na atualidade, como a divulgação do caso do funcionário
americano Phineas Gage (1823-1860) que, em decorrência de uma explosão, teve o
cérebro perfurado por uma barra de metal (ver Figura 4). A barra atingiu o olho
esquerdo e atravessou a parte frontal do cérebro. Apesar disto, Phineas sobreviveu,
aparentemente, sem sequelas motoras e cognitivas, mas com alteração significativa
em sua personalidade, comportando-se de forma oposta ao que costumava fazer
antes do acidente. Essa sequela tão específica em uma lesão tão grave gerou
interesse dos estudiosos em neurociências.

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FIGURA 4 - SIMULAÇÃO COMPUTADORIZADA DA ÁREA CEREBRAL
LESIONADA NO PACIENTE PHINEAS GAGE

FONTE: Imagem por Roy Baty (2004), sob licença Creative Commons Attribution.

No início do século XX, o interesse em explicar as funções mais complexas


foi crescente e a noção de que as diversas áreas cerebrais estavam interligas foi
ganhando espaço. Em 1940, Walter Hess defendeu a ideia de que o número de
estruturas cerebrais envolvidas para realização de uma atividade seria proporcional
à sua complexidade. James Pa z l m l m m
m lím , l ê m uras
cerebrais interconectadas para que fossem processados os conteúdos emocionais
(COSENZA et al., 2008). Neste mesmo período, o médico William Scoville
lí “ ”, que ficou amplamente conhecido na
literatura como uma das primeiras evidências de que os processos de memória e
aprendizagem dependiam de diversificadas áreas cerebrais e de suas conexões.
Trata-se de um paciente epiléptico que, após cirurgia para remover seu hipocampo e
amígdalas, tornou-se incapaz de aprender novas informações.

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A partir de estudos de casos como este e outros conduzidos – principalmente
durante a guerra – com indivíduos que sofreram lesões cerebrais, os processos
mentais passaram a ser explicados como dependentes da integridade de centros
nervosos e suas conexões e não, simplesmente, do funcionamento de áreas cerebrais
específicas.
Contribuíram também para os avanços sobre a compreensão do
funcionamento cerebral os estudos histológicos de Camilo Golgi e do histologista
Santiago Cajal. Golgi desenvolveu o famoso método de coloração por prata, técnica
que permitiu a identificação de toda estrutura da célula nervosa (corpo celular,
dendritos e axônios). Cajal, utilizando este método de coloração, mostrou que estava
errada a ideia de que o cérebro era uma massa contínua e demonstrou que o tecido
neural era composto de um emaranhado de células (RODRIGUES; CIASCA, 2010).
Outra importante contribuição para a forma como o funcionamento cerebral é
visto hoje foi dada pelo anatomista Korbinian Brodmann (1909). A partir de seu
estudo com tecido corado, o córtex cerebral foi dividido em 52 regiões diferentes
(Figura 5), conhecidas como áreas citoarquitetônicas, isto é, áreas em que se
diferenciam pela estrutura e disposição de suas células (neurônios). Esta divisão é
conhecida como mapa das áreas corticais do cérebro humano e é uma das mais
reconhecidas pelos neurocientista que ainda a estudam e buscam seu
aprimoramento.

FIGURA 5 - ILUSTRAÇÃO DO MAPA DAS ÁREAS CORTICAIS


SEGUNDO BRODMANN

FONTE: Bernal e Perdomo, 2008.

