IDENTIFICAO

Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje:

_______
Nome do depoente: _____________________________________________________
Relao com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo:
_________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Diagnstico mdico (se houver): ____________________________________________
Queixa: ________________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupaes fsicas
o Dores de cabea
o Tonturas
o Enjos ou vmitos
o Fadiga excessiva
o Incontinncia urinria/fecal
o Problemas intestinais
o Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do
corpo)
o Problemas com a coordenao
o Tremores

o Tiques ou movimentos estranhos

o Problemas de equilbrio
o Desmaios

Sensrias
o Perda de sensaes / Dormncias (Indique o local) __________________________
o Formigamentos ou sensaes estranhas na pele (Indique o
local)_______________
o Dificuldade de diferenciar quente e frio
o Comprometimento visual
o V coisas que no esto l
o Breves perodos de cegueira
o Perda auditiva
o Zumbidos nos ouvidos
o Escuta sons estranhos
o Dores (descreva) _____________________________________________________

Preocupaes Intelectuais
o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessrio
o Dificuldade de completar atividades em tempo razovel
o Dificuldade de fazer coisas seqencialmente

Linguagem
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Habilidades no verbais
o Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares
o Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
o Dificuldade de reconhecer partes do prprio corpo
o Dificuldade de orientao do tempo (dias, meses, ano)
o Outros problemas no verbais __________________________________________

Memria
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Humor/Comportamento/Personalidade

Tristeza ou depresso ______ ______ _____ ___________

Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________
Estresse ______ ______ _____ ___________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________
Tem pesadelos em uma base diria/semanal ___________
Fica irritado facilmente ___________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem conscincia) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que no fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontneo ___________
Houve mudana na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudana no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________

Houve mudana no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________

Houve mudana no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanas no humor, personalidade ou em como lida com as
pessoas?
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O paciente est passando por algum problema em sua vida nos aspectos a
seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Financeiro/Jurdico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Servios domsticos/Gerenciamento de dinheiro:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Conduo de veculos:
______________________________________________________________________
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Incio dos Sintomas:_____________________________________________________

Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente

Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqentemente

O que parece que faz o problema piorar?
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Histrico Mdico
Problemas mdicos apresentados antes da condio atual do paciente:

Arteriosclerose
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Demncia
______________________________________________________________________
Outras infeces no crebro ou desordens (meningite, encefalite, privao
de
oxignio etc)
______________________________________________________________________
Diabetes
______________________________________________________________________
Doenas cardacas
______________________________________________________________________

Cncer
______________________________________________________________________
Doenas graves/desordens (doenas imunolgicas, paralisia cerebral, plio,
pneumonia, etc)
______________________________________________________________________
Exposio substncia txica (ex: chumbo, solventes, qumicos)
______________________________________________________________________
Grandes cirurgias

______________________________________________________________________
Problemas psiquitricos
______________________________________________________________________
Outros
______________________________________________________________________

O paciente normalmente toma medicamentos?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
O paciente fez consulta ou est sob tratamento psiquitrico? Sim ( ) No ( )

Histrico do uso de substncias

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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________

Histria da famlia

Quantos irmos o paciente tem?

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Tem algum problema em comum (fsico, acadmico, psicolgico) associado

com
algum dos seus irmos?___________________________________________________

Relao com a famlia:

:
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________

Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ at__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profisso do(a) esposo (a): ________________________________________________
Sade do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
H crianas em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa?
________________________________________
Algum membro da famlia tem problema de sade ou necessidades
especiais
significantes? ___________________________________________________________

Histrico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) No
O paciente j se aposentou? ( ) Sim ( ) No
Cargo ou funo no trabalho: __________________________________________

Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta:
_________________________________
______________________________________________________________________
Ele ainda capaz de realizar estas atividades?
________________________________
Ele tem alguma religio ou freqenta alguma igreja? Sim No

Se sim, qual? ___________________________________________________________

Hiptese Diagnstica:
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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