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As tendências localizacionistas ainda prevaleceram no início do século XX
com importantes descobertas que as validavam, como a diferenciação de funções
entre os dois hemisférios cerebrais. Contudo, as controvérsias apresentadas, nesta
época, sobre a localização de regiões específicas para a execução das chamadas
“ õ ”, m m mó m , m í am as certezas
sobre as hipóteses localizacionistas. Esse campo fértil de contradições contribuiu
para ideias como a de Monakow, que defendia a diásquise – dano em uma das
regiões encefálicas pode resultar em prejuízo em outras regiões – influenciasse
muitos estudos com tendência holista (GAZZANIGA et al., 2006).
A discussão entre localizacionistas e holistas toma novos rumos a partir das
descobertas de Lev Vygotsky (1896-1934). Vygotsky argumentou que a organização
cerebral ocorria a partir de uma inter-relação complexa entre suas partes e que
desta forma se daria o funcionamento do todo. Vygotsky desenvolveu seus estudos
mostrando que o funcionamento mental variava para os diferentes estágios do
desenvolvimento humano e, ainda hoje, suas ideias estão entre um dos importantes
expoentes da psicologia da aprendizagem. Influenciado por estas ideias, o psicólogo
soviético Alexander Luria (1902-1977), a partir do estudo com pacientes acometidos
por lesão cerebral, desenvolveu um novo conceito de função. Assim, as premissas
localizacionistas deram lugar à proposta de funcionamento interligado das áreas
cerebrais que predomina na neuropsicologia atual. Luria atuou junto com Vygotsky
focalizando, inicialmente, no estudo da afasia e na relação da linguagem com outros
processos mentais, sendo um de seus maiores interesses o desenvolvimento de
técnicas de reabilitação. Durante o período da Segunda Guerra Mundial, Luria
desenvolveu pesquisas no Hospital do Exército e focou na descoberta de métodos
de reabilitação de deficiências no pacientes com lesões cerebrais.
Luria atuou também na elaboração de baterias compl l
lóg , q m m l m lz m m l XX e
ainda influenciam a forma como os testes são elaborados e utilizados na testagem
neuropsicológica. A primeira versão dos testes de Luria deu origem a diversas
outras baterias neuropsicológicas, como a Luria-Nebraska e o teste de Barcelona,
que consistem em avaliações amplas dos diversos domínios cognitivos (HAMDAN et
al., 2011). Estes testes ainda são úteis, mas dividem espaço com uma infinidade de

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testes neuropsicológicos que vêm sendo elaborados com intuito de se tornarem
cada vez mais específicos.
Além disto, Luria trabalhou na elaboração do conceito de neuroplasticidade,
que pode ser entendida como a capacidade adaptativa do sistema nervoso frente às
agressões sofridas em sua estrutura, isto é, a possibilidade do cérebro se regenerar,
de modificar sua morfologia e reassumir suas funções. Este é um conceito central na
área da neurociência atual, sobre o qual muitos cientistas se debruçam na busca de
inovações. A grande contribuição de Luria para as técnicas utilizadas hoje na área
da neuropsicologia, tanto no âmbito da avaliação quanto da reabilitação, faz com
que ele seja considerado por alguns como o pai da neuropsicologia.
Luria argumentava que apenas funções mais simples poderiam ser
l lz q õ m l “ m
”, ,g m m m m q
atuam em conjunto, independente se áreas envolvidas estão localizadas em partes
diferentes ou mesmo distantes do cérebro. Baseando-se nesta proposta de Luria, é
possível distinguir no cérebro três grandes sistemas funcionais (ver Figura 6),
conforme descrito por Cosenza e Fuentes et al. (2008):

m g l gíl l m
formação reticular e áreas do sistema límbico. O segundo se encarrega de
receber, processar e armazenar as informaçõ q g m m
m ó l l lz
posteriormente ao sulco central. Ele organiza-se em áreas corticais
primárias, secundárias e terciárias. J m g l
estratégi m m ó m l, í l
ó l gõ g z - ,
m m q m , m m ,

Na abordagem neuropsicológica de Luria o funcionamento cerebral é


explicado com a coparticipação dos dois sistemas funcionais do cérebro e os
objetivos centrais da neuropsicologia seriam:
1) localizar as lesões cerebrais responsáveis pelos distúrbios do
comportamento para um diagnóstico preciso;
2) explicar o funcionamento das atividades psicológicas superiores
relacionadas com as partes do cérebro.

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FIGURA 6 - UNIDADES FUNCIONAIS DO CÉREBRO SEGUNDO LURIA

FONTE: Rodrigues e Ciasca, 2010.

Na atualidade, a neuropsicologia superou esta necessidade de estabelecer a


localização das funções mentais como sua prioridade. A discussão localizacionismo
versus holismo foi superada com o surgimento das modernas técnicas de
neuroimagem, que hoje são as principais ferramentas para fins de localização de
regiões lesionadas. Isso não quer dizer que uma avaliação neuropsicológica não
mantenha este objetivo, mas este propósito é prioritário, exclusivamente, em casos
de patologias cujos sintomas manifestam-se antes, ou independente, das alterações
cerebrais alcançarem um nível detectável pelos procedimentos de neuroimagem.
Assim, a neuropsicologia ganhou uma nova discussão, a do funcionalismo versus o
cognitivismo expressa por Hadman (2011) da seguinte forma:

As técnicas tradicionais de avaliação neuropsicológica advêm da tradição


funcionalista que considera que a predição do desempenho do indivíduo é o
objetivo primário da avaliação e o construto psicológico é secundário. Por
outro lado, os testes construídos na tradição cognitivista enfatizam
primariamente o construto psicológico e a predição clínica como alvo
secundário da avaliação.

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2.2 A PRÁTICA CLÍNICA DA NEUROPSICOLOGIA HOJE

O conhecimento em neuropsicologia teve grande expansão durante as


Grandes Guerras Mundiais, em decorrência da necessidade de reabilitar soldados
com traumatismos cranioencefálicos. A partir desta demanda, surgem os programas
voltados para a reabilitação, não só das sequelas motoras, mas também cognitivas
e, como visto na sessão anterior deste módulo, a atuação de Luria foi o marco inicial
nesta área. Então, na primeira metade do século XX, a neuropsicologia começou a
ganhar o reconhecimento de uma especialidade, diferenciando-se de outras áreas
clínicas como a neurologia e a psiquiatria (HAMDAN et al., 2011).
No que se refere à neuropsicologia enquanto uma área da psicologia,
mesmo sendo reconhecido que a psicologia cognitiva e a neuropsicologia tinham
objetos de interesse em comum, até a década de 70, estas áreas caminhavam em
paralelo. Aos poucos, a neuropsicologia amplia seus estudos de casos clínicos e a
construção de testes neuropsicológicos de forma a ir se estabelecendo como uma
área de prática clínica embasada pelo arcabouço científico construído em conjunto
com a psicologia cognitiva (ANDRADE; SANTOS, 2004).
A profissão de neuropsicólogo ganhou o reconhecimento da American
Psychological Associacion (APA) como área de atuação do psicólogo em 1980 e
como especialidade da psicologia em 1996. Foram marcos importantes para este
reconhecimento e para o auxílio da prática dos neuropsicólogos: a fundação da
International Neuropsychological Society (INS), em 1967; e a fundação da National
Academy of Neuropsychology (NAN), em 1975 (HAMDAN et al., 2011).
No Brasil, somente em 2004 o Conselho Federal de Psicologia (CFP)
estabelece a especialidade da neuropsicologia e delimita o campo de formação
deste profissional no país. Para conceder o título de especialista, o CFP exige do
profissional psicólogo: registro profissional no conselho de no mínimo dois
em concurs í l m l ó l
lz lz

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Atualmente, a neuropsicologia está voltada não só para os temas clássicos
da psicologia cognitiva, como a aprendizagem; a percepção, a atenção, como
também se utiliza da psicologia experimental e da psicometria para atuar na
construção de testes. O neuropicólogo ganhou espaço em hospitais, fóruns, clínicas,
consultórios privados e em atendimentos domiciliares com diferentes propósitos.
Sua atuação é, em geral, multidisciplinar e voltada não só ao próprio paciente, mas
também à orientação de familiares. Além disto, pode atuar no meio acadêmico
conduzindo pesquisas e auxiliando na formação de futuros profissionais, por meio de
aulas e supervisões. O campo para novas descobertas sobre a forma de
funcionamento cerebral é amplo e continuamente promove inovações que obrigam
os clínicos a reverem suas práticas. A neuropsicologia consiste, portanto, em campo
de conhecimento científico e prático ainda em expansão, e seus desafios são ainda
maiores em países como o Brasil, onde a delimitação profissional ocorreu tão
recentemente.

2.3 OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

Recentes avanços das técnicas de neuroimagem possibilitaram e


acrescentaram evidências sobre a correlação entre as funções cognitivas e o
funcionamento cerebral. O aprimoramento da neuroimagem permitiu uma minuciosa
identificação das áreas cerebrais causando uma ampliação dos objetivos da
avaliação neuropsicológica, antes focada, primordialmente, na localização de áreas
cerebrais acometidas por lesões. Assim, a avaliação neuropsicológica, hoje, busca
não só identificar o local de uma lesão, mas também a dimensão e o impacto
cognitivo e comportamental do prejuízo cerebral, possibilitando que futuras
intervenções promovam a adaptação emocional e social dos pacientes acometidos
por este tipo de adversidade (COSENZA et al., 2008).
Camargo et al. (2008) enumeraram diferentes objetivos para os quais uma
avaliação neuropsicológica pode ser solicitada, a saber:
1) auxílio diagnóstico;
2) prognóstico;

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3) orientação para o tratamento;
4) auxílio no planejamento de reabilitação;
5) seleção de pacientes para técnicas especiais como cirurgias de risco ou
medicações de alto custo;
6) perícia.
No auxílio diagnóstico uma avaliação neuropsicológica estabelece o
correlato neuroanatômico com o desempenho cognitivo e funcional observado a
partir das alterações e manutenções dos mesmos. O objetivo neste caso é
confirmar e/ou refutar as hipóteses diagnósticas que explicam os sinas e sintomas
apresentados pelo paciente. Nesse sentido, a avaliação neuropsicológica é de
grande relevância para o processo de diagnóstico diferencial no qual relatos
subjetivos das alterações cognitivas não auxiliam para diferenciar entre as diversas
possibilidades diagnósticas. Por exemplo, em casos de pacientes idosos com
prejuízos cognitivos cujos resultados dos exames de neuroimagem e dos testes
laboratoriais são insatisfatórios para explicar as causas dos prejuízos que
poderiam ser decorrentes de um quadro depressivo ou de uma síndrome
demencial em fase inicial.
No que se refere à orientação ao tratamento, a partir dos resultados da
avaliação neuropsicológica, é possível orientar sobre a melhor intervenção a ser
oferecida em diferentes contextos, como no educacional, auxiliando no planejamento
vocacional e da aprendizagem, e na saúde, fornecendo dados que facilitam na
escolha e execução das intervenções cirúrgicas, medicamentosas e de reabilitação.
No processo terapêutico, contribui para avaliação da eficácia de tratamento
farmacológico e de técnicas de reabilitação direcionadas para pacientes
acometidos por agravos neurológicos. No caso de pacientes acometidos pela
doença de Alzheimer, por exemplo, a medicação parece eficaz somente até a fase
intermediária da doença, de forma que reavaliação do funcionamento cognitivo do
paciente é essencial para demonstrar de forma objetiva se a medicação auxilia no
sentido de retardar o avanço dos prejuízos ou se, em caso de progressão para
fase grave, o tratamento farmacológico tornou-se ineficaz (ABRISQUETA-GOMEZ
et al., 2004).
A avaliação neuropsicológica também pode ser aplicada e reaplicada ao
longo do tratamento e ajudar a descrever o impacto de um agravo na condição de

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indivíduos em acompanhamento longitudinal. Além dos prejuízos, a avaliação
neuropsicológica permite a identificação de domínios cognitivos preservados e/ou
recuperadas.
Um exemplo do uso da avaliação neuropsicológica como ferramenta útil no
prognóstico é em caso de sua aplicação com pacientes epilépticos no pré-
operatório. Segundo Camargo et al. (2008), q , “ êm
mostrando que quando a avaliação neuropsicológica dá indícios de que as
alterações cognitivas são bilaterais, ou quando a integridade funcional do
m l l , l g ”
Alguns procedimentos (cirurgias ou tratamentos com medicamentos, por
exemplo) implicam em algum tipo de risco para o paciente e nestes casos é
necessária uma forma objetiva de estimar os benefícios e os possíveis prejuízos
decorrentes de tais procedimentos. Nestes casos, uma avaliação neuropsicológica
pode auxiliar em um processo de triagem de quais pacientes seriam indicados para
o procedimento de risco (CAMARGO et al., 2008).
Os exames neuropsicológicos podem também ser utilizados por
especialistas da área jurídica para auxílio na tomada de decisão e elaboração de
documentos em questões legais, tais como: interdições; indenizações; absolvição ou
detenção em julgamentos; admissão e afastamentos de trabalhadores.
O planejamento de uma reabilitação neuropsicológica é indicado para os casos
em que um agravo leva a perda da capacidade do indivíduo para manejar, parcial ou
completa, sua própria vida e a intervenção sobre os aspectos cognitivos do paciente
pode levar à recuperação desta capacidade ou à adaptação de como viver com sua
nova condição. Neste caso, a intervenção é feita junto ao paciente e também à sua
família. Contudo, um programa de reabilitação deve ser elaborado a partir da
identificação dos prejuízos e das potencialidades do indivíduo de forma que a avaliação
do funcionamento cognitivo e funcional preliminar a esta intervenção é obrigatória.
Os profissionais da neuropsicologia podem atuar também no âmbito da
pesquisa e contribuir para ampliação dos modelos que visam explicar as
interações entre o cérebro e o comportamento. Além disso, somente por meio da
associação entre conhecimentos prático e científico é possível a elaboração de
materiais e instrumentos para uso clínico, como: testes adequados aos diferentes
contextos culturais e para diferentes patologias; jogos e programas

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computacionais para uso com crianças e em pacientes com variadas deficiências;
e os livros e artigos científicos.
Dentre os vários propósitos da avaliação neuropsicológica, o diagnóstico é o
de maior demanda. Entre os acometimentos do sistema nervoso central que levam à
demanda da avaliação neuropsicológica estão os traumatismos cranioencefálicos
(TCE), as epilepsias, os acidentes vasculares cerebrais (AVCs), as demências, as
desordens metabólicas, as deficiências de vitaminas e as desordens toxicológicas (a
descrição destes agravos está no Módulo IV deste curso).
Outra demanda, em geral, para avaliação neuropsicológica infantil está
associada ao diagnóstico de transtornos do desenvolvimento, em geral, associados
a déficits de aprendizagem. Este tipo de demanda aparece, com frequência, quando
a criança está em idade escolar, pois no contexto de aprendizagem são facilmente
observadas alterações da percepção, da atenção, da memória ou mesmo de
comportamento e motivação. Hamdan et al. (2011, p. 52) descreve da seguinte
forma os objetivos da avaliação neuropsicológica voltada para crianças:

Dentro dos objetivos específicos da avaliação neuropsicológica infantil está


a identificação precoce de transtornos cognitivos e desordens do
desenvolvimento e, como tal, alterações no processo de aquisição das
habilidades. O termo precoce deve se entendido como o mais cedo possível
na história de vida da criança, portanto, dependerá do tipo de
comprometimento cerebral, da idade e do próprio processo de formação da
função. [...] A avaliação neuropsicológica infantil deve ser sensível ao
conjunto dos sinais cognitivo-comportamentais demonstrados durante o
desenvolvimento da criança, reconhecendo-o como uma desordem do
processamento neuropsicológico ou não.

No Brasil, vem crescendo a demanda pela neuropsicologia tanto no âmbito


da avaliação quanto da reabilitação. Na população adulta jovem, principalmente a
masculina, este aumento é explicando pela incidência crescente de acidentes de
trânsito que resultam em traumatismo cranioencefálico e na população mais velha,
meia e terceira idades, a demanda vem do aumento do número de acidentes
vasculares cerebrais e quadros demenciais que são reflexos do aumento da
expectativa de vida observada no país. Em resposta a este cenário, instrumentos de
avaliação neuropsicológica específicos para diagnosticar os agravos comuns nas
faixas etárias mais velhas vêm sendo amplamente estudados e validados (nos
Módulos III e IV estão descritos instrumentos mais utilizados e as desordens
cognitivas mais comuns nesta população, respectivamente).

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No que se refere aos procedimentos práticos de uma avaliação
neuropsicológica, o profissional deve seguir um roteiro que, apesar das adaptações
necessárias para atender a faixa etária e a demanda de solicitação da avaliação,
deve contemplar:
 Entrevista clínica (anamnese) para investigar os seguintes aspectos:
o Histórico clínico e do surgimento da patologia ou queixas que
levaram a solicitação da avaliação;
o Medicações em uso;
o Funcionamento cognitivo prévio.
 Escolha e aplicação de testes e escalas:
o Testes para avaliação do desempenho cognitivo global;
o Testes para avaliação de cada domínio cognitivo;
o Escalas e testes para avaliação humor;
o Escalas para avaliação da capacidade funcional.
 Escolha e aplicação de outras ferramentas diagnósticas:
o Exames de neuroimagem (tomografia computadorizada,
ressonância magnética, spect);
o Observação do comportamento em ambiente real;
o Relatos de informantes que convivam com o paciente.

Para escolha dos testes a serem utilizados em uma avaliação


neuropsicológica, o avaliador deve considerar os seguintes aspectos:
 Objetivo da avaliação. Quando o objetivo é diagnóstico, por exemplo, o
examinador vai selecionando os testes para confirmar e/ou descartar as
hipóteses diagnósticas que são elaboradas ao longo das sessões de
avaliação;
 Testes adequados à idade e à escolaridade do indivíduo a ser avaliado;
 Testes validados e adaptados para a cultura da população a ser
avaliada;
 Normas para aplicação e pontuação. O examinador, principalmente se
inexperiente, deve preferir testes de fácil acesso e nos quais possua domínio
para aplicação;

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 Formação do examinador. Alguns testes são de uso exclusivo dos
profissionais de psicologia. Informações sobre teste podem ser obtidas no
Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos do Conselho Federal de
Psicologia (SATEPSI, 2013).

Além da escolha dos testes, existem condições situacionais que podem


interferir na testagem e, portanto, precisam ser controladas. São exemplos:
 Instruções do examinador pouco objetivas ou com incentivo
desnecessário;
 Luminosidade, temperatura e conforto do ambiente de testagem;
 Interrupções e ruídos no momento da testagem;
 Condições do examinando no momento da testagem. Efeitos de
medicação, alterações do sono, estado emocional ansioso e mal estar físico
podem interferir na resposta e disposição do examinando, modificando o
desempenho em relação ao seria expresso na ausência destas condições.

Finalmente, é importante destacar que diversos fatores podem influenciar no


desenvolvimento e no aprimoramento das funções cognitivas que devem ser
considerados como influentes no desempenho pré-mórbido e também como fontes
de reserva cognitiva. Alguns destes fatores incluem:
 O contexto socioeconômico, histórico e cultural;
 As oportunidades educacionais e de trabalho;
 Interações e atuações sociais;
 Interesses pessoais;
 Ambiente reforçador ou inibidor da capacidade individual.

A investigação destes fatores pode ser incluída como parte do roteiro de


avaliação neuropsicológica. Trata-se de informações que podem ser facilmente
obtidas, por meio de entrevista semiestruturada, com o próprio paciente ou com um
informante quando houver prejuízos que incapacitem o próprio paciente de fornecê-
las. Estas informações adicionais podem complementar o relatório de avaliação,
principalmente, quando o objetivo é o de fornecer suporte para elaboração de um

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programa de reabilitação neuropsicológica que visa à recuperação do desempenho
cognitivo global ou específico.

FIM DO MÓDULO I

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